PROPOSITION POUR ASSURANCE RESPONSABILITÉ LORS D UN ÉVÉNEMENT SPORTIF Renseignements généraux 1. Nom de l assuré :

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1 PROPOSITION POUR ASSURANCE RESPONSABILITÉ LORS D UN ÉVÉNEMENT SPORTIF Renseignements généraux 1. Nom de l assuré : 2. Adresse postale : 3. Personne à contacter : Titre : 4. Le proposant est : un particulier une société une société de personnes autre : 5. Nom de l événement : 6. Site Web : 7. Endroit où se déroule l événement : 8. Date(s) de l événement: 9. Description de l événement : 10. Le proposant a-t-il déjà organise cet événement par le passé? Nombre d années : 11. Expérience antérieure du proposant en ce qui a trait à l organisation de ce type d événement : (Si plus d un endroit/une date, veuillez joindre le calendrier de tous les endroits et dates) Renseignements concernant la garantie actuelle/la plus récente Compagnie d assurance : Période de la garantie : Y a-t-il eu des pertes au cours des cinq dernières années? Si «Oui», veuillez joindre les antécédents de pertes pour les cinq dernières années Est-ce qu une assurance a déjà été annulée/refusée? Si «oui», veuillez fournir des détails : Date de prise d effet demandée : Date d'expiration : Garanties souhaitées Montant de garantie souhaité : Franchise : Biens : Équipement : Automobiles dont vous n êtes Valeur moyenne des Nombre approx. de jours de pas propriétaire : Montant : automobiles : location : Si une garantie pour les biens est requise, autre que pour risques divers/transport, veuillez remplir le supplément pour la proposition d assurance des biens Avez-vous besoin d une garantie pour les participants? Oui Non Si «Oui», veuillez répondre aux questions a) b) et c) : a) Les participants seront-ils couverts par une assurance médicale? Oui Non Montants : b) L assuré exige-t-il la signature d un formulaire de renonciation/de décharge pour toute activité durant l événement? Si «Oui», quelle activité? Si «Oui», veuillez joindre une copie des formulaires de renonciation/décharge utilisés c) L assuré exige-t-il que les tuteurs légaux signent le formulaire de renonciation/de décharge pour les joueurs mineurs? Si une garantie en cas d annulation d événement est requise, veuillez remplir la proposition pour annulation d événement Téléphone (Toronto): (Vancouver): , rue Bloor Ouest, Bureau 602, Toronto (Ontario) M5S 1N5

2 Renseignements relatifs aux activités Événement : 1. Est-ce que l événement se déroule à l intérieur ou à l extérieur? À l intérieur À l extérieur Si «Extérieur», veuillez décrire comment l endroit est clôturé ou délimité : 2. Capacité des lieux : Nbre estimé de participants par jour : Total : 3. Nom(s) des interprètes/groupes/artistes/exposants : 4. Nombre de billets imprimés : Nombre de billets vendus à ce jour : 5. Prix d entrée : Recettes brutes estimées : 6. Paie estimée : Nombre d employés : 7. Est-ce que des placiers sont en poste? Si «Oui», qui fournit leurs services, le proposant ou quelqu un d autre (nom)? 8. Décrivez la sécurité (par quart/total) : Est-ce que la sécurité est assurée par : Proposant (si «Oui», employés ou entreprise externe) Site Autre : Est-ce qu un certificat d assurance est fourni? Si «Oui», quel est le montant garanti? A-t-on recours à la surveillance vidéo? Intérieur Extérieur Veuillez décrire : 9. Veuillez décrire l admission : (p. ex., sur invitation, billet, gratuit, préinscription) : 10. De quelle façon l événement est-il délimité si l admission n est pas gratuite? 11. Si l événement a lieu dans la rue ou dans un autre endroit où les véhicules ont accès, quelle protection est mise en place entre la rue et les sentiers publics? 12. Veuillez décrire les mesures de sécurité et les plans de gestion du risque en place (c.-à-d., stationnement, contrôle de la foule, procédures d évacuation)? 13. Est-ce que les premiers soins sont offerts? Oui Non Si «Oui», nombre d employé(s) du service médical sur place: TAP : Infirmières : Médecins : Autre : 14. Distance à l hôpital le plus près : 15. Détails de toutes les activités prévues : (veuillez joindre une autre feuille, le cas échéant) Nbre estimé de Date Activité principale participants Autres activités Endroit(s) 16. Est-ce qu une tournée est prévue? Si «Oui», veuillez joindre le calendrier de la tournée ou veuillez résumer ci-dessous : Page 2 de 6

3 17. Est-ce qu un service de navette ou voiturier est offert? Si «Oui», veuillez le décrire et nommez tous les chauffeurs/préposés : 18. Heure d ouverture la plus tôt et de fermeture la plus tard de l événement chaque jour : et 19. Est-ce que l événement comprend un défilé? Si «Oui», veuillez remplir la proposition pour responsabilité civile lors des défilés. 20. Est-ce qu il y aura des feux d artifice dans le cadre de l événement? Si «Oui», veuillez remplir le supplément à la proposition pour pyrotechnie. Si «Oui», qui est responsable du montage à cet égard, le proposant ou quelqu un d autre? fourni? Montant : 21. Est-ce que le proposant offre des installations de camping ou d autres formes d hébergement? Si «Oui», veuillez décrire : 22. Est-ce que l événement comprend un ou plusieurs des éléments suivants : Exposition à des animaux, manèges, sports motorisés, structures gonflables, démonstrations, expositions, concours, participation du public, hypnotisme, défilés, et/ou des services offerts aux participants (p. ex., tatouage au henné, perçage, massage, etc.)? Si «Oui», veuillez fournir une description : Si «Oui», qui est responsable des activités à cet égard? fourni? Montant : 23. a. Est-ce que vous demandez aux artistes de fournir une preuve d'assurance? b. Est-ce que vous êtes d accord de dégager les artistes de toute responsabilité alors qu ils se produisent? Oui Non Renseignements relatifs aux activités - Sport 1. Êtes-vous sous l autorité d un corps dirigeant? Si «Oui», quelle organisation? Est-ce un corps dirigeant international, national, régional ou local? Est-ce que toutes les ligues sous ce corps dirigeant doivent fournir une assurance responsabilité? Quels sont les règlements appliqués? Veuillez joindre une copie des règlements auxquels votre organisation adhère. 2. Participants : Total Femmes Hommes 9 ans et moins 10 à 12 ans 13 à 15 ans 16 à 18 ans 18 à 45 ans 45 ans et plus S il y a des participants âgés de moins de 18 ans, veuillez joindre le supplément à la proposition pour agression sexuelle Page 3 de 6

4 Nombre de participants qui sont des joueurs : Nombre de participants qui ne sont pas des joueurs : Nombre moyen de participants par événement: Nombre approximatif de spectateurs par saison: Nombre d équipes : de parties : de bénévoles : d entraîneurs : 3. Les entraîneurs sont-ils certifiés? Si «Oui», par qui? 4. Les arbitres et les juges sont-ils certifiés? Si «Oui», par qui? 5. Existe-t-il un programme de sécurité écrit? Si «Oui», veuillez en joindre une copie 6. Quel est l équipement de sécurité exigé par votre organisation : a) Casques? Si tel est le cas, sont-ils certifiés MdT? b) Épaulières? Veuillez énumérer tout autre équipement de sécurité utilisé : c) Protège-hanche, protègecoccyx, cuissard, genouillère? d) Protège-dents? 7. Les chaussures à crampons sont-elles permises? Vendeurs 1. Nombre de vendeurs/kiosques : Genres de biens vendus : 2. Est-ce que tous les biens sont des produits finis ou y a-t-il des démonstrations d habileté (p. ex., ouvrage de forge, fabrication de chandelles, cuisine, etc.) dans le cadre de l événement? Si «Oui», veuillez fournir une description : 3. Est-ce que les vendeurs/kiosques doivent fournir un certificat d assurance? Est-ce que le proposant est nommé assuré additionnel à cet égard? 4. Y aura-t-il de la nourriture ou des rafraîchissements vendus sur les lieux? Si «Oui», veuillez fournir une description : 5. Qui fournit la nourriture, le proposant ou quelqu un d autre (nom)? fourni? Limite : Si le proposant en est responsable, quelles sont les recettes brutes estimées provenant de la vente de nourriture? 6. Y a-t-il des installations de cuisson sur les lieux? Si «Oui», veuillez fournir une description : 7. Est-ce que de l alcool est servi? Si «Oui», qui est responsable de servir l alcool? fourni? Limite : Si le proposant en est responsable, quelles sont les recettes brutes estimées provenant de la vente d alcool? Si le proposant en est responsable, veuillez joindre le supplément à la proposition pour responsabilité en matière d alcool Installations pour l événement 1. Veuillez décrire le type d installations où se déroulera l événement sportif : une propriété privée (louées par l'organisation) détenues par l'organisation détenues par la municipalité Si louées, veuillez joindre une copie du Contrat de location Page 4 de 6

5 2. Combien de terrains/installations sont utilisés : 3. Est-ce que les terrains/installations sont inspectés avant l événement? Oui Non Si «Oui», par qui? 4. Les terrains/installations comportent-ils des gradins? Oui Non Si «Oui», sont-ils : permanents portables Si «permanents», quand ont-ils été installés? À quelle fréquence sont-ils vérifiés? De quel matériau sont-ils fabriqués? Par qui? 5. Décrivez les mesures de sécurité en place pour la protection des spectateurs : 6. Décrivez toutes les précautions qui empêchent des personnes non autorisées de pénétrer dans des zones restreintes ou de nuire au jeu : 7. Décrivez tous les autres types de sièges offerts (stade, tribune, théâtre, chaises pliantes, etc.) : 8. (a) Est-ce que les sièges sont une construction temporaire ou permanente? (b) Nombre de sièges et construction : (c) Est-ce que les sièges sont réservés ou est-ce une admission générale? 9. Veuillez décrire l entretien/inspection des installations avant l événement : 10. Est-ce que toutes les aires de l événement sont bien éclairées, y compris les aires des spectateurs et les stationnements? 11. Est-ce que l éclairage est permanent ou temporaire? S il est temporaire, qui est responsable de l installation à cet égard, le proposant ou quelqu un d autre? fourni? Montant : 12. S il y a une scène, est-ce qu elle est permanente ou temporaire? Si la scène est temporaire, qui est responsable de son installation, le proposant ou quelqu un d autre? fourni? Montant : 13. S il y a une tente, qui est responsable de son installation, le proposant ou quelqu un d autre? fourni? Montant : 14. Veuillez décrire toute structure temporaire dont nous n avons pas fait mention précédemment : Qui est responsable de son installation, le proposant ou quelqu un d autre? fourni? Montant : Page 5 de 6

6 Risques divers/transport 1. Si une garantie pour risques divers est requise, veuillez fournir une brève description des biens à assurer, ainsi que des dispositifs visant à protéger l équipement/les biens lorsqu ils ne sont pas utilisés (équipement de lutte contre l incendie, gardien, système d alarme, etc.) : Est-ce que l équipement/les biens, y compris les instruments, sont entreposés dans un emplacement verrouillé et sécuritaire en tout temps? Si «Non», veuillez expliquer : Veuillez fournir une brève description de la façon dont l équipement/les biens sont protégés lorsqu ils sont utilisés/en tournée : Où se trouve l équipement lorsqu il est utilisé/en tournée? Nom et poste de la ou des personnes responsables de la sécurité et de la protection de l équipement : Est-ce qu une autre forme de garantie sous-jacente sera fournie? Oui Si «Oui», veuillez fournir une description : Non Veuillez nommer les organisations qui vous demandent de présenter un certificat d assurance (de la même façon qu elles doivent apparaître sur la police) NOM ADRESSE LIEN AVEC VOUS* Veuillez joindre l information suivante à la présente proposition : a. Antécédents de pertes pour les cinq dernières années b. Copie de toutes les ententes de location et de décharge c. Copie des brochures ou autre matériel publicitaire/promotionnel pour cet événement d. Diagramme de l endroit/des endroits utilisé(s) e. Copie de tous les formulaires de décharge/renonciation signés par les participants et les tuteurs, le cas échéant CETTE PROPOSITION EST SOUMISE AVEC LA COMPRÉHENSION PRÉCISE SUIVANTE : a) Le proposant déclare et affirme que les réponses et déclarations ci-dessus sont à tous les égards véridiques et pertinentes à l émission d une police d assurance et qu il n a pas omis ou éliminé certains faits ou encore qu il n a pas fait de fausse déclaration. b) La signature et le dépôt de cette proposition n engagent ni le proposant, ni la compagnie et aucune assurance ne sera réputée en vigueur à moins et jusqu à ce qu une note de couverture ou une police d assurance ne soit émise par la compagnie à cet égard. c) Toutes les exclusions à la police s appliquent, peu importe les réponses ou déclarations énoncées dans la présente proposition. d) Le proposant comprend que la franchise applicable en vertu de toute police émise par suite de cette proposition inclura une indemnisation en cas de réclamation ainsi que les frais de sinistre, tel que défini dans la police. e) Si vous avez répondu frauduleusement à l une de questions ci-dessus, ou de façon à dissimuler ou présenter de manière inexacte toute circonstance ou tout fait pertinent concernant cette assurance ou l objet correspondant, la police dans son ensemble sera frappée de nullité. Signature du proposant : Date : Titre : Téléphone : Page 6 de 6