Le Glaucome Chronique à Angle Ouvert : définition et pathogénie

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1 Le Glaucome Chronique à Angle Ouvert : définition et pathogénie Dr Cédric Lamirel Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild Hôpital Bichat Les Glaucomes 6²7 millions!!! Cécité légale irréversible : 2 ème cause de cécité dans le monde, 1 ère irréversible (première cause de cécité : cataracte) % des cécités globales, 5.1 millions d individus France à patients, moitié seulement traitée En 2000 aux USA: 2.2 millions de patients pour plus de 3 millions de consultation 1 2 Les Glaucomes 6²7 millions!!! Cécité légale irréversible : Après 10 ans de suivi (GPAO) 6% des patients sont aveugles des 2 yeux 15% des patients sont aveugles d au moins 1 œil Après 20 ans de suivi (HTO et GPAO) 9% des patients sont aveugles des 2 yeux 27% des patients sont aveugles d un œil 22 % des patients atteints d un glaucome sont aveugles des 2 yeux Grandes variétés cliniques G pigmentaire, G exfoliatif, G familiaux TIGR/Myociline, G congénitaux, G fermeture de l angle, G pression normale G néovasculaire GCAO Neuropathie optique progressive à angle ouvert 3 4 GCAO : définition Neuropathie optique progressive à angle ouvert Excavation de la tête du nerf optique Atteinte de la sensibilité rétinienne (= altération du champ visuel) GCAO : facteurs de risques Hypertonie oculaire +++ Âge ATCD familiaux de GPAO Myopie Mélanodermes Vasospasme ( GPN ) 5 6 1

2 Physiopathologie du GCAO 2 théories pour la destruction du NO théorie mécanique : compression des fibres optiques par l HTO théorie ischémique : insuffisance circulatoire (compression sur microvascularisation du NO par l HTO) hypoperfusion de la tête du NO 7 Physiopathologie du GCAO Destruction progressive des cellules ganglionnaires rétiniennes par apoptose Facteurs : hypertonie vasculaires génétiques primaire Libération de facteurs neurotoxiques secondaire auto-entretenue Physiopathologie du GCAO Destruction progressive des cellules ganglionnaires rétiniennes par apoptose Physiopathologie du GCAO Destruction progressive des cellules ganglionnaires rétiniennes par apoptose Facteurs : Facteurs : hypertonie vasculaires primaire hypertonie vasculaires primaire génétiques génétiques Libération de facteurs neurotoxiques Libération de facteurs neurotoxiques Neuroprotection secondaire auto-entretenue secondaire auto-entretenue Physiopathologie du GCAO Complexe et multiple : Augmentation de la résistance à l humeur aqueuse au niveau du trabéculum juxta-canaliculaire = HTO GCAO : définition anatomique Angle irido-cornéen ouvert Stress mécanique et vasculaire (ischémie) au niveau de la lame criblée Altération des axones des cellules ganglionnaires Traduction campimètrique 11 2

3 Examen de l Angle : gonioscopie HTO = augmentation de la résistance à l écoulement de l humeur aqueuse 1 Obstacle trabéculaire Bande ciliaire Éperon scléral Trabéculum Anneau de Schwalbe 13 HYPERTONIE OCULAIRE (HTO) 14 HTO = augmentation de la résistance à l écoulement de l humeur aqueuse Résistance à l écoulement de l humeur aqueuse au niveau du trabéculum juxtacanaliculaire Collapsus des espaces intertrabéculaires et du Schlemm Anomalies qualitatives et quantitatives des cellules et de la matrice extracellulaire trabéculaires HTO = augmentation de la résistance à l écoulement de l humeur aqueuse Arbitrairement: PIO > 21 mmhg Non-obligatoire au diagnostic PIO de base sans traitement PIO cible Pachymétrie Facteurs génétiques Hétérogénéité génétique gène TIGR : glaucome juvénile 3 gènes identifiés dans le GPCO : myociline, optineurine, WDR36 30 autres gènes possiblement associés seule une petite partie de la maladie s explique par la génétique seule Facteurs vasculaires Pourraient expliquer les GPN GPN : femmes, migraines, vasospasmes Hypoperfusion de la tête du nerf optique

4 APOPTOSE excavation papillairesignaux de survie cellulaire - + Excavation papillaire Excavation papillaire = le plus souvent glaucome MAIS Excavation physiologique : taille de l excavation dépend de la taille de papille HTIO Facteurs associés Signaux de mort cellulaire 19 Petite Moyenne Grande D autres Neuropathies Optiques s excavent : NO héréditaires, Horton, compression, GCAO = maladie progressive GCAO = maladie progressive 10 ans 4 ans GCAO = maladie progressive L élargissement de l excavation résulte de la perte en fibres optiques (axones) Les pertes en fibres 5 mois 4

5 22/01/2012 Progression de l excavation papillaire Progression de l excavation papillaire Mais aussi progression du déficit campimétrique Mais aussi progression du déficit campimétrique GCAO = maladie progressive GCAO = maladie progressive ESsai

6 22/01/

7 22/01/

8 22/01/ Problématique HTO simple Diagnostic Progression Thérapeutique Pression intraoculaire Champ Visuel Nerf optique Fibres axonales HTO simple Champ Visuel Pression intraoculaire Médicamenteuse Nerf optique Laser Fibres axonales Chirurgie Glaucome prépérimétrique PIO élevée > 21 mmhg AV : 10/10 Nerf optique normal (papille et fibres) Champ visuel normal Au bout de 5 ans de suivi 90% HTO simple 10% sont devenus des glaucomes Si on traite : 5% deviennent des glaucomes Glaucome débutant, modéré, avancé, agonique Identifier les facteurs de progression vers le glaucome!!!

9 Glaucome pré-périmétrique Glaucome débutant PIO élevée > 21 mmhg (ou normale dans le GPN) AV 10/10 Nerf optique anormal (papille et/ou fibres) CV blanc-blanc normal mais CV bleu-jaune ou FDT matrix peuvent être perturbé Surveiller la progression PIO élevée > 21 mmhg (ou normale dans le GPN AV 10/10 FO : papille excavée Fibres : pertes en fibres (FO ou OCT) CV anormal : surveiller la progression Scotome de Bjerrum Glaucome modéré, avancé AV longtemps conservée FO : Excavation papillaire Altérations du champ visuel aboutissant à une gène fonctionnelle

10 Glaucome agonique AV qui s effondre FO : chaudron Ilot de perception au CV Bilan du GCAO Interrogatoire : Facteurs de risques PIO Pachymétrie Gonioscopie Photos de la papille : RNM CHAMP VISUEL Analyseurs de fibres optiques (OCT, Gdx, HRT) 55 Courbe de PIO Bilan cardiovasculaire 56 Objectifs du traitement Maintenir la qualité de vie : compromis entre la qualité visuelle et la limitation des effets secondaires et des contraintes liés au traitement Objectiver les coûts individuels et collectifs des traitements Pression cible : PIO pour une personne donnée obtenue pour stabiliser la maladie Tient compte des fluctuations, des moyennes, de l œil adelphe, de l évolution, de tous les facteurs de risques Ajustable dans le temps 57 10

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