EPP CLINIQUE DE MÉDECINE VASCULAIRE 06/09/10 PLACE DE L ECHO DOPPLER DANS LE SUIVI DES ENDOPROTHÈSES AORTIQUES. Dr C.SEINTURIER 06/09/2010

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1 EPP CLINIQUE DE MÉDECINE VASCULAIRE 06/09/10 PLACE DE L ECHO DOPPLER DANS LE SUIVI DES ENDOPROTHÈSES AORTIQUES Dr C.SEINTURIER 06/09/2010

2 CAS CLINIQUE Mr H.Gaston 78 ans AAA de 85 mm étendu en IP gche 40 mm BPCO / PR /IC Endoprothèse aortobiliaque Talent Medtronic posée en 07/08 Contrôle immédiat écho doppler : OK 23/O7 : thrombose jambage gauche pontage sus pubien droit gauche 08/08 :scanner à un mois : présence d une fuite due à une réinjection par l AMI, diamètre AAA 54 mm.

3 02/09 et 09/09 : scanner à 6 mois et 12 mois, persistance fuite, diamètre max 53 mm 01/10 : 18 mois : écho doppler : endofuite type 2, anévrysme 53 mm Scanner :anévrysme 54mm, fuite périprothétique iliaque droite (type 1?) 05/10 : CEUS : 2 fuites, type 2, origine mal définie (2 lombaire?) sac 68 mm transverse, 62 antéropost Scanner : type 1 sur jambage droit (augmentation de l anévrysme iliaque sur ancrage distal jambage droit) et type 2 sur artère lombaire, anévrysme 57 mm transverse Mise en place d extension 07/10 CEUS : contrôle immédiat, pas de fuite (sac 57 antéropost, 61 transverse)

4 CAS CLINIQUE 2 Mr C.José 79 ans AAA de 67 mm / cardiopathie sévère Endoprothèse aortobiiliaque Talent Echo doppler post op 02/10: normal Scanner à un mois : endofuite CEUS à trois mois 05/10 : 61 dap, 65 dtransverse mise en évidence de deux fuite type 2

5 06/2010 : Echo doppler : sac stable 62 dap, 66 transverse fuite de type 2 lombaire + fuite de type 1 collet proximal Scanner 30/07: sac 72 mm antéropost fuite type 3 pas de type 2 Intervention 19/08 : fuite type 2 Echo doppler de contrôle fin aout : nl

6 Questions soulevées Surveillance post op cruciale du fait de complications fréquentes Discordances écho scanner Retentissement sur prise en charge Multiplication des examens Quelle association dans la surveillance post op à court, moyen et long terme du scanner et de l écho doppler?

7 AAO et endoprothèses

8 Anévrysme de l aorte abdominale Entre 2 à 6% des sujets de plus de 65 ans Risque de rupture 7/ % de décès après rupture Tt : mise à plat greffe, endoprothèse aortique, tt médical

9 Endoprothèses aortiques Milieu des années 90 AFSSAPS 2001

10 Restrictions d utilisation aux malades à haut risque chirurgical et mise en place d un suivi

11 Endoprothèses aortiques : évaluation clinique Comparaison chirurgie endoprothèse : 2 études : EVAR I et DREAM Diminution de la mortalité précoce à J30 avec endoprothèse (4.6, 4.7% vs 1.6, 1.7%) Moyen terme : pas de différence sur mortalité générale (20,2 vs 18,4%) (ruptures prothétiques) Plus de ré interventions et complications tardives Cout supérieur prise en charge par endoprothèses DREAM NEJM 2010 Résultats similaires à ceux d EVAR 1 6 ans de suivi Pas d avantages en terme de survie (69.9% vs 68.9%)

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13 Endoprothèses aortiques EVAR 2 (Lancet 2005 / NEJM 2010 résultats à 8 ans) Patients inéligibles à la chirurgie :endoprothèses vs tt médical Mortalité liée à l anévrysme moindre Mortalité globale inchangée Gpe endoprothèses : 48% complications 27% ré interventions

14 HAS 2009 Rapport HAS intermédiaire 2009 Tt pouvant être proposé aux patients à risque chirurgical normal avec des conditions anatomiques favorables Surveillance préconisée :Post op immédiat ou dans les 30j, 6 et 12éme mois puis annuellement

15 Complications endoprothèses EVAR 1 (531 patients avec endoprothèses): 4 ans : 22.3% endofuites (67% type 2), 36% ré interventions, 2.3% migrations EVAR 2 (201 patients avec endoprothèses): 4 ans : 18 % endofuites ( 5.6% de type 1, 2.8% type 3 et 9.5% de type 2) 3.9 % de thromboses, O.6% d infections, 1.1% migrations

16 Endofuites Primaires (30 j) ou secondaires Fréquentes : 9.9 % et 47 % selon les séries Le plus souvent de type 2 : 5.5% et 16.3% Associées à une augmentation du sac anévrysmal (RR 2.5), ré intervention (5.5), conversion (5.3)

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18 Echo doppler et endoprothèses

19 La surveillance des endoprothèses aortiques par écho cho-doppler et intérêt des produits de contraste O. Pichot, Grenoble Société de Chirurgie Vasculaire Arcachon juin 2006

20 Examen initial standard Mensurations diamètre anévrysme Etude du sac anévrysmal (thrombus, zones hypoéchogénes, flux spontané?) Visualisation prothèse (extrémité supérieure -), artères rénales Flux dans la prothèse, absence de flux dans le sac anévrysmal Limitations : artéfacts couleurs (échos de paroi)

21 Fiche de Standardisation de suivi par Echographie-Doppler des Endoprothèses Aortiques Abdominales EXAMEN : Réalisé le : Par le Dr : Matériel écho-doppler : ENDOPROTHESE : Type et marque : Date d implantation :. ANEVRISME AORTIQUE RESIDUEL Mensurations (mm) : Diamètre max avant endop Ao Diamètre max au dernier contrôle Diamètre antéro-postérieur max Diamètre transverse max Surface max (cm 2 ) Pulsatilité (mode TM) : Non Oui Diamètre max (mm) Diamètre mini (mm) Thrombus : Aspect : Homogène Hétérogène Zones anéchogènes : Non Oui

22 ENDOPROTHESE AORTIQUE Collets : Supérieur aortique : Non vu Normal Pathologique (préciser) : Inf. iliaque droit : Non vu Normal Pathologique (préciser) : Inf. iliaque gauche : Non vu Normal Pathologique (préciser) : Perméabilité Normale Sténose Thrombose (préciser) : VMS aorte (cm/s) VMS axe iliaque D (cm/s) VMS axe iliaque G (cm/s) IPS droit :... IPS gauche :. Autres complications Non Plicature Rupture (préciser) :

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24 Examen avec CEUS Secondairement Mode contraste embarqué sur la machine (Philips, GE, Siemens) Examen à bas index mécanique (IM ) Enregistrement de la séquence vidéo en données natives pour analyse ultérieure

25 Produits de contraste ultrasonores Microbulles: excellents diffuseurs des US : l intensité du signal en provenance du sang circulant est multiplié par 3 (doppler couleur, énergie) Les micro bulles entrent en résonance lorsqu elles sont soumises à un champ ultrasonore Faible pression de l onde incidente: réponse linéaire, simple renforcement du signal Doppler Emission de fréquences harmoniques >150 kpa - modes d imagerie spécifiques, visualisation petits vaisseaux Haute pression (1MPa): comportement non linéaire transitoire puis destruction - microcirculation, perfusion

26 Sonovue Microbubbles Physique des microbulles SF 6 SF6 SF 6 SF 6 Microbubbles Structure SF 6 SonoVue : : gaz insoluble d hexafluorure de soufre stabilisé par capsule phospholipidique SF 6 SF 6 Elimination pulmonaire unique SF 6 Les microbulles traversent la barriére pulmonaire et sont présentes dans la circulation artérielle Demi vie 6 mn CI : SCA, HTAP... Phospholipids Hydrophobic chain Hydrophilic pole

27 Technique haut index mécanique (IM) Enregistrement réalisé avec une caméra haute vitesse ( images/s) Méthode destructive < 0,2 Méthode conservative Technique bas index mécanique (IM) IM

28 Imagerie en temps réel (RTPI) Permet la visualisation de l arrivée des produits de contraste en TR Meilleure résolution (mode B) et très bonne sensibilité aux agents de contraste Faible destruction des microbulles (IM bas) +/- flash (IM élevé) pour détruire l ensemble des microbulles et étudier la reperfusion

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30 Endofuite en écho Endofuite : prise de contraste (hyperéchogénicité) dans le sac, en dehors de la prothèse Analyse origine des fuites (dans ou en dehors du sac), flux entrants et sortants, temps de wash in (injection apparition contraste dans le sac) et wash out (injection-disparition du contratse) Prise de contraste définie comme remplissant une cavité ou diffuse

31 Type 1 (7.5%) Attachement incomplet prothèse au niveau distal ou proximal Problème technique (diamètre prothèse) ou anatomique ou migration caudale Réintervention (extension) CEUS : Flux rapide, synchrone avec prise de contraste dans la prothèse

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33 Type 2 (10-25%) Reperfusion par circulation rétrograde (lombaire, mésentérique inférieure, iliaque interne) Occlusion spontanée possible >50% cas : surveillance simple Si progression du sac : embolisation /angio sélective (thrombine, coils) ou chirurgie

34 Périphérie du sac surtout Mise en évidence d artères collatérales Flux de la périphérie vers le sac Délai d apparition / opacification de la prothése Hyperdynamique : wash in < 100 s Hypodynamique : wash in > 100 s

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39 Type 3 Défaut d étanchéité entre les éléments -dysjonction déchirure Adjonction prothèse ou conversion CEUS : Fuite adjacente à la prothèse Synchrone avec l opacification de la prothèse

40 Type 4 Prothèse poreuse Diagnostic précoce après l intervention CEUS : comme fuite 3 sur toute la prothése Correction spontanée Diagnostic d exclusion Type 5 Endotension Augmentation de volume sans endofuite décelée Faux de l imagerie?

41 ENDOFUITE Présence d une endofuite en EDC sans agent de contraste : Oui Non Utilisation d un agent de contraste : Oui Non Utilisation d un mode contraste adapté : Oui Non Indication de l épreuve de contraste :... Si endofuite de type I ou III : Entrée : Intermodulaire Collet sup. Collet inf. Indéterminée Autre (préciser) : Si endofuite de type II : Entrée : Art més. inf. Art. lombaire. Indéterminée Sortie : Art més. inf. Art. lombaire. Indéterminée Hémodynamique : VMS max intrasac. (cm/s) : Flux monophasique Flux biphasique

42 CONCLUSIONS Anévrysme résiduel : progression Stable En régression En Diamètre maximal (mm) :... Endofuite : Non Type I Type II Type III Indéterminée Non connue Connue et stable ou régressant Connue et progressant Sténose de l endoprothèse : non oui : non significative significative ( 70 %)

43 Performances CEUS vs CT scan

44 Quelle performance diagnostique? Angioscanner : gold standard Performance écho doppler/ angioscanner Méta analyse Mirza et al. Eur J Endovasc Surg 2010 À propos de 21 études et 2006 patients Se ED 77% /Sp 94% Se CEUS 98%/Sp 88 % Sarlon et al (CHU Marseille / Pr Branchereau) J Mal vasc 2009 Suivi prospectif de 67 patients par échographie et scanner Diamètres sac anévrysmal comparables (CCI 0.96 et 0.98) Se CEUS 88 % (un faux négatif EII, deux faux +)

45 Avantages / bénéfices CT Avantages : Pas de toxicité rénale ni allergie Pas d irradiation Moindre cout Inconvénients: Non standardisé Opérateur dépendant (courbe d apprentissage) Dépend morphotype et préparation du patient Pas d informations sur migration prothétique et kinking

46 Questions en suspens Plusieurs produits disponibles Dose (de 1.2 (clevert) à 2.4 cc (iezzi, deklunder) Pas de standardisation Critères hémodynamiques à affiner Temps de wash in (délai injection-contraste dans le sac) et wash out (disparition contraste) Temps artériel (10-40s) et tardif (90-300s). (Iezzi. Abdom imaging 2010 )

47 Quelle place dans le suivi?

48 Calendrier de suivi HAS 2009 Place de l écho doppler marginale (3éme position) En pratique?

49 Stratégies alternatives de surveillance 82 patients : Scanner et écho < 2 semaines puis 6 et 12 mois puis annuellement équivalence pour mesure de l anévrysme fuites Se ED 71% vs 73%, Sp 99% pour les deux Secondairement 117 patients : scanner initial puis écho seul diminution du cout de 29% pas de rupture, occlusion de jambage ou de migration

50 Etude rétrospective des résultats des examens (ED et scan) avec le scanner comme gold standard ou les constatations per op Capacité d identification des fuites par écho 74%, 42% au scan Se ED pour détecter les fuites menant à l intervention 90%, Sp 81% Se scanner 58%, Sp 87% Bonne sensibilité de l écho doppler pour fuites I et III,

51 Surveillance par écho seul pour patients sélectionnés: Sac anévrysmal de < 4 cm Stable sur deux ans (même avec endofuite stable type 2) 184 patients proposés pour ce suivi à partir de 34 +/_ 24 mois ATCD de fuite 19.5 %, fuite active avec sac stable 7% Apparition de trois fuites dans le suivi : une type 2 non identifiée au scan à trois mois(sac stable), deux type 1 : scanner et extension

52 Quel suivi au CHU? Schéma HAS 2009 dépassé Echo doppler avec contraste systématique en post op (30% faux négatifs avec ED couleur) Scanner à un mois, 6, 12,24 couplé écho? Et ensuite? Comparaison des examens sur un an

53 PHRC niçois Echo-doppler versus scanner injecté pour le suivi des endoprothèses aortiques abdominales N : 3 date de la version : 17/08/2010 Numéro ID RCB : 2010-A Promoteur : CHU de Nice HOPITAL de CIMIEZ - Grand Hôtel 5 eme Etage 4 Avenue Reine Victoria - B.P NICE CEDEX 1 drc@chu-nice.fr

54 Quelques rappels Examen à programmer (voie veineuse, IDE, temps) L examen écho-doppler est réalisé si possible sur un patient à jeun depuis au moins 6h, installé en décubitus dorsal. Le matériel doit être de qualité avec sondes et réglages appropriés à l exploration abdominale. Il est indispensable de disposer des mesures préopératoires de l anévrysme, du compte rendu opératoire et du résultat des examens post-procédure précédemment réalisés dont au moins celui du premier contrôle post-procédure.