APPORT DE L IRM DANS LE DIAGNOSTIC DES OSTEONECROSES EPIPHYSAIRES DE L ADULTE ( A PROPOS DE 30 CAS )

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1 APPORT DE L IRM DANS LE DIAGNOSTIC DES OSTEONECROSES EPIPHYSAIRES DE L ADULTE ( A PROPOS DE 30 CAS ) H. Mrabti fassi, N.Bnouachir,H.Enneddam, M. Ouali Idrissi, N. Cherif El guanouni,s.alj, O.Essadki, A. Ousehal Service de Radiologie Hôpital Ibn Tofail CHU Mohammed VI Marrakech

2 INTRODUCTION

3 Les ostéonécroses épiphysaires de l adulte Fréquentes Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale ++ Origine : multifactorielle. Menace du pronostic fonctionnel diagnostic précoce traitement conservateur. Différentes localisations (tête fémorale, condyle fémoral, tête humérale ) Grandes similitudes iconographiques

4 L IRM : - Examen de référence - Plus sensible et plus spécifique Diagnostic précoce Bilan lésionnel pré thérapeutique Valeur pronostic.

5 BUT DU TRAVAIL Préciser l apport de l IRM dans le diagnostic précoce et le pronostic de l ostéonécrose qui est conditionné par son étendue.

6 MATÉRIEL ET MÉTHODE

7 Étude descriptive sur une série de 30 cas Colligés sur 5 ans Janvier 2006 au février collecte des données faite de façon rétrospective Service de radiologie,hôpital Ibn Tofail, CHU Mohammed VI Marrakech Critères d inclusion: Patients présentant des douleurs articulaires chroniques avec et sans facteurs de risque

8 IRM Machine de 1,5 tesla Antenne de surface. Séquences : -T1 axiale et coronale, -T2 axiale et coronale sans et après saturation de graisse, -T2 sagittale en coupes fines, -T1 avec injection de Gadolinium.

9 Classification de Mitchell ( ONTF ) Zone de nécrose Type A: hypersignal T1, signal intermédiaire ent2 ( Graisse) Type B: hypersignal T1, hypersignal T2 (Sang) Type C: hyposignal T1, hypersignal T2 ( Liquide) Type D: hyposignal T1, hyposignal T2 ( Fibrose)

10 RÉSULTAT

11 Série de 30 cas 18 Femmes ( 60 %)/ 12 Hommes( 40 %) Age moyen : 40 ans ( 32 à 60 ans ) Antécédents: *Corticothérapie au long cours : 6 cas * Traumatisme : 10 cas Clinique: - Douleurs chroniques :tous les cas (100%) - Limitation des mouvements : 20 cas (66%) - Blocage : 12 cas (40 %)

12 Localisations: Tête fémorale +++: 20 cas (66%) ( bilatérale dans 6 cas ) Condyle fémoral : 8 cas (27%) Astragale : 1 cas (3%) Atteinte multiple condylienne et tibiale : 1cas (3%)

13 IRM: Zone nécrotique :tous les cas (100%) Œdème de l os spongieux: 28 cas (93%) Hyposignal T1,hypersignal T2 Epanchement intra articulaire : 15 cas (50%). Remaniements arthrosiques : 4 cas (13%). Cas de l ONATF: liseré de démarcation : tous les cas Hyposignal T1 et T2 zone de nécrose: classification de Mitchell Type A: 9 cas (45%) Type C: 3 cas (15%) Type D: 8 cas (40%)

14 Coupes axiale T1, axiale T2 sans saturation de graisse et coronale T2 avec saturation de graisse : ONATF droite type D

15 Coupes coronale T1, axiale T2 et Coronale T2 avec saturation de graisse: ONATF bilatérale : Type A

16 Coupes axiale T1, coronale T2 sans avec saturation de graisse Douleur chronique de la hanche gauche ONATF: Type A à droite Type D à gauche

17 Coupes coronales T1, sagittale et coronale T2 avec saturation de graisse : Douleur chronique de la hanche droite ONATF : Type D à droite Type A à gauche

18 Coupes sagittales et coronales T2 avec saturation de graisse: Zone de nécrose condylienne interne en hypersignal sans liseré de démarcation avec un œdème de l os spongieux Ostéonécrose du condyle fémoral interne

19 Coupes sagittales et coronale T2 avec saturation de graisse et sagittale T1: Présence au niveau de la partie médiane du condyle fémoral interne d une niche vide remplie de liquide avec détachement du fragment nécrosé Ostéonécrose du condyle fémoral interne

20 Coupes coronales T2 avec saturation de graisse: Zone de nécrose interne en hypersignal T2 associée à des abrasions cartilagineuses Ostéonécrose du condyle fémoral interne

21 Coupes coronale, sagittale et axiale T2 avec saturation de la graisse : Zone de nécrose condylienne interne en hypersignal associée à un œdème de l os spongieux Ostéonécrose du condyle fémoral

22 Coupes coronales et axiales T1 et T2 avec saturation de graisse : Zone de nécrose condylienne interne en hyposignal T1, hypersignal T2 délimitée par un liseré en hyposignal T1 et associée à un œdème de l os spongieux et à un amincissement du cartilage articulaire fémoral Ostéonécrose du condyle fémoral interne

23 Coupes coronale s T1 et T2 avec saturation de graisser et sagittale T1: Nécrose du corps de l astragale en hyposignal T1,hypersignal T2 avec un œdème de l os sous chondral Intégrité du cartilage articulaire Ostéonécrose post- traumatique de l astragale

24 DISCUSSION

25 Ostéonécrose = dégénérescence puis disparition des cellules corticales et médullaires trame osseuse déshabitée. Ostéonécrose aseptique : due à une oblitération vasculaire. Secondaire, idiopathique ou survenir sur terrain favorisant Menace de l intégrité articulaire +++ IRM : diagnostic précoce

26 Physiopathologie Réduction ou interruption de l apport sanguin pression intra-médullaire emboles lipidiques dans les petits vx Hypoperfusion Ostéonécrose

27 Etiologies Causes générales: - Corticothérapie Éthylisme Barotraumatisme (plongeurs sous-marins) - Causes métaboliques et endocriniennes (diabète, hyperlipidémie, hyperuricémie) - Affection du système hématopoïétique (Drépanocytose) - Autres: LEAD, VIH, grossesse Causes locales: - Traumatisme (Fractures du col fémoral) - Radiothérapie. Idiopathiques +++ Aucun facteur favorisant (10 à 25 % des cas)+++

28 Formes typiques OSTÉONÉCROSE ASEPTIQUE DE LA HANCHE (ONATF ) Homme +++ entre 30 et 60 ans. 3 % des coxopathies chroniques. Bilatérale dans 50 à 72 %.

29 Signes cliniques inconstants: - Début : douleur brutale s'atténuant parla suite. - Initialement mécanique, ultérieurement permanente. - Evolution ± rapide: douleur de hanche avec limitation des mouvements et boiterie.

30 IRM : - Plus sensible et plus spécifique. - Affirme le diagnostic avant même l'apparition des anomalies radiographiques et de la symptomatologie clinique. - Triple intérêt: Diagnostic positif. Bilan pré-thérapeutique. Pronostic (gravité des lésions).

31 3 types d anomalies 1) Zone nécrotique céphalique. 2) Liseré de démarcation. 3) Oedème médullaire cervico- céphalique.

32 1) Zone nécrotique céphalique. Signal normal à la phase précoce. Signal d'intensité variable+++: plus ou moins homogène suivant la phase évolutive. Son étendue conditionne le pronostic. Mitchell définit 4 classes: Classification de Mitchell : - Classe A = hyper-t1, iso-t2 (signal graisseux). - Classe B = hyper-t1 et T2 (hématome). - Classe C = hypo-t1, hyper-t2 (signal liquidien). -Classe D = hypo-t1 et T2 (signal de fibrose).

33 2) Liseré de démarcation: Très spécifique+++ (Spécificité proche de 100 %) Interface entre séquestre et os sain Étendue d une corticale à l autre Sinueux et concave vers le haut Ligne hypo-intense en pondération T1 et T2 Parfois doublée en T2 par un hyper signal : «Double ligne de Mitchell» (Phénomène de déplacement chimique)

34 3) Oedème médullaire: Fréquent mais aspécifique +++ Hypointense T1, hyperintense T2 Rehaussement intense après injection de Gado.

35 Diagnostic différentiel Algodystrophie localisée de hanche - Œdème médullaire - Pas de zone de nécrose - Pas de liseré de démarcation Fractures par insuffisance osseuse de la tête fémorale. - Femmes ostéoporotiques Œdème médullaire - Microfractures trabéculaires : Hyposignal T2, T1+ Gadolinium

36 OSTÉONÉCROSE DU CONDYLE FÉMORAL: Femme +++ Après 50 ans. Souvent primitive++, parfois secondaire (corticothérapie++). Facteur favorisant: genu varum ou valgum, traumatisme, obésité, troubles circulatoires artériels ou veineux. Condyle interne (80%) +++ Atteintes bilatérales rares.

37 IRM: Méthode Diagnostique la plus sensible et la plus spécifique+++ - Liseré de démarcation - Zone de nécrose hypo-intense T1 et T2 - Œdème médullaire soulignant la nécrose, pouvant parfois la masquer - Déformation et fissurations condyliennes - Stade avancé: * Destruction de l'os sous chondral ( remplacé /signal de type liquidien) * Eventuelle rupture du ménisque adjacent, * lésions d'arthrose et réaction synoviale

38 Diagnostic différentiel: * Fracture de stress - absence de zone de nécrose - fracture sous chondrale parallèle à la surface condylienne * Ostéochondrite disséquante - adolescent - zone de non contrainte mécanique

39 OSTÉONÉCROSE DE LA TÊTE HUMÉRALE Rarement idiopathique. Aspects radiologique = ONATF mais l'évolution vers le collapsus est moins marquée. Affecte le QSI ou QII de la tête humérale. Signes Radiologiques retardés et l'évolution se fait vers l'arthropathie dégénérative.

40 OSTÉONÉCROSE DE L'ASTRAGALE: Souvent de nature traumatique, Col +++ Adulte jeune +++. L'IRM précise le siège et l'étendue de la nécrose.

41 CONCLUSION

42 Pathologie variable, avec multiplicité de localisations. Similitudes iconographiques. Problème de diagnostic différentiel. Risque fonctionnel ( arthrose). IRM +++ : examen de choix - Diagnostic précoce - Etendue de la nécrose conditionner le pronostic Guider la thérapeutique

43 Références [1] Alain B and Col, Ostéonécroses épiphysaires de l'adulte, Radiodiagnostic I-II - Squelette normal - Neuroradiologie-Appareil locomoteur[ a-10] [2] Arlet J Nontraumatic avascular necrosis of the femoral head : past, present and future. Clin Orthop 1992 ; 277 : [3] Arlet J, Durroux R. Diagnostic histologique précoce de l'ostéonécrose aseptique de la tête fémorale par le foragebiopsie. Premier symposium international de circulation osseuse,toulouse, Paris : INSERM, 1973 [4] Arlet J, Marzieres B, Netry C Osteonecrosis of the femoral head and pregnacy. Clin Rheumatol 1982 ; 1 : [5] Bassett LW, Mirra JM, Cracchiolo A, Gold RH Ischemic necrosis of the femoral head : correlation of magnetic resonance imaging and histologic sections. Clin Orthop 1987 ; 223 :

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