Gestion de la comorbidité, au sein du Programme des Troubles Relationnels et de la Personnalité (PTRP) Discussion

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1 Prendre en compte l inévitable: Elise Badey, t.s, chef clinico-administratif, Félix-Antoine Bérubé, psychiatre, Jean-François Cherrier, t.s. Programme des troubles relationnels et de la personnalité Hôpital Louis-H. Lafontaine- Février 2009 État sommaire de la littérature Lien épidémiologique Quelle est la nature de l association? Impact de la comorbidité Impact sur la rétention en traitement Traitement intégré Gestion de la comorbidité, au sein du Programme des Troubles Relationnels et de la Personnalité (PTRP) Discussion

2 TPL = 2% de la population La comorbidité est la norme (Zanarini et al. 2006) Dépression majeure 86,6% Trouble panique 45,2% Phobie sociale 49,7% Troubles alimentaires (surtout NOS) 53,8% SSPT 58,3% Autre(s) diagnostic(s) à l axe II sont très fréquents Abus/dépendance chez groupe avec TPL, selon les sources: 57,4% (Trull et al., 2000) 62,1% (ROH 50,3%, Drogues 46,6%) (Zanarini et al., 2004) Dans les groupes de patients en traitement pour le TPL: 26-84% (Trull et al., 2000)

3 Fréquence du TPL chez patients avec un trouble lié à une substance: 27,4% n importe quelle substance (Trull et al. 2000) Dans un échantillon de 370 patients avec abus de cocaïne, alcool ou opiacés: 70% ont un ou plusieurs TP 61% ont TP cluster B 30% ont TPL (Rounsaville et al., 1998) 1) Biais induit par la définition même du Dx? Gestes impulsifs, incluant l abus de substance, font partie des critères diagnostiques du TPL. Mais l association persiste même dans les études qui font abstraction de ce critère pour poser le diagnostique de TPL chez les patients avec un trouble lié aux substances. (Grilo et al., 1997)

4 2) Patients avec trouble lié à une substance pourraient avoir présentation similaire au TPL en raison des effets de l abus/dépendance, plutôt que de la personnalité de base. Entrevues mettant l emphase sur la présence des Sx du TPL, en dehors des périodes de consommation, font chuter la prévalence de 61 à 46% (donc association est moindre, mais demeure significative entre les deux Dx). (Rounsaville et al., 1998) 3) Les deux troubles partagent des facteurs étiologiques communs: Notion supportée par une des études de la Colaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPDS) Sur 7 ans, TPL ont plus de chance de développer un trouble lié à une substance qu ils n avaient pas au point de départ, comparé aux contrôles (TPOC), sans égard au fait que le TPL soit entré en rémission ou non, avec le temps. 13 % contre 6% pour ROH (P = 0,044) 11% contre 4% pour autres drogues (P = 0,006) (Walter, Gunderson, et al. 2008)

5 Histoire familiale Antécédents de troubles liés aux substances et de TPL sont plus fréquents chez les proches de patients TPL. Traumatismes/abus Abus sexuel est plus fréquent chez TPL que pour d autres patients (Zanarini & Frankenburg, 2007) Les traumatismes dans l enfance sont également associés à une plus grande prévalence de troubles liés à une substance. (Brown & Anderson, 1991) Traits de personnalité Scores élevés dans les traits liés à l impulsivité et à la désinhibition se retrouvent dans TPL et troubles liés à une substance Labilité affective Patients avec abus de substances + TPL rapportent consommer d avantage en réponse à des états émotionnels négatifs et pour modeler les affects dysphoriques, que patients avec abus de substance sans TPL. (Kruedelbach et al., 1993)

6 Les personnes avec les deux troubles: TPL et trouble lié à une substance: Consomment davantage que ceux avec un trouble lié à une substance sans TPL. (Links et al. 1995) Sont plus à risque de suicide, d hospitalisations répétées, de problèmes légaux, de difficultés reliées à leur emploi, d être victime ou de perpétrer des abus physiques, de contracter le VIH. (Target, 1998) Répondent moins bien à un traitement de routine, ou moins intensif, de la dépendance que les patients avec un trouble lié à une substance, sans TPL. (Thomas et al., 1999) Dans une étude prospective sur 6 ans, la présence d un trouble lié à une substance augmentait le temps jusqu à la rémission de façon plus importante que tout autre diagnostique concomitant à l axe I. (Zanarini, 2004)

7 Les patients avec TPL abandonnent plus fréquemment les traitements dans les phases initiales: 67% y mettent fin prématurément (<3 mois) Par comparaison: 38 % des patients avec un autre trouble de personnalité et 14 % avec schizophrénie. (Skodol, 1983; Gunderson 1989) Dans une étude sur le traitement des troubles liés à une substance, la présence d un TPL expliquait 44% de la variance pour le maintient en traitement. (Marlowe et al., 1997) En résumé: TPL et troubles liés aux substances sont fréquemment retrouvés en concomitance. Bien que pouvant évoluer indépendamment l un de l autre, les deux troubles interagissent et se potentialisent, avec une adhérence plus difficile à obtenir et un pronostic plus sombre. L ensemble des auteurs soulignent que les troubles liés à une substance devraient faire l objet d une attention particulière dans les programmes de traitement s adressant aux TP.

8 Jusqu à présent, seule une version légèrement modifiée de la DBT a fait l objet de 2 études contrôlées, pour le traitement de la comorbidité TPL et trouble lié aux substances. Résultats: Rétention de 64% dans le groupe DBT Seul le groupe DBT a maintenu les améliorations au follow-up (de 12 à 16 mois) Face au TAU, moins d abus dans le groupe DBT DBT (n=12) vs. TAU (n=16) (Linehan, 1999) DBT (n=11) vs. CVT (Comprehensive Validation Therapy) n=12) (Linehan, 2002) Tous les traitements manualisés, pour le TPL, incluent des éléments de cadre ou des pistes d intervention face à la comorbidité. TFP: Consommation active = critère d exclusion en traitement MBT: Patients ne sont pas exclus, mais ne peuvent être intoxiqués dans les groupes. Consommation est ciblée en thérapie.

9 PTRP = fonctionnement par objectifs, sur lesquels le patient s engage explicitement. La consommation n est pas en soi un critère d exclusion. Conduite et gestion de la comorbidité: selon l intensité de la problématique la fonction qu a la consommation pour la personne l impact sur le fonctionnement. Consommation Consommation minime Consommation lors de situations de crise Impacts Peu d impact sur le fonctionnement - Impacts biopsychosociaux et parfois judiciaires Conduite PTRP - Rarement défini comme objectif prioritaire dans le plan d intervention interdisciplinaire (PII) - Formulation d objectif dans le PII, visant la gestion de crises : exploration, mise en application d autres méthodes - Groupes psycho-éducatifs, dont un groupe sur les conduites additives - Thème utilisé lors des groupes de mentalisation

10 Consommation Consommation régulière et problématique (Patient doit pouvoir venir aux groupes sans être intoxiqué) Impacts - Impacts biopsychosociaux et parfois judiciaires - Présence possible de symptômes de sevrage, syndrome amotivationnel Conduite PTRP - Formulation d un objectif prioritaire dans le PII, face auquel un engagement clair est attendu - Inscription aux groupes offerts à la clinique et au groupe sur les conduites additives -Référence à Dollard- Cormier/autre ressource toxico, pour suivi conjoint. -Lien le plus étroit possible avec intervenant toxico, invité aux rencontres -Au besoin: séjour fermé en désintoxication, Tx suspendu Consommation Impacts Conduite PTRP Consommation ininterrompue - Dépendance aux opiacés demandant lien étroit avec services de toxico - Trouble psychotique induit ou trouble de l humeur induit - Symptômes importants de sevrage - Référence à Cormier-Lafontaine vs désintoxication - Possibilité de reprise du suivi et des groupes si, de façon soutenue, le patient retrouve une consommation moins problématique ou est abstinent

11 En développement: Formation du personnel en approche motivationnelle. Mise en place d entretiens motivationnels et/ou d un groupe motivationnel, pour patients précontemplatifs/contemplatifs. Développer des liens plus étroit avec services toxico en première ligne. Y aurait-il d autres stratégies pertinentes à développer, à ce stade, afin d être plus aidant pour les patients avec TP + toxicomanie, au niveau d un servie de 2 ième ligne? Y aurait-il lieu de cibler certaines modalités de traitement adaptées à la comorbidité TPL conduite additive, pour les implanter au niveau des services de 1 ère ligne?

12 Ball, S. A. (2004). Personality traits, problems, and disorders: clinical applications to substance use disorders, Journal of Research in Personality, 39, Brown, G. R. & Anderson, B. (1991). Psychiatric morbidity in adult inpatients with childhood histories of sexual and physical abuse. American Journal of Psychiatry, 148, Bornalova, M. A., Daughters, S. B. (2006). How does Dialectical Behavior Therapy facilitates tratment retention among individuals with comorbid borderline personality disorder and substance use disorders. Dimeff, L. A., Linehan, M. M. (2008). Dialectical behavior therapy for substance abusers, Addict Sci Clin Pract, 4, Dulit, R. A., Fyer, M. R., Haas, G. L., Sullivan, T., & Frances, A. J. (1990). Substance use in borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 147, Grilo, C. M., Martino, S., Walker, M. L., Becker, D. F., Edell, W. S., & McGlashan, T.H. (1997). Controlled study of psychiatric comorbidity in psychiatrically hospitalized young adults with substance use disorders. American Journal of Psychiatry, 154, Gunderson, J. G., Frank, A. F., Ronningstam, E. F., Wachter, S., Lynch, V. J., & Wolf, P. J. (1989). Early discontinuation of borderline patients from psychotherapy. Journal of Nervous and Mental Disease, 177, Kienast, T., Foerster, J. (2008). Psychtoherapy of personality disorders and concomitant substance dependence, Current Opinion in Psychiatry, 21, Kruedelbach, N., McCormick, R. A., Schulz, S. C. & Grueneich, R. (1993). Impulsivity, coping styles, and triggers for craving in substance abusers with borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 7, Linehan, M. M., Dimeff, L. A., Reynolds, S. K., et al. (2002). Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for borderline personality disorder, Drug Alcohol Depend, 67, Linehan, M. M., Schmidt, H. 3 rd, Dimeff, L. A., et al. (1999). Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug-dependence, Am J Addict, 8, Links, P. S. (1998). Developing effective services for patients with personality disorders, Canadian Journal of Psychiatry, 43, Links, P. S., Heslegrave, R. J., Mitton, J. E., Van Reekum, R., & Patrick, J. (1995). Borderline psychopathology and recurrences of clinical disorders. The Journal of Nervous and Mental Disease, 183, Marlowe, D. B., Kirby, K. C., Festinger, D. S., Husband, S. D., & Platt, J. J. (1997). Impact of comorbid personality disorders and personality disorder outcomes of behavioral treatment for cocaine deoendance. Journal of Nervous and Mental Disease, 185,

13 Morgenstern, J., Langenbucher, J., Labouvie, E., & Miller, K. J. (1997). The comorbidity of alcoolism and personnality disorders in clinical population: Prevalence rates and relation to alcohol typology variables. Journal of Abnormal Psychology, 106, Rounsaville, B. J., Kranzler, H. R., Ball, S., Tennen, H., Poling, J., Triffleman, E. (1998). Personality disorders in substance abusers: Relation to substance use. Journal of Nervous and Mental Disease, 186, Skodol, A. E., Buckley, P., & Charles, E. (1983). Is there a characteristic pattern to the treatment history of clinic outpatients with borderline personality? Journal of Nervous and Mental Disease, 171, Target, M. (1998). Outcome research on the psychosocial treatment of personality disorders. Bulletin of the Meninger Clinic, 62, Thomas, V. H., Melchert, T. P., & Banken, J. A. (1999). Substance dependance and personality disorders: Comorbidity and treatment outcome in an inpatient treatment population. Journal of Studies on Alcohol, 60, Trull, T. J., Sher, K.J., Minks-Brown, C., Durbin, J., Burr, R. (2000). Borderline personality disorder and substance use disorders: a review and integration. Clinical Psychology Review, 20, Walter, M., Gunderson, J. G.., Zanarini, M. C., Sanislow, C. A., Grilo, C. M., McGlashan, T. H., Morey, L. C., Yen, S., Stout, R. L., Skodol, A. E. (2008). New onsets of substance use disorders in borderline personality disorder over 7 years of follow-ups: findings from the Colaborative Longitudinal Personality Disorders Study, Addiction, 104, Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R. (1997), Pathways to the development of borderline personality disorder. Journal of Peronality Disorders, 11, Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Hennen, J., Reich, D. B., Silk, K. R. (2004). Axis I comorbidity in patients with borderline personality disorder: 6-year follow-up and prediction of time to remission. American Journal of Psychiatry, 161,