ÉTAT DES LIEUX DE L OFFRE DE SERVICES DES CAMSP ET CMPP DE LA RÉGION PAYS DE LA LOIRE

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1 ÉTAT DES LIEUX DE L OFFRE DE SERVICES DES CAMSP ET CMPP DE LA RÉGION PAYS DE LA LOIRE MARS 2013 «Le Sillon de Bretagne» 8 av. Thébaudières CP SAINT-HERBLAIN CEDEX Tél. : / Fax : info@creai-nantes.asso.fr /

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3 PRÉAMBULE Cette enquête s inscrit dans le prolongement des réformes portées au plan national par les lois , et visant l adaptation permanente de l offre d accueil et d accompagnement des personnes en situation de handicap en fonction de l évolution de leurs demandes et besoins. Elle prend en compte les différentes orientations et outils de programmation et de planification au niveau régional (PRS, SROMS, PRIAC...) et départemental (SDOS...). Elle a été réalisée dans un délai relativement court (Novembre 2012 / Mars 2013). La méthodologie retenue a privilégié la consultation des différents acteurs responsables de ces structures, tant au niveau qualitatif que quantitatif. Nous remercions vivement ceux qui ont pris de leur temps pour renseigner cette enquête et pour certains participer à la réunion. Enfin, il est à souligner que cette étude a été réalisée à une période où : - L IGAS et l IGF publiait, en octobre 2012, un rapport sur «les établissements et services pour personnes handicapées - Offre et besoins, modalités de financement», formulant un certain nombre de recommandations - concernant le pilotage des ESMS, l adéquation de l offre aux besoins des personnes handicapées - pour donner toute sa dimension au projet et au parcours de vie de ces personnes. Ce contexte de réformes des politiques publiques donne un éclairage particulier aux résultats de cette étude. Certaines problématiques pourront trouver des éléments de réponses dans les projets de loi en débat à ce jour (décentralisation / santé publique / plans /...) et/ou dans les rapports publiés ou en cours de publication. 3

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5 TABLE DES MATIÈRES I. CHAMP DE L ENQUÊTE 7 1. Rappel de la commande 7 2. Méthodologie 7 3. Éléments de connaissance Mission et cadre réglementaire Contexte régional et départemental Offre d équipement régionale Les CAMSP Les CMPP 12 II. ANALYSE DES RÉSULTATS DE L ENQUÊTE Les CAMSP File active régionale Volume d actes File active par type d interventions Répartition de la file active par âge Répartition de la file active par sexe Les sorties Les nouveaux entrants Couverture territoriale Loire Atlantique Maine et Loire Mayenne Sarthe Vendée Les CMPP File active régionale Volume d actes Répartition de la file active par type d interventions Répartition de la file active par âge Répartition de la file active par sexe Les sorties Couverture territoriale Loire Atlantique Maine et Loire Sarthe 37 5

6 III. SYNTHÈSE ET PROPOSITIONS Enjeux Problématiques identifiées Pour les CAMSP et CMPP Pour les CAMSP Pour les CMPP Propositions Pour les CAMSP et CMPP Pour les CAMSP 42 IV. ANNEXES 43 Annexe 1. Composition du groupe de travail 44 Annexe 2. Bibliographie 45

7 I. CHAMP DE L ENQUÊTE 1. Rappel de la commande Dans le cadre d un marché public concernant les dispositifs relatifs au handicap, l ARS Pays de la Loire a commandité quatre enquêtes régionales sur les CAMSP-CMPP, les SESSAD, les SAMSAH et les ESAT. L enquête régionale sur les CAMSP et CMPP interroge leur rôle dans le parcours d accompagnement de l enfant et sa famille et pose la problématique de la couverture territoriale. Dans ce contexte, l enquête régionale sur les CAMSP et CMPP, confiée au CREAI Pays de La Loire, a pour objectifs de : - Dresser un état des lieux sur : L offre de service existante sur le territoire régional Les modalités de prise en charge Les caractéristiques et le parcours du public accueilli - Élaborer des propositions favorisant une plus grande lisibilité du rôle et du positionnement des CAMSP et CMPP Le délai de réalisation de l enquête est fixé à 5 mois avec une échéance de remise du rapport à l ARS Pays de la Loire le 15 mars Méthodologie Différentes phases ont contribué à la réalisation de l enquête. Information sur la démarche engagée Les organismes gestionnaires de CAMSP et CMPP ont été informés, lors d un courrier en date du 17 décembre 2012, de la réalisation des 4 enquêtes régionales commanditées par l ARS Pays de la Loire et confiées au CREAI. Démarche de recueil de données quantitatives et qualitatives Compte-tenu des indicateurs visés dans cet état des lieux, il nous a semblé opportun d explorer les sources déjà existantes au sein des structures à savoir les rapports d activités et indicateurs d activités médico-sociaux remplis chaque année par les CAMSP et CMPP. Les 9 CAMSP et 6 CMPP de la région ont donc été sollicités le 17 janvier 2013 pour contribuer à cet état des lieux par la transmission des sources de données suivantes pour le 25 janvier 2013 : - Rapports d activités 2010 et Indicateurs d activités médico-sociaux n 1, 2, 3 et 5 - Livret d accueil - Tout autre document ou élément d information concernant les orientations des enfants à la sortie 7

8 Traitement et analyse des données - Exploration documentaire - Agrégation des différentes données des rapports d activités et indicateurs d activités médico-sociaux 2011 disponibles pour les CAMSP, les CMPP ou les deux : Offre d équipement File active régionale et départementale Volume des actes Répartition de la file active par type d intervention Répartition de la file active par âge et par sexe Nombre de sorties et durée moyenne de prise en charge Périmètre d intervention Orientations à la sortie Age de l enfant lors du premier rendez-vous Réunion de travail avec les CAMSP et CMPP, ayant contribué à l enquête, le 13 février 2013 (Cf. Liste des participants en annexes) - Échanges sur les constats - Observations et compléments qualitatifs sur : Les missions et rôles exercés par les CAMSP et CMPP sur leur territoire Les points de convergence, les spécificités Les problématiques identifiées Rédaction et transmission d un rapport à l ARS Pays de la Loire 8

9 3. Éléments de connaissance 3-1. Mission et cadre réglementaire L annexe XXXII bis (décret n du 15 avril 1976) fixe les conditions techniques d agrément des Centres d Action Médico-Sociale Précoce. «Les centres d action médico-sociale ont pour objet le dépistage, la cure ambulatoire et la rééducation des enfants des premier et deuxième âge qui présentent des déficits sensoriels, moteurs ou mentaux, en vue d une adaptation sociale et éducative dans leur milieu naturel et avec la participation de celui-ci. Ils exercent des actions préventives spécialisées. Ces centres exercent aussi, soit au cours des consultations, soit à domicile, une guidance des familles dans les soins et l éducation spécialisée requis par l état de l enfant.» (Article premier) L annexe XXXII (décret n du 9 mars 1956) fixe les conditions techniques d agrément des Centres Médico-Psycho-Pédagogiques de cure ambulatoire. «Les centres médico-psycho-pédagogiques pratiquent le diagnostic et le traitement des enfants inadaptés mentaux dont l inadaptation est liée à des troubles neuro-psychiques ou à des troubles du comportement susceptibles d une thérapeutique médicale, d une rééducation médico-psychologique ou d une rééducation psychothérapique ou psychopédagogique sous autorité médicale. Le traitement comprend une action sur la famille qui peut recevoir au centre toutes les indications nécessaires à la réadaptation de l enfant et éventuellement toutes les thérapeutiques lorsque, dans l intérêt de l enfant, elles ne peuvent être dispensées ailleurs. Les soins s étendent à la postcure.» (Article premier) Dans la continuité des Lois et , les CAMSP et CMPP se caractérisent par : - Un accès direct, sans notification d orientation par la MDPH - Une approche globale de la situation de l enfant et sa famille - Une prise en charge pluridisciplinaire et coordonnée du parcours de l enfant - Un rôle d interface et une fonction ressource pour la famille, les partenaires, et l environnement de l enfant 3-2. Contexte régional et départemental Cette enquête tient compte des éléments de connaissance relatifs aux CAMSP et CMPP inscrits dans le Projet Régional de Santé. Les orientations stratégiques du PRS - La personne au cœur des préoccupations du système de santé Une démarche centrée sur la personne - La proximité organisée Une offre de premier recours à conforter Une coordination des acteurs pour des parcours efficients Un accès assuré à l innovation et aux services spécialisés - La maîtrise des risques concernant la santé des populations La mobilisation pour réduire les inégalités de santé 9

10 Les objectifs du SROMS Objectif n 4 : Conforter des lieux d information accompagnée en s appuyant sur la plateforme intégrée de l offre de santé Objectif n 5 : Assurer la réponse graduée de l offre médico-sociale en adéquation aux besoins de la personne - En logique infra-départementale Une offre polyvalente d accompagnement précoce accessible à moins de 40 minutes du domicile - En logique de territoire de santé Un CAMSP Objectif N 7 : Faciliter l accès à l expertise pour les professionnels et les usagers - Développer ou conforter les plateformes d expertise et autres centres de ressources spécialisés dans le domaine médico-social (dont les CAMSP) Objectif n 8 : Assurer l adéquation des prises en charges aux âges clés de la vie - Prévenir le handicap ou son aggravation par un accompagnement médico-social précoce pour les 0 à 6 ans Réaffirmer le rôle des CAMSP pour les enfants «à risque» de 0 à 6 ans comme acteur de coordination de l offre médico-sociale et sanitaire, d observation de l évolution des besoins et de centre de ressource pour les professionnels. Réduire leurs délais de prise en charge Renforcer le dépistage et les interventions précoces auprès des enfants présentant un risque ou atteint d un handicap (action des CAMSP, des services de PMI, développement de l accueil en SESSAD) Objectif n 9 : Assurer une équité de traitement dans l accès aux services et aux établissements médicosociaux au sein de la région et par territoire de santé - Réduire les inégalités territoriales Les actions du PRIAC Action n 6 : Faciliter l accès et l organisation du recours à l expertise dans le secteur médico-social - Soutenir et développer les missions des CAMSP et des CMPP Réaliser une étude comparative des CAMSP de la région en 2013 Renforcer les moyens de certains CAMSP afin de réduire leur délai de diagnostic et assurer un maillage territorial des CAMSP par la création d antennes ú Antenne CAMSP à Châteaubriant en Loire-Atlantique en 2013 (extension, mesures nouvelles) ú Antenne CAMSP à Challans en Vendée en 2012 (extension, marge de gestion) ú Antenne CAMSP Sud Vendée en 2014 (extension, mesures nouvelles) ú Renforcement CMPP en Vendée 2015 (mesures nouvelles) Renforcer le maillage territorial et les modalités d intervention des CAMSP et CMPP au niveau régional (appel à projets, mesures nouvelles) - Améliorer l action du Centre Ressources sur l Autisme - Développer les structures régionales d appui et d expertise Création d un centre ressources «handicap psychique» Création d un centre ressources «déficiences sensorielles» Les orientations confirment : - Le soutien et le développement des missions des CAMSP et CMPP - Le renforcement du maillage territorial et des modalités d interventions des CAMSP et CMPP 10

11 3-3. Offre d équipement régionale Les CAMSP Tableau 1 : Répartition régionale et départementale des CAMSP Département CAMSP Polyvalent / Spécialisé Sites Loire-Atlantique CAMSP CHU Nantes CAMSP - Établissement public Les Hauts Thébaudières CAMSP - Centre Henri Wallon Spécialisé : déficience auditive Polyvalent Spécialisé : troubles de la relation et du comportement CHU Nantes Saint Sébastien sur Loire Chateaubriand Nantes Blain Carquefou CAMSP Kerbrun - APAJH 44 Polyvalent Saint Nazaire CAMSP - ASEA Spécialisé : troubles psychopathologiques Angers Saumur Cholet Maine et Loire CAMSP polyvalent départemental - Mutualité Française Anjou Mayenne Polyvalent Activités spécifiques déficiences auditive et visuelle déficience motrice sans troubles associés Angers Mayenne CAMSP de la Mayenne - APF Polyvalent Laval Sarthe CAMSP de la Sarthe - CEPA Polyvalent Le Mans Mamers La Flèche Vendée CAMSP de Vendée - Association gestionnaire CAMSP Polyvalent La Roche sur Yon Les Herbiers Source : Finess 2013 et Enquête régionale CAMSP/CMPP CREAI Pays de la Loire La région des Pays de la Loire compte 9 CAMSP implantés sur 17 sites dont : - 3 CAMSP spécialisés : déficience auditive, troubles de la relation et du comportement, troubles psychopathologiques - 6 CAMSP polyvalents (dont un avec également une activité spécifique déficience auditive, visuelle et motrice) 11

12 Les CMPP Tableau 2 : Répartition régionale et départementale des CMPP Département CMPP Sites Agrément Loire-Atlantique CMPP - Centre Henri Wallon Nantes Blain Carquefou 6-20 ans CMPP de Kerbrun - APAJH 44 Saint Nazaire 6-20 ans Maine et Loire CMPP ASEA Angers Saumur Cholet 6-18 ans Mayenne CMPP de la Mayenne - APF Laval non renseigné Sarthe CMPP Espace Françoise Dolto- Les PEP 72 Le Mans Mamers 6-20 ans Vendée CMPP de Vendée - ADPEP La Roche Sur Yon non renseigné Source : Finess 2013 et Enquête régionale CAMSP/CMPP CREAI Pays de la Loire La région compte 6 CMPP répartis sur 11 sites avec des agréments pour une population âgée de 6 à 20 ans. 12

13 II. ANALYSE DES RÉSULTATS DE L ENQUÊTE Compte-tenu de la spécificité des données selon le type de structures, les résultats sont présentés en 2 parties : - 1 ère partie : les CAMSP - 2 ème partie : les CMPP 1. Les CAMSP Sur les 9 CAMSP que compte la région, 8 ont contribué à cette enquête par l envoi de leurs documents - CAMSP Les Hauts Thébaudières CAMSP Henri Wallon 44 - CAMSP de Kerbrun CAMSP ASEA CAMSP polyvalent départemental CAMSP de la Mayenne CAMSP de la Sarthe CAMSP de Vendée - 85 Les données présentées sont issues des rapports d activités et indicateurs médico-sociaux 2011 de ces 8 CAMSP, enrichies des observations et compléments qualitatifs obtenus lors de la réunion de travail organisée le 13 février File active régionale Tableau 3 : File active Loire-Atlantique 898 Maine et Loire 1234 Mayenne 277 Sarthe 360 Vendée 623 Total La file active régionale des 8 CAMSP s élève à enfants. 13

14 Graphique 1 : Répartition départementale de la file active - CAMSP 11% 18% 27% Loire Atlan4que Maine et Loire Mayenne 8% 36% Sarthe Vendée Une précaution de lecture est à noter puisque les résultats ne tiennent pas compte de la file active du CAMSP du CHU de Nantes, spécialisé dans la déficience auditive, qui n a pas répondu à l enquête. L ARS indique dans son document intitulé «L offre médico-sociale à destination des personnes en situation de handicap dans la région Pays de la Loire», paru en 2012, que le CAMSP du CHU de Nantes dispose d une file active de enfants (sources DREES Enquête ES 2010). Si on prenait en compte cet élément, on obtiendrait une file active régionale égale à enfants, dont pour la Loire-Atlantique. La file active de la Loire-Atlantique représenterait alors plus de la moitié de la file active régionale (le Maine et Loire : 24 %, la Vendée : 12 %, la Sarthe : 7 % et la Mayenne 5 %). Tenant compte des CAMSP ayant répondu, le Maine et Loire représente plus d un tiers de la file active régionale avec enfants vus au moins une fois soit 36 % du total régional. La Loire-Atlantique représente 27 % de la file active régionale. La Vendée représente 15% de la file active régionale avec 623 enfants. La Sarthe représente 11% de la file active régionale avec 360 enfants. La Mayenne représente 8% de la file active régionale avec 277 enfants Volume d actes Tableau 4 : Volume d actes réalisés - CAMSP Nombre d actes File active régionale Loire-Atlantique Maine et Loire Sarthe Vendée Mayenne Total Pour l année 20011, on comptabilise un volume de actes réalisés au niveau régional dont : - 33% en Loire Atlantique - 13% en Maine et Loire - 5% en Mayenne - 28 % en Sarthe - 20% en Vendée 14

15 1-3. File active par type d interventions Les données suivantes sont issues des indicateurs d activités médico-sociaux 2011 remplis par les 8 CAMSP. Le guide pratique des indicateurs d activités médico-sociaux des CAMSP définit les types d intervention suivants : Enfants reçus dans le cadre du dépistage Ces enfants sont orientés vers le CAMSP, dans le cadre d une mesure de prévention pour une population considérée à risque par exemple pour les enfants grands prématurés, le dépistage a pour objectif de déterminer la nécessité d un suivi ultérieur. Enfants vus en bilan initial Ces enfants bénéficient d une prise en charge de la sécurité sociale, l intervention du CAMSP a pour objectif d évaluer les besoins de prise en charge de l enfant au sein ou en dehors du CAMSP. Enfants suivis dans le cadre d une prise en charge thérapeutique Ces enfants bénéficient d une prise en charge de la sécurité sociale, ils sont reçus en moyenne au moins une fois par semaine, cette situation est postérieure au bilan. Enfants en contact ponctuel Ces enfants sont en contact avec le CAMSP au moins une fois dans l année, sans qu il y ait de prise en charge de la sécurité sociale. Le contact peut intervenir soit avant un bilan ou une prise en charge soit après la sortie du CAMSP. Tableau 5 : File active par type d interventions - CAMSP Dépistage Bilan initial Prise en charge thérapeutique Contacts ponctuels Total Total La file active régionale des 8 CAMSP ayant répondu à l enquête se répartit comme suit : enfants relèvent d une prise en charge thérapeutique enfants en contacts ponctuels avec le CAMSP enfants vus en bilan initial enfants identifiés dans le cadre de la mission de dépistage 15

16 Graphique 2 : Répartition régionale de la file active par type d interventions - CAMSP 26% 16% 20% Dépistage Bilan ini5al Prise en charge thérapeu5que Contacts ponctuels 38% La prise en charge thérapeutique représente 38 % des modes de prise en charge au niveau régional. En second lieu, l activité de bilan initial représente 20 % et la mission de dépistage, 16 % des modes de prises en charge. Les contacts ponctuels concernent plus d un quart des prises en charge avec 26 %. Les résultats de l enquête quantitative menée en sur les CAMSP par la CNSA indiquent que le suivi thérapeutique correspond à 82 % de l activité annuelle, les bilans représentent 7 %, le dépistage représente 3 % de l activité. L enquête précise que le nombre d actes libéraux compté par les CAMSP n est pas ventilé par mode de prise en charge, ni par spécialité professionnelle. Si la répartition régionale ne reflète pas ces tendances, l enquête nationale révèle également de fortes disparités interdépartementales ; toutes les missions ne sont pas assurées dans chaque département. La répartition de la file active est une photographie à un instant T, l enfant peut être répertorié dans un type d intervention et être ensuite vu pour un autre mode de prise en charge. Par ailleurs, on observe une certaine hétérogénéité dans les modalités de renseignement des indicateurs et la répartition même de l activité entre dépistage, bilan et prise en charge thérapeutique. D autre part, les modalités de renseignement des modes de prise en charge peuvent également varier selon les logiciels d activités utilisés par les CAMSP (DIVA, ORGACAMSP, ALPHA CMPP). En témoigne, un des logiciels ne répertorie pas le mode de prise en charge dépistage. La lisibilité sur le dépistage peut ainsi être biaisée selon l activité réalisée par le CAMSP dans ce champ. Même si la définition des modes de prise en charge est rappelée dans les indicateurs médico-sociaux, la frontière s avère parfois minime entre deux modes de prises en charge ce qui peut générer un décalage entre la répartition de la file active et l activité réellement exercée : - Entre dépistage, diagnostic et bilan? - Entre prévention, bilan et début de prise en charge thérapeutique? - Quelle activité liée aux contacts ponctuels? 1 CNSA, Les CAMSP Résultats de l enquête quantitative menée en 2008, Septembre

17 La répartition de l activité par mode de prise en charge ne reflète pas tous les pans d activités des CAMSP et plus particulièrement : - La dimension de l accompagnement des familles - Le soutien à l accès aux lieux de socialisation de la petite enfance - La fonction ressources des CAMSP sur leur environnement L étude qualitative parue en rend compte «de la grande diversité des actions des CAMSP et de leur mise en œuvre dans l exercice de leurs missions, ainsi que des partenariats établis au sein de leur territoire». On peut en extraire la typologie suivante. Tableau 6 : Typologie des interventions - CAMSP Mission de dépistage et de diagnostic Mission de prévention Mission de soins Mission d accompagnement des familles Mission de soutien et d aide à l adaptation sociale et éducative -Dépistage précoce auprès des grands prématurés dès la néonatalogie -Dépistage en maternité -Dépistage en pédiatrie -Dépistage de la surdité -Dépistage dans les structures petite enfance -Dépistage à la demande des structures médico-sociales -Dépistages spécifiques -Prévention de l aggravation et prévention des troubles associés -Aide à l installation du lien d attachement parent-enfant -Aide à l installation de l enfant -Prévention des situations de maltraitance ou de carence -Inscription du CAMSP au sein de réseaux -Pluridisciplinarité de la prise en charge -Prise en charge spécialisée -Coordination -Réalisation de soins sur les lieux de vie des enfants -Soins dispensés en groupe -Offre de soutien psychologique -Activités collectives à destination des parents -Aide à l acquisition de techniques ou d attitudes éducatives -Accompagnement administratif -Actions de médiation -Aide pour l orientation post-camsp -Incitation et accompagnement à l inscription de l enfant sur le lieu de socialisation -Interventions indirectes auprès des professionnels des lieux d accueil petite enfance -Interventions indirectes auprès des professionnels des lieux de scolarisation -Interventions directes auprès de l enfant sur des lieux de scolarisation - Activités de groupe à visée éducative à l intérieur et à l extérieur du CAMSP Mission ressources -Consultations, bilans et expertise - Organisation et mise en œuvre d information et de formations 1 Interventions des CAMSP dans différents contextes sanitaires, sociaux et médico-sociaux - Etude qualitative 2009 réalisée, à la demande de la CNSA, par le CREAI Rhône-Alpes en collaboration avec le CREAI Bretagne et la participation des CREAI d Aquitaine, Nord-Pas-de-Calais, Languedoc-Roussillon et Provence-Alpes-Côte d Azur et Corse 17

18 Graphique 3 : Répartition départementale de la file active par type d interventions - CAMSP Dépistage Bilan ini9al Prise en charge thérapeu9que Contacts ponctuels % 20% 40% 60% 80% 100% Carte 1 : Répartition départementale de la file active par type d interventions - CAMSP Dépistage Bilan initial Prise en charge thérapeutique Contacts ponctuels 7 3% % 75 27% 62 22% 13 3% 78 22% % % % 66 7% % % % % % % % 15 2% % 18

19 Au-delà des points évoqués en amont, d autres facteurs peuvent expliquer les différences interdépartementales observées au niveau régional : - La polyvalence ou la spécialisation du CAMSP - Le travail en réseau et en partenariat pour certaines activités - La composition des plateaux techniques - La couverture territoriale et l offre de service existant localement Concernant le dépistage et la prévention des situations à risque (grands prématurés, surdité, population en situation de précarité), différents types de situations se présentent : - Certains CAMSP ont une activité spécifique de dépistage et sont identifiés centres de ressources proposant des consultations de spécialistes pour la déficience sensorielle notamment. Cette spécificité contribue à augmenter la file active, sur de courtes durées. - Concernant le dépistage des grands prématurés, les CAMSP s appuient sur le partenariat avec le réseau Grandir Ensemble et évoquent une cohérence et une complémentarité entre les interventions. Ils peuvent ainsi intervenir en relais pour l accompagnement et le suivi des enfants et de leurs familles. - Sur certains territoires, l activité de dépistage est assurée par la PMI et le CAMSP prend le relais pour la phase de bilans. - Le dépistage et la prévention auprès d une population en situation de précarité se heurte parfois à la problématique du transport. La question de la prise en charge du transport peut constituer un frein à l exercice de cette mission, d autant plus pour les publics éloignés géographiquement du CAMSP. - Des actions de dépistage et de prévention sont menées dans les lieux de socialisation (écoles, lieux d accueil de la petite enfance) selon les partenariats locaux. La mission de dépistage et de prévention est investie différemment selon le territoire, la reconnaissance d une activité spécialisée, l origine de l orientation vers le CAMSP et l articulation avec les missions des partenaires exerçant dans ce champ (PMI, pédopsychiatrie, services de néonatalogie, de pédiatrie, réseau périnatalité ). Pour rappel, les CAMSP assurent une double mission de prévention et de soins et sont financés à hauteur de 80 % pour le soin et 20 % au titre de la PMI. La part de l activité dédiée aux contacts ponctuels est variable et concerne selon les CAMSP : - Des consultations et des prises en charge libérales occasionnelles - Des contacts avec des enfants ne bénéficiant pas d un suivi régulier, des demandes de bilans complémentaires - Une ou deux consultations pour un enfant avant orientation ou situation d éloignement géographique ne permettant pas la continuité du suivi - Des consultations régulières pour des enfants en attente d une prise en charge et d un suivi thérapeutique : une des voies de régulation de la liste d attente Concernant la phase de bilans, les CAMSP indiquent qu elle est plus ou moins importante selon le diagnostic effectué dans le cadre du dépistage. De plus, la mobilisation du plateau technique pour une prise en charge pluridisciplinaire tend parfois à intégrer cette phase de bilan dans le suivi de l enfant. 19

20 Les CAMSP posent également la question du diagnostic de l autisme en appui et en articulation avec le CRA et des moyens mobilisés pour accompagner les enfants dans leur parcours, en articulation avec la pédopsychiatrie. La prise en charge et le suivi de l enfant reposent sur une équipe pluridisciplinaire et s organisent en fonction de la composition du plateau technique du CAMSP en termes de soins, de rééducation ou de compétences socio-éducatives. Le CAMSP peut s appuyer sur son plateau technique ou faire appel à des ressources externes pour une consultation, une prise en charge par un spécialiste, un professionnel paramédical libéral selon la situation et les besoins de l enfant. Le CAMSP joue ainsi un rôle pivot en activant et en coordonnant les relais ou interventions complémentaires adaptés au projet d accompagnement de l enfant et sa famille et assure une fonction ressources pour l environnement de proximité. Graphique 4 : Répartition départementale des types d interventions - CAMSP Contacts ponctuels Prise en charge thérapeu9que Bilan ini9al Dépistage % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Cette répartition départementale des types d interventions confirme les écarts relevés entre les départements : - L activité spécialisée de certains CAMSP davantage orientés vers le dépistage et les contacts ponctuels. - Les limites liées aux modalités de renseignement de l activité : manque de références partagées. 20

21 1-4. Répartition de la file active par âge Tableau 7 : Répartition régionale de la file active par âge - CAMSP 0-12 mois mois 3-4 ans 5-6 ans Plus de 6 ans Total Total Graphique 5 : Répartition régionale de la file active par âge - CAMSP 2% 7% 34% 39% 18% 0 12 mois mois 3 4 ans 5 6 ans Plus de 6 ans La tranche d âge des enfants âgés de 3 à 4 ans est la plus importante, devant celle des 5-6 ans. Ainsi, les enfants âgés de plus de 3 ans représentent les trois quart de la file active régionale contre un quart pour les moins de 3 ans. On observe des disparités départementales avec notamment un accueil des enfants les plus jeunes en proportion plus élevée dans le Maine-et-Loire et l accueil d enfants de plus de 6 ans en Mayenne. Si la répartition de la file active par tranche d âge peut constituer un indicateur de l activité de dépistage et de prises en charge précoces, elle témoigne également des nombreuses sorties à venir à court et moyen termes. En effet, un tiers de la file active est âgé de plus de 5 ans donc directement concerné par la sortie du dispositif, ce qui soulève certaines interrogations : - Quelles modalités d accompagnement vers la sortie? - Quelle adéquation entre orientation proposée et réalisée? - Quel est le rôle du CAMSP dans l organisation de relais? - Quelle continuité dans le parcours de l enfant? - Situations de maintien d enfants au CAMSP par manque ou défaut d une réponse adaptée et/ou à la demande des familles? 21

22 Cette lecture de la répartition par tranche d âge est à mettre en perspective avec l âge des enfants à l entrée et la durée moyenne de séjours des enfants. Véritable enjeu pour les CAMSP, la prise en charge précoce (qui a progressé pour certains CAMSP), outre ses effets bénéfiques, tend aussi à allonger la durée des parcours des enfants suivis. La fonction ressources des CAMSP, notamment auprès des partenaires du secteur sanitaire (néonatalogie, réseau périnatal, services de maternité et de pédiatrie ) ainsi que le champ des structures d accueil de la petite enfance est un des facteurs favorisant la prise en charge précoce Graphique 6 : Répartition départementale de la file active par âge - CAMSP Total 7,3 18,5 38,7 33,8 1,8 85 6,1 17,3 48,2 28,3 0,2 72 8,1 12,8 38,9 37,8 2, mois mois 53 4,0 18,8 34,7 24,5 18,1 3 4 ans 5 6 ans 49 13,1 23,0 34,5 29,3 Plus de 6 ans 44 0,9 15,1 39,0 44,9 0,1 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% On observe des variations de la répartition de la population par âge selon les départements : - Le Maine et Loire accueille la proportion d enfants âgés de 0 à 12 mois la plus élevée tout comme la part des enfants âgés de 13 à 24 mois. L activité spécialisée de 2 CAMSP peut être un des facteurs explicatifs. - La Vendée accueille la proportion d enfant âgés de 3 à 4 ans la plus élevée. - La Loire-Atlantique, la Mayenne et la Sarthe accueillent une proportion d enfants âgés de plus de 5 ans supérieure à la moyenne régionale. Cette situation confirme les nombreuses sorties à venir et interroge les modalités de mise en oeuvre et d organisation des relais. 22

23 1-5. Répartition de la file active par sexe Tableau 8 : Répartition de la file active par sexe - CAMSP Fille Garçon Total Total Graphique 7 : Répartition régionale de la file active par sexe - CAMSP 61 % des enfants de la file active sont des garçons contre 39 % des filles. 61% 39% Fille Garçon Seule exception départementale, la Mayenne qui compte 65 % de filles contre 35 % de garçons Les sorties Tableau 9 : Nombre de sorties - CAMSP Nombre de sorties File active 2011 % sortants / file active Loire-Atlantique ,6% Maine et Loire ,6% Mayenne ,4% Sarthe ,5% Vendée ,7% Total région ,8% Le tableau indique le nombre de sorties d enfants en 2011 et la part des sorties par rapport à la file active. La région compte 772 enfants sortis des 8 CAMSP en Graphique 8 : Part des sortants par rapport à la file active - CAMSP Vendée Sarthe Mayenne Maine et Loire 7,7% 18,6% 27,5% 27,4% On observe des variations départementales relativement importantes entre un taux de sortants de 7,7 % de la file active en Vendée contre plus d un tiers pour la Loire-Atlantique (35,6 %). Loire Atlan8que 35,6% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 23

24 Tableau 10 et graphique 9 : Durée moyenne de prise en charge des sortants - CAMSP Durée moyenne de PEC des sortants en mois Vendée 19,1 Loire-Atlantique 14,3 Sarthe 29,8 Maine et Loire 9,2 Mayenne 20,5 Mayenne 20,5 Sarthe 29,8 Vendée 19,1 Total 15,7 Maine et Loire Loire Atlan6que 9,2 14,3 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 La durée moyenne de prise en charge des enfants sortis en 2011 est égale à 15,7 mois au niveau régional, avec des variations départementales : - L amplitude varie de 9,2 mois dans le Maine-et-Loire à 29,8 mois dans la Sarthe (3 ans et demi). - La Mayenne et la Vendée sont dans des situations relativement proches avec respectivement 20,5 et 19,1 mois (moins de 2 ans). - La Loire-Atlantique est proche de la moyenne régionale avec 14,3 mois (un peu plus d un an). Cet indicateur de moyenne révèle des écarts importants en terme d amplitude entre des prises en charge de courtes durées (contacts ponctuels, consultations spécialisées) et des prises en charge plus longues (suivis réguliers, prises en charge pluridisciplinaire, accompagnement des familles). Les données recueillies concernant les orientations à la sortie ne sont pas exhaustives mais indiquent par ordre d importance, les prises en charge suivantes : - Secteur de pédopsychiatrie, CMP, hôpital de jour, CMPP - Services médico-sociaux (de type SESSAD, SSEFIS, SAAIS) - Établissements médico-sociaux (déficience visuelle, motrice) - Pas d accompagnement nécessaire - Prise en charge libérale La question de la sortie du dispositif soulève l adéquation entre les orientations proposées par le CAMSP et les orientations effectives. La durée de prise en charge soulève différentes problématiques : - Les difficultés d orientation et de passage de relais en dehors du CAMSP - Le manque ou l absence d une réponse adaptée, problématique des listes d attente dans les établissements et services médico-sociaux de type SESSAD - La demande des familles de maintien de la prise en charge au CAMSP, reconnu pour son accès direct. Les difficultés dans le processus d acceptation et de reconnaissance du handicap (orientation vers la MDPH) peuvent expliquer le choix du maintien au CAMSP. - La conséquence d une prise en charge plus précoce - Le maintien d un suivi ponctuel, support de l accès aux processus de socialisation et de continuité dans le parcours de soins 24

25 1-7. Les nouveaux entrants Tableau 11 : Nombre d enfants nouveaux - CAMSP Nombre d enfants nouveaux File active régionale 2011 % nouveaux / file active Loire-Atlantique ,1% Maine et Loire ,0% Mayenne ,9% Sarthe ,4% Vendée ,6% Total région ,2% La région comptabilise enfants nouveaux en 2011 soit 48,2 % de la file active. Le taux de renouvellement varie entre un tiers de la file active, 32,9 % en Mayenne et 58,6 % pour la Vendée. Graphique 10 : Âge des enfants nouveaux - CAMSP CAMSP ayant une ac<vité spécialisée 74% 21% 5% 0 2 ans 2 4 ans 4 6 ans CAMSP Polyvalent 28% 36% 36% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% A noter : les résultats indiquent une moyenne calculée à partir des différents formats de données exploitées. Les données portent sur 7 des 8 CAMSP (données non disponibles pour un CAMSP), dont un CAMSP avec une activité polyvalente et une activité spécialisée. On observe un accueil plus précoce dans le CAMSP ayant une activité spécialisée dans le dépistage sensoriel : en moyenne 74 % des enfants nouveaux âgés de moins de 2 ans (dont 63 % âgés de 0 à 1 an). Pour les CAMSP polyvalents, l âge des enfants à l entrée se répartit comme suit : - 28 % d enfants âgés de 0 à 2 ans (écart entre 13 et 47 % selon les CAMSP) - 36 % d enfants âgés de 2 à 4 ans (écart entre 19 et 46 % selon les CAMSP) - 36 % d enfants âgés de 4 à 6 ans (écart entre 20 et 66 % selon les CAMSP) Si la spécialisation de l activité des CAMSP semble impacter la précocité de l accueil, on observe également des variations importantes dans la répartition par âge dans les CAMSP polyvalents. 25

26 1-8. Couverture territoriale La couverture territoriale des CAMSP est liée à l offre existante sur le territoire. Alors que la Loire-Atlantique et le Maine-et-Loire comptent plusieurs CAMSP, la Vendée, la Mayenne et la Sarthe sonts couverts par un CAMSP départemental. Des antennes se sont développées en Vendée et dans la Sarthe pour offrir une réponse de proximité. La couverture territoriale est un des enjeux posés dans le PRS pour garantir une offre de prise en charge précoce à moins de 40 minutes du domicile. Si les données recueillies sur l origine géographique des enfants suivis dans les 8 CAMSP ne sont pas exhaustives et homogènes quant à leur présentation, on peut toutefois en extraire les grandes tendances au travers d un panorama par département Loire Atlantique CAMSP Les Hauts Thébaudières Site de Saint Sébastien sur Loire : 293 enfants Site de Châteaubriant (par redéploiement) : 20 enfants - Commune : 5 % - Hors ville 20 km : 49 % - Hors ville + 20 km : 44 % - Hors département + 20 km : 2 % En temps de déplacement : - 55 % entre 15 et 30 mn - 38 % entre 30 mn et 1 h - 6 % entre 1 h et 1 h 30 CAMSP Henri Wallon Site de Nantes : 261 enfants Site de Blain : 43 enfants Site de Carquefou : 41 enfants - Les données sur l origine géographique des enfants ne sont pas disponibles CAMSP de Kerbrun Site de Saint Nazaire : 240 enfants - Commune de Saint Nazaire : 43 % - Communes limitrophes : 17 % - Reste du département : 40 % - Hors département : 2 26

27 Maine et Loire CAMSP ASEA Site Angers : 209 enfants - Agglomération angevine : 70 % - Anjou segréen : 10 % - Layon : 9 % - Beaugeois : 8 % - Peu d enfants originaires du Nord ouest du département (21) - 3 enfants hors département Site Saumur : 65 enfants - Pays saumurois : 65 % - Beaugeois : 20 % - Départements limitrophes : 12 % soit 8 enfants (Indre et Loire et Vienne) - Layon : 3 % Site Cholet : 62 enfants - Mauges : 77 % - Layon : 10 % - Départements limitrophes : 13 % soit 8 enfants (Deux Sèvres, Vendée, Loire-Atlantique) CAMSP polyvalent départemental 49 Site d Angers : 898 enfants - Bassin angevin : en majorité - Bassin saumurois : 8 % - Bassin Choletais : 6 % - Bassin segréen : 9 % Mayenne CAMSP de la Mayenne Site de Laval : 277 enfants - Le CAMSP accueille des enfants originaires de l ensemble du département dont la majorité dans un périmètre de 20 à 25 kms - Peu d enfants originaires du Nord Est du département Sarthe CAMSP de la Sarthe Site du Mans : 240 enfants - Le Mans et communes environnantes : 67 % Site de Mamers : 66 enfants - Canton de Mamers : 40 % - Globalement, recrutement sur le tiers Nord Est du département 27

28 Site de La Flèche : 54 enfants - Cantons de La Flèche et Sablé : 44 % - Recrutement sur l arc sud-ouest du département et 10 % département limitrophe du Maine et Loire Vendée CAMSP Polyvalent de Vendée Site La Roche Sur Yon : 548 enfants - Commune La Roche sur Yon (15 mn) : 18% - Hors ville - 20 km, (30 mn) : 20% - Hors ville + 20 km, (30 à 60 mn) : 60% - Hors département + 20 Km (90 mn) : 1% Site Les Herbiers : 75 enfants - Commune les Herbiers (15 mn) : 11% - Hors ville 20 km (30 mn) : 41% - Hors ville + 20 km ( 30 à 60 mn) : 48% Globalement, les CAMSP couvrent un large territoire, quelques convergences se dégagent : - La commune d implantation et les communes environnantes dans un périmètre de 20 km constituent la première zone d intervention (de 40 % à 75 % de la file active) - Les CAMSP couvrent ensuite un territoire beaucoup plus large, une population répartie diversement sur le reste du département voire les départements limitrophes. Ainsi, les temps de trajets CAMSP domicile sont dans le premier cas généralement inférieurs à 30 mn. Ils s allongent de fait dans le second cas variant entre 30 mn à 1 h 30. L éloignement géographique des enfants interroge à différents niveaux : - La problématique de l accès à une prise en charge - L évaluation des besoins non couverts - Les modalités de mise en œuvre de prises en charges partagées en appui sur des relais de proximité : problématique des doubles prises en charge avec le secteur libéral - Les temps et coûts de transport - Les difficultés de déploiement de l ensemble du plateau technique sur les antennes 28

29 2. Les CMPP La région compte 6 CMPP répartis sur 11 sites. 4 des 6 CMPP ont répondu à cette enquête : - CMPP Centre Henri Wallon CMPP de kerbrun CMPP ASEA CMPP Espace Françoise Dolto - 72 Les données présentées sont issues des rapports d activités et indicateurs médico-sociaux 2011 de ces 4 CMPP, enrichies des observations et compléments qualitatifs recueillis lors de la réunion de travail le 13 février Compte-tenu du nombre réduit de structures, les 2 non réponses pour les CMPP de la Mayenne et de la Vendée entraînent deux départements non couverts ce qui constitue une limite dans la lecture des résultats File active régionale Tableau 12 et graphique 11 : File active CMPP Loire-Atlantique Maine et Loire Sarthe 611 Total % 17% 50% Loire Atlan3que Maine et Loire Sarthe La file active des 4 CMPP ayant répondu à cette enquête compte enfants et adolescents dont : en Loire-Atlantique dans le Maine-et-Loire dans la Sarthe La file active de la Loire-Atlantique représente la moitié de la file active totale. Le Maine-et-Loire représente un tiers de la file active et la Sarthe 17 %. 29

30 2-2. Volume d actes Tableau 13 et graphique 12 : Volume d actes réalisés - CMPP Nombre d actes File active 2011 Loire-Atlantique Maine et Loire Sarthe Total % 31% 43% Loire Atlan3que Maine et Loire Sarthe En observant la file active par rapport au nombre d actes, on remarque que la Loire-Atlantique représente 50 % de la file active pour 43 % des actes réalisés alors que la Sarthe représente 17 % de la file active pour 26 % des actes réalisés. L activité réalisée tient compte du taux d absence des enfants aux rendez-vous pour les différents types de prises en charge. Les CMPP mettent en place des systèmes de relance, ou de rappel pour diminuer l absentéisme. Pour autant, les absences non annoncées, non excusées ne permettent pas de prévoir un autre rendez-vous en dépit des demandes existantes, ou des listes d attentes pour certains structures. L activité peut également être impactée par une vacance de poste : absence momentanée ou durable d un professionnel sur un poste Répartition de la file active par type d interventions Le guide pratique des indicateurs d activités médico-sociaux des CMPP définit les types d intervention suivants : Patients reçus pour diagnostic et bilans L intervention du CMPP a pour objectif de donner un avis et d évaluer les besoins de prises en charge du patient et de sa famille au sein ou en dehors du CMPP Patients suivis en traitement Ils sont reçus régulièrement, le plus souvent à une fréquence hebdomadaire ou de façon plus espacée. Le critère déterminant est la régularité Patients reçus ponctuellement en consultation au moins une fois dans l année Cette consultation peut intervenir avant un bilan ou un traitement, soit après la fin d un traitement. La post cure concerne les enfants vus ponctuellement après la cure, elle n est pas intégrée dans la prise en charge, elle est donc comptabilisée dans la catégorie «patients reçus ponctuellement». 30

31 Tableau 14 : File active par type d interventions - CMPP 2011 Bilan / Diagnostic Suivis en traitement Contacts ponctuels Total Loire-Atlantique Maine et Loire Sarthe Total Au total : - Le suivi en traitement concerne 67,4 % des enfants de la file active. - Le bilan concerne 27,5 % des enfants de la file active - Les contacts ponctuels concernent 5% de la file active Carte 2 : Répartition départementale de la file active par type d interventions - CMPP Bilan / Diagnostic Suivi en traitement Contacts ponctuels 22% Bilan 78% 10% 32% 24% 58% 76% - En Loire-Atlantique, le suivi en traitement représente 58 % de l activité contre 32 % pour la phase de bilan-diagnostic. - Le suivi en traitement représente les trois quart de la file active du Maine et Loire, la phase de bilan-diagnostic, un quart. - Dans la Sarthe, le suivi en traitement atteint 78 % de la file active contre 22 % pour la phase de bilandiagnostic 31

32 Les modalités de renseignement de l activité par mode de prise en charge font référence au cadre en vigueur : - Phase de diagnostic Bilan : forfait de 6 séances - Prise en charge et suivis en traitement à partir de la 7 ème séance sous réserve de l accord de la famille et du médecin conseil de l assurance maladie. Une synthèse fait suite à la phase de bilan diagnostic et un entretien de restitution a lieu avec la famille. Les CMPP proposent une prise en charge pluridisciplinaire dans les domaines médical, rééducatif, thérapeutique et pédagogique. L accès au CMPP est direct, sans nécessité d une orientation par la MDPH. Le CMPP s appuie sur ses ressources internes ou fait appel à des relais externes, des prises en charge libérales pour répondre aux besoins évalués dans la phase de bilan. Les CMPP peuvent également assurer un suivi et une prise en charge complémentaires à un accueil dans les établissements ou services médico-sociaux, notamment sur la dimension des soins, ce qui pose la question des prises en charge partagées et de leurs modalités de financement. La question des prises en charge partagées se pose également avec le secteur libéral. La fonction ressource du CMPP s exerce auprès de différents partenaires avec lesquels ils concourent à la cohérence et à la coordination du parcours de l enfant : CAMSP, réseau de santé mentale, maison des adolescents, intersecteur de pédopsychiatrie, éducation nationale. 32

33 2-4. Répartition de la file active par âge Tableau 15 : Répartition de la file active par âge - CMPP 0-3 ans 4-6 ans 7-11 ans ans ans 18 ans et plus Total Loire-Atlantique Maine et Loire Sarthe Total Région Graphique 13 : Répartition régionale de la file active par âge - CMPP 0% 4% 6% 21% 69% 0 3 ans 4 6 ans 7 11 ans ans ans 18 ans et plus La part des enfants âgés de 7 à 11 ans est la plus importante et représente plus des deux tiers de la file active (69 %). Ceci s explique en partie avec l apparition des premières difficultés dans les apprentissages scolaires d où l orientation vers le CMPP. Les enfants âgés de 12 à 15 ans représentent 21 % de la file active régionale. L accueil de jeunes enfants de 0 à 3 ans est inexistant, l accueil des enfants âgés de 4 à 6 ans concerne 6 % de la file active essentiellement en Loire-Atlantique. Les organismes gestionnaires des deux CMPP de Loire-Atlantique accueillant des enfants âgés de 4 à 6 ans ont également un CAMSP, ce qui peut être un élément facilitateur dans l organisation de relais ou d accueil d enfants plus jeunes. Le CMPP de la Sarthe accueille 35 enfants âgés de 4 à 6 ans : un dispositif relais possible pour le CAMSP départemental. Au regard de ces résultats, les CMPP accueillent principalement des enfants âgés de 7 à 11 ans pour une prise en charge sur les volets médical, rééducatif, pédagogique et thérapeutique. Aucun CMPP ne dispose d un agrément pour l accueil de jeunes enfants de 0 à 6 ans. Sur cette dimension, le CMPP peut être un des relais des CAMSP notamment pour le support psycho-pédagogique à la scolarisation notamment. 33

34 2-5. Répartition de la file active par sexe Tableau 16 : Répartition de la file active par sexe - CMPP Nombre filles Nombre garçons Total Loire-Atlantique Maine et Loire Sarthe Total Graphique 14 : Répartition régionale de la file active par sexe - CMPP 36% Filles Garçons 64% La file active des 4 CMPP ayant répondu à cette enquête représente 64 % de garçons et 36 % de filles. Si les garçons sont plus nombreux dans la file active, l observation de la répartition par sexe et par tranche d âge révèle une inversion de la courbe avec une part plus élevée de filles âgées de 16 à 18 ans (problématique alimentaire, addiction, estime de soi.). Les CMPP travaillent également en lien avec les Maisons des Adolescents et évoquent parfois la nécessité d une immédiateté dans la réponse à apporter (risques psycho-sociaux notamment). En effet, durant cette période de l adolescence qui peut être marquée par la soudaineté ou la gravité des troubles, les CMPP sont réactifs et gèrent le caractère urgent de la situation par un accueil adapté, une prise de rendez-vous ou la mise en relation avec la Maison des Adolescents. 34

35 2-6. Les sorties Tableau 17 : Nombre de sorties - CMPP File active Nombre de sorties % Sortant / file active Loire-Atlantique ,2% Maine et Loire ,2% Sarthe ,7% Total ,3% On compte sorties en 2011 soit 31,3 % de la file active des 4 CMPP dont 609 en Loire-Atlantique, 348 dans la Maine-et-Loire et 163 dans la Sarthe. Graphique 15 : Répartition départementale des sorties - CMPP Sarthe Maine et Loire 26,7% 29,2% La part des sortants par rapport à la file active varie entre 26,7 % pour la Sarthe et 34,2 % pour la Loire-Atlantique. Loire Atlan8que 34,2% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% Tableau 18 et graphique 16 : Durée moyenne de prise en charge des sortants - CMPP Durée moyenne de PEC pour les sortants en mois Loire-Atlantique 26,8* Maine et Loire 22,4 Sarthe 30,1 Sarthe Maine et Loire 22,4 30,1 * Donnée pour 1 CMPP Loire Atlan6que 26, La durée moyenne de prise en charge varie entre 22,4 mois pour le Maine-et-Loire (un peu moins de 2 ans) et 30,1 mois (un peu plus de 2 ans et demi) pour la Sarthe. Les variations sont moins importantes que pour les CAMSP et rendent compte d une activité relativement convergente des CMPP quant à la durée de prise en charge. Contrairement aux CAMSP, la durée moyenne de prise en charge n est pas contrainte par un âge de sortie du dispositif. La question de l orientation et des modalités de prises en charge après la sortie ne se posent pas dans les mêmes termes que pour les CAMSP. L activité et les modalités de prises en charge du CMPP suivent généralement le rythme scolaire de l enfant, avec un accompagnement moindre pendant les congés scolaires 35