Anxiété, dépression, conduites de dépendance et troubles psychotiques à l adolescence

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1 Anxiété, dépession, conduites de dépendance et toubles psychotiques à l adolescence J.-P. Moutte*, J. Doon** Cette étude, fondée su une population de 18 adolescents accueillis dans un hôpital de jou, tente d évalue l intensité et la natue des liens qui peuvent existe ente l anxiété, la dépession, les conduites de dépendance et les toubles psychotiques. Les conduites symptomatiques et les modes de fonctionnement psychique sous-jacents ont été espectivement évalués à l aide de méthodes standadisées et du Roschach. Les pincipaux ésultats évèlent qu une majoité de sujets pésente au moins deux toubles distincts. L utilisation de substances psychoactives appaaît comme un facteu aggavant des toubles psychotiques et des toubles de l humeu : les sujets qui pésentent des conduites d abus et/ou de dépendance sont en effet significativement plus dépimés et nécessitent des hospitalisations plus féquentes que les autes sujets. L analyse des modalités nacissiques témoigne du fait que la plupat de ces sujets pésentent un fonctionnement psychique elevant de egistes psychotiques plus ou moins pofondément désoganisés. Camille,19 ans, a été hospitalisée à plusieus epises depuis l âge de 17 ans, tantôt pou état dépessif atypique, tantôt pou toubles des conduites. Une pise en chage en hôpital de jou a finalement été poposée il y a un an, des éléments déliants étant appaus au sein de la poblématique dépessive. Comme de nombeux sujets à cet âge, Camille ne conçoit pas d existe sans isque sa vie. Si elle evendique sa consommation de substances, ses tentatives de suicide ou ses fugues, elle les attibue, dans le même temps, au divoce de ses paents losqu elle avait 12 ans. Los des entetiens individuels, Camille se pésente tantôt comme étant tès dépimée, tantôt en affichant une désinvoltue qui accompagne le plus souvent * Psychologue clinicien, hôpital de jou du Pac, 347, boulevad du Pésident-Wilson, Bodeaux. ** Pofesseu de psychologie clinique et pathologique, univesité Victo-Segalen, Bodeaux 2, dépatement de psychologie, Bât H, 3 te, place de la Victoie, Bodeaux Cedex. un discous lucide et plein d humou, pafois teinté de séduction. Cette juxtaposition d affects et de symptômes, appaemment contadictoies, met à jou une économie qui est à la fois dépessive et antidépessive. Cette bève intoduction peut epésente un exemple témoignant des difficultés conceptuelles que compote l étude de l association ente toubles distincts, ceux-ci pouvant paticipe de causes difféentes ou au contaie d un déteminisme écipoque, d inteelations causales assez étoites. Les toubles que cible cette étude ainsi que leus difféents liens ont déjà fait l objet d une littéatue abondante, mais les tavaux abodant simultanément ces quate vaiables à l adolescence sont elativement aes. Cetains tavaux consacés aux fomes de comobidité liées à l utilisation de substances évèlent poutant que les toubles anxieux, les toubles de l humeu et les toubles psychotiques comptent pécisément pami les plus féquemment associés aux conduites d usage, d abus ou de dépendance (22). Si un nombe considéable de tavaux a pa ailleus été consacé au poblème des inteelations complexes qu entetiennent les conduites d abus ou de dépendance et les autes toubles, la natue exacte sans doute multifactoielle de celles-ci demeue mal élucidée. Cetaines données peuvent toutefois ête avancées. Les études épidémiologiques menées aupès de patients pésentant des toubles psychotiques ou des toubles de l humeu font appaaîte une pévalence de l abus de substances de deux à cinq fois supéieue à celle etouvée en population généale. Pa ailleus, la plupat des études écentes ont monté l absence de liens linéaies ente les toubles psychopathologiques et le type de substance consommée : l alcool et le cannabis sont les poduits les plus utilisés pa les patients, quels que soient les toubles associés (12, 17, 20). La plupat des données dont nous disposons font claiement appaaîte la nécessité de la pise en compte de la comobidité dépessionaddictions à l adolescence, dans la mesue où elle est susceptible d aggave la sévéité des toubles, d accoîte le isque de tentative de suicide, d entaîne une ésistance accue aux taitements et une duée d évolution plus longue (9, 14, 16). Qu elles soient pimaies ou secondaies, l anxiété et la dépession peuvent ête considéées comme aggavant ou maintenant l abus ou la dépendance au toxique (5). La natue des elations ente conduites addictives et toubles psychotiques demeue difficile à appécie. Les données écentes évèlent que l abus et la dépendance à l alcool ou au cannabis peuvent favoise l appaition ou le maintien d une symptomatologie positive (hallucinations, idées déliantes, etc.) et modifie de façon considéable l évolution et le ponostic des toubles (3, 10, 15). Si l on ne elève pas de appot de causalité diecte ente conduites d abus ou de dépendance et pathologies psychotiques, l étude de la chonologie de l addiction, pa appot à l appaition des pemies signes de la pathologie, monte que l abus ou la dépendance au cannabis pécèdent ou coïncident généalement avec la suvenue du touble, alos que l abus ou la dépendance à l alcool semblent succéde aux pemies symptômes plus souvent qu ils ne les pécèdent (1, 19). Plusieus études pospectives ont pa ailleus monté que la suvenue de echutes psychotiques était significativement plus pécoce et plus sévèe chez les patients pésentant des toubles associés à l utilisation de substances psychoactives (11, 12, 15). L une des pincipales données issues de Le Couie des addictions (5), n 1, janvie/févie/mas

2 l examen tansvesal des fomes de comobidité ente anxiété, dépession et psychose indique que la plupat des toubles psychotiques sont susceptibles de compote une symptomatologie anxieuse et/ou dépessive, en paticulie à l adolescence. Cetains tavaux ont ainsi mis en lumièe une plus gande sévéité de la symptomatologie anxio-dépessive los des pemièes décompensations psychotiques (6), en soulignant notamment la féquence des aptus anxieux. Si les pattens de comobidité ente psychose, dépession et anxiété à l adolescence peuvent ecouvi des tableaux cliniques elativement hétéogènes, on notea que l anxiété et la dépession ont toujous un etentissement impotant su l évolution des toubles psychotiques et su l insetion sociale et familiale des patients. Cette étude pousuit deux types d objectifs. Il s agit tout d abod de mesue la pévalence ponctuelle de la comobidité ente anxiété, dépession et conduites de dépendance au sein d un goupe d adolescents et de jeunes adultes accueillis en hôpital de jou pou toubles psychotiques. Nous tâcheons, pa là même, d analyse les elations quantitatives qu entetiennent ces vaiables ente elles. Nous tenteons également d appote une éponse à la question de l insciption de cette comobidité en temes de place et de fonction dans la poblématique d adolescents pésentant des toubles psychopathologiques gaves. Méthodologie Sujets La population de cette étude est constituée de dix-huit adolescents âgés de 16 à 21 ans qui pésentent des toubles psychotiques non déficitaies. Ces quinze gaçons et tois filles suivent tous une scolaité dans le cade de l hôpital de jou, les classes féquentées allant de la cinquième à la teminale. Pocédue Les dix-huit adolescents ont été épatis en deux goupes selon qu ils avaient ou non ecous à l utilisation de substances psychoactives. Les questionnaies I et J de la Mini intenational neuo-psychiatic inteview (MINI 4,4) (13) ont été utilisés afin de distingue les situations d usage, d abus et de dépendance à une ou plusieus substances au cous de l année écoulée (citèes CIM-10). Les sujets de chaque goupe ont ensuite pis pat à un entetien de echeche au cous duquel Gille d investigation des modalités nacissiques (Monika Boekholt, 1992) Axe 1 : Coloation affective de la epésentation de soi (ou d objet) + Élation : toute maque de gandeu, puissance enviable, beauté, noblesse. Valoisation explicite de l objet, de soi ou de la elation. - Dévaloisation explicite, dysphoie, fagilité, menace, inteelation pésentée comme négative. = Neutalité, constat, dénomination simple, pas de tonalité affective expimée. ± Mouvements simultanés d attaction/épulsion, de dénigement/épaation, desciptions dysphoiques complaisantes, ambivalence explicite, etc. Axe 2 : Pocédés Échelle i : Repésentation idéale de soi ou d objet i1. Simple valoisation, dévaloisation, non justifiées, constat. i2. Paue, at, fleus, déco, danse, fête, musique, feu d atifice, attibuts féminins, objets ceux, etc. i30. Attibuts viils, objets et signes de puissance, objets à moteu, constuctions éigées, agessivité socialisée, feu, bestiaie puissant/impuissant, fomulation additive ou pivative. i31. Béance, vide, tou, vacuité intene sans epésentation sexuelle associée. i32. Altéation, défomation copoelle. i33. Décomposition, désagégation, pouitue, uines, objets en déséquilibe, en moceaux. i4. Monde asexué, naïf, puéil, petit, mignon, amusant, jouet, pueté, monde viginal, anges, etc. i5. Gandiose, toute puissance magique, convoitée ou edoutable, vesus valoisation ou menace, êtes maléfiques, monstes, etc. Neutalité absolue. Bisexualité. Suvaloisation excessive en fonction du stimulus. i6. Idéalisation du négatif, dévitalisation, statue, momie, maionnette, pétification d un contenu pécédemment animé, contenu minéal. i7. Agessivité destuctice, attibuts destuctifs, pojection agessive, volcan, bombadement, écasement. Échelle R : Retait et centation su soi R1. Découpes inhabituelles, valoisation de l imaginaie, désintéêt, images floues, centations autistiques. R2. Centation su le cops et/ou le sexe, symbolisme tanspaent mais pas de éponse diecte, déplacement pa biais cultuel, scientifique, animal, insistance su la veticalité de la symétie. R3. Réponses copoelles anatomiques et sexuelles diectes, sang. R4. Nacissisme pimaie : expession symbolique, éléments pimitifs, éléments mains, animaux mains, géogaphie aquatique vague. R41. Fantasmes de etou au sein matenel cûment expimés ; thèmes obstéticaux diects ; fœtus. R5. Fantaisie oale : éponses alimentaies, scènes de dévoation, nutition, becs, bouches, dents, gueules, mâchoies, hyène, oge. R6. Régession au niveau du mode de pensée, busques dénivellations peceptives. R7. Vigilance, caactèe pesécutif, intepétatif, guette, scute (intentionnalité sous-jacente). Échelle S : Dimension spéculaie et dédoublement S1. Miois, eflets pa appot à l axe de la planche. S2. Réponses unilatéales : dédoublement de pecepts habituellement unitaies. S3. Insistance su la symétie et su la duplication des images ; oscillation unité/dualité dans la même phase ou à l enquête ; confusion singulie/pluiel. S4. Réponses bilatéales, accent mis su la postue plus que su la elation. S5. Jumeaux, siamois, pesonnages collés, soudés, semblables, intechangeables pa appot à l axe de la planche. S6. Dissociation symétique : éponses symétiques contadictoies. Échelle L : Enveloppes copoelles, tactiles et chomesthésiques L0. Thématique d étayage : pote, souteni, bece, s appuye su, conteni L1. Peaux, vêtements, tissus, voiles, masques ; thématiques d enveloppement, ecouvi, cache. L2. Fagilité de l enveloppe : tanspaences, déchiues, membanes, libellules, discontinuité, effaction. L. Qualité tactile : matièe, épaisseu, consistance, doux, velu, compact, ugueux, sec, etc. L4. Qualité visuelle : sensoialité, couleu, luminosité ; contaste blanc-noi, couleus dégadées. L5. Supepositions de pecepts mal délimités, contaminations. L6. Peceptions auditives et olfactives. 31

3 Tableau I. Compaaison des pincipales caactéistiques diagnostiques et théapeutiques des deux goupes étudiés. étaient utilisés difféents instuments standadisés, à savoi : 1. L inventaie d anxiété de Beck (BAI) afin d évalue l intensité de l anxiété (7). 2. Le questionnaie CES-D (Cente fo Epidemiologic Studies-Depession scale) afin d appécie la sévéité de la symptomatologie dépessive (8). 3. Un questionnaie standadisé visant au ecueil des données biogaphiques et théapeutiques (âge, niveau scolaie, antécédents familiaux, pise d un taitement, nombe d hospitalisations au cous de l année, etc.). Nous avons également tenté de cene le mode de fonctionnement psychique de chaque sujet à pati du Roschach. Les potocoles ont été cotés à l aide d une gille d analyse mise au point pa M. Boekholt (2), gille qui pemet une appoche difféentielle des aménagements dépessifs elevant de egistes distincts (névotique, peves, limite, psychotique) tout en founissant des éléments compaatifs objectivables dans le cade d une echeche integoupes. Nous ne détailleons pas ici le mode de cotation si ce n est pou pécise que celle-ci s effectue su deux axes : l un est elatif à l expession Goupe A G oupe B Total (n = 9) (n = 9) (n = 18) Catégoies diagnostiques (CIM-10) Schizophénie 11,1 % 11,1 % 11,1 % Toubles déliants pesistants 0 % 11,1 % 5,5 % Toubles schizo-affectifs 33,3 % 22,2 % 27,7 % Toubles psychotiques aigus 22,2 % 11,1 % 16,6 % Toubles de l humeu : épisode maniaque 11,1 % 0 % 5,5 % touble bipolaie 11,1 % 0 % 5,5 % touble dépessif écuent 11,1 % 11,1 % 11,1 % Toubles envahissants du développement 0 % 33,3 % 16,6 % Pise d un taitement médicamenteux 88,8 % 33,3 % 61,1 % Âge moyen de début des toubles 16,8 ans 13,3 ans 15 ans Nombe d hospitalisations au cous de l année 1 hospitalisation 22,2 % 0 % 11,1 % 2 hospitalisations ou plus 33,3 % 0 % 16,6 % Antécédents familiaux Toubles psychiatiques 44,4 % 33,3 % 38,8 % Utilisation égulièe de substances 33,3 % 11,1 % 22,2 % d affect telle qu elle est explicitée pa la vebalisation et les éactions compotementales los de la passation, de l enquête et de l épeuve des choix ; l aute a tait aux pocédés d investissement nacissiques et ne pend en compte que les éponses pésentes dans le potocole. Des containtes institutionnelles ne nous ayant pas pemis de popose la passation du Roschach à tous les sujets, nous avons poposé celle-ci à dix d ente eux, soit cinq sujets tiés au hasad dans chaque goupe. Le diagnostic pincipal (citèes CIM-10) auquel nous nous éféons pou chaque sujet a été établi pa tois psychiates expéimentés exeçant dans l institution. La chonologie d appaition des conduites d abus et/ou de dépendance pa appot aux podomes de la maladie a également été pise en compte. Nous avons considéé, à pati des éléments ecueillis au cous de l entetien, que l appaition était concomitante si les deux types de toubles avaient débuté au cous de la même année, que l un avait pécédé l aute si l intevalle d appaition était supéieu à un an. Résultats Étude desciptive Les dix-huit sujets constituant note population ont été épatis en deux goupes, l un composé de neuf adolescents ayant ecous à l utilisation de substances psychoactives (goupe A), l aute de neuf adolescents ne pésentant pas de telles conduites (goupe B). L âge moyen est légèement plus élevé au sein du goupe A (18,5 ± 1,3) qu au sein du goupe B (17,6 ± 1,5). Comme le monte le Tableau II. Pincipales caactéistiques des potocoles de Roschach (moyennes et poucentages). Nomes G oupe A G oupe B R ente 20 et 30 mn 18 mn 15 mn T ente 20 et 30 mn 21 mn 9 mn G 20 à 30 % 63 % 72 % D 60 à 70 % 27 % 22 % Dd 5 à 10 % 2 % 4 % F % 60 à 65 % 58 % 60 % F + % 70 à 80 % 66 % 66 % + % 70 à 90 % 70 % 66 % K 3,5 1,5 1 C 5 5 2,5 H % 10 à 20 % 18 % 18 % A % 40 à 45 % 42 % 48 % Ban 5 à IA Significatif si > 12 % 13 % 8 % Le Couie des addictions (5), n 1, janvie/févie/mas

4 Tableau III. Dimension quantitative de l analyse des modalités nacissiques au Roschach. Goupe A G oupe B Axe 1 Valoisation explicite, élation 8,1 % 5,2 % Dévaloisation explicite, dysphoie 15 % 9 % Neutalité, dénomination simple 72,2 % 83,1 % Ambivalence explicite 4,7 % 2,7 % Axe 2 Échelle i : epésentation idéale de soi 55,2 % 61 % Échelle R : etait et centation su soi 16,4 % 15,8 % Échelle S : dimension spéculaie, dédoublement 14,1 % 11,2 % Échelle L : enveloppes copoelles et chomesthésiques 14,3 % 12 % tableau I, les sujets qui ecouent à l utilisation de substances pésentent des toubles d appaition plus tadive et sont accueillis dans l institution depuis moins longtemps (10 mois en moyenne) que les sujets qui n utilisent pas de substance (24 mois en moyenne). La pemièe constatation concene la pésence concomitante, chez une majoité de sujets, de manifestations anxieuses et/ou dépessives. Douze sujets pésentent des manifestations dépessives (CES - D > 17 ou 23) elativement intenses (m = 22 ± 9,7). Ces manifestations ne diffèent pas significativement en fonction du diagnostic pincipal, ce qui est sans doute dû au petit nombe de sujets dans chaque goupe. Dix sujets pésentent des manifestations anxieuses (BAI > 15) ; cellesci sont elativement peu intenses (m = 16,8 ± 9,5). Nous n avons touvé de difféence significative ni ente les deux goupes de sujets, ni ente les diveses catégoies diagnostiques. Les sujets épondant aux citèes de dépendance à une ou plusieus substances au cous de l année écoulée sont au nombe de huit. Cinq d ente eux (62,5 %) épondent aux citèes d abus et/ou de dépendance à deux types de substances, qui sont dans tous les cas l alcool et les déivés du cannabis. Les autes sujets épondent aux citèes de dépendance à une seule substance, qui est pou les uns le cannabis, pou l aute l alcool. Pa ailleus, tois de ces sujets consomment ou ont consommé d autes types de substances (ecstasy, cocaïne) sans que l on puisse pale d abus ou de dépendance au cous de l année. L âge moyen de début des conduites d utilisation de substances est de 16,7 ans (± 1,3). Cinq sujets ont pésenté ce type de conduites avant l appaition des pemies symptômes psychotiques ou thymiques patents. Les deux types de symptômes sont appaus de manièe concomitante chez tois sujets, et un seul a développé des conduites de dépendance plus d un an apès l appaition d une symptomatologie psychotique. Si les données obtenues doivent ête nuancées, compte tenu du faible effectif su lequel elles potent, elles mettent néanmoins en lumièe le etentissement que cette comobidité peut avoi su le plan clinique : les huit sujets qui pésentent des conduites de dépendance à une ou plusieus substances psychoactives sont significativement plus dépimés (t = 4,14 p < 0,004) et hospitalisés plus féquemment (t = 4,21 p < 0,003) que les autes sujets. Étude psychodynamique Caactéistiques généales Les potocoles de Roschach des adolescents pésentant des conduites d abus et/ou de dépendance se caactéisent pa une vebalisation elativement iche pouvant compote des bizaeies ou des éléments déliants. À l invese, les potocoles des adolescents n utilisant pas de substance endent compte d un investissement de la passation moins impotant et témoignent d une cetaine pauveté associative. La plupat des potocoles évèlent des oscillations pafois impotantes ente les a-ésonnances qu assue le gel pulsionnel, l activité de epésentation subissant des attaques destuctices (dispaition de la kinesthésie au pofit de fomes banales, figées, épétitives) et les émegences butales de pocessus pimaies. Ces épeuves témoignent dans leu ensemble d un appot au éel assez ténu, bien que les potocoles des sujets du goupe A évèlent un ancage dans la éalité extéieue et des capacités d adaptation qui semblent connotées moins négativement que ceux des sujets du goupe B. Le TRI extatensif chez une gande majoité de sujets met en évidence la massivité des affects et le caactèe discontinu des possibilités de contenance pulsionnelle. Les mécanismes de défense auxquels ecouent la plupat des sujets sont, dans l un et l aute goupe, le clivage, le déni, l idéalisation et la pojection. Les dix adolescents auxquels nous avons poposé la passation du Roschach semblent tous confontés à un pocessus psychotique. On notea toutefois que les pofils généaux qui peuvent ête établis pou chaque goupe diffèent sensiblement l un de l aute (tableau II). Analyse des modalités d investissement nacissiques Cette analyse epose pincipalement su les dimensions qualitative et quantitative des modalités nacissiques dans les potocoles. La dimension tempoelle (enchaînement éponse pa éponse, planche pa planche) ne sea pas abodée ici. Le pemie constat que l on peut faie concenant la coloation affective de la epésentation de soi et d objet tient au fait que la plupat des éponses sont expimées de façon neute : les éactions compotementales sont assez aes et peuvent ête connotées tant positivement que négativement. Pis dans leu globalité, les mouvements dysphoiques, anxieux ou de dévaloisation appaaissent au sein des deux goupes plus féquemment que les maques d élation, de plaisi ou de valoisation (tableau III, axe 1). Au sein du goupe A, les mouvements de dévaloisation ont tait tantôt à la epésentation d objet, tantôt à la epésentation de soi, tandis que les mouvements de valoisation sont pincipalement diigés su la epésentation de soi. Dans l aute goupe, les mouvements de dévaloisation potent su les epésentations d objet et de elation losque les mouvements de valoisation potent le plus souvent su la epésentation de soi. Su le plan quantitatif, les pocédés d investissement auxquels ecouent massivement tous ces adolescents ont tait à la epésentation idéale de soi (tableau III, axe 2). Les éponses poteuses de cette thématique envoient essentiellement aux items i2, i5, i6 et i7, le ecous aux tois denies mettant en lumièe l activité des polaités létales du nacissisme négatif. Les items de l échelle R R4, R5 et R7 pincipalement sont quant à eux etouvés dans des popotions compaables dans la plupat des 33

5 potocoles. Les mouvements de etait qui pésident à l utilisation de ces items semblent, dans l un et l aute goupe, dictés pa un impotant désinvestissement objectal. Les items de l échelle S qu emploient la plupat des sujets, à savoi les items S4 et S6, envoient aux mouvements scissionnels qui sont la maque de défenses psychotiques. L emploi des items de l échelle L ecouve là aussi cetaines similitudes ente les deux goupes de sujets. Une majoité d ente eux ecout en effet aux items L2, L4 et L5. La thématique et l épouvé subjectif peceptibles au taves de ce type de éponses sont généalement connotés négativement et envoient à des elations d objet echechées ou edoutées mais toujous empeintes de dysphoie. On etienda donc, à l issue de cette appoche difféentielle, que les éléments dépessifs que pésentent une majoité de sujets elèvent effectivement de egistes dissociatifs. Discussion Nous n évoqueons pas ici les hypothèses psychophamacologiques et génétiques concenant la féquence élevée de la comobidité ente toubles psychopathologiques. Celles-ci ont fait l objet d études aussi nombeuses qu attentives qui pouont ête etouvées ailleus. L analyse statistique de l association ente les difféentes vaiables étudiées monte que la dépession est coélée avec l anxiété ( = 0,69 p < 0,01), ce qui est cohéent avec la plupat des données dont nous disposons (5, 9). L anxiété est, quant à elle, coélée, dans une moinde mesue et de façon négative, avec la duée de la pise en chage. Cette denièe donnée souligne l impotance d une pise en chage duable, qui pemette aux sujets l intégation pogessive de capacités à utilise le cade institutionnel comme système contenant et pae-excitant. Les toubles liés à l utilisation de substances appaaissent comme étant pincipalement liés à la dépession. Ceux-ci sont toutefois significativement plus impotants losque la dépession est pésente conjointement avec l anxiété (t = 2,92 p < 0,05). Le fait que la dépession, l anxiété et les conduites addictives appaaissent, su le plan statistique, comme des vaiables explicatives les unes des autes indique la possibilité d une tentative d automédication des angoisses psychotiques et/ou de l humeu dépessive. La massivité du ecous à l alcool et au cannabis va d ailleus dans le sens de cette hypothèse, les effets anxiolytiques et subeuphoiques de ces deux types de substances étant bien connus. Si ces tois vaiables entetiennent des elations, celles-ci semblent toutefois difficilement éductibles à une elation linéaie de causalité, de nombeuses autes vaiables (l intensité de la symptomatologie psychotique, l utilisation ponctuelle d autes substances, etc.) pouvant joue un ôle déteminant dans l appaition ou le maintien de ces manifestations comobides. Le fait que l alcool et les déivés du cannabis soient les substances les plus féquemment utilisées tend à confime l impotance, dans le choix du poduit, du coût et de la disponibilité de celui-ci dans l envionnement du sujet. L hypothèse selon laquelle le choix des substances utilisées pa les patients psychotiques seait lié à une appétence péféentielle pou les psychostimulants appétence pobablement sous-tendue pa une tentative d automédication de la symptomatologie négative n est pas confimée ici. La place impotante qu occupent le cannabis et l alcool dans les conduites addictives auxquelles nous sommes confontés semble en oute témoigne de la non-petinence de la dichotomie ente dogues douces et dues ou ente substances licites et illicites losque l on abode la question de leu utilisation pa des sujets pésentant des toubles psychopathologiques. On constate que les conduites de dépendance pécèdent le plus souvent l appaition des toubles psychotiques ou thymiques. Cette chonologie tend à confime une séie d hypothèses que nous appelleons bièvement. Selon la pemièe de ces hypothèses, les substances psychoactives joueaient le ôle de facteu pécipitant de la pemièe décompensation psychotique ou thymique chez des sujets pouvant pésente des failles identitaies sous-jacentes. Selon la deuxième hypothèse, non exclusive de la pécédente, l utilisation égulièe de substances modifieait la pésentation clinique de la symptomatologie débutante, au point d entaîne pafois des eements diagnostiques. Nous appuyant su l ensemble des données qualitatives, nous tâcheons maintenant de live une lectue pocessuelle (considéant un pocessus psychopathologique où suviennent dives éléments symptomatiques) plutôt que catégoielle (considéant la psychose et les manifestations qui lui sont associées comme des pathologies distinctes) des phénomènes comobides qui constituent l objet de ce tavail. L examen des potocoles de Roschach témoigne du fait que les sujets que nous avons encontés pésentent tous un fonctionnement psychique elevant de egistes psychotiques plus ou moins pofondément oganisés. Il appaaît également que les pocédés d investissement nacissiques mis en jeu, s ils sont sensiblement les mêmes dans les deux goupes, le sont toutefois en popotion vaiable selon que les sujets font patie de l un ou l aute goupe. Ces difféences quant à la natue et au degé des mouvements d investissement et de désinvestissement indiquent la possibilité de dénis, de clivages et de pojections plus limités, moins adicalement coupés de la éalité chez les sujets du goupe A que chez ceux du goupe B. Il semble que les pemies disposent ainsi de essouces plus impotantes que les seconds pou tente de éponde aux difficultés qu ils encontent. Ces difféences peuvent ête liées, en patie du moins, au fait que les sujets du goupe A pésentent des toubles d appaition plus écente que les autes sujets. Il se peut que ces difféences tiennent aussi aux contadictions, inhéentes à la psychopathologie de l adolescence, ente des modes d oganisation psychotique mobilisables et d autes qui, bien qu appaemment semblables, sont déjà fixés. Les potocoles de Roschach des deux goupes de sujets sont majoitaiement poteus des indices classiques de l inhibition dépessive : estiction du nombe de éponses, pauveté kinesthésique, sensibilité spécifique au noi et/ou au blanc, etc. Au-delà de ces citèes, ces potocoles sont évélateus de la difficulté qu ont cetains sujets à associe l affect de souffance et une ou des epésentations de pete. Su ce denie point, les modalités diffèent pafois au sein d un même goupe, ca elles potent, soit la maque du lien maintenu à l objet soit celle de son anéantissement. L aticulation ente dépession et oganisation psychotique semble donc vaie selon que la menace de désoganisation identitaie est ciconscite ou envahissante et selon que dominent les aspects fusionnels ou scissionnels. Les fonctions que peuvent evêti les conduites de dépendance d un point de vue psychique leu confèent, comme l ont souligné cetains auteus (4, 18), un caactèe de solution aspécifique. Celles-ci peuvent en effet ête utilisées pa les patients afin de suppote les angoisses et les affects dépessifs ou d abandon éels ou fantasmatiques qu ils épouvent, pou tente de déplace leu dépendance aux objets paentaux, pou teni les Le Couie des addictions (5), n 1, janvie/févie/mas

6 autes les soignants notamment en échec ou pou épouve des sensations substituts aux affects désoganisants suscités. L étude des pocessus communs aux sujets du goupe A nous amène, en oute, à considée ces conduites comme un aménagement défensif, cetes extême et illusoie, mis en œuve pou tente de se dégage du pocessus dissociatif qui les a menacés ou les menace encoe. Il appaaît que ce système défensif tende néanmoins à s auto-enfoce et à se vide de son sens, du fait de la compulsion de épétition, d une pat, en aison de la pession qu exece le isque d un nouvel effondement nacissique, d aute pat. Conclusion Il nous semble intéessant de appele, apès D. Widlöche, que le teme comobidité peut ête utilisé dans le sens de isque de pathologies associées ( ) mais aussi dans celui, plus clinique que statistique, de pathologie généale (1999, p. 29). Cette double appoche statistique et clinique de la comobidité ente anxiété, dépession, conduites de dépendance et toubles psychotiques nous conduit, logiquement, à faie deux constats. Le pemie tient à l existence, su le plan statistique, d un lien de comobidité ente les catégoies de toubles évoquées au sein de note population. Si on laisse de côté l hypothèse neuobiologique d une étiologie commune ente anxiété, dépession et addiction, ces tois types de manifestations nous paaissent ête des phénomènes qui tendent, dans ce contexte pécis, à s enteteni mutuellement. Les ésultats de cette étude soulignent pa ailleus le fait que les conduites de dépendance à une ou plusieus substances psychoactives paticipent, pa leus effets, à l aggavation des toubles psychotiques, d une pat en etadant le epéage diagnostique, d aute pat en favoisant la suvenue de echutes. Le second tient à la nécessité et à la complémentaité d une investigation clinique s inteogeant su le fonctionnement intapsychique des sujets encontés. Cette investigation, qui epose su le diagnostic difféentiel établi à pati des potocoles de Roschach, nous enseigne en pemie lieu su le fait que les adolescents pésentent tous des modalités d oganisation psychotiques. Ce qui signifie que les affects anxieux et dépessifs, quantifiés pa ailleus, paticipent à une économie tout à fait paticulièe visant notamment au maintien d un semblant de cohésion identitaie. Les conduites d abus et/ou de dépendance sont généalement considéées à juste tite comme désoganisatices. L un des appots de l analyse pocessuelle éside pécisément dans le fait qu elle laisse entevoi dans ces conduites un aménagement économique pouvant empli des fonctions positives pou les sujets qui en sont les auteus. Revenons un instant, à la lumièe des ces éléments psychodynamiques, à l exemple de Camille. Les affects dépessifs, la dépendance aux déivés du cannabis, les tentatives de suicide et les autes conduites de isque mis en œuve pa cette adolescente n appaaissent qu en tant que symptômes isolés, sans constitue une explication du désode psychique pofond. Il semble en effet que ce soit, au contaie, l oganisation stuctuelle sousjacente qui s expime ici ou là, à tel moment ou à tel aute, sous la fome des compotements obsevés. Réféences bibliogaphiques 1. Addington J, Addington D. Effects of substance misuse in ealy psychosis. Bit J Psychiaty 1998 ; 172, 33 : Boekholt M. Modalités nacissiques et egistes dépessifs au Roschach. Bulletin de la Société du Roschach et des Méthodes Pojectives de Langue Fançaise 1992 ; 36 : Bunette MF, Muese KT, Xie H et al. Relationships between symptoms of schizophenia and substance abuse. J Nev and Ment Disease 1997 ; 185 : Cocos M, Jeammet P. Dépession et conduites addictives à l adolescence. Appoche psychanalytique. 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