DEMANDE D INSCRIPTION. A transmettre à la préfecture par voie postale (dans une enveloppe «Prêt-à-Poster Lettre Suivie»)

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1 Session 2016 U.V. 3 : le mardi 3 mai 2016 DIRECTION DE LA REGLEMENTATION Bureau de la circulation routière Section des permis de conduire U.V. 4 : le lundi 13 juin 2016 et les jours suivants Clôture des inscriptions : le jeudi 3 mars 2016 DEMANDE D INSCRIPTION A transmettre à la préfecture par voie postale (dans une enveloppe «Prêt-à-Poster Lettre Suivie») à la partie départementale (U.V. 3 & U.V. 4) de l examen du certificat de capacité professionnelle de conducteur de taxi (Article 3 de l arrêté du 3 mars 2009 relatif aux conditions d organisation de l examen du certificat de capacité professionnelle de conducteur de taxi) NOM de naissance NOM d épouse Prénom.... Né(e) le à Pays/Départ Adresse personnelle : Code postal : Commune :. N de portable :... Adresse électronique : @ Vous souhaitez vous inscrire à : U.V.3 (Epreuve théorique) OUI / NON (1) U.V.4 (Epreuve pratique) OUI / NON (1) Titulaire de l U.V.1 : OUI / NON (1) Attestation de réussite délivrée le.. par (joindre la photocopie) Titulaire de l U.V.2 : OUI / NON (1) Attestation de réussite délivrée le.. par (joindre la photocopie) Titulaire de la 1ère partie de l examen du C.C.P.C.T. : OUI / NON (1) Attestation de réussite délivrée le. par. (joindre la photocopie) Titulaire de la carte professionnelle : OUI / NON (1) N... délivrée le par (joindre la photocopie) Etes-vous formé(e) par un centre de formation? : OUI / NON (1) Si oui, lequel (Nom et adresse) :..... (1) rayer les mentions inutiles Fait à , le... Signature : (Joindre impérativement les pièces indiquées en page 2/3 et l attestation de la page 3/3) 1 / 5 1, esplanade Jean Moulin Bobigny Cedex Téléphone : Télécopie : Courriel : prefecture@seine-saint-denis.gouv.fr

2 PIECES A JOINDRE A LA DEMANDE D INSCRIPTION : 1) une attestation sur l honneur (imprimé à remplir ci-joint en page 5/5) ; 2) un certificat médical, tel que défini au II de l article R du code de la route, délivré depuis moins de deux ans (validité administrative maximale) ; 3) une photocopie du permis de conduire de catégorie B en cours de validité et dont le nombre maximal de points n est pas affecté par le délai probatoire prévu à l article L du code de la route ; 4) une photocopie de l attestation d obtention de l unité d enseignement "prévention et secours civiques de niveau 1" délivrée depuis moins de deux ans au moment du dépôt du dossier de candidature (à adresser à la préfecture au plus tard le 3 avril 2016) ; 5) le paiement du droit d inscription à l examen, réglé par chèque bancaire établi à l ordre du «Trésor public» : 19 pour un seul U.V. ou 38 pour les deux U.V. ; 6) une photocopie de la carte nationale d identité ou du passeport en cours de validité ; 7) pour les personnes non ressortissantes d un Etat membre de l Union européenne ou d un Etat partie à l accord sur l Espace économique européen, la photocopie d un titre de séjour l autorisant à exercer une activité professionnelle en France ; 8) deux photographies d identité récentes (indiquez votre identité au dos) ; 9) pour une inscription aux U.V.3 et U.V.4 : - 5 enveloppes «Prêt-à-Poster Lettre Suivie» 20 grammes (prix au 1 er janvier 2016 : 1,10 ) libellées au nom et à l adresse du candidat (privilégier les timbres sans valeur faciale) ; - la photocopie de l attestation de réussite aux U.V.1 et U.V.2 délivrée depuis moins de 3 ans ou la photocopie de la carte professionnelle délivrée dans un autre département ou pour les personnes ressortissantes d un état membre de l Union européenne ou d un autre état partie à l accord sur l Espace économique européen, la photocopie du certificat de capacité professionnelle de conducteur de taxi délivré dans l état d origine ; 10) pour une inscription à l U.V.4 uniquement : - 3 enveloppes «Prêt-à-Poster Lettre Suivie» 20 grammes (prix au 1 er janvier 2016 : 1,10 ) libellées au nom et à l adresse du candidat (privilégier les timbres sans valeur faciale) ; - la photocopie d une attestation de réussite à l U.V.3 (local 93) délivrée depuis moins de 3 ans ; - la photocopie de l attestation de réussite aux U.V.1 et U.V.2 délivrée depuis de moins de 3 ans ou la photocopie de la carte professionnelle délivrée dans un autre département ou pour les personnes ressortissantes d un état membre de l Union européenne ou d un autre état partie à l accord sur l Espace économique européen, la photocopie du certificat de capacité professionnelle de conducteur de taxi délivré dans l état d origine. - TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA RETOURNÉ La demande d inscription doit être adressée à l adresse suivante : PRÉFECTURE DE LA SEINE-SAINT-DENIS DR / BCR / PC / TAXI (Dossier suivi par Philippe CAMBRAY) 1, esplanade Jean Moulin BOBIGNY cedex 2 / 5

3 Liste des médecins agréés par la préfecture de la Seine-Saint-Denis : D Josée BOLLIET-RENAUD 2, place Jacqueline Auriol MONTFERMEIL D Frédéric CHADELAT 22, rue du d Jean Vaquier NOISY-LE-GRAND Consultations : sur rendez-vous, du lundi au vendredi (de 8h-19h) & le samedi (de 8h-12h). D Bernard CHEMOUNY 18, boulevard du Général Galliéni AULNAY-SOUS-BOIS Consultations : sur rendez-vous, les lundi, mardi, mercredi et vendredi. D Daniel CIOLKOVITCH 23, avenue de la Résistance Consultations : sur rendez-vous, du lundi au vendredi. D Donachie COHEN Centre Médico Social Marcel Hanra 1, rue Circulaire Consultations : le mardi de 13h30 à 16h30. D Kinh Quoc DANG VU 2, Allée Saint-Just LA PLAINE SAINT-DENIS D Claude DOUKHAN 215, avenue Jean Jaurès BOBIGNY D Francis FAUVEAU 71, Rue Maurice Grandcoing VILLETANEUSE / 5

4 D Edgard FELLOUS 22, avenue Edouard Vaillant BOBIGNY D Yves FROCHEN 38, rue Alphonse Lamartine STAINS D Jean GUERRINI 7, avenue Jean Jaurès ROSNY-SOUS-BOIS Consultations : sur rendez-vous D Dominique HAMON 39, rue du Languedoc TREMBLAY-EN-France D Ange HANOUNA 28, rue Jean Moulin LES LILAS / Consultations : de lundi au vendredi sur rendez vous. Sans rendez vous tous les matins de 9h à 10h30. Sauf mardi matin. D Edouard JEAN BAPTISTE 16, rue Grande Rue D Philippe MARAT 58, avenue du Raincy Consultations : lundi (17h-18h30), mardi (13h30-15h), jeudi (18h-19h30), vendredi et samedi (10h30-12h). D Pascal MARY 14, avenue de la Résistance Consultations : sur rendez-vous uniquement. D Yves SIMEON 106, avenue de la Résistance Consultations : sur rendez-vous, le lundi (14h-20h), du mardi au vendredi (8h-11h & 14h-20h), le samedi (8h-11h & 14h-16h). D Stanislas ZINZINDOHOUE 106, avenue de la Résistance Consultations : sur rendez-vous 4 / 5

5 5 / 5

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