*** DOSSIER FAMILIAL MUNICIPAL ***

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1 *** DOSSIER FAMILIAL MUNICIPAL *** ALAE* Mélodie (Maternel) et ALSH* Mélodie (Maternel) ALAE* Harmonie (Elémentaire) et ALSH* Harmonie (Elémentaire) ALSH* ADOS RESTAURATION SCOLAIRE (Cochez la ou les structure(s) dont vous aurez éventuellement besoin durant l année) *ALAE : Accueil de Loisirs Associé aux Ecoles / ALSH*: Accueil de Loisirs Sans Hébergement Après avoir signé les pages 4 & 5 *** RETOUNER AU SERVICE ENFANCE *** Par scan à l adresse mél : dans la boîte aux lettres de la mairie ou à l espace Bonnier er ENFANT (remplir la fiche sanitaire de liaison) 2 ème ENFANT (remplir la fiche sanitaire de liaison)

2 3 ème ENFANT (remplir la fiche sanitaire de liaison) 1 er REPRESENTANT LEGAL Adresse du domicile : Père Mère Tuteur Situation familiale : Marié(e) Pacsé(e) Vie maritale(e) séparé(e) Divorcé(e) Célibataire(e) Veuf(ve) Profession: Téléphone domicile : Portable : Professionnel : 2 ème REPRESENTANT LEGAL Adresse du domicile : Père Mère Tuteur Situation familiale : Marié(e) Pacsé(e) Vie maritale(e) séparé(e) Divorcé(e) Célibataire(e) Veuf(ve) Profession: Téléphone domicile : Portable : Professionnel :

3 ALLOCATIONS FAMILIALES ET SECURITE SOCIALE Régime : Général MSA Autre. Préciser : N d allocataire CAF : N de sécurité sociale auquel(s) les enfants sont rattachés : AIDES AUX FAMILLES Vous êtes bénéficiaire de : Aide aux loisirs CHU Sanofi CESU Comité d entreprise chèques vacances Autre, préciser : ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE SCOLAIRE ET EXTRA-SCOLAIRE (joindre l attestation d assurance) Compagnie d assurance : N de police : CONTACT EN CAS D URGENCE (autre que les représentants légaux) : Lien avec les enfants : Téléphone domicile : Portable : Cochez les cases si vous autorisez à : Venir chercher les enfants Etre prévenu en cas d urgence Lien avec les enfants : Téléphone domicile : Portable : Cochez les cases si vous autorisez à : Venir chercher les enfants Etre prévenu en cas d urgence

4 ENVOI DES FACTURES Par courrier : Nom : Adresse postale : Par mail : AUTORISATION DE SORTIE Je, soussigné(e), responsable légal autorise mon enfant/mes enfants à quitter la structure accompagné des personnes suivantes : Seules les personnes mentionnées ci-dessus seront autorisées à venir chercher l enfant dans la structure. J autorise mon enfant/mes enfants à quitter seul la structure (à partir du CE2 uniquement). DROIT A L IMAGE Dans le cadre des structures municipales, votre (vos) enfant(s) peut(vent) être photographié ou filmé, seul(s) ou en groupe, en vue de publication ou diffusion. Je, soussigné(e), responsable légal de l enfant/des enfants responsable légal de l enfant/des enfants autorise la Municipalité à utiliser les productions et photographies de mon enfant/mes enfants sur les supports municipaux de communication. Il est entendu que la Municipalité s interdit une exploitation susceptible de porter atteinte à la vie privée de l enfant/des enfants. Fait à : Le : Lu et approuvé Signatures :

5 PIECES OBLIGATOIRES POUR TOUTES LES STRUCTURES Attestation d assurance responsabilité civile scolaire et extra-scolaire Certificat médical autorisant la pratique de sport (moins de 3 mois) Copie de la carte LOISI SOLEIL pour les familles bénéficiant des aides CAF Dernier avis d imposition pour les personnes non affiliées à la CAF Copie du livret de famille (composition de la famille) (si vous n avez pas dossier financier/alsh) Photocopie du jugement de séparation ou divorce (le cas échéant) Photocopie de la pièce d identité du représentant légal CCAS : Possibilité d aide du CCAS si vous en faites la demande et après étude de votre situation Contactez Nathalie Aubard, à la Mairie : Service CCAS au : ou par mél : Je certifie l exactitude des informations portées sur ce document. Je m engage à informer la commune de Clapiers de tous les changements relatifs aux renseignements fournis qui interviendraient en cours d année (adresse, téléphone, situation familiale...). J autorise mon enfant/mes enfants à participer à toutes les activités organisées par les structures municipales. Si l état de santé de mon enfant/ de mes enfants le nécessite, j autorise les responsables de ces structures à prendre le cas échéant toutes les mesures nécessaires. La commune décline toutes responsabilités en cas d informations erronées ou incomplètes figurant dans ce dossier. Je certifie avoir pris connaissance du /des règlement(s) intérieur(s) des structures qui figure en pièce jointe sur le (rubrique : Votre quotidien / Service Enfance) Fait à : le : Lu et approuvé Signatures : Après avoir signé les pages 4 & 5 *** RETOUNER LE DOSSIER AU SERVICE ENFANCE*** Par scan à l adresse mél : dans la boîte aux lettres de la mairie ou à l espace Bonnier

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