Atelier SPH Psychiatrie Infanto Juvénile sous Contraintes (II) Marc Bétrémieux Fabienne Roos Weil Bertrand Welniarz Marseille 2006

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1 Atelier SPH Psychiatrie Infanto Juvénile sous Contraintes (II) Marc Bétrémieux Fabienne Roos Weil Bertrand Welniarz Marseille 2006

2 Psychiatrie Infanto Juvénile sous Contraintes (II) 1- dépistage individuel chez l enfant 2- RÉFÉRENTIEL D'OBSERVATION POUR LE REPÉRAGE PRÉCOCE DES MANIFESTATIONS DE SOUFFRANCE PSYCHIQUE ET DES TROUBLES DU DÉVELOPPEMENT CHEZ L'ENFANT ET L'ADOLESCENT A L'USAGE DES MÉDECINS

3 1- Propositions portant sur le dépistage individuel chez l enfant de 7 à 18 ans destinées aux médecins généralistes,pédiatres et médecins scolaires

4 Demande Dgs,cnam,sociétés de généralistes Septembre 2005 Contemporaine de dépistage chez l enfant de 28 jours à 6 ans (dépistage de troubles graves du développement et de troubles du langage oral)

5 Comité d organisation Pédiatres(P.Alvin)généraliste,orl GROUPE DE TRAVAIL Pédiatres,médecins généraliste,2 médecins conseillers techniques de l éducation nationale,1 pédopsychiatre GROUPE DE LECTURE Généralistes,pédiatres,médecins de l éducation nationale,3 pédopsychiatres dont A.Braconnier

6 Thèmes concernant la pédopsychiatrie Troubles des apprentissages TDHA Troubles anxieux Troubles des conduites Trouble oppositionnel Conduites suicidaires

7 Données générales «les commentaires du groupe de lecture ont été insérés chaque fois que possibles»(!) De nombreux outils ont été développés pour la recherche ou la clinique psychiatrique et ne sont pas adaptés au dépistage simple (seront pourtant cités) Dans les troubles psychologiques la recherche de facteurs de vulnérabilité est préférée au dépistage

8 Commentaires: Choix d entités «aux contours flous» Longues descriptions peu utilisables comprenant des échelles complexes et se terminant par des remarques de bon sens:ex:demander les résultats scolaires,s adresser à un service pluridisciplinaire Propositions de réaliser par les médecins scolaires des tests complexes Pour les conduites à risque on parle de «sujets psychiatriques»

9 Au total Texte suscitant un malaise Caractère hétéroclite Peu utilisable Pseudo-scientifique,à repères nosographiques arbitraires et discutables

10 2- RÉFÉRENTIEL D'OBSERVATION POUR LE REPÉRAGE PRÉCOCE DES MANIFESTATIONS DE SOUFFRANCE PSYCHIQUE ET DES TROUBLES DU DÉVELOPPEMENT CHEZ L'ENFANT ET L'ADOLESCENT A L'USAGE DES MÉDECINS

11 DANS QUEL CADRE SE SITUE CET OUTIL? PLAN «PSYCHIATRIE ET SANTÉ MENTALE» Une des mesures du plan = PARTENARIAT DGS DESCO FFP -ENSP Réalisation d un outil : le référentiel Formation des médecins de «1ère ligne» par des pédo- psychiatres, psychologues, médecins de l éducation nationale, médecins de PMI formés à l utilisation de cet outil

12 QUELS SONT LES BUTS RECHERCHÉS PAR CETTE MESURE? Un meilleur repérage (plus précoce) des signes de souffrance psychique chez les enfants et/ou adolescents par les médecins de «1ère ligne» Le développement d un travail en réseau pour la prise en charge et le suivi des enfants et /ou ados repérés Une démultiplication des formations dans les régions, facteur favorisant également ce travail de réseau

13 PRÉSENTATION GLOBALE DU RÉFERENTIEL Un outil d aide au repérage précoce et non un outil diagnostique Un outil qui couvre trois tranches d âge avec leurs spécificités : -0 à5 ans -6 à11 ans - adolescence Un outil pratique avec pour chaque tranche d âge : - les enjeux d une intervention à cet âge - les risques à repérer - la conduite à tenir

14 DU BON USAGE DE CET OUTIL QUEL QUE SOIT L ÂGE DE L ENFANT/ADO État d esprit et cadre d intervention du médecin de 1ère ligne - approche globale dans l observation de l enfant et le recueil d information auprès des parents - co-construction d une alliance de travail avec les parents Facteurs à rechercher - des contextes psychosociaux fragilisants pour l enfant et/ou son entourage - des facteurs de vulnérabilité particuliers

15 DU BON USAGE DE CET OUTIL QUEL QUE SOIT L ÂGE DE L ENFANT/ADO (suite) Remarques préalables au repérage des signes - certains signes nécessitent de revoir l enfant, d autres nécessitent une orientation pour diagnostic, avis, prise en charge - l évaluation, sans exclusive peut prendre plusieurs formes : somatique, psychiatrique, psychologique, socio-éducative - Les symptomes isolés sont peu spécifiques, variables dans le temps, à apprécier en fonction du contexte

16 0 à 5 ANS Enjeux d une intervention dans la petite enfance Soutenir la mise en place de la parentalité Savoir évaluer le réseau relationnel de la famille Savoir évaluer la qualité des interactions entre le nourrisson et les adultes Savoir évaluer les principales composantes du développement du nourrisson Savoir penser à la maltraitance

17 0 à 5 ANS Signes 0 à 2 ans - les troubles à expression somatique : - troubles durables du comportement alimentaire - troubles du sommeil persistants - pleurs inconsolables - spasmes du sanglot - manifestations somatiques entraînant des CS répétées

18 0 à 5 ANS Signes 0 à 2 ans - les troubles émotionnels et de la relation : - retrait relationnel, pauvreté interactive - difficultés dans la séparation - interactions chaotiques - désintérêt pour le jeu - absence de recherche de l objet disparu et du jeu du coucou

19 0 à 5 ANS Signes 0 à 2 ans - les troubles du développement: - retard d acquisition dans les principaux secteurs (marche, langage ) - particularités tonico-motrices - particularités dans le contact - mouvements stéréotypés

20 0 à 5 ANS Signes 2 à 5 ans - les troubles émotionnels et de la relation se manifestent à travers différents comportements : - opposition sévère, agressivité - intolérance majeure à la frustration - inhibition, faible intérêt pour le jeu, les activités, la relation - instabilité et troubles de l attention - difficultés à la séparation et aux changements d environnement - troubles de la socialisation - rituels et phobies envahissants

21 0 à 5 ANS Signes 2 à 5 ans - les troubles du développement : ils s inscrivent dans la lignée de ceux décrits antérieurement pour la tranche d âge 0 à 2 ans

22 0 à 5 ANS Conduite à tenir Évaluer le contexte global d expression du signe Conseiller les parents en prenant en compte leurs compétences Réévaluer la situation quelques semaines plus tard Accompagner la famille vers une CS pédo-psy si le trouble persiste Évaluer en urgence, en pédiatrie y compris, en cas de suspicion de maltraitance.

23 6 à 11 ANS Enjeux d une intervention à la période de «latence» Aider l enfant à bien vivre cette période Avoir conscience de l importance de la socialisation, du plaisir de la découverte, de l organisation de la pensée et les favoriser Soutenir les parents dans un investissement positif de leur enfant Être attentif à l enjeu scolaire mais ne pas réduire les problèmes de l enfant à cet enjeu Éviter d accélérer la dynamique pulsionnelle de l adolescence, préparer celle-ci dans les meilleures conditions.

24 6 à 11 ANS Signes l enfant inhibé l enfant isolé l enfant triste l enfant «immature» l enfant inattentif l enfant bagarreur l enfant perturbateur l enfant opposant l enfant en difficulté d apprentissages scolaires l enfant anxieux l enfant au comportement trop sexualisé l enfant qui se met en danger l enfant présentant des signes corporels l enfant bizarre

25 6 à 11 ANS Conduite à tenir (suite) Orienter rapidement vers une consultation pédo-psychiatrique si on est inquiet en pensant à une souffrance de l enfant si la vie familiale et/ou sociale et/ou scolaire sont perturbées s il y a cumul ou persistance de signes : - conduites bizarres - souffrance dépressive - anxiété importante - encoprésie, amaigrissement - mise en danger - troubles d apprentissage avec suspicion d une composante psychopathologique

26 6 à 11 ANS Conduite à tenir Analyser les inquiétudes de l entourage et recueillir les informations auprès de l enfant et de ses parents Le revoir selon les informations recueillies Savoir accompagner parents et enfant vers une consultation pédo-psy en prenant en compte les contraintes (temps - transport )

27 6 à 11 ANS Conduite à tenir (suite) Orienter rapidement vers une consultation pédo-psychiatrique si on est inquiet en pensant à une souffrance de l enfant si la vie familiale et/ou sociale et/ou scolaire sont perturbées s il y a cumul ou persistance de signes : - conduites bizarres - souffrance dépressive - anxiété importante - encoprésie, amaigrissement - mise en danger - troubles d apprentissage avec suspicion d une composante psychopathologique

28 ADOLESCENTS Les enjeux Rappeler la temporalité longue de l adolescence avec deux mouvements parallèles de rythme différents : - processus biologique pubertaire - processus psychosocial d adolescence

29 ADOLESCENTS Considérer que le travail de repérage et de prévention doit surtout veiller au processus dynamique de l adolescence pour éviter des séquelles développementales : - conduites de dépendances infantiles - restriction des intérêts - appauvrissement de la vie relationnelle - enfermement dans une identité négative - intolérance à la frustration, l attente, le compromis sans pour autant méconnaître l apparition de signes précurseurs de pathologie psychiatrique.

30 ADOLESCENTS Signes devant attirer l attention et déclencher une appréciation plus fine en cas de Particularités de la vie psychique concernant : - l estime de soi - l image de soi - les variations de l humeur, les angoisses, les phobies, les idées obsédantes, les rituels, les peurs Particularités de la vie relationnelle : - vis-à-vis des pairs : isolement ou bande, amitié exclusive - vis-à-vis des adultes : anonymat ou recherche d exclusivité, opposition - manifestations de la sexualité paraissant inadaptées

31 ADOLESCENTS Particularités de la vie familiale : - ATCD familiaux pathogènes - difficultés dans la vie actuelle de la famille, avec les parents, la fratrie et la famille élargie Signes de la vie scolaire : - résultats et méthodes de travail (trop ou trop peu) - troubles de l investissement scolaire - hétérogénéité des performances et comportements scolaires - fragilité de l inscription personnelle dans les projets scolaires et professionnels

32 ADOLESCENTS Signes de la vie comportementale : - troubles du comportement alimentaire - consommation de produits licites ou illicites et de médicaments - autres addictions - transgressions et conduites à risque: fugue, délinquance - passivité, instabilité, agitation, tyrannie - dramatisation ou silence sur les crises et traumatismes actuels ou passés

33 ADOLESCENTS Signes du corps : - fatigue, douleur, variations pondérales, dispense sportive et dopage sportif - signes cutanés: affections dermatologiques, scarifications, mutilations, percings, marques corporelles - exhibition ou dissimulation du corps - accidents à répétition Utilisation récente et récurrente de systèmes de consultation et d urgences

34 ADOLESCENTS Conduite à tenir TS, perception d un risque suicidaire ou modifications brutales et inhabituelles nécessitent une réponse avec CS ou urgences hospitalières Évaluer le degré d urgence en fonction des situations cliniques et apporter une réponse adaptée : - en fonction du contexte - en tenant compte des déterminants socioculturels - en recherchant l apparition récente et la coexistence de plusieurs signes de registres différents, indicateur de gravité

35 ADOLESCENTS Conduite à tenir (suite) Certaines situations cliniques peuvent conduire à énoncer la nécessité d une CS. Il y a lieu alors d accompagner cette prise de position et de faire en sorte que les parents soient concernés le plus souvent possible.

36 CONCLUSION GÉNÉRALE La démarche de repérage doit inciter à l échange (médecins de différents horizons, voire équipe pluri-professionnelle) Elle doit garantir l implication de la famille à toutes les étapes Elle soutiendra l effort de personnalisation des contacts et des réseaux Pour appuyer la démarche de repérage, le médecin a la possibilité de revoir la situation de s informer et de participer à une réflexion commune avant de prendre une décision L orientation peut se faire ensuite vers des structures de soins publics, associatives ou privées Le secteur de psychiatrie infanto juvénile est un dispositif particulièrement adapté au soutien de cette démarche de repérage

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