UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D ODONTOLOGIE ANNEE 2005 N 11

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1 UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D ODONTOLOGIE ANNEE 2005 N 11 EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ET PREVENTIVE EN CLINIQUE D ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE Du DEPARTEMENT D ODONTOLOGIE DE DAKAR (ETUDE SUR TROIS ANS). THESE POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE (DIPLOME D ETAT) PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT Le 11 juin 2005 PAR MAKHTAR DRAME Né le 20 juin 1977 à Dakar (SENEGAL) MEMBRES DU JURY PRESIDENT : M. Mamadou BADIANE Maître de Conférences Agrégé MEMBRES : M. Boubacar DIALLO Maître de Conférences Agrégé M. Saliou DIOUF Maître de Conférences Agrégé M. Abdou Aziz YAM Maître Assistant DIRECTEURS DE THESE : Mme Aïssatou TAMBA/FALL Maître Assistant M. Abdou Aziz YAM Maître Assistant

2 LISTE DES ABREVIATIONS CAO : CeO : CPP : CVI : DPI : GUN : HALD : HBD : Cariée Absente Obturée Cariée extraite Obturée Couronnes Pédodontiques Préformées Ciment aux Verres Ionomères Dent Permanente Immature Gingivite Ulcéro-Nécrotique Hôpital Aristide Le Dantec Hygiène Bucco-dentaire ME : Mainteneur d Espace ODF : Orthopédie Dento-Faciale OP : Odontologie Pédiatrique RAS : Rien A Signaler

3 SOMMAIRE

4 INTRODUCTION 01 PREMIERE PARTIE : RAPPELS. CHAPITRE I : RAPPELS ANATOMO PHYSIOLOGIQUES LA DENTURE TEMPORAIRE Caractéristiques anatomiques Physiologie de la dent temporaire Rôle des dents temporaires LA DENTURE PERMANENTE LE PARODONTE Anatomie du parodonte Physiologie du parodonte. 07 CHAPITRE II : PATHOLOGIES BUCCO-DENTAIRES DE L ENFANT LA CARIE DENTAIRE CHEZ L ENFANT Définition Etiopathogénie Formes cliniques Les Formes courantes Les formes complexes LES PARODONTOPATHIES Etiologie Formes cliniques Les gingivopathies Les parodontites LES TRAUMATISMES Etiologie Classification LES HABITUDES NEFASTES Persistance du mode de déglutition infantile Succion digitale Morsure et succion des lèvres LES ANOMALIES DENTAIRES Malposition dentaire Anomalies d éruption Anomalies de nombre... 16

5 5.4. Anomalies de forme Anomalies de structures Anomalies de volume 19 CHAPITRE III : EPIDEMIOLOGIE DES PATHOLOGIES BUCCO-DENTAIRES DE L ENFANT LA CARIE DENTAIRE LES TRAUMATISMES LES PARODONTOPATHIES LES ANOMALIES DENTAIRES.. 23 CHAPITRE IV : THERAPEUTIQUES L ABORD PSYCHOLOGIQUE LES TRAITEMENTS D URGENCE Traitement général de la douleur Traitement de l infection LES THERAPEUTIQUES DE LA DENT TEMPORAIRE Extraction dentaire Coiffage pulpaire Pulpotomie Pulpectomie LES THERAPEUTIQUES DE LA DENT PERMANENTE IMMATURE LES MATERIAUX DE RESTAURATION Amalgame dentaire Biomatériaux adhésifs 26 CHAPITRE V : PREVENTION DEFINITION Prévention primaire Prévention secondaire Prévention tertiaire MOYENS Education pour la santé bucco-dentaire Visites systématiques et dépistages précoces Prophylaxie par le fluor Détartrage Actes thérapeutiques à titre préventif 32

6 2.6. Mainteneurs d espace (ME) Couronnes préformées ou coiffes Pédodontiques préformées (CPP) 33 DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE CHAPITRE I : MATERIEL ET METHODE 35 CHAPITRE II : RESULTATS 37 CHAPITRE III : DISCUSSION - RECOMMANDATIONS. 50 CONCLUSION 66 BIBLIOGRAPHIE 70 ANNEXES 78

7 INTRODUCTION L Odontologie Pédiatrique (OP) en tant que discipline clinique est récente dans le domaine de l Odontologie. C est une matière qui a très rapidement évolué et qui continue son processus. En Tout au début, l Odontologie Pédiatrique alors appelée Pédodontie était strictement réservée aux traitements exodontiques, c'est-à-dire que les dents temporaires malades de l enfant étaient simplement extraites. Avec l évolution des connaissances physiologiques de l enfant et du rôle des dents temporaires dans la croissance et le développement bucco-facial et général de l enfant, les traitements conservateurs ont, petit à petit, remplacé les traitements exodontiques. Aujourd hui un des piliers essentiels de l Odontologie Pédiatrique est la prévention et l interception. Dans le cadre des enseignements cliniques pour la formation des étudiants en chirurgie dentaire, le département d Odontologie de la faculté de Médecine de Pharmacie et d Odontologie de l Université Cheikh Anta Diop de Dakar (UCAD) dispose, depuis les années 1970, d une clinique d Odontologie Pédiatrique. les initier : Elle est destinée aux étudiants de 5 ème année. Cette clinique a pour but de d une part aux techniques opératoires des différentes méthodes de soins chez l enfant ; d autre part à la prévention en santé bucco-dentaire chez l enfant. L Odontologie Pédiatrique est une partie intégrante des processus de développement et de croissance de l enfant, processus mouvants particulièrement sensibles aux modifications biologiques et aux influences du milieu. La pathologie et la thérapeutique sont elles aussi conditionnées par ces phénomènes. 1

8 En effet, même si nous avons à faire à des tissus jeunes doués de capacités de réactions rapides, la pathologie peut mettre en danger la dentition définitive, donc le développement oro-facial et général de l enfant. Il en est de même de la thérapeutique, si nous ne tenons pas compte de l état de développement physiologique de l enfant. Ainsi les buts de ce travail étaient : d étudier la prise en charge bucco-dentaire de l enfant en clinique d Odontologie Pédiatrique du département d odontologie ; d évaluer les thérapeutiques curatives et préventives dans la clinique ; de dégager des recommandations en vue d améliorer la prise en charge bucco-dentaire de l enfant au sein de la clinique et la formation des étudiants en Odontologie Pédiatrique. parties : Pour atteindre ces objectifs, nous avons adopté le plan suivant avec deux - Dans la première partie, nous ferons des rappels sur l organe dentaire de l enfant tant en ce qui concerne l anatomo-physiologie, la pathologie et les traitements curatifs et préventifs. - Dans la seconde partie, nous avons mené une étude au niveau de la clinique d Odontologie Pédiatrique pour évaluer la prise en charge des jeunes patients par les étudiants dans le but d améliorer leurs objectifs de formation. 2

9 PREMIERE PARTIE : RAPPELS 3

10 CHAPITRE I : RAPPELS ANATOMO PHYSIOLOGIQUES 4

11 L homme comme la plupart des mammifères est diphyodonte, c est à dire qu il présente deux dentitions successives. (1) Il y a donc lieu de distinguer deux (2) générations dentaires, une temporaire et une définitive qui constituent par ordre chronologique de formation : - La denture temporaire composée uniquement par les dents temporaires et ce jusqu à l âge de 6 ans ; - La denture mixte caractérisée par la coexistence en cavité buccale des deux générations et ce jusqu à l âge de 12 ans ; - La denture définitive composée exclusivement des dents définitives et dont la «mise en place» se termine par l éruption et l occlusion des dents de sagesse. 1. LA DENTURE TEMPORAIRE [1, 2] Elle comprend 20 dents ; soit 5 dents par hémi-arcarde, dont deux incisives, une canine et deux molaires. La numération internationale des dents temporaires Maxillaire Mandibulaire 1.1. Caractéristiques anatomiques Au niveau coronaire En général, Les dents temporaires sont plus petites et plus globuleuses que les dents permanentes. Les couronnes sont moins hautes. Les faces proximales divergent plus vers la face occlusale. On observe des surfaces de contact et non des points de contact. L épaisseur de l émail est plus faible. Les tubuli dentinaires sont plus nombreuses et plus larges Au niveau pulpaire La chambre pulpaire est proportionnellement plus volumineuse, les cornes pulpaires sont plus proéminentes. 5

12 Au niveau radiculaire Les racines sont proportionnellement plus longues et plus effilées. Les axes radiculaires sont inclinés Physiologie de la dent temporaire [1, 3, 4] La formation de la dent temporaire Elle débute pendant la vie intra utérine. La dent fait son éruption entre 6 mois et 30 mois La séquence d éruption Les dents mandibulaires précèdent le plus souvent les dents maxillaires à l exception des incisives latérales maxillaires qui précédent leurs homologues mandibulaires. (Tableau I) Tableau I : Séquence d éruption des dents temporaires [4] Incisive centrale mandibulaire Incisive centrale maxillaire Incisive latérale maxillaire Incisive latérale mandibulaire Premières molaires Canines Deuxièmes molaires 6 mois ½ 7 mois ½ 8 mois 7 mois mois mois mois Les stades physiologiques de la dent temporaire Dés leur éruption dans la cavité buccale, les dents temporaires passent par 3 stades physiologiques Stade de croissance et de développement Il s étend entre 1 an et 1 an et demi. Anatomiquement, les racines n ont pas terminé leur édification. Pendant ce stade, la dent temporaire possède une vascularisation importante et un fort potentiel de réparation cellulaire. Les thérapeutiques seront toutes orientées vers la conservation de la vitalité pulpaire. 6

13 Stade de maturation et de stabilité Compris entre la fin de l édification radiculaire et le début de la résorption physiologique. Il s étend sur 3 ans plus ou moins 6 mois. Pendant cette période, la réparation est encore possible. La thérapeutique sera orientée vers la conservation de la dent Stade de résorption On la situe entre le début de la résorption radiculaire et l exfoliation de la couronne (chute de la couronne). Durant cette phase, la pulpe montre un état inflammatoire. Tableau II : La résorption des dents temporaires [1, 3, 4] Dents Eruption Edification Résorption Remplacement Radiculaire Inc. centrales 6-9 mois 2 ans 4 ans 7 ans maxil. 6 ans mand. Inc. latérales 7-10 mois 2 ans ½ 5 ans 8 ans maxil. 7 ans mand. Canines mois 3 ans 8 ans 11 ans maxil. 8 ans mand. 1 re molaire mois 3 ans 6 ans 10 ans 2 e molaire mois 4 ans 7 ans 11 ans 1.3. Le rôle des dents temporaires elles préparent le bol alimentaire et permettent de passer d une alimentation liquide à une alimentation solide ; elles maintiennent l espace pour la bonne évolution des germes des dents permanentes qu elles protégent aussi ; elles participent à la croissance des arcades et à la croissance faciale ; elles permettent l apprentissage d une phonation correcte ; elles jouent un rôle esthétique ayant une incidence individuelle ; familiale et sociale importante. 7

14 2. LA DENTURE PERMANENTE (1) Elle comprend 32 dents, soit 8 par hémi-arcade dont 2 incisives, une canine, 2 prémolaires et 3 molaires. La numération internationale est la suivante : Maxillaire Mandibulaire Lorsque les dents permanentes font leur éruption dans la cavité buccale, leurs structures coronaires et radiculaires sont immatures : les tubuli dentinaires sont plus larges et donc plus perméables la racine est incomplètement édifiée ; la cavité pulpaire est plus volumineuse ; la pulpe possède un grand pouvoir de régénération. Bien que l amélogenèse soit terminée, la maturation post-éruptive se fait progressivement. Le ligament alvéolo-dentaire est également immature et plus lâche. 3. LE PARODONTE [1, 3, 5] 3.1. Anatomie du parodonte La gencive Par comparaison avec le parodonte de la dent permanente, en denture temporaire ou mixte : - L espace inter-dentaire est occupé complètement par la gencive ; - La gencive est d un rouge plus accentué en raison de sa vascularisation plus importante et de la minceur de son épithélium moins kératinisé ; - Le granité moins marqué que chez l adulte n apparaît qu après l âge de 2 ans ; - La consistance est plus souple et le rebord gingival libre est plus épais et arrondi. 8

15 Le ligament alvéolo-dentaire La largeur de l espace desmodontal est plus grande avec des faisceaux de fibres collagènes moins nombreuses et une vascularisation importante. Le ligament alvéolo-dentaire immature est plus lâche L os alvéolaire Au niveau osseux, la lamina dura est plus mince, la minéralisation moins dense et les trabéculations moins nombreuses Le cément Le cément est moins dense et plus mince Physiologie du parodonte Ses caractéristiques anatomiques font que le parodonte de la dent temporaire résiste peu aux traumatismes, aux infections et inflammations d origine buccale ou dentaire. Nous notons des modifications gingivales au cours de l éruption des dents : tuméfaction localisée de la muqueuse avec une gencive rouge et œdèmatiée. La résorption se fait par étapes successives, alternées avec des périodes de stabilité et même d ankylose pendant lesquelles de nouvelles fibres intermédiaires et du nouveau cément se forment temporairement. La plaque bactérienne est très discrète chez l enfant en denture temporaire en raison de la composante de la salive moins riche en sels minéraux. La présence de plaque bactérienne augmente considérablement en denture mixte et correspond à l apparition des affections gingivales. Le tartre est rarement observé en denture temporaire ou mixte. Il est présent chez : - 5% des enfants avant 4ans ; - 15% des enfants entre 4 à 12ans. 9

16 CHAPITRE II : PATHOLOGIES BUCCO-DENTAIRES DE L ENFANT 10

17 1. LA CARIE DENTAIRE CHEZ L ENFANT [1, 3, 6, 7] La carie dentaire aujourd hui classée avec les parodontopathies comme 4 ième fléau mondial par l Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S) après les maladies cardio-vasculaires, le cancer et le SIDA, est aussi vieille que le monde. Et depuis plus d un siècle on s intéresse à son étiologie, sa pathogénie, et sa prévention Définition L'O.M.S a défini la carie dentaire comme étant «un processus pathologique localisé, d'origine externe, apparaissant après l'éruption, qui s'accompagne d'un ramollissement des tissus durs et évoluant vers la formation d'une cavité» Aujourd hui, il est accepté et démontré que la carie dentaire est une pathologie multifactorielle Etiopathogénie [7, 8, 9, 10] Les microorganismes pathogènes de la flore buccale, lors de leur métabolisme, produisent des acides organiques. Ces bactéries se nourrissent d hydrates de carbone fermentescibles provenant de l alimentation normale de l homme. Ces acides organiques, à la suite de la baisse du PH de la plaque, diffusent à travers l émail et dissolvent les éléments minéraux de ce dernier. Si le processus de déminéralisation ainsi entamé ne s arrête pas, il mène à la cavitation : c est la carie dentaire cliniquement observable. A travers le processus, on voit qu il y a une trilogie essentielle pour la survenue de la carie. Cette trilogie comprend : Les hydrates de carbone fermentescibles ; Les bactéries pathogènes ; La susceptibilité individuelle. D où le fameux schéma de KEYES (1960), même si depuis 1987 KÖENIG a introduit un 4 e facteur : le temps. (Figure 1). 11

18 Depuis 1960, on sait que la carie dentaire est une maladie infectieuse transmissible (KEYES 1960). Et comme nous l avons vu ci-dessus, pour qu il y ait carie de l émail il faut : Des hydrates de carbone fermentescibles ; Des bactéries pathogènes de la plaque dentaire productrices d acides organiques à partir des hydrates de carbone ; Un émail susceptible ; Toute cette interaction doit se situer dans le temps et avec une certaine fréquence (Figure 1). Figure 1 : Facteurs étiologiques de la carie (7). 12

19 1.3. Formes cliniques La carie dentaire chez l enfant revêt plusieurs aspects Les Formes courantes [3, 6, 11, 12] La carie évolutive Elle siége au niveau des faces proximales des molaires et au niveau des sillons anfractueux. Malgré un aspect peu étendu, elle se propage rapidement en profondeur jusqu à la pulpe dentaire. Dans la majorité des cas, l évolution se fait vers une nécrose pulpaire. Au début de la lésion, la dent garde une coloration normale, les tissus cariés sont ramollis, la sensibilité dentinaire est perceptible. La mise à nu d une corne pulpaire sera fréquente, particulièrement au niveau de la première molaire temporaire La carie arrêtée Elle siége sur les faces occlusales des molaires ainsi que les faces vestibulaires et proximales des incisives et canines. Son évolution lente et uniforme, répartie en surface, permet d observer cliniquement et radiologiquement une dentine réactionnelle. La coloration du tissu dentinaire est caractéristique allant du brun clair au noir. Celuici se révèle de texture dure et insensible à l exploration de la sonde Les formes complexes [13, 14, 15, 16] Ces polycaries s étendent rapidement en surface et en profondeur, au niveau de toutes les dents. La dentine pathologique est importante, ne laissant subsister que peu de dentine saine. Le processus carieux non contrôlé s étend à toute circonférence de la dent et conduit à l effritement coronaire. Ces grands délabrements sont tés inesthétiques et il ne reste souvent en bouche que des petits moignons de couronnes noirâtres. Parfois on y associe des complications pulpoparodontales (abcès paruliques) et d importantes douleurs. Plusieurs termes ont été proposés pour définir ces affections : «caries du biberon», «syndrome du biberon», «carie de la nuit», «polycaries du jeune enfant». 13

20 C est ainsi qu une conférence tenue en septembre 1994 à Atlanta, aux USA par le centre de contrôle et de prévention des maladies [The Center for Disease Control and Prevention (CDC)] a recommandé l usage d un terme moins spécifique tel que les «caries précoces de l enfant» (16). 2. LES PARODONTOPATHIES [3, 5, 17, 18, 19] Après CHAPUT en 1967 (17), FOUREL en 1973 (18), un World Worksohp en 1989 (19) a insisté sur une classification des parodontopathies et l on distingue deux grandes entités : - les gingivopathies qui sont des atteintes réversibles du parodonte superficiel très largement répandues chez l enfant ; - les parodontites qui sont des atteintes irréversibles mais curables qui associent l atteinte gingivale à des atteintes des constituants du parodonte profond Etiologie [3, 12, 18, 20] Les causes locales La première cause est la plaque dentaire au sein de la quelle pullulent des bactéries et leurs toxines de sécrétion qui provoquent l inflammation gingivale entraînant une gingivite initiale ; C est sur la plaque que le tartre va pouvoir se fixer. Le tartre s accumule également dans les poches, irritant aussi le bord gingival et aggravant la gingivite ; Le tassement et la stagnation des débris alimentaires entre les dents provoquent aussi une irritation qui entraîne l inflammation gingivale ; La perte prématurée d une dent, si elle n est pas compensée par la pose d un mainteneur d espace, peut entraîner des déplacements des dents voisines. Il en résulte des espaces dans lesquels se tassent et stagnent des débris alimentaires ; Les obturations débordant la cavité qu elles comblent, ou des couronnes débordant les dents qu elles coiffent, ou présentant des bords aigus ou non polis, peuvent aussi constituer des irritants pour les tissus du parodonte. 14

21 Les causes générales La constitution de l enfant et son état de santé influent sur ses possibilités de défense et de régénération. De même son alimentation, son mode de respiration, l état physiopathologique de sa denture (bruxisme) et ses habitudes néfastes (persistance du mode de déglutition infantile, succion digitale, morsure et succion des lèvres) peuvent représenter autant de causes favorisant la destruction progressive des tissus de soutien Formes cliniques [3, 11, 12, 20] Les gingivopathies La gingivite marginale chronique C est le type de transformation gingivale le plus répandu au cours de l enfance. La gencive présente tous les changements de couleur, de taille, de consistance et de texture caractéristiques d une inflammation chronique. Une coloration rouge vive de la surface accompagne souvent les transformations chroniques sous-jacentes L hypertrophie gingivale du développement Elle est provoquée par l inflammation qui s ajoute à la proéminence normale de la gencive au stade d éruption des dents La gingivite sévère Elle est associée à l accumulation d irritants et à la rétention alimentaire autour des dents en malposition La récession gingivale localisée Elle se produit en général sur les dents en position vestibulaire ou sur celles qui subissent une rotation ou une inclinaison La gingivo-stomatite herpétique aiguë Très répandue au cours de l enfance, sa manifestation est souvent une séquelle d une infection des voies respiratoires supérieures. 15

22 La moniliase (muguet) C est une mycose buccale provoquée par le champignon candida albicans ; elle est généralement aiguë, mais peut être aussi chronique La gingivite ulcéro-nécrotique aiguë C est une ulcération avec décapitation des papilles inter dentaires. Son indice est peu élevé pendant l enfance Les parodontites Elles sont peu fréquentes chez l enfant. On en décrit une forme chez l adolescent habituellement appelée parodontolyse aiguë juvénile. Elle existe sous 2 formes : - La forme localisée est plus fréquente chez l adolescent. Elle se caractérise par la formation de poches et une destruction osseuse localisée essentiellement aux incisives et aux premières molaires ; - La forme généralisée, qui s exprime à un âge plus avancé, est plus difficile à guérir ; elle est souvent le point de départ d une parodontite à progression rapide chez le jeune adulte. 3. LES TRAUMATISMES [21, 22, 23] En odontologie Pédiatrique, les traumatismes constituent avec les infections dentaires les vraies urgences de par les complications possibles qu ils font peser sur le devenir de la dentition de l enfant. Aussi bien dans le cas de l infection que du traumatisme en particulier, l atteinte des dents temporaires constitue une réelle menace pour les germes des dents permanentes successionnelles et ce, à cause de la proximité anatomique des apex des dents temporaires aux dits germes. La sévérité de la lésion subie par le germe de la dent permanente sous jascente est fonction du type de traumatisme de la dent temporaire (subluxation, intrusion) et du stade de développement du germe. 16

23 3.1. Etiologie Les étiologies sont multiples : - chutes des tous jeunes enfants pendant l apprentissage de la marche, - jeux dans la cours de récréation, - accident de vélo, de route, - pratique du sport, - incoordination motrice, - sévices corporels, Un facteur prédisposant est l «overjet» accentué Classification (23) De nombreuses classifications des lésions dentaires ont été émises, celle de ANDREASON (1972) basée sur le système adopté par l OMS dans sa classification des maladies concernant la dentisterie et la stomatologie (1969) est la suivante : Traumatisme des tissus dentaires durs et de la pulpe - fêlure coronaire : fracture incomplète de l émail ; - fracture coronaire non compliquée : fracture intéressant l émail seul ou l émail et la dentine sans exposition pulpaire ; - fracture coronaire avec exposition pulpaire ; - fracture corono-radiculaire non compliquée : concernant l émail, la dentine et le cément sans exposition pulpaire ; - fracture corono-radiculaire compliquée : concernant l émail, la dentine et le cément et exposant la pulpe ; - fracture radiculaire: concernant la dentine, la pulpe, le cément. Lésion des tissus parodontaux - Contusion : lésion des structures de soutien de la dent sans mobilité anormale ; - Subluxation : lésion des structures de soutien de la dent avec mobilité anormale ; - Luxation avec égression : déplacement partiel de la dent ; 17

24 - Luxation latérale : déplacement de la dent dans une direction autre qu axiale associée à une fracture alvéolaire ; - Luxation avec ingression : déplacement de la dent dans l os alvéolaire ; - Avulsion : expulsion totale de la dent hors de son alvéole. 4. LES HABITUDES NEFASTES [3, 24, 25] La carie dentaire et les parodontopathies ne sont pas les seules perturbations que subit le système bucco-dentaire. Nous avons d autres facteurs défavorables aboutissant à des malformations et malpositions des maxillaires et des dents Persistance du mode de déglutition infantile Si pour des raisons diverses, l enfant continue à interposer sa langue à chaque mouvement de déglutition, les dents subiront la forte pression de cette puissante masse musculaire et resteront en inocclusion. Il se produit une béance qui peut intéresser les incisives et les canines ou les molaires Succion digitale Elle est la plus fréquente des mauvaises habitudes. La succion du pouce pérennise la déglutition-succion. C est en cela qu elle constitue un risque Morsure et succion des lèvres Comme dans le cas de la succion digitale, la morsure et succion labiale ne causent pas d anomalies dento faciales, mais elles maintiennent des malocclusions déjà installées. 5. LES ANOMALIES DENTAIRES [7, 24, 25] Les anomalies de nombre, de forme ou de structure des tissus dentaires sont des anomalies congénitales, existant dés le début de la première ou deuxième dentition. 18

25 5.1. Malposition dentaire L'anomalie de position peut se faire essentiellement dans le sens : - Sagittal : vers le dehors (vestibulo version) en dedans (palato version) pour les dents maxillaires, (linguo version pour les dents mandibulaires) ; - Vertical : par rapport au plan d occlusion au-dessus (égression) en dessous (ingression). L encombrement dentaire, (dysharmonies dento-maxilliaires) est très fréquent ; c est une discordance entre la largeur des dents définitives et la longueur de l arcade dentaire Anomalies d éruption Il s agit d une précocité ou d un retard d éruption localisée à une dent ou affectant l ensemble de la denture. Elles sont souvent liées à des pathologies générales telle que la trisomie Eruption précoce Il y a éruption de la première dent avant le cinquième mois. Elle peut même être présente à la naissance Eruption retardée Elle se définit par l éruption de la première dent après le douzième mois Anomalies de nombre Elles sont souvent en relation avec des pathologies systémiques Agénésie L agénésie est le défaut de développement d un tissu ou d un organe par absence de maturation ou manque de son ébauche embryonnaire. 19

26 Elle touche beaucoup plus souvent les dents permanentes que les temporaires. Elle concerne deux ou plusieurs dents et est souvent symétrique sur la même arcade en touchant de préférence les dents de «fin de série» : - l incisive latérale ; - la seconde prémolaire ; - la troisième molaire permanente Anodontie C est l agénésie complète, elle est exceptionnelle Oligodontie C est une réduction du nombre des dents Dents surnuméraires L anomalie caractérisée par un nombre de dents supérieur à la normale est une affection plus rare. Elle se manifeste principalement en denture permanente. Les dents surnuméraires s observent dans tous les secteurs de l arcade, mais sont souvent médianes. Dans la majorité des cas, elles sont dysmorphiques, conoïdes et reste incluses Anomalies de forme Dilacération corono-radiculaire Elle est caractérisée par le non alignement de la racine par rapport à l axe de la couronne Taurodontisme C est une malformation radiculaire particulière : la couronne semble s être développée au dépend de la racine et la chambre pulpaire se prolonge profondément dans les racines avant de se diviser en canaux très courts vers les apex Fusion C est l union avec interpénétration tissulaire de deux ou plusieurs germes dentaires normaux. 20

27 On peut observer : - des fusions coronaires ; - des fusions radiculaires ; - des fusions dentaires Gémination C est la tentative d un germe de se diviser. Elle est souvent abortive et ne se signale que par une simple encoche du bord incisif. Elle peut cependant être totale, on peut parler dans ces cas de «dents jumelles» Dent invaginée ou «dens. in dente» C est une anomalie d organogenèse. La dent la plus souvent concernée est l incisive latérale supérieure. L invagination débute au niveau du point cingulaire et peut s étendre dans toutes les structures pulpo-radiculaires jusqu à atteindre le foramen apical Incisives conoïdes Elles sont aussi appelées dent en «grain de riz» 5.5. Anomalies de structures Amélogenèse imparfaite Altération de l émail qui intéresse toutes les dents. Elle peut revêtir 2 formes cliniques : - une imperfection quantitative de l émail qui est due à une insuffisance de matrice adamantine au cours de l amélogenèse ; - une anomalie qualitative due à une perturbation de la minéralisation. 21

28 Dentinogenèse imparfaite Appelée aussi «dysplasie de Capdepont» ou «dentine opalescente brune héréditaire», l affection peut faire croire à une atteinte de l émail, car celui-ci, mal soutenu par la dentine, se fracture ou s abrase très rapidement, pour aboutir à une destruction rapide de toute la couronne. Les dents des deux dentures sont atteintes et présentent une coloration brune ou gris bleuâtre opalescente Fluorose dentaire Cette affection aussi appelée «darmous» au Maroc et «Dents de Kaolack» au Sénégal est liée à l absorption de fluor en trop grande quantité au moment de la minéralisation des dents.c est une anomalie de structure acquise. Elle est endémique dans les régions où le fluor se retrouve à des doses toxiques dans l eau de boisson, les végétaux, les sols et l air. Les dents de couleur jaunâtre, présentent des tâches laiteuses et crayeuses Dyschromie Les anomalies de teinte s observent sur les dents temporaires et permanentes. Selon leur étiologie, elles atteignent toutes les dents ou seulement une ou plusieurs dents Anomalies de volume Macrodontie Elle concerne les dents de grandes tailles Microdontie Elle correspond à des dents de petites tailles. 22

29 CHAPITRE III : EPIDEMIOLOGIE DES PATHOLOGIES BUCCO-DENTAIRES DE L ENFANT 23

30 1. LA CARIE DENTAIRE [26, 27, 28, 29] La majorité des études de ces 20 ou 30 dernières années, révèlent une diminution de la prévalence des caries ainsi que des changements dans la nature des surfaces atteintes par le processus carieux [diminution de la nature des surfaces atteintes par rapport aux surfaces occlusales (puits et fissures)]. Cette diminution de l atteinte carieuse s observe aussi bien dans les pays où l eau de boisson est fluorée que dans les pays industrialisés où cette dernière n est pas fluorée. (26) La tendance dans les pays industrialisés montre un déclin des résultats de l indice des dents cariées, absentes ou obturées (CAO) depuis 1967, bien que le taux absolu de cet indice reste élevé dans certains pays. Vers l âge de 4 ans, les incidences de ces affections varient d un auteur à l autre en fonction des études. C est ainsi par exemple que les enfants Japonais âgés de 4 ans avaient en moyenne un indice CAO de 5,7. Tandis que celui des enfants Finlandais âgés de 4 ans était de 0,6. (26) par la carie. Déjà à partir de la seconde année de la vie, le jeune enfant peut être atteint Plusieurs d entre eux présentent au moins une dent temporaire cariée. BESOMBE (France, 1965) rapporte qu à 3 ans, 50% d enfants ont 3 caries. A 4ans, 60% présentent 4 caries. A 5 ans, 75% ont 5 caries et à 6 ans 90% présentent 6 caries. A 12ans, la proportion d enfant sans caries varie de 16,5% avec un CAO à 3,08. (27) En Suède, la prévalence des caries précoces de l enfant varie de 0,5% dans la première année de la vie à 30% durant la troisième année de la vie. (27) Par ailleurs, il ressort actuellement qu une chute significative de la prévalence de la carie est observée dans les pays occidentaux avec un programme de prévention. 24

31 Cette baisse varie de 30% à 50% (26). Au Sénégal, des études épidémiologiques sur la santé bucco-dentaire de populations infantiles ont montré, dans la région de Dakar, que 37,4% des enfants étaient porteurs de caries en zone urbaine, 23,1% en zone suburbaine et 13,8% en zone rurale (28). Ces mêmes études épidémiologiques ont montré que la carie dentaire est un véritable problème de santé chez l enfant sénégalais et qu aucun groupe ou type de dent n est épargné par la maladie. La prévalence de ces caries est de 42,5 chez l enfant. Nous retenons cette même tendance à l intérieur du pays car des études menées dans la région de Ziguinchor ont montré que des enfants d âge préscolaire ont une histoire naturelle avec un C A O moyen de 2,47 (28). Et actuellement les études de LO et al. (2001) ont montré une prévalence de 82,09% avec un CAO de 3,92 (29). 2. LES TRAUMATISMES [22, 30, 31, 32, 33] En Odontologie Pédiatrique, les traumatismes constituent avec les infections dentaires les vraies urgences de par les complications possibles qu ils font peser sur le devenir de la dentition de l enfant. (22) La plupart des traumatismes des dents temporaires interviennent quand l enfant commence à marcher. Tous ces traumatismes sont souvent dus à l incoordination motrice du mouvement [30, 31]. L apprentissage aux jeux est aussi un facteur de traumatisme. De même, les enfants handicapés mentaux subissent souvent des traumatismes dentaires. Les dents les plus fréquemment atteintes sont les incisives centrales maxillaires dans 95 % des cas (31). Selon BERY et al., l ordre de fréquence décroissante se présente ainsi (32) : - Incisive centrale supérieure 63%, - Incisive latérale supérieure 17%, - Incisive inférieure 11,5%, - Autres dents 8,5%, 25

32 BERY note que les garçons sont 2 fois plus touchés que les filles et que la fréquence des traumatismes des dents temporaires présente un pic maximum aux alentours de 4 5ans (32). Pour les dents définitives, le pic se situe vers 8-11ans. Les lésions les plus souvent observées sont les sub-luxations et les luxations, soit 21 % des cas. Les fractures dentaires sont observées dans 14 % des cas. C est dire que les dents temporaires sont plus souvent luxées que fracturées à cause de la plasticité de l os alvéolaire et de la relative faiblesse du ligament alvéolaire. L enfant de moins de 2,5 ans subit souvent des avulsions et des intrusions. En effet, le vecteur traumatique est généralement vertical et c est le menton qui est souvent atteint. Les fractures coronaires, les ébranlements, les sub-luxations et les luxations latérales et extrusives surviennent surtout après 2 ans (31). Dans une précédente étude, YAM et al, montrent qu à Dakar, 51% des cas de demandes de restaurations sont constitués par les traumatismes et que 8,47 % des cas totaux de traumatismes intéressent des enfants âgés de 1 à 5 ans. Une étude rétrospective sur dossiers d enfants étant consultés dans nos cliniques de pédodontie-orthodontie et à l hôpital Enfant Albert Royer (HEAR) de janvier 1991 à décembre 1992 a montré que les traumatismes dentaires représentent 77 sur 151 patients soit 50,99%. (33) Les fractures coronaires non compliquées prédominent en denture permanente, alors qu en denture temporaire les luxations et avulsions sont plus fréquentes. (22) 3. LES PARODONTOPATHIES [20, 34, 35, 36, 37, 38, 39] Les parodontopathies ou maladies parodontales sont avec la carie, les affections principales des tissus dentaires. On estime à 60 ou 80% le taux des enfants atteints de parodontopathies. 26

33 L atteinte gingivale Selon GLICKMAN I., à 15 ans on observe 80% de gingivites (20). IDE trouve que 42,9% ont une gingivite légère, 20,9% une gingivite modérée et 1,5% une gingivite sévère soit au total 65,3% de gingivites cliniquement décelables chez les élèves de 6 à 14 ans (34). La société Tunisienne de pédodontie-prévention fait état de 50% des cas augmentant avec l âge soit 36% chez les 6 ans et 61,6% chez les 12 ans (35). Bernard R. nous fait état de 94,2% de garçons et 89,42% de filles âgés de 3 à 15 ans présentant une inflammation gingivale (36). Les lésions du parodonte profond Ce sont des affections très rares chez l enfant. La société Tunisienne de pédodontie prévention fait état de 2 enfants sur 100 avec des signes de parodontopathie (35). Au Sénégal, ASSANE A. faisant une étude sur les malades de la clinique de pédodontie de l IOS de Dakar, trouve 11 cas de parodontites sur 385 enfants soit 2,8% (37). DIALLO et MOREAU trouvent 1% de parodontite juvénile (38). NGOM M. D. N. montre 27,5% de sujets ayant des affections parodontales rencontrés à la clinique de parodontologie de Dakar (39). 4. LES ANOMALIES DENTAIRES Au Sénégal les résultats de DIEYE révèlent que (28,8%) ont une demande en soins orthodontiques (40). Dans une étude récente réalisée chez un échantillon randomisé de 374 enfants Tanzaniens âgés de 9 à 18 ans, MUGONZIBWA et al. ont trouvé une demande en soins orthodontiques de 38%(41). LUPA et al. ont rapporté une prévalence de besoin de traitement de 35,3% chez les enfants Lituaniens âgés de 12 à 13 ans(42). 27

34 CHAPITRE IV : THERAPEUTIQUES 28

35 1. L ABORD PSYCHOLOGIQUE (11) Dés le premier contact avec le jeune patient, une prise en charge psychologique est nécessaire. 2. LES TRAITEMENTS D URGENCE [6, 11, 43] 2.1. Traitement général de la douleur Il consiste à administrer des analgésiques. L analgésie est un acte essentiel chez l enfant. Le mode d administration doit être simple. La voie orale est privilégiée, mais il ne faut pas négliger la voie rectale, assez efficace chez l enfant Traitement de l infection En plus de l acte local (ouverture de la chambre pulpaire et drainage, incision de la collection), ou extraction, on prescrira des antibiotiques. 3. LES THERAPEUTIQUES DE LA DENT TEMPORAIRE [11, 43, 44] Le choix thérapeutique est déterminé impérativement en fonction de quatre facteurs indissociables : - L état général de l enfant ; - La pathologie de la dent temporaire ; - Le stade physiologique de la dent temporaire ; - La coopération du patient Extraction dentaire (43) Cet acte radical ne se résume pas à une simple avulsion. Les répercussions sont nombreuses et d aspects très différents : psychologiques, fonctionnelles, physiologiques. Ces extractions peuvent être curatives ou préventives Coiffage pulpaire (44) Il s agit de faire une exérèse de la dentine infectée et à apposer au contact de la dentine affectée (déminéralisée) un matériau biocompatible comme fond de cavité suivi d une obturation immédiate avec un matériau définitif. 29

36 Il a pour but d induire la reminéralisation de la dentine affectée, et donc la formation de dentine secondaire, de l assainir, afin de maintenir la vitalité pulpaire Pulpotomie ou amputation de la pulpe camérale [11, 44] Il s agit de faire une amputation chirurgicale de la pulpe coronaire affectée de la dent et à poser au contact de la plaie pulpaire un matériau biocompatible pour permettre le maintien de la vitalité de la pulpe radiculaire restante Pulpectomie [11, 44] Elle consiste en l éviction aussi complète que possible du parenchyme de la pulpe coronaire et radiculaire, vitale ou nécrosée et à procéder à l obturation canalaire avec une pâte résorbable pour permettre le maintien de la dent sur l arcade. 4. LES THERAPEUTIQUES DE LA DENT PERMANENTE IMMATURE (DPI) (11) Les traumatismes ou les caries des DPI peuvent perturber ou arrêter leur formation radiculaire terminale. Les thérapeutiques visent à obtenir un achèvement de la formation radiculaire aussi proche que possible de la formation physiologique. La conservation partielle ou totale au moins temporaire de la pulpe caractérise les techniques d apexogénèse. Quant à l apexification, elle concerne les dents à pulpe mortifiée et à pour but de fermer l apex et de maintenir la dent sur l arcade. adhésifs. 5. LES MATERIAUX DE RESTAURATION [3, 11, 45, 46, 47, 48, 49] Nous distinguons 2 types de matériaux : l amalgame et les biomatériaux 30

37 5.1. Amalgame dentaire [3, 11, 45] C est un matériau constitué d alliages dans lequel l un des constituants est un liquide appelé mercure. Ce dernier peut être allié à d autres métaux (argent, étain, cuivre, zinc) se trouvant à l état solide. Sa facilité de manipulation et son faible coût sont des arguments supplémentaires plaidant en sa faveur. Il est recommandé pour les classes I de Black des dents temporaires et permanentes, les classes II, V, de Black, des molaires et prémolaires permanentes. Cependant, il nécessite une préparation de cavité plus mutilante pour la dent. A cause de ce facteur plus délabrant et de son aspect inesthétique, son champ d indication sera dans la mesure du possible limité Biomatériaux adhésifs Les ciments verres-ionomères (CVI) (48) Ces matériaux se caractérisent par une réaction acide base, un caractère auto adhésif aux tissus dentaires, un coefficient de dilatométrie thermique proche de celui de ces mêmes tissus et un caractère bioactif par relargage de fluor. Leurs faibles propriétés esthétiques et mécaniques limitent leur usage. Si les ciments traditionnels conventionnels ne sont pas recommandés chez l enfant, certaines améliorations ont conduit à l apparition de nouveaux matériaux : - CVI à haute densité de charge condensable ; - CVI hybrides photopolymérisables. Quelle que soit l amélioration, leurs performances restent limitées ; ils peuvent avoir cependant quelques indications chez l enfant : - dans les restaurations occlusales et cervicales en denture temporaire ; - dans les restaurations proximales de faible volume ; - les patients à haut risque carieux en denture temporaire; - dans tous les cas d obturation préventive de classe I (sous amalgame ou composite) sur dents temporaires et permanentes. La durée de vie est très limitée (moins de 3 ans) avec une qualité mécanique très faible. Ils sont utilisés dans les petites restaurations uniquement. 31

38 Les composites (49) Ces biomatériaux d obturation sont constitués d une matrice organique de polymères contenant des groupements polyacides. Leur réaction de prise est obtenue par photo polymérisation et nécessite l emploi d un système adhésif car ils ne possèdent pas de potentiel d adhésif propre. L élargissement de la gamme de viscosité des composites a permis l apparition d autres types de matériaux : les composites fluides et les composites compactables. Ils trouvent leurs indications dans : - les obturations préventives avec ouverture des puits et fissures ; - les lésions cervicales et caries débordantes sur les faces occlusales des dents temporaires ; - les restaurations par tunnellisation pour de petites lésions carieuses proximales sur dents permanentes ; - les restaurations esthétiques du secteur antérieur. 32

39 CHAPITRE V : PREVENTION 33

40 1. DEFINITION (3) C est l ensemble des interventions permettant de maintenir l individu en bonne santé, ou d empêcher la progression de la maladie. La prévention débute avec la santé et cherche à la préserver en utilisant les méthodes les plus simples et les plus faciles à appliquer de façon universelle. Elle peut être envisagée sous trois formes : 1.1. Prévention primaire «Prévention indirecte» mise en oeuvre par les Etats, organismes sociaux ou professionnels, collectivités agissant par l information et l éducation. Elle a pour but d éviter l apparition de la maladie par des conseils d hygiène, et de diététique. Elle est aussi «prévention directe» lorsqu elle favorise la minéralisation des tissus durs par fluoration des eaux ou lorsqu elle agit en réglementant l usage des sucres cariogènes Prévention secondaire Elle consiste essentiellement en un dépistage précoce et une interception à la fois des affections carieuses et des troubles de formation héréditaire ou acquise, susceptibles de constituer un terrain de prédilection pour le développement de la carie Prévention tertiaire Elle a pour but de mettre tout en oeuvre pour» éviter les récidives de caries» par la réalisation de thérapeutiques de qualité essayant toujours d être efficace à long terme ainsi que par une interception permanente : contrôles réguliers de la cavité buccale, rappels des habitudes d hygiène et de diététique. 2. MOYENS DE PREVENTION [12, 50] 2.1. L éducation pour la santé bucco-dentaire L éducation pour la santé bucco-dentaire doit passer par l apprentissage des bienfaits de l hygiène, à l enfant et à ses parents : 34

41 L hygiène alimentaire Le rôle du chirurgien dentiste sera d expliquer aux parents l importance d un bon régime alimentaire, afin d éviter les caries dentaires et les parodontopathies L hygiène bucco-dentaire Il est indispensable pour le patient d adopter les règles d hygiène, permettant d éviter l accumulation de la plaque. Le moyen le plus sûr et le plus efficace est représenté par le brossage, accompagné d une bonne technique de brossage Visites systématiques et dépistages précoces Etant donné la rapidité de l évolution de la carie dentaire chez l enfant, un dépistage précoce est indispensable. Il faut des contrôles réguliers par le chirurgien dentiste qui évaluera le risque carieux de l enfant. Ces contrôles doivent être effectués même en absence de signes de douleur, deux fois par an, dés l age de 2 ans et tout au long de la vie Prophylaxie par le fluor [12, 49, 50, 51] Le fluor, halogène électronégatif de symbole F reste incontestablement le seul élément qui a fait ses preuves dans la prévention de la carie dentaire. En effet, le fluor présente une grande affinité pour les tissus calcifiés notamment pour l émail dentaire qu il rend plus résistant à la carie. En présence de caries, il contribue à la diminution de l activité cariogène par son action enzymatique et par ses propriétés bactériostatiques, et ceci essentiellement au niveau de la plaque bactérienne. Il existe plusieurs modes d utilisation du fluor La prophylaxie par voie topique Il s agit essentiellement d applications topiques ou électrolytiques. 35

42 Il existe plusieurs méthodes Les applications topiques * Brossage par dentifrice fluoré * Badigeonnage individuel On sèche les dents, on les recouvre de gel pendant 10 minutes, puis on rince. * Application avec porte-empreinte individuelle Après séchage des dents, on appliquera le gel dans le porte-empreinte que l on laissera en bouche pendant 10 minutes. * Utilisation des portes empreintes thermoformées Les applications électrolytiques Après avoir bien séché les dents et mouillé le porte-empreinte, on établit une différence de potentiel en courant continu et les ions fluor se déposeront sur la dent chargée positivement. La durée des séances et du temps d exposition varie en fonction de l intensité qui peut atteindre 5 m A (milli-ampère) au bout d une minute. Pour la prophylaxie des caries, il faut une à deux séances tous les 6 mois. * Méthode complémentaire Elle consiste à l utilisation de la brosse à dent électrolytique ou ionique composée d un manche métallique contenant une pile de 1,5 v, reliée à la tête d une brosse à dent classique. Le pôle positif est relié à la main de l utilisateur, le pôle négatif est du côté travaillant, directement en contact avec le dentifrice ou le gel fluoré. Ainsi, les ions fluor se déposeront sur l émail dentaire qu ils intègrent. 36

43 La prophylaxie par voie systémique L absorption de comprimés fluorés Elle se fait dès la naissance jusqu à 16 ans environ. La posologie moyenne est fonction de la dose de fluor dans l eau de boisson courante (pour les comprimés de fluorure de sodium de 0,553g soit 0,25 mg de fluor élément) : (tableau III) Tableau III : Posologie des comprimés fluorés (12,51) Concentration du fluor dans l eau de boisson (mg/l) Age (ans) <0,3 0,3-0,7 > 0, ,25 mg/jour 0,0 mg/jour 0,0 mg/jour 2-3 0,50 mg/jour 0,25 mg/jour 0,0 mg/jour ,00 mg/jour 0,5o mg/jour 0,0 mg/jour Les comprimés peuvent être avalés ou dissous dans un peu d eau. Pour les nourrissons, écraser un comprimé dans le biberon. L enfant assez grand laissera fondre le comprimé dans la bouche, réalisant ainsi un véritable bain de bouche L absorption des ampoules de fluorure de sodium Elles sont dosées à 0,4 mg de fluorure de Na par ampoule. Deux ou trois ampoules peuvent être absorbées par semaine, mais toujours sur prescription Absorption d eau fluorée La consommation d une eau fluorée a permis de mettre en évidence l effet cariostatique du fluor. 37

44 Aux Etats-Unis, le principe selon lequel une prophylaxie de la carie dentaire par une judicieuse fluoruration des eaux de boisson serait bénéfique, est admis depuis longtemps et près de 50 millions d américains en absorbent chaque jour (51). Des études épidémiologiques au Sénégal ont permis de montrer que, cette consommation d eau fluorée (0,8mg/l) ne produit aucun phénomène pathologique, et permet de plus la très sensible baisse de la prévalence des caries qu on pouvait atteindre (52) Détartrage (3, 12) Il consiste à gratter pour enlever le tartre, la plaque et les autres dépôts. Le détartrage représente la technique de base la plus couramment utilisée pour l élimination des poches parodontales et le traitement des gingivopathies. Il doit précéder tous les traitements de fluoration topique Actes thérapeutiques à titre préventif [48, 49] Le principe est de limiter les caries par la suppression «préventive» des sites préférentiels qui sont les puits et fissures ayant un aspect anatomique particulier, favorable à la prolifération bactérienne (sillons profonds et élargis aux extrémités amélo-dentinaires), cela consiste en une obturation de ces puits et fissures par sealants. Ces obturations ne doivent pas être systématisées. En effet, un enfant présentant un risque carieux faible et vu régulièrement en contrôle, n a pas forcément besoin de sealants sauf si la surface des dents est très anfractueuse (sillons profonds notamment). Pour les enfants à risque carieux modéré et élevé, nous distinguerons deux cas de figure : l application de ces matériaux de scellement avec ouverture ou non des sillons Mainteneurs d espace (ME) (53) Le mainteneur d espace empêche la fermeture d un espace par absence naturelle d une dent (agénésie). 38