L avenir de la chirurgie générale : évoluer au rythme de la pratique

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1 L avenir de la chirurgie générale : évoluer au rythme de la pratique Date : février 2014

2 Avant-propos Ce projet sur l avenir de la chirurgie générale au Canada a vu le jour à la suite de discussions avec des chefs de file du domaine chirurgical. Lancé en 2012, à la suite de la réunion du Comité des spécialités du Collège royal et des discussions qui ont suivi, ce projet visait à réévaluer la formation en chirurgie pour faire en sorte que tous les diplômés des programmes de résidence en chirurgie générale au Canada soient préparés de façon optimale à prodiguer des soins chirurgicaux dans divers cadres de pratique partout au pays. Reconnaissant que cette tâche ne serait possible que par l entremise d une collaboration et d une expertise, on a sollicité l apport de chefs de file de la chirurgie de tout le pays afin de les amener à mettre leurs compétences à profit et à définir une trajectoire pour l avenir de la discipline. Au cours des deux années investies dans la réalisation de ce projet, une énergie considérable a été consacrée aux trois principales phases visées : de nombreux intervenants et des chefs de file du domaine chirurgical du monde entier ont pris part à des discussions suscitant la réflexion, on a lancé un sondage national à grande échelle auquel un très bon pourcentage d Associés du Collège royal a participé et un très important sommet, qui s est révélé une grande réussite, a été organisé au printemps Nous espérons que ce rapport saura alimenter et inspirer l avenir de la chirurgie générale et créer un élan positif durable, non seulement pour la chirurgie générale, mais également pour d autres spécialités chirurgicales afin de les orienter vers un avenir raisonnable, mais ponctué de défis. Les constatations qui figurent dans ce rapport revêtent une pertinence particulière dans le domaine de la chirurgie générale, mais nous reconnaissons que les enjeux visés peuvent représenter un microcosme de la situation qui se vit dans d autres disciplines. À la lumière des constatations de ce projet, il est manifeste que nous nous trouvons dans une période très stimulante de profond changement pour toute la formation médicale postdoctorale spécialisée au Canada. Les recommandations de ce rapport s inscrivent très bien dans notre programme La compétence par conception, un cadre novateur de formation médicale fondée sur les compétences mis en œuvre par le Collège royal, de même que dans d autres initiatives, comme le Projet postdoctoral de l Avenir de l éducation médicale au Canada, dans les orientations vers la formation médicale fondée sur les compétences constatées à l échelle internationale et dans les tendances novatrices dans l ensemble du domaine. 2

3 Nous tenons à remercier sincèrement toutes les personnes qui ont participé à ce projet. Nous sommes reconnaissants envers les membres de notre Groupe de travail et du Comité de spécialité, envers les personnes ayant participé aux sondages et aux entrevues, de même qu envers les autres collaborateurs. Merci de vos réponses réfléchies et avisées. Eric Webber, MD, FRCSC Kenneth A. Harris, MD, FRCSC, FACS Coprésidents du Groupe de travail sur l avenir de la chirurgie générale 3

4 Sommaire et recommandations L histoire de la chirurgie générale remonte très loin, puisqu il s agit de l une des deux disciplines fondatrices reconnues au Canada et de la discipline fondatrice de la chirurgie dans son ensemble. Initialement connue sous le nom de «chirurgie», la chirurgie générale est l une des dix spécialités chirurgicales primaires reconnues par le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (Collège royal). Comme l ont fait ressortir des discussions au sein du Comité des spécialités du Collège royal, un comité responsable de la reconnaissance des disciplines spécialisées au Canada, la discipline de la chirurgie générale a considérablement évolué. Les changements subis par la formation chirurgicale et les services de chirurgie sont attribuables à divers facteurs, dont l apparition de nouvelles spécialités chirurgicales, la multiplication des surspécialisations, les changements technologiques, les contraintes financières et les changements démographiques (Pellegrini, Warshaw et Debas, 2004). Bon nombre de ces changements ont eu d importantes répercussions sur les connaissances en chirurgie, ont contribué à l apparition de différentes divisions du travail au sein des disciplines chirurgicales et non chirurgicales et, par conséquent, ont entraîné des changements dans la prestation des soins chirurgicaux (Warnock, 2012). En l absence d une évolution parallèle en ce qui a trait aux programmes de formation, il est à craindre que l actuelle formation des chirurgiens généraux ne permette pas l acquisition des compétences nécessaires à l exercice de la chirurgie générale dans toutes les collectivités et dans tous les cadres de pratique où travaillent les chirurgiens généraux au Canada. Ce projet, lancé à la suite de discussions auxquelles ont participé des chefs de file de la chirurgie au Canada, vise à faire en sorte que les programmes de résidence en chirurgie générale du Collège royal préparent de façon optimale les résidents à exercer dans une grande diversité de milieux partout au Canada. Processus et échéancier du projet Ce projet, dirigé par un groupe de travail national sur l avenir de la chirurgie générale, comportait deux objectifs fondamentaux : organiser un sommet chirurgical national sur l avenir de la chirurgie générale et élaborer des recommandations sur la configuration optimale de la formation en chirurgie générale au Canada. Devant l importance d un processus décisionnel fondé sur des données probantes, une série de quatre sous-études et un sondage national ont été lancés dans le but d alimenter ces objectifs. Les objectifs du projet ont été réalisés dans le cadre d une série de trois phases en 2012 et 2013 : recherche préliminaire (phase 1), sommet d une journée (phase 2) et élaboration de recommandations (phase 3). 4

5 Principales activités du projet Les recherches réalisées dans le cadre de la phase 1 ont alimenté l élaboration de la phase 2 : le Sommet chirurgical de mai 2013, une discussion nationale sur l avenir de la chirurgie générale. Les activités du Sommet ont, à leur tour, alimenté l élaboration de recommandations. Le projet comportait les activités importantes et les méthodes de recherche suivantes, qui ont permis de dégager les conclusions détaillées dans le présent rapport : entrevues auprès d intervenants; sondage national auprès des chirurgiens généraux; examen de la situation dans différents pays; analyse historique; Sommet national sur l avenir de la chirurgie générale. Principales constatations sur la formation en chirurgie générale et sur l exercice de la chirurgie générale Les modèles de pratique des chirurgiens généraux diffèrent grandement selon le lieu d exercice de la profession L une des principales constatations de l analyse historique est liée à l hétérogénéité de la discipline de la chirurgie générale. Comme en témoignent les définitions élaborées par le Comité de spécialité en chirurgie générale, les chirurgiens généraux ont une pratique très variée selon leur milieu de formation et d exercice de la profession. La présence d autres spécialistes de la chirurgie ou d'autres domaines dans leur région a également des répercussions en la matière. Les constatations du sondage national corroborent effectivement cette observation. Les chirurgiens généraux dans différents cadres de pratique allant des centres hospitaliers universitaires (CHU) aux hôpitaux en région rurale ou éloignée exercent la profession chirurgicale de diverses façons. La formation en chirurgie générale assure une solide préparation en matière de compétences cliniques globales Les recherches réalisées dans le cadre de ce projet font ressortir de nombreuses forces de l actuel système de résidence en chirurgie générale au Canada. De façon plus particulière, les résidents sont bien préparés sous l angle des compétences techniques et des connaissances cliniques. De plus, les programmes de résidence en chirurgie générale au Canada sont également vantés pour la diversification et l importance des charges de travail qu ils comportent, pour la mise en contact des résidents avec une grande variété de spécialités et de surspécialités, de même que pour l uniformité de la formation. La formation en chirurgie générale devrait assurer une préparation optimale en vue de l exercice de la profession Les intervenants, y compris les résidents et les chirurgiens exerçant la profession, ont relevé un certain nombre d éléments de la formation en chirurgie générale qui gagneraient à faire l objet de plus d attention et à être davantage élaborés. Dans le cadre du sondage national et des consultations réalisées auprès d intervenants, les suggestions qui revenaient le plus souvent étaient les suivantes : assurer une transition harmonieuse vers la pratique autonome, accroître les contacts avec certains aspects de la formation, adapter la 5

6 conception des programmes de résidence, tabler sur des modèles pédagogiques novateurs, comme la formation médicale fondée sur les compétences et accroître les technologies au sein du milieu d apprentissage. Les recherches réalisées tout au long de ce projet ont fait ressortir la nécessité d évaluer les fondements de la formation de tous les chirurgiens généraux et d en assurer l harmonisation adéquate et efficace avec le futur cadre de pratique de tous les chirurgiens généraux. La formation surspécialisée et la pratique ciblée sont de nouvelles réalités pour les chirurgiens généraux d aujourd hui Aux États-Unis, au Royaume-Uni et en Australie (pays évalués dans le cadre de la phase 1), un pourcentage élevé de chirurgiens généraux entreprennent des formations supplémentaires dans d autres surspécialités chirurgicales. On explique ce phénomène par plusieurs motifs, dont les suivants : la perception suivant laquelle le marché du travail nécessite une formation accrue, la sous-évaluation de la chirurgie générale et l impression de pouvoir accéder, en s investissant dans une formation surspécialisée pour centrer sa pratique, à un degré de maîtrise et d excellence autrement difficile à atteindre dans une discipline globale comme la chirurgie générale. La multiplication des stages de perfectionnement et des formations complémentaires inquiète de nombreux intervenants, qui sont d avis que de telles formations entraînent la fragmentation d une discipline qui joue un rôle important au sein de leur territoire de compétence respectif. Les chefs de file du domaine de la chirurgie évoquent la perception selon laquelle la fragmentation et la surspécialisation entrent en contradiction avec la promotion du généralisme et de l éthos généraliste, ce qui constitue une préoccupation, surtout dans les collectivités canadiennes plus petites et plus isolées. La voie à suivre La discipline de la chirurgie générale est en cours de transition en raison de divers facteurs. Elle est marquée par des changements qui se répercutent de façon importante sur les connaissances et les soins chirurgicaux. Ce projet a pour objectif de contribuer au discours national et international sur le sujet et de définir une voie à suivre pour la discipline au Canada. Les recommandations reposent sur plusieurs principes fondamentaux : Un précédent en matière de formation enrichie à l échelle internationale Au fil du projet, les intervenants se sont déclarés en faveur d un réaménagement de l approche de formation des résidents en chirurgie générale afin d en permettre l adaptation à différents contextes d exercice, par exemple, à de plus petites collectivités ou à de grands centres urbains. Cette proposition revêt deux aspects dignes de mention. D abord, il s agit du premier projet visant l ajustement explicite de la formation des résidents au Canada à partir des futurs modèles d exercice envisagés, et non seulement des régions anatomiques du corps, comme ce fut le cas dans cette discipline et dans les autres jusqu ici. Deuxièmement, si le projet se concrétise, ce sera aussi une première dans le domaine de la chirurgie générale, au Canada comme à l étranger, en matière de mise en œuvre de trajectoires de formation explicites dans cette discipline dans le but d assurer la préparation optimale des résidents en vue de l exercice de la profession. 6

7 L importance de la formation fondamentale La formation fondamentale commune au sein de diverses spécialités chirurgicales est une réalité dans de nombreux territoires et est généralement acceptée en tant que voie d avenir appropriée pour optimiser l acquisition des compétences. Le système de formation médicale postdoctoral canadien, à l instar de ceux de l Australie et du Royaume-Uni, a mis en œuvre un programme horizontal de formation fondamentale intitulé «Programme des Fondements chirurgicaux» pour les étudiants faisant leur entrée dans de nombreuses spécialités chirurgicales. Promotion de l éthos généraliste de la chirurgie générale Selon la définition qu en fait le Groupe de travail sur l avenir du généralisme en médecine, les généralistes sont «un groupe particulier de médecins et de chirurgiens dont les compétences fondamentales se caractérisent par une pratique généralisée. Les généralistes diagnostiquent et prennent en charge des problèmes cliniques variés, indifférenciés et souvent complexes. Les généralistes jouent aussi un rôle essentiel dans la coordination des soins aux patients et ils défendent leurs intérêts (Groupe de travail sur l avenir du généralisme en médecine, 2013).» De nombreux intervenants insistent sur l importance de maintenir une telle approche en chirurgie générale. Dans de nombreuses collectivités, les compétences de généraliste sont importantes pour permettre aux chirurgiens généraux de jouer des rôles fondamentaux dans la prise en charge des traumatismes et d autres problèmes nécessitant des soins d urgence. Nécessité d assurer une prestation équitable des services partout au pays De nombreux intervenants invoquent un «impératif rural» pour la réévaluation de la prestation des interventions et des soins de chirurgie afin d assurer une prestation et un accès équitables aux soins chirurgicaux. La prestation des services chirurgicaux dans de nombreuses régions, notamment aux États-Unis, au Canada et en Australie, s accompagne de défis de nature semblable : une population majoritairement urbaine et un très grand territoire à faible densité de population, une répartition insuffisante des chirurgiens généraux dans certains cadres de pratique, par rapport aux besoins de la population en matière de santé, un manque d accès aux chirurgiens qui exercent dans d autres disciplines et des ressources limitées. Ces défis sont combinés à de constantes difficultés de recrutement et de maintien en poste de chirurgiens généraux dans les collectivités plus isolées. Nécessité d un système d enseignement souple Les intervenants réaffirment l importance du pragmatisme dans la conception de la formation en chirurgie. Ils soulèvent l importance de concevoir un système éducatif débutant d abord et avant tout par le repérage des besoins de la population en matière de santé. Deuxièmement, les chefs de file soulignent l importance d un système d enseignement suffisamment souple pour permettre aux chirurgiens d acquérir les compétences appropriées à divers environnements de pratique. Pour permettre la concrétisation d un tel objectif, une personne estime pertinent de centrer les efforts sur l élaboration d un système plus souple apte à reconnaître des capacités génériques de haut niveau et à accroître les possibilités de transitions entre diverses spécialités. 7

8 Recommandations pour l avenir de la chirurgie générale Afin de déterminer une voie à suivre en vue de l optimisation de la chirurgie générale pour le XXI e siècle, quatre recommandations fondamentales et une série de mesures de facilitation sont présentées ci-dessous. Les recommandations reposent sur diverses avenues de recherche et sur un sommet national ayant réuni des chefs de file du milieu de la chirurgie générale. 1.0 Réaménager la formation et les programmes de chirurgie générale en y intégrant des domaines d expertise enrichis et adaptés selon les différents contextes de pratique, en plus de la formation fondamentale. 1.1 Le Comité de spécialité en chirurgie générale devrait revoir sa structure de comité, sa composition et son processus de recrutement pour faire en sorte que l expérience diverse de professionnels évoluant dans tous les types de milieux de pratique au Canada y soit adéquatement représentée. 1.2 Le Comité de spécialité en chirurgie générale, avec le soutien du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada et en collaboration avec des groupes d intervenants, comme l Association canadienne des chirurgiens généraux (ACCG) et d autres, devrait entreprendre de nouvelles recherches et analyses sur la prestation des soins chirurgicaux afin de déterminer un profil précis des besoins en matière de ressources humaines en santé pertinents à l effectif en chirurgie générale dans tous les contextes du Canada. 1.3 Le Comité de spécialité en chirurgie générale, avec le soutien du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, devrait définir les domaines d expertise enrichis et un profil des compétences associées à chacun par l entremise de l élaboration d un document préliminaire de repérage des compétences qui présenterait les divers champs d exercice de la profession. 1.4 Le Comité de spécialité en chirurgie générale devrait procéder à une vaste consultation auprès de tous les comités des actuelles surspécialités de la chirurgie générale pour déterminer les incidences des nouveaux domaines d expertise enrichis sur l ensemble du système de formation spécialisée, y compris les voies d entrée et la reconnaissance. 8

9 2.0 Les programmes de résidence en chirurgie générale devraient intégrer une période explicite de formation axée et centrée sur la transition de la personne vers la pratique autonome. 2.1 En collaboration avec le Groupe de travail sur le calendrier des examens et le Comité d évaluation du Collège royal, un processus de consultation systématique devrait être entrepris pour cibler le moment opportun et le contenu des examens de certification du Collège royal en chirurgie générale et pour déterminer la possibilité d ajuster le calendrier de ces examens afin de limiter les perturbations subies par le programme éducatif durant cette période de résidence. 3.0 Favoriser une transition élargie vers un modèle hybride de formation médicale fondée sur les compétences en enseignement médical postdoctoral. 3.1 Le Collège royal, en collaboration avec le Comité de spécialité en chirurgie générale et le Comité des examens en chirurgie générale, devrait élaborer un nouveau guide national pour promouvoir et alimenter la formation chirurgicale à l échelle du pays par l entremise d un ensemble adapté de compétences en chirurgie générale. 3.2 Le Collège royal, en collaboration avec le Comité de spécialité en chirurgie générale et le Comité des examens en chirurgie générale, devrait élaborer une trousse complète d outils d évaluation en chirurgie générale davantage axée sur l évaluation du rendement, y compris l évaluation fondée sur la pratique, et non seulement les connaissances. 3.3 Le Comité de spécialité en chirurgie générale devrait favoriser des efforts soutenus de création d un portfolio électronique pour assurer le suivi des progrès vers les jalons déterminés. 4.0 Des formations faisant suite à la résidence chirurgie générale, sous forme de programmes de résidence dans des surspécialités reconnues, de domaines de compétence ciblée (diplômes) et de fellowships cliniques, devraient être élaborées à titre de compléments aux domaines d expertise enrichis des programmes de résidence en chirurgie générale et entreprise selon leur pertinence par rapport au milieu d exercice de la profession. 9

10 Équipe de rédaction du rapport au Collège royal (Secrétariat du projet) Ashley Ronson, MSc Analyste des politiques des stratégies d éducation Unité du développement, des innovations et des stratégies d éducation Bureau de l éducation spécialisée Lisa Gorman, MA Chef d équipe Unité du développement, des innovations et des stratégies d éducation Bureau de l éducation spécialisée Sarah Taber, MHA/MGSS Directrice associée, Stratégies d éducation et agrément Bureau de l éducation spécialisée Eric Webber, MD, FRCSC Président, Comité de spécialité en chirurgie générale Professeur agrégé, Département de chirurgie Université de la Colombie-Britannique Kenneth A. Harris, MD, FRCSC Directeur exécutif Bureau de l éducation spécialisée Remerciements Le Groupe de travail souhaite souligner la contribution de Gaétan Brochu, MD, FRCSC, à ce projet. Le Dr Brochu, membre irremplaçable du Comité de spécialité en chirurgie générale et directeur des fondements chirurgicaux à l Université Laval, a fait la lecture comparative de certains aspects des projets de recherche, dont le sondage national des chirurgiens généraux. Citation suggérée Groupe de travail sur l avenir de la chirurgie générale L avenir de la chirurgie générale : évoluer au rythme de la pratique. Ottawa (Ontario) : Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. 10

11 Table des matières Introduction au projet Présentation de la discipline de la chirurgie générale Pourquoi parler de l avenir de la chirurgie générale? Objectifs du projet Échéancier et activités du projet Gouvernance du projet 17 Composition du groupe de travail 17 Méthodologie du projet Phase 1 : Recherche préliminaire 19 Entrevues auprès des intervenants 19 Sondage national auprès des chirurgiens généraux détenteurs d un certificat du Collège royal 19 Examen de la situation dans différents pays 19 Analyse historique Phase 2 : Sommet national Phase 3 : Élaboration de recommandations 21 Thèmes et constatations clés Historique de la discipline de la chirurgie générale au Canada 22 Chronologie de la reconnaissance des disciplines chirurgicales au Canada 23 Exigences liées à la formation des chirurgiens généraux Examen de la situation dans différents pays : contextes internationaux en matière de résidence en chirurgie générale 27 Canada 27 États-Unis 30 Royaume-Uni 32 Australie 34 Implications et réflexions pour le Canada Contextualisation du chirurgien général d aujourd hui au Canada : perceptions des intervenants en ce qui a trait à la formation en chirurgie générale 37 Forces de la résidence en chirurgie générale 37 Transition vers l exercice autonome de la profession 38 Réflexions sur le champ d application de la pratique 38 Possibilités d amélioration et domaines d intérêt particulier Résultats du sondage national réalisé auprès des chirurgiens généraux 39 Degré de préparation générale et compétences interventionnelles 41 Formation complémentaire surspécialisée 42 Améliorations à apporter à la formation des résidents 43 Relation entre la formation et la pratique actuelle Résultats du Sommet 45 Conclusions du Sommet Principales conclusions 47 11

12 Les modèles de pratique des chirurgiens généraux diffèrent grandement selon le lieu d exercice de la profession 47 La formation en chirurgie générale assure une solide préparation en matière de compétences cliniques globales 48 La formation surspécialisée est une nouvelle réalité pour les chirurgiens généraux d aujourd hui 49 Optimiser la chirurgie générale pour le XXI e siècle La voie à suivre 50 Un précédent en matière de formation enrichie à l échelle internationale 50 L importance de la formation fondamentale 51 Promotion de l éthos généraliste de la chirurgie générale 51 Nécessité d assurer une prestation équitable des services partout au pays 52 Nécessité d un système d enseignement souple Recommandations pour l avenir de la chirurgie générale 52 ANNEXE A 57 Membres du Groupe de travail 57 ANNEXE B 59 Méthodologie détaillée de la recherche préliminaire 59 ANNEXE C 62 Bibliographie annotée de certaines publications érudites en matière de chirurgie générale à l'intention des délégués du Sommet national 62 ANNEXE D 66 Tableau comparatif des définitions des catégories de reconnaissance disciplinaire du Collège royal avec les domaines de spécialisation proposés en chirurgie générale 66 12

13 Liste des figures Figure 1 : Phases du projet sur l avenir de la chirurgie générale 16 Figure 2 : Échéancier du projet sur l avenir de la chirurgie générale 17 Figure 3 : Reconnaissance des disciplines chirurgicales, Figure 4 : Pourcentage des répondants ayant indiqué qu au terme de leur résidence, ils étaient «bien préparés» ou «très bien préparés» pour certains aspects de l exercice de la profession 41 Figure 5 : Pourcentage des répondants indiquant qu ils se sentaient prêts, à la fin de leur résidence, à procéder aux procédures de chirurgie générale les plus courantes 42 Figure 6 : Motifs invoqués par les répondants ayant suivi une formation supplémentaire (n = 421) 43 Figure 7 : Pourcentage de chirurgiens généraux effectuant des césariennes 11 fois ou plus par année selon le type de cadre de pratique 44 Figure 8 : Pourcentage de chirurgiens généraux effectuant des coloscopies diagnostiques 11 fois ou plus par année selon le type de cadre de pratique 45 Figure 9 : Parcours proposé pour la résidence en chirurgie générale, comportant des domaines d expertise enrichis 54 Liste des tableaux Tableau 1 : Chronologie détaillée de la reconnaissance des disciplines chirurgicales au Canada 24 Tableau 2 : Bref aperçu de la formation en chirurgie dans différents pays 36 Tableau 3 : Données démographiques sur les chirurgiens généraux ayant répondu au sondage national 40 Tableau 4 : Pourcentage des répondants déclarant avoir été formés pour effectuer une intervention donnée, mais indiquant qu ils ne se sentaient pas compétents pour procéder à l intervention visée de façon autonome à la fin de leur résidence (les 10 interventions les plus fréquemment citées) 43 13

14 1.0 Introduction au projet 1.1 Présentation de la discipline de la chirurgie générale Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (Collège royal) a la responsabilité de reconnaître les spécialités et les surspécialités médicales, d agréer les programmes de résidence et d accorder le certificat aux chirurgiens spécialistes et surspécialistes au terme de leur formation au Canada. L histoire de la chirurgie générale remonte très loin, puisqu il s agit de l une des deux disciplines fondatrices reconnues au Canada et de la discipline fondatrice de la chirurgie dans son ensemble. Initialement connue sous le nom de «chirurgie», la chirurgie générale est l une des dix principales spécialités chirurgicales reconnues par le Collège royal. La discipline en elle-même intègre une pratique vaste et diversifiée, pouvant être considérée comme étant fondamentale au sein des disciplines chirurgicales. Selon la plus récente version des Objectifs de la formation en chirurgie générale (2010), la chirurgie générale se définit comme suit : Comme spécialité, la chirurgie générale englobe les principes et les techniques chirurgicales sûrs et efficaces qui s appliquent à n importe quelle partie du corps d un opéré quel que soit son âge. La chirurgie générale est, en définitive, la discipline mère de toutes les spécialités chirurgicales. Le spécialiste en chirurgie générale est un spécialiste éclectique de la chirurgie qui s intéresse principalement au tube digestif, aux traumatismes et aux soins intensifs, aux maladies du système endocrinien et du sein, à la chirurgie oncologique et à l endoscopie. Les données démographiques sur les chirurgiens généraux au Canada révèlent la composition et l état actuel de ce groupe de professionnels. Une proportion importante des Associés du Collège royal sont inscrits comme chirurgiens généraux : en 2013, on répertoriait Associés (soit 22 % de tous les Associés en chirurgie primaire). Les chirurgiens généraux constituent le groupe d Associés le plus représenté au sein des dix principales spécialités chirurgicales. Ce groupe devance ainsi les Associés en obstétrique et en gynécologie, dont le taux de représentation est de 20 %, et les chirurgiens orthopédistes (17 %). Le portrait démographique des Associés en chirurgie générale en 2013 révèle que ce groupe compte 84 % d hommes et que la plus importante proportion de ces chirurgiens généraux, soit 39 %, a plus de 65 ans. De plus, la composition démographique des chirurgiens généraux au Canada est en fluctuation, puisqu une 14

15 proportion croissante de jeunes chirurgiennes intègre la discipline. Le fait de savoir qui exerce la chirurgie générale au Canada constitue un contexte utile pour la prémisse de ce projet. 1.2 Pourquoi parler de l avenir de la chirurgie générale? L actuelle configuration de la chirurgie générale date d un certain nombre d années, d une époque antérieure de la pratique médicale. La chirurgie générale a considérablement évolué en raison de divers facteurs, dont l apparition de nouvelles spécialités chirurgicales, la multiplication des surspécialisations, les changements technologiques, les contraintes financières et les changements démographiques (Pellegrini, Warshaw et Debas, 2004). Bon nombre de ces changements ont eu d importantes répercussions sur les connaissances en chirurgie, ont contribué à l apparition de différentes divisions du travail au sein des disciplines chirurgicales et non chirurgicales et, par conséquent, ont entraîné des changements dans la prestation des soins chirurgicaux (Warnock, 2012). Bien que les changements de cette nature aient assurément eu une incidence sur de nombreuses disciplines, peut-être sont-ils plus importants dans cette discipline, qui est l une des plus anciennes au Canada. À défaut d une évolution parallèle des programmes de formation, on craint que la formation actuelle des chirurgiens généraux ne permette pas l'acquisition des compétences nécessaires à l exercice de la chirurgie générale au sein de toutes les collectivités et de tous les cadres de pratique où exercent ces spécialistes au Canada. Dans le but de veiller à ce que les chirurgiens généraux puissent acquérir les compétences nécessaires pour répondre aux besoins de la population canadienne en matière de santé, bon nombre d intervenants sont d avis que la formation des résidents en chirurgie générale doit être fondamentalement réexaminée (Warnock, 2012). De façon plus particulière, des discussions au sein du Comité des spécialités, un comité responsable de formuler des conseils et des recommandations sur les questions liées aux disciplines reconnues par le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, ont soulevé des enjeux particuliers sur lesquels le Comité de spécialité en chirurgie générale aura à se pencher. Ces discussions ont donné un élan important à ce projet, qui vise à définir une voie à suivre pour l avenir de la discipline. 1.3 Objectifs du projet Mu par un besoin reconnu de réévaluer la formation des résidents en chirurgie générale, le but ultime de ce projet consistait à assurer la préparation optimale des résidents en vue de l exercice de la profession dans une grande diversité de milieux au Canada. Aux fins de la réalisation de ce but général, le projet comportait deux objectifs clés : 1. organiser un sommet chirurgical national sur l avenir de la chirurgie générale; 2. examiner la configuration optimale de la formation en chirurgie générale au Canada 15

16 et formuler des recommandations en la matière, dans l optique du paysage évolutif des soins de santé au Canada, en tenant des discussions ciblées sur les champs de pratique dans les grands centres urbains et dans les petites collectivités ou les collectivités isolées, sur les chevauchements avec les autres disciplines chirurgicales, de même que sur les incidences des restrictions des heures de travail des résidents. Devant l importance d un processus décisionnel fondé sur des données probantes, une série de quatre sous-études et un sondage national ont été lancés dans le but d alimenter ces objectifs. Le projet a ainsi permis l établissement d une solide base de données probantes, de même que l élaboration d une voie à suivre pour la discipline de la chirurgie générale. Outre les objectifs du projet, le présent rapport a été élaboré en collaboration avec les membres du Groupe de travail sur l avenir de la chirurgie générale. 1.4 Échéancier et activités du projet Les objectifs du projet ont été réalisés dans le cadre d une série de trois phases, en 2012 et 2013 (voir la figure 1). La figure 2 présente, pour sa part, les buts, le plan d ensemble et l échéancier du projet. PHASE 1 Recherche préliminaire Perspectives en matière de formation Compétences essentielles pour les chirurgiens généralistes au terme de la formation Examen de la situation dans différents pays Analyse historique PHASE 2 Sommet d'une journée Discussion nationale sur l'avenir de la chirurgie générale en 2013 PHASE 3 Élaboration de recommandations Élaboration, en concertation avec les intervenants clés, de recommandations sur la configuration optimale de la formation en chirurgie Figure 1 : Phases du projet sur l avenir de la chirurgie générale 16

17 MOIS ACTIVITÉS DU PROJET PHASE DU PROJET Printemps 2012 Automne 2012 Mai 2013 Création du groupe de travail Élaboration de l orientation stratégique Orientation du projet, rencontres visant à recueillir des commentaires sur les objectifs, la méthodologie et les principaux enjeux Recherche préliminaire Entrevues visant à dégager les perspectives des intervenants sur la formation Sondage national Examen de la situation dans différents pays Analyse historique Sommet chirurgical à Ottawa (Ontario) Survol des défis liés à l avenir de la chirurgie générale Recommandation de compétences Amorce de l élaboration de recommandations préliminaires Phase 1 : Recherche préliminaire Phase 2 : Sommet d une journée Été 2013 Automne 2013 Depuis février 2014 Élaboration de recommandations Collaboration et apport du Groupe de travail Présentation de conférences Travail érudit de diffusion des résultats de la phase 1 lors du Forum chirurgical canadien de 2013 et de la Conférence internationale sur la formation des résidents (CIFR) de 2013 Réalisation du rapport final et amorce de discussions liées aux étapes à venir, y compris les incidences sur les orientations et l application de celles-ci. Phase 3 : Élaboration de recommandations Figure 2 : Échéancier du projet sur l avenir de la chirurgie générale 1.5 Gouvernance du projet Ce projet et l élaboration du présent rapport ont été encadrés par le Groupe de travail sur l avenir de la chirurgie générale Composition du groupe de travail Le Groupe de travail, constitué de chefs de file de diverses disciplines chirurgicales, était coprésidé par le Dr Eric Webber, président du Comité de spécialité en chirurgie générale, et le Dr Kenneth A. Harris, directeur exécutif de l éducation au Collège royal. Ce groupe de travail a œuvré en collaboration avec le personnel du Bureau de l éducation spécialisée du 17

18 Collège royal au cours de la dernière année afin : d établir les orientations de la recherche et la base de données probantes aux fins des délibérations; de formuler des conseils stratégiques à l intention du Bureau de l éducation spécialisée en ce qui a trait à la planification et au contenu du Sommet sur l avenir de la chirurgie générale; d examiner les documents de recherche préliminaire ainsi que les documents contextuels et de formuler des commentaires sur ceux-ci; d élaborer des recommandations fondées sur des données probantes en ce qui a trait à la configuration appropriée de la formation en chirurgie générale au Canada et parvenir à un consensus en la matière. Ce groupe d experts diversifié était constitué de personnes ayant un bon bagage et de solides connaissances dans les domaines de la formation médicale et de la spécialisation chirurgicale. La liste complète des membres du Groupe de travail et des employés du Collège royal ayant travaillé à ce projet figure à l annexe A de ce rapport. 2.0 Méthodologie du projet Quatre questions ont été élaborées pour guider l analyse au fil de la phase de recherche initiale : Quelles sont les perceptions des intervenants quant à la formation actuelle en chirurgie générale? Quelles compétences les finissants en chirurgie générale doivent-ils nécessairement avoir? De quelle façon la spécialisation chirurgicale est-elle organisée dans d autres contextes semblables à l étranger? Quelle est l histoire de la spécialisation chirurgicale et de la reconnaissance de la chirurgie au Canada? Groupes de discussion et entrevues individuelles Conception mixte à la fois quantitative et qualitative Entrevues et recension des écrits Recherche archivistique Des analyses et des recherches préliminaires en lien avec ces quatre questions de recherche ont été entreprises par l Unité du développement, des innovations et des stratégies d éducation du Bureau de l éducation spécialisée du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, en collaboration avec le Groupe de travail sur l avenir de la chirurgie générale. Les recherches réalisées au cours de la phase 1 ont alimenté 18

19 l élaboration de la phase 2 : le Sommet chirurgical de mai 2013, une discussion nationale sur l avenir de la chirurgie générale. Les activités suivantes ont été réalisées durant la première phase du projet : entrevues auprès des intervenants, sondage national auprès des chirurgiens généraux détenteurs d un certificat du Collège royal, examen de la situation dans différents pays et analyse historique. Un compte rendu plus détaillé de la méthodologie employée durant la phase 1 figure à l annexe B. 2.1 Phase 1 : Recherche préliminaire Entrevues auprès des intervenants Des discussions de groupe informelles ont eu lieu entre des représentants du Groupe de travail et des chefs de file du milieu de la chirurgie au Canada à l automne Ces discussions ont alimenté les travaux du Groupe de travail et contextualisé les discussions stratégiques ultérieures sur l avenir de la formation des résidents en chirurgie générale. Les intervenants ont été appelés à s exprimer sur les forces et les possibilités inhérentes à la formation des chirurgiens généraux d aujourd hui. Sondage national auprès des chirurgiens généraux détenteurs d un certificat du Collège royal Le sondage national réalisé auprès des chirurgiens généraux a été élaboré par le Collège royal en collaboration avec le groupe de travail des chefs de file canadiens du domaine de la chirurgie et le groupe de recherche en formation médicale de l Institut de recherche du Centre hospitalier pour enfants de l Est de l Ontario. Tous les Associés actifs détenant un certificat du Collège royal en chirurgie générale ont été invités par courriel à participer à un sondage en ligne autoadministré sur la résidence et la pratique en chirurgie générale. Une invitation a été envoyée à chirurgiens en exercice détenteurs d un certificat en chirurgie générale et de ce nombre, 672 (soit 32 %) ont répondu au sondage. Cette étude visait à évaluer les perceptions des chirurgiens en ce qui a trait à leur degré de préparation en vue de l exercice de leur profession à la fin de leur résidence. Les réponses ont permis de dégager un aperçu des résultats des formations antérieures et actuelles, de même que des aspects et des possibilités à envisager. Ultimement, la démarche permet de dégager un contexte et des données probantes pour cette initiative visant la réévaluation de la formation en chirurgie générale. Examen de la situation dans différents pays L examen de la situation dans différents pays a été entrepris pour obtenir un aperçu de l organisation actuelle de la formation chirurgicale et de la spécialisation en chirurgie au Canada, de même que dans trois autres pays dont le contexte est perçu comme étant comparable à celui du Canada : les États-Unis, le Royaume-Uni et l Australie. Six entrevues 19

20 informelles semi-structurées ont été réalisées auprès d importants représentants de l étranger lors de la Conférence internationale sur l éducation et la formation en chirurgie (ICOSET) et de la Conférence internationale sur la formation des résidents (ICRE) à l automne Une recherche documentaire a aussi été effectuée aux fins de l appropriation de renseignements factuels sur les pays visés. Cette recherche documentaire visait à cerner les différences dans l approche et les trajectoires de formation, de même que dans la reconnaissance des disciplines chirurgicale à l étranger. Analyse historique Une analyse historique a été entreprise pour alimenter les travaux du Groupe de travail et contextualiser les discussions stratégiques sur l avenir de la formation des résidents en chirurgie générale lors du Sommet national de mai Deux sources de données primaires ont été utilisées aux fins de cette analyse historique : Une recherche archivistique a été effectuée dans les procès-verbaux et les comptes-rendus des décisions du Collège royal pertinents à la reconnaissance des disciplines (y compris les approbations de nouvelles disciplines, les modifications de statut ou de champ d exercice des disciplines existantes, les changements de nom de discipline, etc.) pour comprendre la chronologie des changements qui ont marqué, au fil du temps, la spécialisation en chirurgie. Un examen des objectifs de formation actuels et antérieurs pour la discipline de la chirurgie générale (depuis 1982) a été réalisé pour cerner les changements liés à la définition et aux exigences propres à la certification d un chirurgien général. 2.2 Phase 2 : Sommet national Le 13 mai 2013, un Sommet national sur l avenir de la chirurgie générale avait lieu au siège social du Collège royal à Ottawa, en Ontario. Cette rencontre a permis aux principaux chefs de file de la chirurgie de se pencher sur les défis auxquels se heurte la discipline, de recommander les compétences que doivent acquérir les chirurgiens généraux pour répondre aux besoins actuels et futurs de la société dans divers cadres de pratique partout au pays et pour amorcer l élaboration de recommandations pour l avenir de la formation des résidents en chirurgie générale. Comme il importe d intégrer diverses perspectives aux délibérations, le Sommet a accueilli des chefs de file du milieu de la chirurgie et un certain nombre d autres importants intervenants : résidents, représentants d ordres professionnels, de ministères de la Santé et d autres organismes. Il y avait des représentants canadiens de différents milieux de pratique, de même que plusieurs collègues des États-Unis. Les participants au Sommet ont reçu une trousse des délégués pour se préparer aux discussions de la journée. Cette trousse renfermait un bref résumé de 20

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