Bulletin d adhésion au contrat groupe A2PI Beauté - BEAZLEY RC Professionnelle souscrit par la CNEP pour le compte de ses adhérents.

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1 Bulletin d adhésion au contrat groupe A2PI Beauté - BEAZLEY RC Professionnelle souscrit par la CNEP pour le compte de ses adhérents. Ce bulletin d adhésion vaut conditions particulières Assuré : N CNEP : Personne physique Nom : Prénom : Adresse du salon : Code Postal : Ville : Tel : Statut : Libéral Salarié Chiffre d affaires : Année chiffre d affaires : Personne Morale Raison sociale : Nom et Prénom du gérant : Adresse du salon: Code Postal : Ville : Tel : Chiffre d affaires : Année chiffre d affaires : MERCI DE BIEN VOULOIR NOTER QUE TOUTES LES ESTHETICIENNES DIPLOMEES EXERCANT DANS LE SALON DOIVENT ETRE DECLAREES. Nombre d esthéticiennes dans le salon : (au-delà de 10 nous consulter) Nom Prénom Diplôme 1 CAP BP BAC PRO BTS AUTRE 2 CAP BP BAC PRO BTS AUTRE 3 CAP BP BAC PRO BTS AUTRE 4 CAP BP BAC PRO BTS AUTRE 5 CAP BP BAC PRO BTS AUTRE 6 CAP BP BAC PRO BTS AUTRE 7 CAP BP BAC PRO BTS AUTRE 8 CAP BP BAC PRO BTS AUTRE 9 CAP BP BAC PRO BTS AUTRE 10 CAP BP BAC PRO BTS AUTRE Chaque esthéticienne doit remplir les conditions d éligibilité mentionnées ci-dessous et doit être capable de fournir copie de son diplôme en cas de demande. L assuré s engage à déclarer tout changement dans ses effectifs servant de base à la tarification. Activités faisant l objet du contrat groupe : I Activités standard couvertes de base par le contrat : Exercées soit dans des salons de beauté / bien être, soit à domicile Soin et Modelage facial ou corporel y compris l usage d appareils non invasifs à visée esthétique (utilisés dans un salon de beauté / bien être uniquement) l épilation telle que définie par les dispositions légales ou réglementaires en vigueur (arrêté du 06 janvier 1962) la manucure avec possibilité de pose de prothèses ongulaires, stylisme ongulaire le maquillage non permanent les soins, enveloppement corporel après diagnostic du type de peau de la cliente le peeling doux ou superficiel à base d acides de fruits ou à base naturelle qui contient de l acide glycolique la mise à disposition des cabines UV et surveillance des séances UV sous réserve d avoir effectué la formation à l utilisation des appareils à bronzage UV mis à la disposition du public en référence à l arrêté du 10 septembre 1997 ; en application du décret n du 30 mai 1997 ou de toute autre réglementation en vigueur le tanning sous réserve que les produits utilisés relèvent de la réglementation sur les produits cosmétiques telle que définie à l article L du code de la santé publique et de la réglementation applicable au 13/07/2013 la coloration ou décoloration de la pilosité faciale l extension de cils la vente de produits cosmétiques et de parfumerie

2 II Activités Etendues faisant l objet d une déclaration à la souscription (en complément des activités standard) : Exercées dans des salons de beauté / bien être uniquement utilisation d appareils dits de nouvelles technologies ayant reçu l agrément des autorités françaises que ce soit pour l épilation, le Photo rajeunissement, l Amincissement, le Remodelage : lumière pulsée (IPL), Lasers 1 et 2, Led, Infrarouge, radiofréquence, ultrasons, électroporation, infrasons, cryo-esthétique, luminothérapie, haute fréquence électro stimulation, vibro percussions, dépresso aspiration, presso esthétique, palper-roulé, microdermabrasion. Maquillage permanent Spa, soins humides avec ou sans appareil Sauna Hammam Toute autre activité devra être déclarée à la souscription ou au cours de l adhésion afin de pouvoir après étude de l assureur être couverte. Ce contrat est souscrit par la CNEP au profit de ses adhérents auprès des souscripteurs du Lloyd s de Londres (syndicats BEAZLEY 100 % -AFB 623 /ABF chaque syndicat s engageant chacun pour sa part et non l un pour l autre, sans solidarité entre eux) et par l intermédiaire d A2P International (RCS Paris, , n Orias , ) Pour pouvoir adhérer au contrat, l adhérent confirme : Etre membre de la CNEP OUI NON Etre titulaire soit du diplôme CAP, Brevet Professionnel, Bac Professionnel, BTS esthétique cosmétique ou tout autre titre homologué inscrit au RCNP, à la date d adhésion au contrat d assurance groupe OUI NON Ne pas exercer d activité sur mineur sans autorisation parentale écrite (sauf l épilation telle que visée dans les activités standards) OUI NON Ne pas mettre à disposition de mineurs des cabines UV conformément à la réglementation en vigueur. OUI NON Pour l activité de maquillage permanent uniquement: Respecter la charte professionnelle du maquillage permanent jointe OUI NON Etre déclaré en Préfecture ou à la DDAS OUI NON Avoir suivi la formation obligatoire «hygiène et prévention» OUI NON Pour les activités étendues utilisant des ondes électromagnétiques Avoir reçu une formation qualifiante pour l'usage des nouvelles technologies OUI NON Avoir établi un bilan de beauté personnalisé au préalable de la mise en œuvre du protocole de soins OUI NON Avoir fait signer au client un consentement éclairé OUI NON Si vous avez répondu «NON» à l une des déclarations ci-dessus, vous ne pouvez pas souscrire le contrat au moyen du présent bulletin d adhésion. Dans ce cas, merci de vous rapprocher d A2P International au pour une étude personnalisée. Activités à couvrir : Activités standards + Défense-Recours & I.J.T. Activités standards + Activités étendues + Défense-Recours & I.J.T. ATTENTION : TOUTES LES ESTHETICIENNES DIPLOMEES EXERCANT DANS LE SALON DOIVENT ETRE DECLAREES. SI UNE SEULE EXERCE DES ACTIVITES ETENDUES, LE TARIF APPLICABLEE ST CELUI PREVU POUR LES «ACTIVITES ETENDUES» Activités standards + Défense-Recours & I.J.T. telles que listées en page 1 du présent bulletin d adhésion Nombre d'esthéticiennes CA Maximum RCPRO prime TTC Par an Activités standards + Activités étendues + Défense-Recours & I.J.T. Merci de vous référer à l article 2 des Conventions Spéciales afin de connaitre les limites de garanties applicables à ces activités Nombre d'esthéticiennes CA Maximum RCPRO prime TTC Par an Défense Pénale et Recours suite à accident liée à votre activité + information juridique par téléphone, notice d information en annexe. Contrat groupe n souscrit par la CNEP auprès de Groupama Protection Juridique 45 rue de la Bienfaisance Paris En cas de difficulté juridique ou en prévention de tout litige, survenant dans le cadre de votre activité professionnelle, une équipe de juristes spécialisés répond à toute demande d ordre juridique, exprimée par téléphone, en vous délivrant des informations juridiques et documentaires sur les différents domaines du droit français applicables à votre interrogation. Une Protection Juridique plus complète peut vous être proposée en option.

3 Utilisation des «nouvelles technologies» : Technologie Utilisation Nom du fabricant et modèle : Lumière pulsée (IPL) OUI NON Lasers 1 et 2 OUI NON Led OUI NON Infrarouge OUI NON Radiofréquence OUI NON Ultrasons OUI NON Electroporation OUI NON Infrasons OUI NON Cryo-esthétique OUI NON Luminothérapie OUI NON Haute fréquence OUI NON Electro stimulation OUI NON Vibro percussions OUI NON Dépresso aspiration OUI NON Presso esthétique OUI NON Palper-roulé OUI NON Microdermabrasion OUI NON Maquillage permanent OUI NON SPA OUI NON Sauna OUI NON Hammam OUI NON Territorialité du contrat : Seules les activités pratiquées en France métropolitaine et dans les DOM/TOM sont couvertes. Durée du contrat cadre souscrit par la CNEP : Annuelle avec tacite reconduction Echéance du contrat cadre souscrit par la CNEP : 1er juillet de chaque année Résiliation d une adhésion : Outre les causes de résiliation mentionnées aux Conditions Générales notamment la résiliation à échéance par l une ou l autre partie en respectant un préavis de deux mois, les causes de résiliation spécifiques au présent contrat Groupe sont les suivantes : En cas de résiliation du contrat-cadre, la garantie cessera pour toutes les adhésions à la date anniversaire de chaque adhésion, suivant la date de résiliation du contrat. L échéance du contrat cadre est fixée au 1er juillet de chaque année. Limites de garantie : - Par sinistre : Par année d assurance : Franchise par sinistre : - Activités standard : Activités étendues : 900 Cotisation annuelle TTC : Par dérogation aux modalités de calcul de la prime stipulées aux Conditions Générales, la cotisation annuelle TTC est forfaitaire. Par dérogation à l article 1.2 des Conditions Générales, la date de prise d effet de l adhésion est fixée au 1er du mois suivant la réception du règlement et du dossier complet. L adhésion est souscrite pour une période initiale d un an et est renouvelable par tacite reconduction sauf résiliation à l échéance par l une ou l autre partie en respectant le préavis de deux mois. Par dérogation à l article 11.3 des conditions générales, l assuré s engage à déclarer le chiffre d affaire qu il a réalisé et le nombre d esthéticiennes dans le cas où ceux-ci dépasseraient les limites fixées pour la tarification. La cotisation est réglable en un seul fractionnement par chèque à l ordre de Service Gestion. A défaut de règlement de la cotisation annuelle les garanties ne pourront être accordées.

4 Personne ou société à qui devront être signifiés les actes judiciaires en cas de procédure contentieuse engagée à l encontre des Assureurs : LES SOUSCRIPTEURS DU LLOYD S DE LONDRES Pris en la personne de leur mandataire général pour les opérations en France LLOYD S FRANCE SAS 8, rue Lamennais PARIS Notification de sinistre : BEAZLEY Boulevard Haussmann PARIS Les garanties ne seront accordées qu après vérification des déclarations faites dans le présent bulletin d adhésion par l Assureur. L envoi du bulletin d adhésion et du règlement ne vaut pas délivrance automatique des garanties. Déclaration du souscripteur L adhérent reconnaît avoir pris connaissance des Conditions Générales et des Conventions Spéciales conformément aux dispositions des articles L 112-2, L 112-4, R et R du Code des Assurances. Le soussigné : Certifie que les réponses faites par lui sont exactes, à sa connaissance, Certifie n avoir connaissance d aucun fait passé pour lequel il peut adresser ou recevoir une réclamation et s interdit de solliciter la garantie pour de tels faits. Les réponses faites sont soumises en cas de réticence, de fausse déclaration intentionnelle, d omission ou de déclaration inexacte, aux sanctions prévues par les Articles L et L du Code des Assurances. Le à Signature:

5 AVANT DE NOUS FAIRE PARVENIR VOTRE DOSSIER, PENSEZ A VERIFIER QUE : LE BULLETIN D ADHESION EST ENTIEREMENT REMPLI ET SIGNE TOUTES LES ESTHETICIENNES DIPLOMEES EXERCANT DANS LE SALON SONT DECLAREES TOUTES LES ESTHETICIENNES SONT CAPABLES DE FOURNIR UNE COPIE DES DIPLOMES ET CERTIFICATS DE FORMATION EN CAS DE DEMANDE (EXEMPLE : EN CAS DE SINISTRE, ) L ATTESTATION DE FORMATION HYGIENE ET L ENREGISTREMENT EN PREFECTURE POUR LE MAQUILLAGE PERMANENT SONT JOINTS A VOTRE ENVOI LE JUSTIFICATIF D ADHESION A LA CNEP EST JOINT VOTRE REGLEMENT EST JOINT : O O PAR CHEQUE A L ORDRE DE SERVICE GESTION BEAZLEY BEAUTE A L EXCLUSION DE TOUT AUTRE ORDRE PAR PRELEVEMENT, JE JOINS L AUTORISATION DE PRELEVEMENT REMPLIE ET SIGNEE ET VOTRE RIB RETOUNEZ L ENSEMBLE DE CES PIECES A SERVICE GESTION A2PI BEAUTE 18 RUE DE LA GARE LA LOUPE Renvoyer ce bulletin d adhésion, la copie des diplômes et attestations de formation ainsi que votre règlement* à l adresse suivante : Service Gestion A2PI Beauté 18 rue de la gare La Loupe ou par mail à a2pibeaute@servicegestion.fr *Le règlement s effectue soit par chèque à l ordre de SERVICE GESTION A2PI BEAUTE ou par prélèvement (retourner l autorisation de prélèvement complétée et signée ainsi que la copie du RIB) - Pour toute question, contactez le Agissant en vertu de l'autorisation résultant du pouvoir de souscription N B6012CREALINKS12 qui lui a été accordé par certains souscripteurs du Lloyd s, (ci-après dénommés " les Assureurs ") dont les numéros et pourcentages dans les risques garantis sont indiqués ci-après. Avis au Preneur d Assurance: Nos contrats sont soumis aux lois de la République Française. Il est par ailleurs avisé que les Souscripteurs du Lloyd s de Londres sont soumis au contrôle du «Financial Services Authority» à Londres. Toute réclamation concernant ce contrat doit être en premier lieu adressée à votre courtier ou à Service Gestion. Si nécessaire, une copie peut être ensuite envoyée, sans préjudice d intenter une action en justice, au Mandataire Général des Souscripteurs du Lloyd s pour leurs opérations en France et à Monaco, Lloyd s France S.A.S., à l adresse ci-dessous: Numéros et pourcentages des syndicats du Lloyd s 100% Beazley (AFB 623 /AFB 2623) (Association d assureurs à statut spécial, régie en France par le Code des Assurances, et contrôlée à Londres par le «F.S.A.») Le Mandataire Général des Souscripteurs du Lloyd's pour leurs opérations en France et à Monaco LLOYD S FRANCE S.A.S., 10 rue Lamennais, PARIS Le contrat groupe n , Défense Pénale et Recours suite à accident & information juridique par téléphone est assuré par Groupama Protection Juridique 45 rue de la Bienfaisance Paris - RCS Paris B , entreprise régie par le code des Assurances.