FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL *************** THESE. DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale

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1 UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL *************** ANNEE N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale Présentée et soutenue publiquement le : à : CRETEIL (PARIS XII) Par Mélanie YAICHE TIBI Née le 23 Décembre 1974 à Paris TITRE : Le dépistage précoce en cancérologie cutanée : évaluation des pratiques en médecine générale et analyse des besoins en formation des médecins généralistes du Val de Marne. DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA M. le Docteur Bruno HALIOUA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Signature du Directeur de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire

2 2 TABLE DES MATIERES I. INTRODUCTION 5 II. MATÉRIEL ET MÉTHODE 9 1- TYPE D ETUDE POPULATION DE L ÉTUDE ET ÉCHANTILLONNAGE 9 3- RECUEIL DES DONNEES 9 4- OUTIL DE RECUEIL VARIABLES ETUDIEES ANALYSES STATISTIQUES 11 III. PRÉSENTATION DES RÉSULTATS CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES AYANT RÉPONDU AU QUESTIONNAIRE Echantillonnage Age et sexe Mode d activité Activité dermatologique dans l exercice global de médecine générale PRATIQUE ACTUELLE DU DÉPISTAGE SYSTÉMATIQUE DES LÉSIONS CUTANÉES CANCÉREUSES ET PRÉCANCÉREUSES DIFFICULTÉS RENCONTRÉES DANS LA PRATIQUE DU DÉPISTAGE EN CANCÉROLOGIE CUTANÉE Fréquence des difficultés en fonction du type de lésions rencontrées Fréquence des difficultés en fonction de 4 obstacles pouvant se présenter lors de l examen clinique Le recours au dermatologue en cas d incertitude diagnostique La confirmation du diagnostic des MG par les dermatologues LES BESOINS EN FORMATION COMPLÉMENTAIRE Obstacles à la participation à une formation sur le dépistage en cancérologie cutanée Nécessité d un complément à la formation sur le dépistage en cancérologie cutanée Eléments indispensables pour concevoir la formation la plus appropriée 26 IV. DISCUSSION CARACTÉRISTIQUES DES MÉDECINS DE L ÉTUDE.27

3 Age et sexe. 27 Mode d activité 28 Activité dermatologique dans l exercice global de médecine générale PRATIQUE DE L EXAMEN CUTANÉ SYSTÉMATIQUE DE DÉPISTAGE DES CANCERS CUTANÉS PAR LES MG DE L ETUDE ANALYSE DES DIFFICULTÉS RENCONTRÉES DANS LA PRATIQUE DU DÉPISTAGE PRÉCOCE DES LÉSIONS CUTANÉES CANCÉREUSES ET DE LEURS PRÉCURSEURS Difficulté en fonction du type de lésions rencontrées Difficulté en fonction de différents obstacles lors rencontrés en consultation Recours au dermatologue en cas de doute diagnostic Confirmation diagnostique par les dermatologues LES BESOINS EN FORMATION COMPLEMENTAIRE Participation à une formation sur le dépistage en cancérologie cutanée Nécessité de compléter la formation actuelle des médecins généralistes Contenu de la formation complémentaire au dépistage des tumeurs cancéreuses Type de formation souhaitée par les médecins généralistes L ENQUÊTE PAR QUESTIONNAIRE Recensement de la population Réalisation de l enquête CRITIQUES Critiques concernant la méthode utilisée Critiques concernant le questionnaire V. CONCLUSION. 47 VI. ANNEXES 50 VII.BIBLIOGRAPHIE. 54

4 4 REMERCIEMENTS Au Docteur Bruno HALIOUA, pour sa gentillesse, sa disponibilité, ses idées et sa patience. A l ensemble des médecins qui ont participé à mon étude. A tous les médecins qui m ont formée pendant mes études. A mes parents, qui n ont jamais cessé de m encourager dans tout ce que j ai entrepris et qui m ont guidée grâce à leur sagesse. A mon époux qui m a soutenue sans relâche et m a permis de retrouver confiance en moi. A mes enfants, qui m ont donnée la force de traverser toutes les épreuves. A ma famille et mes amis.

5 5 I- INTRODUCTION Les cancers cutanés sont les plus fréquents de tous les cancers (27). Leur incidence a fortement augmenté ces dernières années dans de nombreux pays du monde, qu il s agisse des mélanomes ou des carcinomes cutanés épithéliaux (13, 17, 3, 35). Cette évolution s accompagne dans la majorité des pays d une augmentation plus lente mais significative de la mortalité (15). Ce constat a conduit à mettre en place des actions d information destinées au public sur le risque et à multiplier les mesures de prévention (5, 38, 43,26). Parallèlement les professions de santé ont été encouragées à participer au dépistage des lésions cancéreuses cutanées (27). Trois arguments plaident en faveur du développement des actions de dépistage des cancers cutanés : - leur incidence croissante, - leur situation superficielle et visible par le malade, son entourage et le médecin, - leur aspect souvent évocateur et le fait qu ils soient curables s ils sont reconnus à leur début. La prévention primaire est fondamentale mais ses effets étant tardif, il est primordial de développer la prévention secondaire reposant sur le dépistage des lésions cutanées à un stade précoce et curable Un dépistage est qualifié de pertinent lorsqu il permet d améliorer la morbidité et la mortalité d une population (4, 1). Dans le cas spécifique des cancers cutané, le diagnostic précoce permet d obtenir la réduction considérable de la morbidité, et pour certains d entre eux comme le mélanome et le carcinome spino- cellulaire, de la mortalité. Pour le malade, le traitement d une tumeur cutanée identifiée à un stade débutant est beaucoup plus simple qu à un stade évolué. En effet, l exérèse chirurgicale est de taille limitée, les résultats fonctionnels et esthétiques sont meilleurs comme la qualité de vie, le risque de récidive est diminué, le traitement complémentaire n est pas nécessaire.

6 6 Mais le meilleur critère d appréciation de l efficacité du diagnostic précoce reste la réduction de la mortalité liée à la pathologie. En ce qui concerne le mélanome malin, le rapport de 2006 de l HAS (40) avance deux arguments pour inciter au diagnostic précoce de référence. Tout d abord le pronostic du mélanome est directement corrélé avec son épaisseur. La mesure de l épaisseur du mélanome lors de son exérèse est nommé Indice de Breslow. Plus cet indice est faible au moment de l exérèse, meilleur est le pronostic de la tumeur. D autre part, il n existe pas en 2007 de traitement curatif des mélanomes au stade métastatique, contrairement au mélanome non métastatique curable par exérèse chirurgicale complète. On ne peut donc s appuyer que sur le diagnostic précoce pour espérer diminuer la mortalité (40). L ensemble des recommandations françaises et internationales publiées depuis 1992 (31) s accordent à ne pas recommander de dépistage de masse dans la population générale et sont plutôt en faveur du dépistage ciblé sur les sujets à risque. Il s agit essentiellement des patients suivants : Contexte familial ou personnel de cancers cutanés Personne porteuse de nombreux naevi atypiques >2, ou mélanocytaires >40 Phénotype clair, cheveux blonds ou roux, capacité de bronzage faible ou nulle Facteurs comportementaux vis à vis du soleil : exposition solaire aigüe et intense professionnelle ou autre, brulures dans l enfance, exposition solaire régulière Malades transplantés et/ou immunodéprimés personne de plus de 60 ans en particuliers les hommes Face à l ensemble de ces arguments, des actions de dépistages variées ont été menées dans la plupart des pays (6,25) du monde exposés au risque de cancers cutanés, essentiellement les pays avec une population à peau claire. En Australie (26) et en Ecosse, elles ont été suivies d une réduction objective de la mortalité liée au mélanome dans certains groupes de la population, notamment chez les femmes et les personnes jeunes (27).

7 7 La réalisation d un examen cutané annuel de l ensemble de la population générale par un dermatologue n est pas envisageable, car il serait à la fois irréalisable et inutile. Par contre, le médecin généraliste par son exercice d omnipraticien est amené à examiner l ensemble de la population générale. Par conséquent il est indispensable qu il prenne un part active dans l identification des malades à risques et/ou porteurs de lésions suspectes. Le rôle du médecin généraliste dans la prévention repose essentiellement sur deux types d actions complémentaires : - Des actions destinées à informer sur les causes connues pour favoriser la survenue de ces cancers afin qu elles soient évitées (prévention primaire). Il doit informer et sensibiliser ses patients aux facteurs de risque de cancers cutanés, et ainsi réduire la méconnaissance et la négligence qui retardent souvent le diagnostic.(33) Il doit également éduquer ses patients vis à vis des risques de l exposition solaire. - Le diagnostic précoce ou reconnaissance de la tumeur à son début (prévention secondaire) Il doit inciter ses patients à risque à consulter le dermatologue au moins une fois /an en facilitant le parcours de soin coordonné et les éduquer à l auto- examen cutané une fois /trimestre. Il doit enfin réaliser lui même régulièrement un examen cutané soigneux des patients à risque dans des conditions optimales (patient complètement dévêtu dans une pièce bien éclairée, en n omettant ni les plis, ni les espaces interdigitaux, ni la région plantaire, En insistant sur l examen du dos qui échappe au regard quotidien). Ceci afin d adresser sans délai toute lésion suspecte au dermatologue. D autres arguments plaident en faveur d une participation accrue des médecins généralistes au dépistage précoce des lésions cancéreuses par exemple : - - En Australie, où la politique de santé publique à l égard du mélanome s est appuyée sur le dépistage effectué par les MG (12). Aux Etats- Unis, où il a été constaté que les patients atteints de mélanomes avaient généralement des contacts avec leur médecins généralistes dans l année précédant le diagnostic(42).

8 8 - En France, où la démographie médicale d une part (3500 dermatologues et près de généralistes, pour une population de plus de 60 millions d habitants), l augmentation d incidence des cancers cutanés et le vieillissement de la population d autre part ont incité à favoriser le rôle des MG dans le dépistage précoce (40) Le médecin généraliste est donc un acteur central du diagnostic précoce des lésions cutanées cancéreuses et de ses précurseurs. Cependant il n a pas nécessairement reçu une formation spécifique à la sémiologie diagnostique de ces tumeurs ou à la reconnaissance des sujets à risque. C est pourquoi nous avons voulu savoir si le dépistage en cancérologie cutanée était réalisé régulièrement et facilement dans l exercice quotidien des médecins généralistes tout en évaluant la nécessité d un approfondissement de leurs formations dans ce domaine spécifique. Ainsi nous nous sommes posés plusieurs questions : Quel est le niveau de pratique actuel et de difficultés des médecins généralistes en ce qui concerne le dépistage des différents cancers cutanés? Quels sont les besoins actuels des médecins généralistes en terme de formation ciblée concernant la cancérologie cutanée? Pour essayer de répondre à ces questions, nous avons réalisé une enquête auprès de médecins généralistes libéraux exerçant dans le Val de Marne.

9 9 II - METHODE ET MATERIEL 1- TYPE D ETUDE Nous avons réalisé une enquête descriptive transversale au moyen d un questionnaire (annexe n 1) qui a été adressé par courrier à des médecins généralistes. 2- POPULATION D ETUDE ET ECHANTILLONAGE Les médecins généralistes du Val de Marne installés en ville représentent la population source (1071 médecins en 2012). Un échantillon aléatoire de 400 médecins généralistes (à pratique de médecine générale exclusive) a été sélectionné à partir de l annuaire téléphonique des Pages Jaunes en fonction de la ville d exercice des praticiens. Une recherche préalable sur cet annuaire a permis de dénombrer dans chaque ville la quantité de médecins généralistes et de dermatologues installés. Le but étant de choisir les médecins aussi bien dans des villes au nord du département ayant un nombre important de dermatologues que dans des villes plus au sud du département avec un nombre de dermatologue beaucoup plus faible. L élection d une ville entraînant systématiquement l inclusion de tous les médecins généralistes y pratiquant. 3- RECUEIL DES DONNÉES Enquête au moyen d un questionnaire envoyé par courrier le 26 octobre 2012 aux 400 médecins généralistes sélectionnés. Les réponses anonymes ont été adressées au médecin enquêteur au moyen d une enveloppe pré- affranchie fournie avec le questionnaire. Les données ont été ainsi recueillies du 28 septembre au 12 octobre Le recueil a été complété lors d une relance téléphonique mise en place du 1 er octobre au 12 octobre 2012, qui a consisté à inciter les

10 10 médecins joints à retourner rapidement les questionnaires afin d optimiser le nombre de réponses. L intention initiale de compléter l envoi postal du questionnaire par un envoi de mail a été abandonnée, dans la mesure où le recueil des adresses mails était compliqué et rompait l anonymat des médecins. Pour chacune des réponses reçues, je vérifiais qu elles étaient lisibles et complètes avant de les enregistrer. L ensemble des données a été dans le même temps saisi sur un fichier Excel. 4- OUTIL DE RECUEIL Le support utilisé pour recueillir les données est un questionnaire. Une équipe de trois chercheurs ( dermatologue, médecin généraliste et thésard) a construit cet outil. Une première version a été testée par un groupe de 7 autres médecins généralistes afin de déterminer si le questionnaire était reproductible et si l intitulé des questions était clair pour chacun. La version définitive a été élaborée en tenant compte des remarques et suggestions, puis validée par le même groupe. Ce questionnaire comporte deux parties : la première visait à évaluer les pratiques de dépistage en cancérologie cutanée par les médecins généralistes et la seconde déterminait leurs besoins en formation complémentaire concernant ce dépistage. Il comportait un total de 17 questions fermées dont 2 permettaient un commentaire ou une suggestion. Parmi les 17 questions fermées 8 étaient à choix simple et 4 étaient à choix multiples. 5- VARIABLES ETUDIEES Ce questionnaire nous a permis d étudier différents types de variables dans la partie évaluant les pratiques de dépistage en cancérologie cutanée : des variables socio démographiques telles que : âge (année), sexe (masculin/féminin), mode d activité libérale (groupe ou seul).

11 11 des variables quantitatives concernant l exercice des praticiens interrogés (nombre moyen de consultations totales/semaine, nombre moyen de consultations dermatologiques/semaine, nombre d examen cutané systématique de dépistage des cancers cutanés/patient/an ). La fréquence des difficultés rencontrées dans la pratique du dépistage en cancérologie cutanée à l aide des adverbes «jamais, rarement, parfois, souvent et toujours» en fonction de critères divers (type de lésion cutanée rencontrée, manque de temps, problème de reconnaissance des lésions ou des sujets à risque, non- compliance du patient). Des variables quantitatives concernant l incertitude diagnostique des MG (nombre de lésions cutanées adressées au dermatologue pour un doute et nombre de confirmation diagnostique par le spécialiste). Dans la partie traitant des besoins en formation des MG en matière de dépistage précoce des cancers cutanés, les variables suivantes ont été analysées : Participation aux FMC en général et à une formation sur le dépistage en cancérologie cutanée en particulier. Motifs en cas de non participation à une telle formation. Nécessité de compléter la formation des MG sur le dépistage en cancérologie cutanée. Souhait des MG interrogés concernant le contenu de cette formation (épidémiologie des cancers cutanés et leurs précurseurs, sensibilisation à l examen cutané systématique, formation sur la reconnaissance de la population à risque, et des différents types de lésions pigmentées, conduite à tenir en fonction des différentes lésions rencontrées) et le format de cette formation (FMC traditionnelle, exercice avec des experts sur diaporama ou sur internet, autres 5- ANALYSES STATISTIQUES La présentation des résultats se fera essentiellement sous la forme de pourcentage avec une analyse descriptive. Une analyse des corrélations entre certaines variables a été effectuée,

12 12 les résultats ont été obtenus par le test du Chi2 (23). Pour cela nous avons procéder à un recodage des variables quantitatives en variables qualitatives, par exemple le nombre d examen cutané systématique des cancers cutanés effectué par patient et par an (0,1,2, plus de 2) a été requalifié en pratique du dépistage précoce des cancers cutanés oui versus non. III- PRÉSENTATION DES RESULTATS L étude a été réalisée entre le 26 septembre et le 12 octobre Nous avons obtenu un taux de réponse de 25% par voie postale, puis de 10% supplémentaire grâce à la relance téléphonique, soit un total de 35%. Cela correspondait à un total de 140 questionnaires. Le nombre de répondants représentait 13 % de la population totale des médecins généralistes exerçant en secteur libéral dans le Val de Marne (soit 1071 en 2012, dénombré par le Conseil National de l ordre des Médecins du 94). 1- CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION DES MEDECINS GENERALISTES (MG) AYANT REPONDU AU QUESTIONNAIRE 1-1 Echantillonnage L échantillon de 400 médecins généralistes a été sélectionné dans 20 villes choisies dans le Val de Marne selon le découpage suivant (voir Annexe n 2) : - 8 villes au Nord du département totalisant 260 MG et 32 dermatologues. Il s agit de Charenton le Pont, Créteil, Fontenay sous Bois, Ivry sur Seine, Kremlin Bicêtre, La Varenne Saint Hilaire, Saint Maur, Vincennes villes au Sud du département totalisant 140 MG et 7 dermatologues. Il s agit de Boissy Saint Léger, Cachan, Chevilly la Rue, Choisy le Roi, Fresnes, l Hay les Roses, Mandres les Roses, Noiseau, Périgny, Valenton, Vitry sur Seine.

13 Age et sexe Figure 1 :Répartition des MG ayant répondu selon 3 groupes d âge (effectif =140) Répartition des MG selon l'âge >55 ans 36% <45 ans 16% 45-55ans 48% L étude en fonction du sexe a mis en évidence une prédominance masculine (62,85%) avec un sexe ratio H/F=1,7. L âge moyen des médecins était de 52 ans. La tranche d âge la plus fréquente était celle entre ans (47,9%), 35,7% des médecins étaient âgés de plus de 55 ans. On a remarqué une faible représentation (16,43%) des médecins jeunes.

14 Mode d activité Un peu plus de la moitié des médecins généralistes exerçaient en cabinet de groupe, soit soixante- douze médecins (52%) et soixante- huit (48%) exerçaient seul. Pour la majorité de ces médecins (42,85%), on a noté une ancienneté d installation comprise entre 10 à 25 ans. 1-4 Activité dermatologique dans l activité globale de médecine générale Nous avons voulu voir l importance de la dermatologie dans l exercice de la médecine générale. Pour cela, nous avons dans un premier temps défini 3 groupes de pratique en fonction du nombre moyen de patients vus par semaine en médecine générale tous motifs confondus : - Groupe 1 de médecins déclarant consulter 50 à 100 patients par semaine (59 médecins soit 42%). - Groupe 2 de médecins déclarant consulter 100 à 200 patients par semaine (67 médecins soit 48%). - Groupe 3 de médecins déclarant consulter plus de 200 patients par semaine (14 médecins soit 10%). Dans cette étude, 48% des médecins consultaient donc en moyenne entre 100 à 200 patients par semaine. La part de l activité dermatologique dans l exercice de médecine générale a été observée dans chacun des groupes de pratique précédemment définis.

15 15 Figure 2 : Part des consultations dermatologiques (CD) dans l exercice global des MG (effectif total=140 MG) Activité dermatologique selon le nombre de consultations / semaine Nombre de MG à 100 patients / semaine à 200 patients/ semaine > 200 patients/ semaine Nombre total de consultations/ semaine activité dermato <15% activité dermato 15% à 30% activité dermato >30% L étude de la répartition des consultations dermatologiques par rapport au nombre total des consultations de médecine générale a été la suivante : - Groupe 1 : 44 (74,6%) MG avaient une activité dermatologique <15% 14 (23,7%) MG avaient une activité dermatologique comprise entre 15% et 30% 1(1,7%) MG avait une activité dermatologique > 30% - Groupe 2 : 61 (91%) MG avaient une activité dermatologique < 15% 5 (7,5%) MG avaient une activité dermatologique comprise entre 15% et 30% 1(1,5%) MG avait une activité dermatologique >30% - Groupe 3: 14 (10%) MG avaient une activité dermatologique < 15 %. Donc au total on a distingué :

16 16 85% des médecins du Val de Marne ayant une activité dermatologique < 15% de leur activité globale, parmi eux on dénombrait 70 hommes (80% des médecins hommes et 49 femmes (94% des médecins femmes). 15% des médecins du Val de Marne ayant une activité dermatologique >15% de leur activité globale, parmi eux on dénombrait 18 hommes ( 20% des médecins hommes) et 3 femmes (6% des médecins femmes). Le test du Chi 2 a permis de mettre en évidence une liaison statistiquement significative entre la proportion de l activité dermatologique et le sexe des MG avec p=0, PRATIQUE ACTUELLE DU DÉPISTAGE SYSTÉMATIQUE DES LÉSIONS CUTANÉES CANCÉREUSES ET PRÉCANCÉREUSES Figure 3 :Proportion des MG en fonction du nombre d examen cutané systématique de dépistage réalisé par an et par patient (effectif= 140) Nombre d'examen cutané systématique de 2 dépistage par an et par patients examens 5% > 2 examens 1% 1 examen 47% pas d'examen 47% Nous avons procédé à l évaluation quantitative de la pratique actuelle des médecins généralistes dans le domaine du dépistage en cancérologie cutanée à travers le nombre d examens cutanés systématiques annuel de dépistage des lésions cancéreuses et de leurs précurseurs réalisé pour chacun de leur patient.

17 17 L analyse des résultats permet de distinguer deux tendances de pratique : - Une partie des médecins généralistes (74 soit 52,85%) de l étude ont déclaré réaliser au moins un examen cutané systématique de dépistage par an et par patient. Parmi eux on a remarqué que : 65 (46,43% des MG) réalisaient un seul dépistage par an et par patient 7 (5% des MG) réalisaient 2 dépistages par an et par patient 2 (1,42% des MG) réalisaient plus de 2 dépistages par an et par patient (en l occurrence ces 2 médecins ont annoncé en effectuer 5/an/patient). - L autre groupe représentant un peu moins de la moitié des médecins généralistes (66 soit 47,15%) de l étude déclarait ne réaliser aucun examen cutané systématique par an à leur patient. Nous avons voulu étudier les caractéristiques des médecins généralistes réalisant plus fréquemment le dépistage précoce des cancers cutanés.

18 18 Tableau n 1 : Caractéristiques des MG de l étude pratiquant le dépistage précoce des cancers cutanés (effectif=140) Variables étudiées Réalisation du Non réalisation du dépistage Test de statistique du Chi2 dépistage précoce des cancers cutanés (p= degré de signification) précoce des cancers cutanés Sexe : homme 43 (48,9%) 45 (51,1%) Chi 2 non significatif P = (59,6%) 21 (40,4%) Femme Age : < 45 ans 11 (47,8%) 12 (52,2%) Chi 2 non significatif P= et 55 ans 33 (49,25%) 34 (50,75%) > 45 ans 30 (60%) 20 (40%) Cabinet : seul 37(55,2%) 30 (44,8%) Chi 2 non significatif P= (47,9%) 38 (52,1%) Groupe Consultations totales : Chi 2 non significatif P=0.2 <100patients/semaine 29 (50%) 29 (50%) 45 (54,9%) 37(45,1%) >100patients/semaine L analyse descriptive des chiffres de ce tableau semblerait déterminer que le profil type du médecin généraliste pratiquant le dépistage précoce des lésions cutanées cancéreuses serait plutôt celui d une femme âgée de plus de 55 ans exerçant en cabinet seul et consultant plus de 100 patients par semaine. Mais l analyse des corrélations n a pas permis de mettre en évidence de dépendance entre la pratique du dépistage précoce des cancers cutanés et l une des quatre variables étudiées (sexe, âge, type d exercice, nombre de consultations total/semaine).

19 19 3- DIFFICULTÉS RENCONTRÉES DANS LA PRATIQUE DU DÉPISTAGE EN CANCÉROLOGIE CUTANÉE Nous avons regroupé les choix des médecins généralistes concernant la fréquence des difficultés qu ils ont rencontré lors de leur pratique du dépistage des cancers cutanés en trois classes : Jamais à Rarement, Parfois, Souvent à Toujours. Mais pour l analyse des résultats nous avons considéré que la plus grande fréquence de difficultés était représentée par les choix «Souvent à Toujours» ; de plus, la faiblesse des effectifs nous a incité à effectuer ce regroupement pour effectuer des comparaisons par chi Fréquence des difficultés en fonction du type de lésions rencontrées Tableau n 4 : Fréquence des difficultés rencontrées selon le type de lésion (effectif = 140) Jamais à Rarement Parfois Souvent à Toujours Kératoses actiniques 56 (40%) 40(28,58%) 44(31,42%) Cancers cutanés épithéliaux 49 (35%) 56(40%) 35(40%) Mélanomes malins 33 (23,6%) 43(30,7%) 64(45,7%) On a remarqué qu il existait bien une différence dans la fréquence des difficultés rencontrées selon le type de lésions dépistées à l examen : è - pour les kératoses actiniques : 31,42% des MG avaient souvent à toujours des difficultés. è - pour les cancers cutanés épithéliaux : 25% des MG avaient souvent à toujours des difficultés. è pour les mélanomes malins : 45,7% des MG avaient souvent à toujours des difficultés.

20 20 Le test du Chi 2 permet de mettre en évidence que cette différence est très significative, en effet Chi 2= 18,412 cette valeur est supérieure à 13,277 (mais se rapproche de 18,467) on a donc un degré de ce signification p=0,01. Le dépistage précoce des mélanomes malins était donc une difficulté plus fréquente pour 45,7% des MG de cette étude. de l examen clinique 3-2 Fréquence des difficultés en fonction de 4 obstacles pouvant se présenter lors Le dépistage précoce des cancers cutanés en soins primaires peut être également freiné par le manque de temps lors des consultations, la difficulté à reconnaître les lésions cutanées ou les sujets à risque par les médecins généralistes et la non- compliance des patients. Nous avons regroupé la fréquence de ces difficultés dans le tableau suivant. Tableau n 5 : Fréquence de quatre types de difficultés rencontrées par les MG (effectif=140) Jamais à Rarement Parfois Souvent à Toujours Manque de temps 60 (42,8%) 28 (20%) 52 (37,2%) Difficulté de reconnaissance des lésions Difficulté de reconnaissance des patients à risque 14 (10%) 69 (49,3%) 57(40,7%) 64 (45,7%) 55(39,3%) 21(15%) Non compliance des patients 99 (70,7%) 35(25%) 6 (4,3%) La plus grande fréquence de difficultés étant encore une fois représentée par les choix «souvent» à «toujours». On a pu conclure que la pratique du dépistage précoce des cancers cutanés par les MG de notre étude a été gênée le plus fréquemment par :

21 21 - La difficulté de reconnaissance des lésions (pour 57 MG soit 40,7%) - Le manque de temps (pour 52 MG soit 37,2%) - La difficulté de reconnaissance des patients à risque (pour 21 MG soit 15%) - La non compliance du patient (pour 6 MG soit 4,3%). Finalement cette évaluation chiffrée des difficultés rencontrées par les médecins généralistes questionnés au sujet de la pratique du dépistage en cancérologie cutanée, a permis de mettre en évidence que les mélanomes malins étaient les lésions le plus fréquemment mises en cause (dans 45,7%). Mais aussi que la difficulté à reconnaitre les lésions (40,7%) et le manque de temps (37%) étaient les obstacles les plus fréquemment rencontrés lors des consultations par les MG. 3-3 Le recours au dermatologue en cas de doute diagnostic Nous avons voulu connaitre l importance du recours au dermatologue en cas de doute diagnostique des médecins généralistes. Les 140 médecins généralistes ayant participé à cette étude ont annoncé avoir adressé cette année un total de 2997 lésions (tous types de lésions confondues) au dermatologue en raison d un doute diagnostic. Ce qui a représenté une médiane de 13 lésions par médecin et par an. Mais on a retrouvé de grands écarts d un médecin à l autre, avec un nombre minimum de 2 lésions adressées et un nombre maximum de 150 lésions. Ce qui nous a amené à les répartir en trois groupes en fonction du nombre total de lésions adressées au spécialiste cette année : - groupe A : 38 (27% des MG) ont adressé moins de 10 lésions cutanées au dermatologue. - groupe B : 46 (33% des MG) ont adressé de 10 à 20 lésions cutanées au dermatologue. - groupe C : 56 ( 40% des MG) ont adressé plus de 20 lésions cutanées au dermatologue. Il s est dégagé de ces résultats que la plupart des médecins de l étude (40%) ont adressé plus de 20 lésions cutanées pour lesquelles ils ont eu un doute diagnostique cette année.

22 22 Les réponses au questionnaire nous ont également permis de définir une répartition du recours pour un doute diagnostic en fonction des 3 principaux types de lésions cutanées proposées. Sur les 2997 lésions cutanées suspectes adressées au dermatologue : (soit 31,7%) étaient supposées être des kératoses actiniques (soit 22,9%) étaient supposées être des cancers cutanés épithéliaux (soit 45,4%) étaient supposées être des mélanomes malins. On a pu donc en conclure que les médecins généralistes ont adressé en majorité des lésions qu ils suspectaient être des mélanomes malins en raison d un doute diagnostic à leur confrère dermatologue. D autre part, on a remarqué que la proportion de lésions suspectes de mélanomes malins adressés augmentait en fonction du nombre total de lésions adressées (c est à dire tous types de lésions confondues). Ainsi à l intérieur des trois groupes décris précédemment les mélanomes malins représentaient : groupe A : 40% des lésions cutanées adressées au dermatologue. groupe B : 42% des lésions cutanées adressées au dermatologue. groupe C : 67,5% des lésions cutanées adressées au dermatologue. Plus le nombre total de lésions cutanées suspectes augmentait, plus le nombre de mélanomes malins adressés au dermatologue pour un doute diagnostic augmentait. Nous avons voulu étudier les caractéristiques des médecins généralistes requérant le plus au dermatologue, afin de définir éventuellement l existence de corrélations entre l importance du recours avec d autres facteurs.

23 23 Tableau n 6 : Caractéristiques des MG de l étude en fonction de l importance du recours au dermatologue pour doute diagnostique (effectif=140) Variables étudiées Groupe A <10 lésions/an Groupe B 10 à 20 lésions/an Groupe C >20 lésions/an Test statistique du Chi 2 P=degré signification Age : <45 ans 6 (15,8%) 7 (15,2%) 10 (17,9%) test non significatif ans 17 (44,7%) 18(39,1%) 32 (57,1%) p=0.3 >55 ans 15 (39,5%) 21(45,7%) 14 (25%) Sexe : Homme 32 (84,2%) 21(45,7%) 35(62,5%) test significatif Femme 6 (15,8%) 25(54,3%) 21(37,5%) p=0,01 Cabinet : Seul 15 (39,5%) 19(41,3%) 33(58,9%) test non significatif Groupe 23 (60,5%) 27(58,7%) 23(41,1%) p=0,1 Consultations totales : <100 patients /semaine 24 (63,2%) 20(43,5%) 15(26,8%) test significatif p=0,01 >100 patients/ semaine 14 (36,8%) 26(56,5%) 41(73,2%) Examen cutané de dépistage : test non significatif P=0.3 Pratique au moins un examen cutané complet /an 23 (60,5%) 20(43,5%) 31(55,3%) Ne pratique jamais d examen 15 (39,5%) 26(56,5%) 27(35,7%) L analyse descriptive de ce tableau semblait dégager un profil type du médecin généraliste adressant le plus souvent des lésions cutanées pour lesquelles il avait un doute diagnostique au dermatologue. Il s agirait plutôt d un homme âgé de plus de 45 ans exerçant en cabinet seul, consultant plus de 100 patients par semaine et pratiquant au moins un examen cutané complet de dépistage annuel à ses patients. L analyse statistique par le test du Chi 2 a montré : - l absence de liaison entre l importance du recours au dermatologue par les MG de l étude avec leur âge, leur type d exercice ou la pratique du dépistage précoce des lésions cutanées cancéreuses.

24 L existence d une différence significative pour le recours au dermatologue entre les médecins hommes et les médecins femmes de l étude, (Chi 2=13,257 légèrement inférieur à 13,815) avec p=0,01. L existence d une différence significative entre les MG qui consultent moins de 100 patients /jour et les MG qui consultent plus de 100 patients /jour, ces derniers adressant plus fréquemment de lésions au dermatologue pour un doute diagnostique. 3-4 La confirmation du diagnostic des MG par les dermatologues Pour avoir également une idée de la confirmation du diagnostic des médecins généralistes, nous avons analysé le taux de confirmation par les dermatologues concernant les lésions adressées pour lesquelles il existait un doute. Les résultats de la figure 3 suivant ont été obtenus toutes lésions confondues (kératoses actiniques, cancers cutanées épithéliaux). Figure 3 :Répartition des MG de l étude selon le taux de confirmation pour toutes les lésions adressées Répartition des MG de l'étude selon leur taux de con?irmation diagnostique 40% 14% 25% 21% Diagnostic condirmé<1/10 Diagnostic condirmé de 1/10 à 1/3 Diagnostic condirmé 1/3 à 1/2 Diagnostic condirmé >1/2

25 25 D autre part, il était intéressant de constater que la proportion des confirmations diagnostiques variait selon le type de la lésion cutanée adressée : le diagnostic de kératose actinique a été confirmé dans 77% des cas par le dermatologue, le diagnostic de cancer cutané épithélial a été confirmé dans 62,5% des cas, le diagnostic de mélanome malin a été confirmé dans seulement 7,2% des cas. En effet sur les 1362 suspicions de mélanomes malins adressés au spécialiste, seulement 98 ont été confirmés par le dermatologue, ce qui nous a permis également de confirmer que les difficultés de reconnaissance relatives aux lésions pigmentées des médecins généralistes étaient importantes. 4- LES BESOINS EN FORMATION COMPLÉMENTAIRE cancérologie cutanée 4-1 Obstacles à la participation à une formation sur le dépistage en Figure 3 :Participation globale aux FMC (effectif=140) Participation à une FMC quelque soit le sujet Parfois 30% Rarement 15% Jamais 11% Souvent 44% 89,3% des médecins généralistes interrogés ont annoncé avoir participé à une FMC quel qu en soit le sujet, parmi lesquels 44,3% ont annoncé y assister «souvent».

26 26 Concernant la formation spécifique sur le thème du dépistage en cancérologie cutanée, un peu moins des deux tiers (68%) des médecins généralistes ont déclaré n y avoir jamais participé. Afin de mieux comprendre ce taux faible de participation, nous avons étudié les raisons avancées par les médecins généralistes, qui n ont jamais assisté à des séances de formation sur le thème de la cancérologie cutanée. Tableau 7 : classement par ordre décroissant des raisons du manque de participation (effectif=90) Formation non proposée 46 51,1% Manque de temps 22 24,4% Manque d'intérêt pour la spécialité 9 10% La formule proposée ne convenait pas 10 11,1% Formule non contributive pour améliorer le diagnostic 3 3,4% Il s est dégagé de ces résultats que les deux principaux motifs invoqués par les 90 médecins généralistes ayant répondu étaient le sentiment d une carence de proposition d une telle formation (la moitié des cas) et le manque de temps (1/4 des cas). cutanée 4-2 Nécessité de complément à la formation au dépistage en cancérologie Parmi les médecins généralistes de cette étude ayant déjà participé à une formation sur le thème du dépistage des lésions cutanées cancéreuses, 86% d entre eux ont considéré qu il était indispensable de renforcer celle- ci et 14% ont pensé que cela n était pas nécessaire. Par ailleurs il a été intéressant de constater que le taux de confirmation diagnostique des lésions cutanées adressées au dermatologue pour un doute chez les médecins de l étude ayant déjà participé à une formation spécifique de cancérologie cutanée était nettement plus élevé par rapport à celui des médecins n ayant pas eu cette opportunité (68,5% versus 42%)

27 Eléments indispensables pour concevoir la formation la plus appropriée Les médecins souhaitant parfaire leur formation sur le dépistage en cancérologie cutanée, ont estimé que certains éléments étaient indispensables au contenu de celle- ci. Nous leur avons proposé de choisir dans une liste contenant 6 items différents. Leurs choix se sont répartis de la façon suivante : - La formation à la reconnaissance des lésions pigmentées s est avérée indispensable pour 68% des médecins répondeurs. - La formation sur la conduite à tenir en fonction des différents types de lésions rencontrées est jugée indispensable pour 66% d entre eux. - La sensibilisation à l examen cutané systématique est jugée indispensable pour 62% d entre eux. - La formation à la reconnaissance des sujets à risque est réclamée par 60% des médecins. - Les rappels d épidémiologie des cancers cutanés épithéliaux sont nécessaires pour 42% des médecins. - Les rappels d épidémiologie des mélanomes malins sont nécessaires pour 38% des médecins. Nous avons également voulu savoir quel type de formation, les médecins jugeaient la plus appropriée pour faciliter leur pratique du dépistage précoce des cancers cutanés dans leur exercice quotidien. Tableau 8 : Préférences des MG concernant le type de formation souhaitée (effectif=140) FMC 56 40% Expert 77 55% Autres 7 5% Total %

28 28 La formation auprès d experts a été retenue comme choix principal par 55% des MG de cette enquête, soit 77 médecins qui se sont répartis en deux groupes : 42 (30% des MG) ont eu une préférence pour un travail avec des pairs sur diaporama. 35 (25% des MG) ont eu une préférence pour une formation par des experts sur internet. La FMC traditionnelle a été choisie par 40% des MG. D autres propositions de formation ont été faites par 5% des MG, notamment : création d un outil d aide au diagnostic, congrès, Diplôme Universitaire, réunions de staff, EPU, revue bibliographique. Finalement on a pu constater que les besoins en formation complémentaire étaient réels. En effet dans cette population de MG, dont la majorité (89%) déclare se former, on a remarqué une participation assez faible (30%) aux formations sur le thème spécifique du dépistage en cancérologie cutanée Le sentiment de «carence» de proposition d un tel sujet de formation (dans 51% des cas) et le manque de temps (dans 21% des cas) étaient les deux obstacles principaux évoqués par les MG pour expliquer leur faible participation. Mais les MG ayant déjà participés à une formation sur le dépistage des lésions cutanées cancéreuses ont estimé qu il était nécessaire de la compléter dans 86% des cas. Ce questionnaire a permis également de déterminer les éléments indispensables au contenu de cette formation ainsi que le souhait des MG de participer à des séances de travail auprès d experts sur différents supports (diaporama ou internet). IV DISCUSSION 1- CARACTÉRISTIQUES DES MÉDECINS DE L ETUDE 1-1 Age et sexe Dans notre étude nous avons eu majoritairement des hommes compris dans la tranche d âge ans, dont l âge moyen est de 52 ans avec un sexe ratio H/F=1,7. Ces résultats ont différé de ceux trouvés par le Conseil Départemental de l Ordre des médecins (32) notamment au niveau de la sous représentation des médecins jeunes, du sexe ratio qui était de 2,2 (malgré une féminisation de la profession mais plus marqué dans le secteur salarié) et de l âge moyen qui était de 50 ans (résultat proche de celui retrouvé dans notre étude). Cette différence pouvait s expliquer :

29 29 - Par la taille de l échantillon qui était insuffisante - Par la plus grande disponibilité des médecins de cette tranche d âge - Par le fait d un échantillon de médecins plus âgés que la moyenne du Val de Marne, où il existait une féminisation accrue plus accrue. Par conséquent notre échantillon n était pas assez représentatif de la moyenne des médecins généralistes exerçant en libéral dans le Val de Marne. 1-2 Mode d activité Les médecins généralistes exerçant en cabinet de groupe étaient majoritaires avec 52% contre 48 % en cabinet seul. Ces résultats allaient bien dans le sens de ceux retrouvés dans l étude de la DREES (2) sur «l exercice en groupe des médecins libéraux» où en région Parisienne plus de la moitié des omnipraticiens libéraux travaillaient en cabinet de groupe. Il est probable qu à terme il n y ait plus que des cabinets de groupe, qui offriront plus de liberté et de souplesse dans la pratique médicale, et permettront de confronter ses avis dans certains cas, de mieux équiper le cabinet en partageant certains frais. 1-3 Activité dermatologique dans l activité globale de médecine générale étudiée L activité dermatologique des médecins généralistes de notre étude a été comprise entre 0 et 15% de leur activité globale pour 85% d entre eux. Il n existait pas d étude permettant de comparer ce chiffre à ceux des médecins généralistes pratiquant dans d autres départements par exemple. En effet, peu d enquête de pratique a été réalisée pour évaluer l activité à orientation dermatologique des médecins généralistes en France. Sachant malgré tout que les consultations dermatologiques représentaient environ 5% des motifs de consultations chez le médecin généraliste et que les lésions pigmentées étaient le motif de plus de 1% des consultations de médecine générale (19) en France. Par contre en Grande Bretagne, près de trois- quarts des médecins généralistes ont vu entre un et trois malades par semaine pour une lésion pigmentée (22).

30 30 A la vue de ces chiffres, on a pu donc considérer que l activité dermatologique des médecins de notre étude était non négligeable. Ce résultat pouvant s expliquer par le fait d une réduction importante du nombre des dermatologues en raison d un nombre limité de nouveaux diplômés, insuffisant pour compenser le flux des départs à la retraite de la génération du «baby boom» (34). Une projection démographique a mis en évidence une diminution de 45% du nombre de dermatologues libéraux en 2020 (16), créant ainsi des carences dans la prise en charge des affections dermatologiques. On peut donc envisager dès à présent que cette activité dermatologique par les médecins généralistes continuera de s accroître dans le futur. Parallèlement on a observé une diminution du nombre de consultations des dermatologues libéraux en France, alors que celui des médecins généralistes a augmenté sans que l on puisse par ailleurs établir de relation de cause à effet. Malgré tout cela pourrait s expliquer par la mise en place du parcours de soins coordonné (loi du 13 août 2004 relative à l assurance maladie) consistant à confier à un médecin référent les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré, dans un objectif de rationalisation des soins, qui a permis aux médecins généralistes de se retrouver en contact direct avec l ensemble de la population. Ceci ayant pour effet d augmenter le nombre de consultation spontanée pour un motif dermatologique dans leur exercice général. La disparité géographique de la répartition des dermatologues dans le Val de Marne a pu également jouer un rôle. En effet bien que le Val de Marne soit un département à forte densité de dermatologues (6,1 dermatologues pour habitants), il existait une différence importante d une ville à l autre. Notamment entre des villes du Val de Marne proches de la capitale, ayant un nombre de dermatologue compris de 3 à 9 (par exemple : Charenton le Pont, Vincennes, Fontenay sous Bois, Vitry sur Seine, Créteil, Saint Maur et La Varenne Saint Hilaire) et des villes plus reculées dans le département ayant un nombre de dermatologue allant de 0 à 1 (par exemple : Cachan, Choisy le Roi, Fresnes, Rungis, L Hay les Roses, Valenton, Boissy Saint Léger, Périgny, Mandres les Roses, Santeny et Noiseau )

31 31 2- PRATIQUE DE L EXAMEN CUTANÉ SYSTÉMATIQUE DE DÉPISTAGE DES LÉSIONS CANCÉREUSES PAR LES MG DE L ETUDE L une des stratégies de dépistage précoce les plus importantes repose sur l examen cutané complet du corps des patients. Il s agit d un examen indolore pour le patient, rapide et facile à entreprendre (8). Il permet de dépister les mélanomes mais également les autres cancers cutanés épithéliaux (carcinome baso- cellulaire et carcinome spino- cellulaire) dont la détection précoce conduit à une meilleure qualité de vie, en anticipant un préjudice esthétique majeur et à une réduction des coûts financiers liés à la chirurgie reconstructrice pour les services de santé. Les recommandations de l American Cancer Society ont été en 2001 «la réalisation d un examen cutané complet une fois par an par un médecin généraliste pour les individus de plus de 40 ans et tous les 3 ans pour les individus entre 20 et 40 ans» (41). Housiaux- Lefort Des Ylouses a réalisé une enquête en 2004 auprès des médecins généralistes en activité dans le département de la Haute- Vienne (19) afin d évaluer leurs connaissances et habitudes de pratique en matière de dépistage des tumeurs noires. Les résultats de cette étude montraient que 74 % des médecins accordaient une place à l examen des tumeurs noires et 72% des médecins indiquaient voir systématiquement la peau de leurs malades au moins une fois par an. Nous avons retrouvé des résultats beaucoup moins élevés dans notre enquête, où 52,85% des MG ont déclaré faire au moins un examen cutané systématique de dépistage par an et par patient. Ce taux faible pouvant s expliquer de différentes manières : - Les médecins de notre enquête n ont pas bénéficié de la même sensibilisation aux enjeux du dépistage systématique des lésions cancéreuses que les médecins de Haute- Vienne (la région Alsace enregistrant les taux d incidence du mélanome les plus élevés en France). - Des difficultés diverses (difficulté de reconnaissance des lésions ou de la population à risque, manque de temps, manque de compliance du patient) rencontrées lors de l examen clinique cutané ont pu démotiver les médecins interrogés.

32 32 - Un manque d intérêt de la part des MG de cette étude pour cette spécialité. - Le manque de sensibilisation de la population du Val de Marne à l importance du dépistage précoce et à la connaissance des facteurs de risque, entrainant un manque de demande d examen cutané complet. La campagne de sensibilisation des médecins généralistes et médecins du travail au dépistage du mélanome, réalisée préalablement à l étude de 2004 dans le Haut- Rhin (14), comportait d abord une information et un envoi de matériel (affiches et plaquettes sur le mélanomes, riches en photographies couleur) destiné à leurs salles d attente, puis des séances de formation médicale continue. L évaluation de l impact de cette campagne sur les médecins ciblés a défini que 92% des médecins considéraient l action comme justifiée en terme de santé publique, 95% des médecins souhaitaient recevoir régulièrement une publication sur le mélanome, et 70% des médecins avaient l intention de participer activement au dépistage. D autres études ont montré que les actions de sensibilisation des professionnels de santé ont été suivies d une augmentation significative du taux d examen cutané complet lors des consultations (28). Concernant l éducation de la population, l accroissement du niveau de connaissance du public concernant les personnes à risque et l aspect des tumeurs cutanés doit conduire à l incitation à consulter en cas de lésions suspectes. En effet on a retrouvé dans la littérature différents exemples montrant que les MG examinaient rarement la peau des malades en dehors d une demande spécifique (24) alors que, lorsque la demande venait du patient, le taux d examen clinique est plus élevé parmi les médecins stimulés que chez les médecins non stimulés (63% versus 46%) (11). Dans notre enquête, l absence d examen cutané systématique de dépistage annuel des patients a été mise en évidence chez 47,15% des MG. Cette absence de pratique a été incriminée dans une étude australienne, comme étant une cause de méconnaissance des mélanomes chez les malades suivis en médecine générale, plus fréquente que les erreurs diagnostiques (24). Ces résultats ont été mis en parallèle avec une méta analyse datant de 2008 (42), dans laquelle étaient analysées les tendances de pratique du dépistage du mélanome par les médecins de soins primaires dans le monde entier. Celle- ci concluait à une diminution

33 33 progressive du pourcentage d examen cutané complet effectué par les médecins de soins primaires de 0, 68% par an depuis les années 1995 (le faisant baisser à un taux de 50% en 2005) aux Etats- Unis et en France contrairement à l Australie où les tendances ont été complètement inverses. La différence de pratique du dépistage précoce des cancers cutanés observée entre les MG notre étude n a pas pu se justifier par une intervention éventuelle des caractéristiques suivantes : âge, sexe, type d exercice, importance de l activité hebdomadaire. 3- ANALYSE DES DIFFFICULTÉS RENCONTRÉES DANS LA PRATIQUE DU DÉPISTAGE PRÉCOCE DES LÉSIONS CUTANÉES CANCÉREUSES ET DE LEURS PRÉCURSEURS 3-1 Difficultés en fonction du type de lésions rencontrées L évaluation quantitative des difficultés, auxquelles les MG interrogés ont été confrontés au cours de leur exercice, s est faite en termes de fréquence dans notre enquête. Tout d abord, notre étude a confirmé l existence de difficultés lors de la pratique du dépistage précoce des lésions cutanées cancéreuses par les MG. Dans un premier temps, nous nous sommes attachés à comparer la fréquence de celles- ci en fonction du type de lésions rencontrées. Il a été mis en évidence une plus grande fréquence de difficulté face à des mélanomes malins (dans 45,7%) par rapport aux kératoses actiniques ou aux cancers cutanés épithéliaux. Ce résultat était moins élevé que ceux retrouvés par Housiaux- Lefort dans son enquête auprès des MG de Haute- Vienne (19). Ces derniers déclarant que le diagnostic étiologique d une tumeur noire étaient une difficulté pour eux dans 64,8% «souvent» et dans 11,2% «toujours», ce qui gênait la qualité du dépistage. Par contre notre résultat s est rapproché de ceux retrouvés par Grange et al (14) au cours de l évaluation d une campagne de formation des médecins généralistes et des médecins du travail au dépistage du mélanome, dans laquelle 41% des médecins ciblés n étaient pas capables de reconnaître les mélanomes en début de séance.