À L'USAGE EXCLUSIF DU CLUB

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1 Kinsmen et Kinettes Répondant aux besoins les plus criants de la collectivité Formulaire de candidature Date limite de réception : 1 er février 2016 Version en ligne disponible à Le programme Bourses Kin Canada a été établi en 1994 par Kin Canada en mémoire de son fondateur, Harold Allin Rogers, O.C., O.B.E. ( ) et est financé par des Kinsmen et des Kinettes à travers le Canada. Le but du programme est de promouvoir, d'encourager et de parrainer des programmes et des activités de nature éducative en aidant les candidates et les candidats à poursuivre des études supérieures dans un établissement postsecondaire reconnu. ADMISSIBILITÉ : Pour être admissible vous devez : 1. Être un citoyen canadien ou un résident permanent. 2. Prévoir vous inscrire comme étudiant pour l année scolaire dans un établissement postsecondaire reconnu ; 3. POSTER cette demande à un seul club Kinsmen, Kinette ou Kin le plus près de votre résidence permanente. (Les adresses postales des clubs peuvent être trouvées au 4. Avoir des idéaux élevés, faire preuve de qualités civiques 5. N avoir jamais reçu de bourse du Fonds de dotation Hal Rogers. LISTE DE VÉRIFICATION DE DEMANDE DE CANDIDATURE : Remplir le formulaire de candidature courant et le POSTER À VOTRE CLUB KINSMEN, KINETTE OU KIN LE PLUS PRÈS AU PLUS TARD LE 1 ER FÉVRIER. Les candidatures postées directement à Kin Canada ou à plus d un club Kinsmen, Kinette ou Kin seront automatiquement considérées inadmissibles. Joindre une photocopie de preuve de citoyenneté (certificat de naissance canadien, passeport, certificat de citoyenneté ou fiche d'immigration Canada). Vous DEVEZ remplir chaque section entièrement et inclure votre preuve de citoyenneté. (Ne pas soumettre de CV ou références) REMARQUES : La responsabilité de remplir complètement le formulaire de candidature incombe au candidat ; assurez-vous d'avoir répondu à TOUTES les questions. Tout renseignement fourni peut être soumis à une authentification. Tous les renseignements fournis sur le formulaire de candidature demeureront strictement confidentiels. Tous les clubs parrains et les candidats admis seront informés, le cas échéant, de la décision favorable du Conseil des administrateurs. Cette décision est irrévocable. ATTESTATION DU CLUB : À L'USAGE EXCLUSIF DU CLUB Le Club DOIT remplir cette section et envoyer le formulaire de candidature original PLUS 6 COPIES (de chaque page) l'administration centrale de Kin au plus tard le 1 er mars. La présente candidature, au nom de, a été appuyée par le club Kinsmen ; club Kinette ; ou club Kin de District Zone et acheminée à Bourses Kin Canada pour étude par le conseil des administrateurs du Fonds de dotation Hal Rogers. Les clubs recevant moins de 20 candidatures doivent en choisir une seule à appuyer et à présenter. Les clubs recevant 20 candidatures et plus peuvent en présenter deux. Nombre total de candidatures reçues Nombre total de candidatures présentées (1 ou 2) IMPORTANT: S il existe un lien de parenté entre le candidat et le président, un autre officier du club DOIT signer cette formule de demande. Nom du président : Signature : Date : (NE PAS approuver avant le 1 er février.) Tél. (maison) : Téléc.: Tél. (Travail/cell.) : Courriel : CES COORDONNÉES SERONT UTILISÉES POUR VOUS AVISER SI VOTRE OU VOS CANDIDATS ONT ÉTÉ CHOISIS. EN LETTRES MOULÉES, S.V.P. Rappel : Le succès de programme Bourses Kin Canada s'appuie sur le soutien financier des clubs. Les dons peuvent être envoyés à l'ad ministration centrale de Kin.

2 Bourses Kin Canada, un programme du Fonds de dotation Hal Rogers... Page 2 de 4 RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Nom de famille Prénom et initiale Adresse permanente Ville ou village Province Code postal Nº de téléphone Adresse de courriel Adresse de courriel du parent/tuteur Date de naissance (aaaa/mm/jj) Langue préférée : Statut de citoyenneté : Anglais Français De citoyenneté canadienne Immigrant admis PROGRAMME D'ÉTUDES PROJETÉ Nom de l'établissement Endroit (ville, province) Ancien lauréat de notre bourse Oui Non Date de début prevue (aaaa/mm/jj) Date d'achèvement (aaaa/mm/jj) En quelle année entrerez-vous? (1 re, 2 e, etc.) Certificat / diplôme / grade visé Programme / Champ d études ANTÉCÉDENTS SCOLAIRES École ou établissement le plus récent Diplôme / Programme Date de fin Certificat/diplôme/grade complété INFORMATION FINANCIÈRE TOUS LES CHAMPS DOIVENT ÊTRE REMPLIS (Maximum 45 points) 1. Revenu net* du demandeur en 2014 Avoir net**: 2. Où allez-vous demeurer durant vos études? Seul(e) (maison/appart.) Résidence Chambre et pension Chez mes parents/tuteurs légaux Cohabitation (nombre de colocataires ) Autre (décrire) : 3. Veuillez dresser la liste de vos dépenses estimatives durant l'année scolaire à venir (12 mois): 1. Droits de scol./frais acc. : Livres/fournit. scol. : Total ligne 1 : TOTAL : 2. Logement/hébergement : Transport : Total ligne 2 : 4. Avez-vous été absent de l'école durant 4 ans ou plus? (O/N) Avez-vous fait partie de la population active À PLEIN TEMPS durant 2 années consécutives? (O/N) Si vous avez répondu Oui à une des questions à la rubrique 4 ci-dessus, sautez la question 5 et allez à la question Revenu net combiné des parents* en 2014 Avoir net combiné des parents* 6. Montant détenu par vos parents en REEE (épargne-études enregistrés) Nbre de parents : Un Deux Nbre de membres de la fratrie à la maison : Total d'enfants, vous compris, au postsecondaire : 7. Avez-vous des enfants? Oui Non Dans l'affirmative, combien? 8. Êtes-vous mariée (ou vivant en union libre)? Oui Non Si vous avez répondu Non à la question 8, sautez la question 9 et allez à la page suivante. 9. Revenu net du conjoint* en 2014 Avoir net courant du conjoint * Revenu net tel que déclaré à Revenu Canada ** Avoir net = valeur totale des biens (argent comptant, maisons, véhicules, placements, etc.) MOINS valeur totale des dettes (hypothèque, prêts, etc.)

3 Les Bourses Kin Canada, un programme du Fonds de dotation Hal Rogers Page 3 de 4 FACTEURS FINANCIERS ADDITIONNELS Faites-vous face à des difficultés financières dont le comité de sélection devrait être au courant? (État médical, circonstances familiales exceptionnelles exigeant un apport financier additionnel, soutien monoparental, etc.) Maximum 12 points OBSTACLES AUTRES QUE FINANCIERS Veuillez décrire les obstacles autres que financiers, le cas échéant, que vous avez dû surmonter ou auxquels vous avez été confronté(e) dans la poursuite de vos objectifs relatifs à votre éducation ou à vos activités extracurriculaires et de service communautaire. ANTÉCÉDENTS PERSONNELS - Veuillez être précis. Maximum 20 points (Énumérez les activités scolaires ou communautaires auxquelles vous participez et qui pourraient aider le comité à octroyer la bourse d aide financière. Incluez vos équipes, clubs, postes de responsabilité, travail bénévole, etc.) au cours des trois dernières années ACTIVITÉ Nombre ANNÉE ACTIVITÉS PÉRISCOLAIRE, SERVICE COMMUNAUTAIRE ET BÉNÉVOLAT (école, bénévolat, etc.) d heure ANNÉE Role EXPÉRIENCE DE TRAVAIL - POSTE / ENDROIT DE L EMPLOI Temps plein ou temps partiel

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5 Les Bourses Kin Canada, un programme du Fonds de dotation Hal Rogers Page 4 de 4 CONNAISSANCE DE KIN Maximum 20 points 1) Expliquez votre connaissance de Kin Canada et vos clubs locaux/avoisinants Kinsmen, Kinettes ou Kin. Donnez des exemples précis. 2) Décrivez votre expérience avec les membres ou clubs Kinsmen / Kinettes / Kin 3) Êtes-vous un membre Kin? Oui Non Énumérez tous rapports avec Kinsmen et/ou Kinettes (passés ou présents). Exposez brièvement vos projets de carrière ou professionnels et décrivez comment cette bourse d études vous aiderait à atteindre vos buts Renseignements complémentaires pertinents que vous jugez importants de porter à la connaissance du comité. DÉCLARATION DE CONFIDENTIALITÉ ET CONSENTEMENT À LA DEMANDE Les renseignements personnels sous le contrôle de Kin Canada (ci-après désigné Association) et du Fonds de dotation Hal Rogers ne seront pas utilisés par l Association sans le consentement de la personne sur laquelle ils portent sauf (a) dans le but pour lequel les renseignements ont été obtenus ou compilés par l Association ou (b) pour une utilisation conforme à ce but. En remplissant et en attestant cette formule de demande, vous consentez à l utilisation des renseignements personnels fournis pour : (a) le traitement de la demande ; (b) la publication de votre nom dans la revue ou la brochure de l Association et ; (c) la publication de votre nom dans les médias ; et/ou (d) dans des buts publicitaires. Je certifie par la présente que tous les renseignements fournis sont exacts et vérifiables sur demande; et que je n ai jamais été récipiendaire de cette bourse. Par les présentes, je reconnais avoir lu les déclarations de confidentialité ci-haut et y consentir, ainsi qu à l utilisation par l Association des renseignements personnels fournis. Signature du candidat / de la candidate (ou du parent ou tuteur légal si le candidat n'a pas atteint la majorité) Date de la demande Adressez les questions au sujet de la demande au club le plus près ou visitez le site Internet ou téléphonez au ou par courriel à

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