TECHNIQUES D'IMPLANTATION Dr OTMANI. Le

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1 TECHNIQUES D'IMPLANTATION Dr OTMANI Le

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3 Préparation de l implantation Choix du site GAUCHE chez les droitiers : +++ Moins de fracture et moins de risque érosion seul inconvénient : VCS gauche Examen du site excoriations ou lésions cutanées lymphangite MS Changer de site ou différer l implantation Préparation du patient (++) toilette complète au savon antiseptique (produits iodés ou Chlorexidine) Dépilation (tonte ou crème pas de rasage) Champ opératoire : Bétadine ou Chlorexidine : 1 couche dans le service et 2 au bloc en laissant sécher perfusion controlatérale à enlever rapidement +++ 4

4 Préparation de l implantation Bloc opératoire si possible Réduire le nombre de personnes en salle Asepsie rigoureuse +++ Lavage des mains +++ Champ collant sur le site +++ Charlotte stérile sur la scopie Double paire de gants +++ (changer avant de prendre le matériel) Sortir le matériel au dernier moment Antibioprophylaxie conseillée : VANCOMYCINE ou KEFANDOLE: 1h avant et après Métanalyse DA COSTA (Circulation 1998) : RR =

5 Les voies d'abord 11

6 Droite Gauche

7 Voies d abord veineuses 13

8 Dénudation : veine céphalique 14

9 Dénudation : veine céphalique 15

10 Dénudation : veine céphalique gauche Pieds Tête 16

11 Ponction : veine sous-clavière 17

12 Ponction : direction de la ponction 18

13 Ponction : kit introducteur 19

14 Ponction : direction de la ponction 20

15 Ponction : technique Technique et repères de la ponction sous-clavière Introduction du désilet monté sur le dilatateur, sur le guide introduit par l aiguille d introduction après ponction de la veine Introduction de la sonde par le désilet après retrait du dilatateur et en maintenant en place le guide, permettant le passage d un deuxième désilet pour introduire la seconde sonde 21

16 22

17 Ponction : ponction de la sous-clavière 23

18 Ponction : ponction de la sous-clavière Vérifier avant de glisser l'introducteur sur le mandrin 24

19 Ponction : introduction de la sonde 25

20 Veine jugulaire 27

21 Implantation de la sonde atriale Principaux positionnements Auricule Droit Paroi Latérale Septum Atrial Droit 28

22 Auricule Droit (AD) 29

23 AD : mise en place de la sonde dans l'auricule 31

24 AD : utilisation d'une sonde préformée en J 5 33

25 AD : utilisation d'une sonde droite 34

26 AD : barbillons versus vis Sonde à vis Sonde à barbillons 35

27 AD : mouvement d essuie glace 36

28 Septum Atrial Droit : triangle de Koch Anneau AV Veine cave inférieure Ostium du sinus coronaire R.H. Anderson 37

29 SAD : mise en place de la sonde dans le septum A Fixation active obligatoire 38

30 Vues AP et OAG postérieur LA RA AO PA antérieur 39

31 Vues AP et OAG Avant Arrière OAG 45º 40

32 Vues AP et OAG Vue AP Vue OAG 41

33 Vue AP : auricule droit versus Septum atrial Auricule droit Septum atrial (Triangle de Koch) 42

34 SAD : mouvement du septum Valve Tricuspide AP 43

35 SAD : mouvement du septum Valve Tricuspide OAG 44

36 SAD : aspect électro-cardiographiques Sonde correctement positionnée dans le triangle de Koch postérieur Ondes P négatives en DII, DIII et avf 45

37

38 Implantation de la sonde ventriculaire 47

39 Implantation de la sonde ventriculaire Principaux positionnements Apex Ventriculaire Septum Ventriculaire Droit Sinus Coronaire (stimuler le ventricule gauche lors d'une thérapie de resynchronisation cardiaque biventriculaire) 48

40 Mise en place de la sonde V dans l'apex Boucle dans l oreillette droite franchissant la tricuspide La sonde est poussée dans l artère pulmonaire Retrait. La sonde ripe dans l infundibulum 49

41 Mise en place de la sonde V dans l'apex Chute de la sonde sur le plancher du ventricule droit Avancée dans la région paratricuspidienne Avancée dans l apex 50

42 Mise en place de la sonde V dans l'apex 51

43 Mise en place de la sonde V dans l'apex 52

44 Mise en place de la sonde V dans l'apex Position Finale 53

45 Mise en place de la sonde dans le septum VD 54

46 Sonde dans le septum VD 55

47 Sonde dans le septum VD AP OAG 56

48 Vues AP et OAG Avant Arrière OAG 45º 57

49 Sonde dans le septum VD AP 59

50 Sonde dans le septum VD OAG 40º 60

51 Sonde dans le septum VD Septum VD Apex VD 61

52 Cas particulier : veine cave supérieure gauche 62

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65 Mesures électriques 75

66 Analyseur de seuil Programmateur 2090 Analyseur

67 Choix de la polarité pour les mesures Sonde unipolaire Les mesures ne peuvent être faite qu en configuration unipolaire Peau 77

68 Choix de la polarité pour les mesures Sonde bipolaire Les mesures devraient être effectuées dans les 2 configurations UNI BI Peau 78

69 Introduction Un seuil de stimulation bas et une détection adéquate du signal intracardiaque indique un positionnement satisfaisant Tester la stimulation diaphragmatique (radioscopie ou palpitation abdominale) Test sur sondes A et V 10 V / plus de 0,5 ms Si seuil diaphragmatique de 5-6 V : repositionnement Impédance : utilisée pour tester l'intégrité de la sonde Critère fondamental : STABILITE 79

70 Test de stimulation diaphragmatique Quel que soit le seuil de stimulation Sonde Test à 10 Volts Vérification de l absence de stimulation diaphragmatique Diaphragme 80

71 Seuil de Stimulation Énergie minimale nécessaire pour assurer la capture régulière du cœur en dehors de sa période réfractaire 81

72 Impulsion de stimulation ou spike Caractérisé par : Amplitude ou Tension de sortie ( en Volts - V) Largeur d'impulsion (en millisecondes - ms) 82

73 Mesure du seuil de stimulation ventriculaire Dernière (ou première) stimulation ventriculaire efficace < 0,5 V dans le ventricule 83

74 Mesure du seuil de stimulation atrial Dernière (ou première) stimulation atriale efficace < 1,5 V dans l oreillette Ne jamais se fier au seuil immédiat Attendre 5 minutes avant d effectuer la mesure (seuil élevé lié au vissage) 84

75 Détection Détecter (écouter) l'activité électrique spontanée du patient 85

76 Détection 2 paramètres majeurs de la qualité de détection d'un signal endocavitaire L'amplitude du signal (mv) Amplitude des ondes P et des ondes R Onde P > 2 mv / Onde R > 5 mv La pente du signal ou slew-rate (dv/dt en mv/ms) Exprime la variation d'amplitude du signal endocavitaire rapportée au temps Slew-rate P > 0,5 mv/ms / Slew-rate R > 1 mv/ms 86

77 Test de détection atriale 87

78 Test de détection ventriculaire 88

79 Impédance = Résistance (Ohms) Résistance électrique limitant la quantité de courant fournie par un générateur dans un conducteur ou un circuit Loi d'ohm U (Volt) = R (Ω) x I (Ampère) Permet d'évaluer l'intégrité de la sonde et le bon contact avec le myocarde 89

80 Impédance de stimulation Schéma simplifié du système Résistance conducteur sonde Impédance interface électrode / Tissus Résistance 90

81 Intérêt de la mesure de l impédance Impédance normale : 400 à 1000 Ohms 91

82 Intérêt de la mesure de l impédance Impédance < 200 Ω Rupture de l'isolant de la sonde 92

83 Intérêt de la mesure de l impédance Impédance > 3000 Ω Mauvais contact électrode / myocarde Rupture du conducteur de sonde Mauvaise connexion sonde / stimulateur 93

84 Implantation et mesures per-opératoires Seuil de stimulation (V) Tension de sortie Détection des ondes P/R (mv) Sensibilité de détection Impédance (Ω) 94

85 Récapitulatif des mesures per-opératoires Seuil de stimulation Oreillette Ventricule < 1,5 V < 0,5 V Détection (écoute) Onde P > 2 mv Onde R > 5 mv Impédances des sondes classiques Impédances des sondes Haute Impédance Entre 400 et 1000 Ω Entre 1200 et 2500 Ω Critère fondamental : STABILITE 95

86 Sutures et contrôle final 96

87 Sutures 97

88 98

89 Sutures 99

90 Connexion de la sonde au stimulateur Enficher complètement la sonde dans le connecteur du stimulateur cardiaque 100

91 Connexion de la sonde au stimulateur Enficher complètement la sonde dans le connecteur du stimulateur cardiaque la sonde Introduire délicatement la clé dynamométrique dans le joint d étanchéité 101

92 Connexion de la sonde au stimulateur Enficher complètement la sonde dans le connecteur du stimulateur cardiaque la sonde Introduire délicatement la clé dynamométrique dans le joint d étanchéité Maintenir la clé perpendiculaire par rapport à l axe du stimulateur 102

93 Connexion de la sonde au stimulateur Enficher complètement la sonde dans le connecteur du stimulateur cardiaque la sonde Introduire délicatement la clé dynamométrique dans le joint d étanchéité Maintenir la clé perpendiculaire par rapport à l axe du stimulateur Serrer la vis dans le sens horaire jusqu au déclic 103

94 Enroulement des sondes sous le PM 104

95 105

96 106

97 Cloisonnement de la poche 107

98 Contrôle final Contrôle final par radioscopie 108

99 Il est préférable d orienter les connexions du stimulateur vers l intérieur 109

100 110

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