PIÈCES COMPLÉMENTAIRES OBLIGATOIRES À L INSTRUCTION DE VOTRE DEMANDE. - Photocopie d un justificatif de domicile en Essonne de moins de 3 mois

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1 POLITIQUE JEUNESSE Dispositif d aide aux 1ères vacances autonomes Pour les jeunes de 16 à 21 ans, en France, en Europe ou à l International «BON PLAN VACANCES» - JEUNES - Fiche d identification du jeune sollicitant le dispositif : Nom : Prénom : Adresse : CP/Ville : Courriel : Numéros de téléphone fixe : Portable : Date de naissance : Âge : Situation scolaire ou professionnelle : PIÈCES COMPLÉMENTAIRES OBLIGATOIRES À L INSTRUCTION DE VOTRE DEMANDE Pour tous - Photocopie d un justificatif d identité - Photocopie d un justificatif de domicile en Essonne de moins de 3 mois - Un Relevé d identité bancaire ou postal pour les mineurs - les documents ci-dessus mentionnés (justificatif d identité, justificatif de domicile et un RIB) - Convention d accord parentale (photocopie du livret de famille, de la pièce d identité des parents ou document justifiant de la garde si autre que les parents) - Photocopie d une attestation de responsabilité civile L adresser à : Monsieur le Président Conseil général de l Essonne, Service des Relations avec les Associations Hôtel du Département Boulevard de France EVRY CEDEX

2 - 2/5 - Intitulé du projet : OÙ? Type de départ et Zone géographique ou territoire de réalisation du projet : Type de départ : France Europe International Localisation précise de destination du séjour : Thématique des vacances autonomes (activité principale pendant le séjour) Loisirs découvertes culturelles solidarité internationale citoyenneté autres à préciser : QUI? nombre total de jeunes dans le projet de vacances, répartition hommes/femmes, nombre de mineur, nombre de bourse sollicité par le groupe Nombre total de membre du groupe : Dont nombre de fille : Dont nombre de mineurs : Dont nombre de bourses sollicitées : QUAND? COMMENT? Précisez les dates du séjour, le mode de transport et d hébergement Dates : du au. Mode de transport (train, voiture, vélo.) : Mode d hébergement (camping, auberge de jeunesse.) : POURQUOI? Objectif(s) du projet : préciser les raisons et les intentions du projet, identifier ses priorités, montrer le résultat visé Préparation au départ : QUOI? Description du projet de préparation au départ (recherche d informations, prise de contacts, recherche de partenaires, calendrier de la préparation, transport, )

3 - 3/5 - QUOI? Description du projet de séjour (origine du projet, motivations, dates du séjour, lieu, hébergement, le nombre de personnes, la thématique, les activités) Le séjour : QUOI? Description du projet de valorisation au retour (la thématique de la valorisation, lieux, outils, supports et modalités de diffusion, public ciblé par l a valorisation, ) Retour sur expérience : Budget du projet : (cf feuille ci-jointe)

4 BUDGET PRÉVISIONNEL DU GROUPE Nombre de membres du groupe :.. Nombre de jours vacances :.... Destination :. DEPENSES Poste Pour le groupe RECETTES Poste Pour le groupe TRANSPORT Bourse Aller Retour Sur place Autres (précisez) Montant de la Bourse. X. TOTAL TRANSPORT TOTAL HÉBERGEMENT Camping Hôtels, Clubs vacances Location Hébergement gratuit Autres (précisez) TOTAL HÉBERGEMENT ALIMENTATION Petit déjeuner Déjeuner Dîner Autres (précisez) TOTAL ALIMENTATION ACTIVITÉS/LOISIRS Sport, festival, Location de matériel Autres (précisez) TOTAL ACTIVITÉS/LOISIRS AUTRES AIDES AU DÉPART (précisez) TOTAL AIDES AU DÉPART APPORT PERSONNEL Famille Salaire Economies Autre (précisez) TOTAL APPORT PERSONNEL ACTIONS D AUTOFINANCEMENT TOTAL ACTIONS D AUTOFINANCEMENT FRAIS DIVERS Achat de matériel et fournitures Charges administratives Téléphone Photos Autres (précisez) AUTRES RECETTES TOTAL FRAIS DIVERS TOTAL AUTRES RECETTES TOTAL DES DÉPENSES en TOTAL DES RECETTES en Attention : Le total de vos dépenses doit être égal au total de vos recettes.

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