I. La politique qualité et gestion des risques de l Hôpital Local Intercommunal Soultz Issenheim.

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1 I. La politique qualité et gestion des risques de l Hôpital Local Intercommunal Soultz Issenheim. A. Les politiques 1) La politique qualité Les démarches d évaluation et d amélioration continues de la qualité se sont développées progressivement sous l impulsion de la loi n du 31 juillet 1991 puis celle de l ordonnance n du 24 avril1996, instaurant l accréditation des établissements de santé français. La politique qualité de l établissement vise essentiellement à : - Garantir un accueil adapté aux personnes hospitalisées - Assurer la coordination et la continuité des soins - Garantir le respect des droits des patients - Renforcer la sécurité pour les personnes hospitalisées et les professionnels - Valoriser et partager les compétences professionnelles Pour mettre en application cette politique l établissement a mis en place un comité de pilotage, une cellule qualité et différents groupes de travail. 2) La politique gestion des risques La politique de gestion des risques repose sur l engagement fort de la direction et prend en compte les risques liés à la globalité de l activité de production de soins ainsi que de l environnement de l établissement. La politique de gestion des risques de l établissement s articule autour de quatre principaux axes : - Respecter les obligations réglementaires en matière de sécurité - Identifier tous les évènements dangereux qui peuvent survenir et évaluer les risques pour le patient, le personnel ou l institution. - Hiérarchiser ces risques - Proposer un plan d action en conséquence Pour mettre en application cette politique l établissement a mis en place un comité de gestion des risques et une cellule qualité. Page 1

2 B. Les programmes 1) Le programme qualité o Elaboration du guide d utilisation du dossier de soins. o Elaboration du protocole de destruction des documents avec données confidentielles. o Elaborer, adapter, mettre en place et suivre les indicateur IPAQH o Mettre en place les groupes de travail pour la V2010. o Rédaction et suivi des travaux d évaluation des différents groupes. o Travailler sur la feuille de chute et les fiche d évènement indésirables. o Mettre en place les diagrammes de fabrication en cuisine. o Poursuite de la rédaction du guide d utilisation du dossier de soins (partie médicale) o Elaboration du protocole de destruction des documents avec données confidentielles. o Rédaction et suivi des travaux d évaluation des différents groupes. o Analyse des fiches d événements indésirables et suivi des actions d amélioration o HACCP : poursuivre la méthode en cuisine (formation + rédaction des éléments manquants) o Rédaction des documents pour l HAS V2010 o Suivi des EPP 2) Le programme gestion des risques o Définition de la politique dans le cadre du projet d établissement o Rédaction de la cartographie des risques o Rédaction du manuel définissant les différents types de risques. o Poursuite et réactualisation du document unique de gestion des risques professionnels avec suivi du plan d action. o Constitution d un groupe de travail et définition des objectifs concernant l EPP chute. Participation au groupe inter établissement dans le cadre d une mutualisation des moyens pour maitriser les chutes. o Projet de diagnostic environnemental, recensement des aspects avec les impacts associés (recensement des moyens d énergie, fluides, consommation..) o Réactualisation du document unique de gestion des risques professionnels (réunion + mettre en œuvre les plans d action) o Exploitation et gestion des fiches d événement indésirable avec mise en place d un plan d action. Page 2

3 o Identifier les risques liés aux soins avec mise en place des plans d action o Etudes des chutes o Dispositifs médicaux : inventaire + suivi par rapport à la maintenance o Test : plan d alerte + rédaction d une procédure d alerte o Mini audit sur la gestion documentaire (information et connaissance auprès du personnel) o Plan de maintenance des infrastructures annuel o Carnet d intervention lors des astreintes o Tableau de bord de suivi des contrats de maintenance II. Evolution depuis la dernière certification A. La certification V2 L hôpital local de Soultz a satisfait à l accréditationv1 en 2001 et à la certification V2 en décembre 2005 suite à la venue des experts visiteurs (du 20 au 23 septembre 2005). La Haute Autorité de Santé a invité l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - Formaliser un programme global d amélioration de la qualité et de gestion des risques (13b) - Systématiser la traçabilité de l administration médicamenteuse (36c) B. La Dynamique qualité de l établissement L établissement a maintenu sa dynamique qualité en appliquant dans tous les domaines les principes de la Roue de Déming. Cette méthode permet de maîtriser et d améliorer un processus par l emploi d un cycle en quatre étapes visant à réduire le besoins de corrections. 1) PLAN (planifier) Cette étape définit l objectif. On identifie et on précise les besoins du bénéficiaire de l œuvre. On inventorie les moyens nécessaires à sa réalisation, son coût et son planning. 2) DO (réaliser) C est l étape chantier. La construction. 3) CHECK (contrôler) C est ici que l on vérifie si le travail réalisé correspond aux besoins exprimés, dans les délais et les coûts précisés à la première étape. 4) ACT (améliorer) On recherche les améliorations à apporter au projet Page 3

4 C. L organisation de la V2 à la V2010 1) Le contexte Le contexte La certification V Les groupes de travail 2006 Auto évaluation à blanc sur la base de la V Mise en œuvre des actions d amélioration de l autoévaluation à blanc : Projet architecturaux : - restructuration de l administration sur le site de Soultz - aménagement de l espace Joséphine sur le site d Issenheim 1 er janvier : Fusion entre l Hopital Local de Soultz et l Hopital Local d Issenheim Lancement des EPP : Signature des contrats d objectifs et de moyens Engagement dans la V2010 : VIPES( volet d identification et de planification des établissement de santé) Prise de connaissance des documents de la V2010 Auto évaluation à blanc sur la base de la V2010 Envoi à l HAS des fiches navettes Actions d amélioration avec plan d action nominatif Envoi des documents définitifs à l HAS Visite de certification Septembre Janvier Avril-mai Mai Mai Octobre Janvier 2010 Projet d Etablissement (-2013) Signature des conventions tripartites Page 4

5 2) Les groupes de travail a) Communication : programme et organisation du groupe de travail : Travail en sous groupe sur l affichage dans les services et la communication interservice autour du patient : Bilan du travail des deux sous groupes et proposition concernant l affichage : travail sur l affichage : Evaluation du nouveau mode d affichage au sous sol : Analyse de l enquête de satisfaction destinée au personnel : Lecture des résultats de l enquête et des proposition faites par la direction : Fin de la lecture et travail de présentation des résultats au jeudi de l info. b) Hygiène : Programme et organisation du groupe de travail : Travail sur la traçabilité du bionettoyage : Organisation du bionettoyage et analyse des dysfonctionnements dus aux lave bassins Mise en place d une trame commune pour le bionettoyage : Protocole des tenues professionnelles : Dépouillement du questionnaire sur les tenues professionnelles : Proposition d amélioration qui à l enquête et présentation des résultats au jeudi de l info. c) Organisation et définition des pratiques professionnelles : Programme et organisation du groupe de travail : Organisation du temps de transmissions : Etude du temps de transmissions et modification des horaires de travail : Préparation audit mains : Evaluation du circuit linge : Evaluation du linge professionnel : dotation et délia de retour : Résultat audit linge professionnel. 3) Autoévaluation sur la base de la certification V Création de sept groupes de travail sur la base du volontariat et équipe pluriprofessionnelle. G1 : Politique et management en charge des références 1 à 7b Nombre de réunions : 3 ( / / ) G2 : Ressources transversales en charge des références 8, 9, 18a, 18b, 18c Page 5

6 Nombre de réunions : 2 ( / ) G3 : Qualité et vigilance en charge des références 10 à 17b Nombre de réunions : 2 ( / ) G4 : Soins en SSR Nombre de réunions : 4 ( / / /26.06.) G5 : Soins en USLD Nombre de réunions : 3 ( / / ) G6 : Evaluation des pratiques professionnelles - Chutes - Dénutrition - Pertinence des hospitalisations : thème non retenu - Circuit du médicament thème non retenu mais réalisation d un audit - Pertinence de la pose d un KT court : thème non retenu - Pertinence de la prescription d un ECBU - La douleur - Les Escarres - La transmission croisée des BMR G7 : Evaluation et dynamique d amélioration en charge des référence 43, 44 Nombre de réunion : ) Mise en place des axes d amélioration de la V2 Les cadres étaient en charge de la mise en place des axes d amélioration dans les différents services de l établissement. 5) La V La HAS a invité l établissement à participer à un congrès d information concernant la nouvelle procédure de certification. Ce congrès a eu lieu à Paris les 18 et 19 décembre. Deux personnes de la direction y ont assistées. - Convocation à la HAS le 15 janvier pour informer l établissement de la nouvelle procédure de certification : remise des documents, explications, commentaires et échanges concernant la nouvelle procédure. Trois personnes de la direction y ont assistées. 6) L autoévaluation à blanc sur la base de la V2010 Création de quatre groupes d autoévaluation en utilisant comme base la V2010, groupe pluriprofessionnel. La dernière réunion de chaque groupe a été ouverte aux membres désignés par le CA et aux représentants des usagers afin de les associer à la démarche. Groupe A : Management stratégique et administratif : 3 réunions ( ) Page 6

7 Groupe B : Management technique : 3 réunions ( ) Groupe C : Droit, place et gestion des données du patient : 3 réunions ( ) Groupe D : Parcours du patient : 4 réunions ( ) 7) Mise en place des axes d amélioration et plan d action nominatif. Suite à l autoévaluation à blanc des points faibles se sont dégagés nécessitant la mise en place d actions d amélioration. Pour ce faire, un plan nominatif a été élaboré et distribué aux acteurs concernés. Réévaluation de ces plans en continu jusqu à la fin de l année ) Communication faite par l établissement autour de la V2010 Pour les soignants et autres personnels Pour les médecins Les représentants du Ca et les représentants des usagers Groupe de travail Groupe d autoévaluation Jeudi de l info et mardi de l info Les différentes instances : CLIN, CHSCT, CTE, CSSIRMT, CA Comité de pilotage Groupe d autoévaluation Jeudi de l info et mardi de l info Les différentes instances : CLIN, CHSCT, CME, CA, CLUD Le groupe escarres Le comité de pilotage Les groupes d autoévaluation Le comité de pilotage Les différentes instances ; CLIN, CA Page 7

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