Haut Conseil pour l Avenir de l Assurance Maladie. Analyse des coûts dans les établissements hospitaliers

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1 1 Haut Conseil pour l Avenir de l Assurance Maladie Analyse des coûts dans les établissements hospitaliers NOTE Dans son rapport du 23 janvier 2004, le Haut Conseil pour l Avenir de l Assurance Maladie évoquait les difficultés d analyse et de comparaison des coûts de production hospitaliers (intra-publics, intra-privés, public-privés) et insistait sur la nécessité d un approfondissement de cette question : «Les débats du Haut Conseil ont montré qu il est difficile, aujourd hui, de dégager une méthode qui permettrait une comparaison rigoureuse de ces écarts (public, privé) en vue, notamment, de savoir s ils peuvent ou non s expliquer, et jusqu à quel niveau, par les spécificités structurelles du secteur public. Il parait indispensable de pouvoir arriver à des conclusions étayées sur ce point. Il est donc important d affiner l analyse, afin d identifier les raisons, éventuellement organisationnelles, qui peuvent expliquer des différences d un tel ordre de grandeur.» Si la question de la mesure des coûts hospitaliers peut logiquement être reliée à celle de la tarification, la présente note est essentiellement consacrée à la mesure des coûts hospitaliers. L analyse des coûts est indissociable du débat relatif à la tarification 1. C est aussi une question de transparence du débat public. Car, aujourd hui, les seules informations aisément disponibles sont publiées par la presse dans une approche nécessairement limitée et imparfaite (Annexe 1). 1. Le point ISA et la mesure des coûts de production 1.1 dans les établissements sous dotation globale (hospitalisation publique et PSPH) Tout séjour hospitalier en médecine, chirurgie ou obstétrique fait l'objet d'un résumé de sortie, comprenant un nombre limité de rubriques, d'ordre administratif et médical. Les informations y figurant sont codées selon des nomenclatures et des classifications standardisées. En fonction de ses caractéristiques, en termes de diagnostic et d'acte (le cas échéant), chaque séjour est classé dans une catégorie, ou groupe homogène : le GHM 2 par le truchement d un algorithme informatisé. En 1995 et 1996, la classification en vigueur distinguait 508 GHM, répartis en 24 "catégories majeures" de diagnostic. La classification des GHM utilisée en 2002 est la septième version dite V7 qui comporte 1 Le nouveau mode de financement des établissements hospitaliers que constitue la tarification à l activité n est toutefois pas absent de cette note puisque l annexe 2 présente les étapes de sa mise en œuvre concrète à compter du 1 er janvier GHM : littéralement "groupe homogène de malades".

2 2 599 GHM 3 différents 4. Afin de prendre en compte l évolution des pratiques médicales et d affiner la description médico-économique des séjours, cette classification fait l objet de mise à niveau régulière. Le profil d'activité ou "case-mix" d'un établissement X peut se définir comme suit : GHM n 1 85 séjours GHM n 2 15 séjours GHM n 3 20 séjours... GHM n séjours... GHM n séjours... GHM n 116 aucun séjour* GHM n 151 aucun séjour* *en l'occurrence, il s'agit des GHM "transplantation pulmonaire" et de "transplantation cardiaque", activités soumises à autorisation, que l'on ne trouvera que dans les sites dûment autorisés et équipés en conséquence. Le point ISA (Indicateur Synthétique d Activité) est l unité d œuvre de l échelle de coûts relatifs hiérarchisant les différents GHM selon les consommations de ressources qu ils génèrent. Il est un indicateur global de productivité rapprochant, d une part, l'ensemble des GHM valorisés en points et d autre part, le budget de l'établissement. Un score en point ISA est attribué à chaque GHM de la classification. Le calcul de ces scores, et donc de cette échelle, est fondé sur l exploitation de données issues d une quarantaine d établissements sous dotation globale, participant volontairement à l Etude Nationale de Coûts (ENC) et disposant d une comptabilité analytique permettant d imputer les coûts par séjour. On attribue par convention 1000 points ISA à un GHM de référence qui est l accouchement par voie basse sans complication (GHM n 540) 5. Le choix de ce GHM résulte de 4 critères : il est le GHM d hospitalisation complète le plus fréquent, sa durée de séjour est relativement stable et standardisée, la distribution des coûts constatés est particulièrement homogène, et enfin il fait référence à une prise en charge dont les composantes sont stables dans le temps et relativement bien standardisées. Aux autres GHM est affecté un nombre de points ISA fondé sur leurs coûts moyens de production 6 relativement au coût moyen du GHM de référence. Ainsi un GHM qui a un coût de production 2 fois plus élevé que le GHM accouchement par voie basse sans complication correspondra à 2000 points ISA. 3 La version actuelle pour la mise en place de la Tarification à l activité est la version V9 (voir éléments de présentation à l annexe 3). La version V8 est la version V7 adaptée à la nouvelle classification CCAM (classification communes des actes médicaux). 4 L étude des expériences étrangères de mise en œuvre de la tarification à l activité montre que, selon les pays, les classifications comprennent un nombre très variable de Groupes Homogènes de Malades (cf. annexe 13). 5 Le GHM n 540 est donc moins coûteux que le GHM moyen qui s établit à 1901 points. Le nombre minimal de points (164) est obtenu pour le GHM n 813, affections de la CMD n 13, tandis que le GHM n 864, nouveau-nés de moins de 1000 grammes sortis en vie, affiche le nombre de points ISA maximal, Les coûts de production incluent les coûts des soins, les coûts d hébergement ainsi que les coûts administratifs.

3 3 Extraits de l'échelle de pondération (version applicable aux données 2001 et 2002) : N GHM Libellé Points ISA 012 accidents ischémiques transitoires et occlusion des artères précérébrales, âge supérieur à 80 ans 051 intervention sur le cristallin avec ou sans vitrectomie transplantation pulmonaire embolie pulmonaire cholécystectomies sans exploration de la voie biliaire, âge <70 ans transplantation rénale accouchement par voie basse sans complication maladies dues au VIH, age inférieur à 13 ans amygdalectomie/adénoïdectomie en ambulatoire 335 N.B. : L'échelle de pondération présentée ci-dessus est applicable aux seuls établissements publics et PSPH. Le PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d Information) correspond à la mise en place dans tous les établissements de santé, depuis 1985, d'un programme visant à décrire le produit hospitalier sur la base de l'activité médicale produite, via une classification médico-économique en Groupes Homogènes de Malades (GHM) 7. Il permet de connaître pour chaque établissement le nombre de séjours par GHM, donc le nombre total de points ISA résultant de l activité d hospitalisation complète et incomplète de l établissement. A ce total de points ISA d hospitalisation (11,9 milliards de points ISA en 2001, donnée France entière, dernière année disponible) s ajoutent, d une part, des points ISA provenant de la valorisation des lettres clefs de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels décrivant l activité dite «ambulatoire» c est à dire hors hospitalisation : consultations externes (1,2 milliards de points ISA 8 ) et passages aux urgences non suivis d hospitalisation (153 millions de points ISA), et d autre part, des points ISA provenant de la valorisation des dépenses d une liste fermée de molécules de chimiothérapie anticancéreuse (150 millions de points ISA). Le total de ces points ISA (13,4 milliards de points ISA) quantifie l activité Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO) de l établissement 9. 7 La classification en GHM a pour objet d identifier, à partir d un nombre limité de variables descriptives (pathologies, actes, comorbidités, âge, durée de séjour,..) des séjours hospitaliers, permettant leur regroupement par l intermédiaire d un algorithme dans un groupe (GHM) statistiquement homogène en terme de prise en charge médicale et de coût. Le nombre de GHM de la dernière classification V9 mise à jour en 2004 est de Cette activité est valorisée via les lettres clés de la nomenclature NGAP. On prend le montant en euros des lettres clés et on le divise par un coefficient de conversion [valeur monétaire du point ISA de l Etude Nationale des Coûts. De fait, le coefficient de conversion est le coût de production du GHM 540 (accouchement par voie basse sans complication) divisé par 1000]. On affecte ainsi à chaque lettre clé un nombre de points ISA. La valorisation est donc faite à partir des tarifs et non pas des coûts de production réelle des consultations externes. On peut s interroger sur la validité de cette option. 9 En 2003, la part du MCO dans l ensemble des dépenses des établissements de santé sous dotation globale est d environ 69% (33,2 Md rapportés à 48 Md ). La répartition des volumes d activité au sein du MCO France entière, tous établissements sous dotation globale, est : ISA GHM 89,1% ; ISA consultations externes 8,64% ; ISA urgences 1,14% ; ISA molécules 1,12% (données de l année 2001).

4 4 Reste à attribuer une valeur financière à ce point ISA. Chaque établissement fournit un compte administratif qui permet d isoler du budget général la masse des dépenses consacrées à l activité MCO. Cette masse financière divisée par le volume de points ISA produit permet de calculer la valeur du point ISA de l établissement. Le tableau ci-après présente pour l année 2002 les résultats par catégorie d établissements sous dotation globale 10 : Catégorie Nombre d établissements Valeur moyenne du point ISA 2002 Centres Hospitaliers 416 2,079 Centres Hospitaliers Rég./Univ. 31 2,246 * dont AP-HP 1 2,528 * Centres de Lutte Contre le Cancer 20 2,016 * Etablissements à But Non Lucratif 111 2,183 Hôpitaux Locaux 21 2,114 Valeurs nationales (hors HL) 578 2,148 Source : Annexe B2 au Projet de loi de financement de la sécurité sociale * Pour les CHR/U et les CLCC, la valeur indiquée dans ce tableau correspond aux données brutes diminuées des 13% d abattement au titre de l enseignement et la recherche (voir explications à la page suivante). Cette approche présente toutefois plusieurs limites : - Une première limite tient au fait que le système est centré sur le MCO. C'est en effet sur le secteur MCO, (Médecine, Chirurgie et Obstétrique) que le dispositif a d'abord été élaboré, dès Il représente 69,3% des dépenses hospitalières. Cette classification, adaptée au court séjour, ne l'est pas pour les séjours de soins de suite et de réadaptation. Les actes ne sont pas de même nature et la notion de dépendance prend toute sa valeur sur ces séjours prolongés. Ainsi, le secteur des soins de suite et de réadaptation (SSR) a fait l'objet d'une classification médico-économique spécifique qui est en phase de généralisation après un temps d'expérimentation dans un certain nombre d'établissements publics et privés. La capacité de cette classification à rendre compte des coûts et de ce fait à devenir un outil tarifaire est en cours d'analyse. Initialement, il était prévu que le secteur SSR bascule dans la réforme de la T2A (tarification à l activité) au premier janvier Les travaux complémentaires, la nécessité de procéder par étapes ont amené la Mission T2A à proposer un report de la date de mise en œuvre. Pour ce qui concerne le secteur de la psychiatrie (secteur plus spécifique), le sujet du regroupement des séjours à visée descriptive se révèle beaucoup plus complexe. La classification fait l'objet de travaux, il n'est pas question encore de calendrier. Le secteur MCO représente la majeure partie des dépenses d'hospitalisation. Toutefois, il importe de faire en sorte que des modalités de financement des différents champs (MCO, SSR, psychiatrie) relèvent de la même logique et soient articulées et mises en œuvre dans un délai raisonnable. 10 Les données de dispersion sont présentées en annexe 4

5 5 - Le problème se pose de la représentativité et de la stabilité dans le temps de l échantillon national des coûts fondé sur le volontariat (types d établissements participants, taille des cohortes de certains GHM peu représentés, etc.). Afin d améliorer cette représentativité, les échelles de coûts sont construites sur deux années de recueil et des redressements sont opérés sur les coûts constatés. Par circulaire du 28 février 1992, la Direction des Hôpitaux a décidé de construire une base nationale de coûts par séjour (ENC), constituée à partir d'un échantillon d'établissements hospitaliers publics et privés participant au service public hospitalier volontaires. Depuis, l ENC a progressivement évolué vers plus de stabilité et plus de représentativité. L échelle nationale des coût MCO 2004 repose sur les données 2001 et Elle est élaborée à l aide de 3.2 millions de séjours et séances produits par 52 établissements (ces chiffres sont à comparer aux 2,7 millions de séjours et séances utilisés lors de la construction de l échelle 2003) qui ont accepté les préconisations de l Agence Technique de l Information sur l Hospitalisation (ATIH) et un contrôle externe sur la qualité des données qu ils fournissaient. La production de coûts moyens par GHM nécessite de recourir à des établissements qui sont en mesure d appliquer les règles du guide méthodologique de comptabilité analytique hospitalière. Dans la mesure où ces données ne peuvent être produites que par un nombre limité d établissements, il convient de redresser ces données de manière à produire des résultats qui permettent de donner un caractère national à ce référentiel de coût. L évolution des établissements participant à l échantillon et la nouvelle méthode de redressement permettent de disposer aujourd hui d une méthode de redressement plus satisfaisant d un point de vue statistique. - - Lorsque les consommables, les actes médico-techniques et les autres dépenses sont individualisés et connus pour un patient donné, on peut attribuer les coûts au séjour de ce malade. Dans l Etude Nationale des Coûts ces dépenses directement imputables représentent environ un tiers des dépenses totales de l'hôpital hors structure, avec une très grande variabilité selon les GHM (de 5% à 93%). Pour le reste (en particulier les dépenses de personnel des services cliniques et logistiques), l affectation ne se fait pas directement au séjour donné d un patient mais à la journée. Prenons un exemple hypothétique : dans un service de chirurgie digestive, deux patients sont hospitalisés, l un pour une pancréatite aiguë (qui nécessite des soins infirmiers très importants) et l autre pour une hernie inguinale (charge de soins infirmiers beaucoup plus faible). Le mode de calcul à la journée, retenu pour l étude nationale des coûts conduit à attribuer, quel que soit le patient, la même valeur de la journée, alors que les ressources mobilisées quotidiennement sont sans commune mesure selon qu il s agit d un séjour pour pancréatite aiguë ou d un séjour pour hernie inguinale. La «mesure» des coûts hospitaliers des séjours qui constituent l échantillon national ne correspond donc pas à une véritable évaluation de consommation effective de ressources pour un GHM donné et le mode de calcul tend à lisser la dépense réelle vers une valeur moyenne Ce phénomène est beaucoup plus marqué pour les GHM médicaux et notamment ceux de la CMD 15 (nouveaux-nés) qui ont des proportions de coûts directs relativement faibles que pour les GHM chirurgicaux, en particulier en ambulatoire, qui ont des proportions de coûts directs individualisés très importantes. Il est toutefois important de noter qu on ne connaît pas l ampleur des approximations commises par cette méthode ni son impact sur le classement relatif des GHM. - La classification des GHM est évolutive et en amélioration constante (une version tous les 2 ans en moyenne), sachant que certaines activités spécifiques sont relativement mal prises en compte : réanimation 11, soins palliatifs en particulier. La classification doit toutefois être évolutive de façon à s'adapter au mieux au profil des pathologies et techniques. Les établissements de santé utilisent 11 La Fédération Hospitalière de France (FHF) considère que l activité de réanimation est très largement sous-évaluée. La réanimation représente environ 5% des séjours mais 12% des budgets des hôpitaux publics.

6 6 aujourd'hui la version n 9. Le rythme des évolutions résulte d un compromis entre des besoins ressentis qui nous sont signifiés par les professionnels ou démontrés par l'évolution de la structure des coûts de l'enc, et de la nécessaire stabilité des méthodes de mesure pour assurer la visibilité des évolutions économiques. Pour mettre en œuvre la réforme de la Tarification à l'activité en 2004, il importait de faire évoluer la classification des GHM en sorte de mieux tenir compte du degré de sévérité des pathologies lié aux comorbidités ou à l'âge avancé des malades. Un nombre important de GHM a donc été segmenté pour faire en sorte d'individualiser selon le degré de sévérité des cas deux tarifs, celui correspondant aux patients les plus lourds étant bien entendu plus important. Il faut noter que lorsque la version de la classification évolue, mais que les informations de base existent dans les bases de données des années précédentes, il est possible de retraiter les bases et de reclasser les activités des établissements dans la nouvelle version de la classification. A ce stade, il semble légitime de s interroger sur l acceptabilité et la fiabilité du PMSI comme outil permettant de rendre compte fidèlement des coûts de production des établissements hospitaliers. Si le PMSI décrit l activité de soins, il convient de s assurer que les coûts pris en compte ne recouvrent bien que cette activité. Pour les cliniques qui facturent leurs séjours à l assurance maladie, le rapprochement est automatique. Il n en va pas de même pour les établissements sous dotation globale (établissements publics + privés participant au service public hospitalier) dont le budget peut recouvrir de multiples activités et missions autres que de soins. C est le but des retraitements comptables opérés par les établissements à partir de leur compte administratif annuel qui permettent d exclure les charges non liées à l activité de soins. Néanmoins, si cette tâche est facile pour des secteurs physiquement identifiables et donc comptablement isolables (écoles, services de soins de suite ou de psychiatrie ), il n en va pas de même dès lors qu il s agit d isoler des charges liées à des missions fortement intriquées avec les soins eux-mêmes : enseignement, recherche clinique, organisation de la permanence des soins. Pour les CHU et les Centres de lutte contre le cancer (CLCC), un coefficient conventionnel de 13% est appliqué pour minorer les charges considérant qu environ 13% de celles-ci sont liées à la mission d enseignement et de recherche (temps de soins plus long en raison de l enseignement prodigué en même temps, plus fortes prescriptions d actes liées à la recherche clinique, etc.) 12. Ce chiffre a été obtenu en 1994 par une comparaison des composantes des coûts moyens des séjours entre deux sous-échantillons de l échantillon de l Etude Nationale des Coûts, le premier comportant les CHU et les CLCC, le second les autres établissements, et en restreignant l analyse aux postes susceptibles d être touchés par les activités d enseignement et de recherche (actes médico-techniques, amortissement maintenance du matériel médical et logistique médicale, consommables médicaux, personnel médical). On observera que la méthode qui a été retenue pour estimer le surcoût lié à l enseignement et à la recherche est certainement, de toutes les méthodes envisageables, celle qui est la moins robuste. Deux annexes (annexes 5 et 6) apportent des éléments qui éclairent cette question importante de la prise en compte des missions d enseignement et de recherche. 12 Ces 13%, qui ne constituent pas une enveloppe budgétaire mais qui interviennent dans la méthode de calcul de la valeur du point ISA par établissement, représentent environ 2 Md [application des 13% aux budgets MCO des CHR/U (14 Md en 2003) et des CLCC (1 Md )].

7 7 1.2 dans les établissements privés sous objectif quantifié national (OQN) Des travaux techniques, engagés en 1998 par les fédérations représentant les établissements privés 13 qui utilisent les informations collectées par une trentaine d établissements volontaires ont tenté de construire, selon le même schéma que celui utilisé pour les établissements sous dotation globale, une échelle «de coûts relatifs» adaptée au secteur privé. Une première ébauche en a été présentée au printemps 2001, mais, élaborée à partir d un nombre restreint de cliniques (20), elle ne permettait pas de couvrir l éventail des rubriques de la classification (10% environ des rubriques font défaut). En attendant des résultats plus opératoires, une échelle (parfois dite «de prix», par opposition à l échelle de coûts) a été construite à partir de l exploitation des factures produites par les cliniques (appelées bordereaux 615). A la différence des «échelles de coûts relatifs», l échelle tarifaire est établie à partir d une base nationale de données, et non d une base constituée par un groupe échantillon d établissements 14. Elle confère à chaque GHM une valeur 15, exprimée en euros, qui correspond au montant de la facture moyenne constatée pour les séjours classés dans ce groupe. Extraits de l'échelle de pondération (année 2001) : N GHM Libellé Points ISA accidents ischémiques transitoires et occlusion des artères précérébrales, âge supérieur à 80 ans 051 intervention sur le cristallin avec ou sans vitrectomie embolie pulmonaire cholécystectomies sans exploration de la voie biliaire, âge <70 ans accouchement par voie basse sans complication épuration extra-rénale amygdalectomie/adénoïdectomie en ambulatoire endoscopie sous anesthésie, en ambulatoire Quant aux budgets consacrés à l activité Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO) des établissements privés, ils correspondent aux chiffres d affaires des cliniques (opposables à l assurance maladie), honoraires médicaux et pharmacie coûteuse exclus. Le champ est différent de celui des établissements sous dotation globale et ne comprend pas la réalisation des examens de laboratoire, des actes d investigation et d imagerie qui relèvent, dans le public et le PSPH, du budget global 18. Si on veut comparer les deux secteurs (public/psph sous dotation globale et privé sous objectif quantifié), il 13 L hospitalisation privée représente, en 2003, 14% des dépenses hospitalières et prend en charge 30% des patients tous secteurs confondus (MCO, SSR, psychiatrie ) 14 Les deux échelles sont très comparables, ainsi qu en atteste la valeur très élevée du coefficient de corrélation (0,94). 15 Cette échelle a parfois été employée dans le cadre des négociations régionales de modulation des tarifs au titre de l OQN. 16 Le GHM moyen s établit à 1122 points. Le nombre minimal de points (45) est obtenu pour le GHM n 815, affections de la CMD n 15, tandis que le GHM n 864, nouveau-nés de moins de 1000 grammes sortis en vie, affiche le nombre de points ISA maximal, Les GHM n 763 et 830 correspondent aux GHM les plus fréquents dans la base nationale privée En 2003, la part du MCO dans l ensemble des dépenses des établissements de santé privés sous objectif quantifié national est d environ 82% (6,7 Md rapportés à 8,1 Md ).

8 8 convient évidemment de commencer par réintégrer les éléments exclus afin de raisonner sur des champs homogènes. Voici les données relatives à l année 2002, telles qu elles ont été élaborées conformément à la méthode exposée ci-dessus : Catégorie d établissements Nombre d établissements Valeur moyenne du point ISA 2002 Cliniques 1 (<= 2500 séjours) 57 1,422 Cliniques 2 (> 2500 et <= 5000séjours) 170 1,344 Cliniques 3 (>5000 et <= 10000séjours) 243 1,340 Cliniques 4 (>10000et <= 16000séjours) 135 1,376 Cliniques 5 (> 16000séjours) 77 1,396 Valeurs nationales (avec DOM) 682 1,369 Source : Annexe B2 au Projet de loi de financement de la sécurité sociale Les établissements dont les valeurs de points sont inférieures à 0,8 euros ou supérieures à 2,4 euros ont été exclus des tableaux. Il ressort des éléments rapportés précédemment que les GHM, même si la classification doit continuer à s'améliorer, décrivent correctement les prises en charges des disciplines MCO, secteur public et privé confondus. Ils peuvent être utilisés comme étalon de mesure de l'activité. Mais le Haut Conseil attire l attention sur le fait que la comparaison directe a priori des coûts obtenus à partir des valorisation des points ISA entre le secteur financé par dotation globale d une part, et le secteur privé sous OQN, d autre part, est dénuée de pertinence. S agissant des établissements publics et privés PSPH, les calculs effectués prennent en compte toutes les dépenses engagées par ces structures (y compris la rémunération des médecins et le coût de réalisation de tous les examens de laboratoire, des actes d investigation et d imagerie), alors que ne sont pris en compte, pour l hospitalisation privée, que les chiffres d affaires des cliniques (opposables à l assurance maladie), honoraires médicaux exclus. De même, en ce qui concerne l activité, elle est mesurée en nombre de points ISA à partir de deux échelles différentes, une pour le public et l autre pour le privé. L échelle utilisée par le secteur sous dotation globale est issue de l Etude Nationale des Coûts et exprime le coût relatif de chaque GHM, en prenant comme référence les ressources mobilisées pour l accouchement par voie basse sans complication. L échelle du privé sous Objectif quantifié national est une échelle de tarifs relatifs et est élaborée à partir de l ensemble des bordereaux 615, factures des établissements opposables aux caisses d assurance maladie. La comparaison ex abrupto des valeurs des points ISA des différents secteurs n a alors pas grand sens puisque ces valeurs sont calculées comme des rapports de numérateurs non comparables sur des dénominateurs tout aussi peu comparables. Un approfondissement méthodologique de l utilisation des points ISA à visée comparative a toutefois été proposé dans le cadre de la mission préparatoire à la nouvelle tarification à la pathologie.

9 9 2. Une tentative de comparaison public-privé entreprise par la Mission d Expérimentation de la Tarification à la Pathologie 19 La loi n du 27 juillet 1999 dite loi CMU prévoit que «le gouvernement pourra expérimenter, à compter du 1 er janvier 2000, et pour une période n excédant pas cinq ans, de nouveaux modes de financement des établissements de santé publics et privés, fondés sur la tarification à la pathologie». Dans ce cadre, une Mission d Expérimentation de la Tarification à la Pathologie (METAP) a été mise en place à la Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins et a procédé, dans un premier temps, à un exercice de simulation d un financement basé sur ce nouveau mode de tarification. Le Comité de Pilotage «après de longs et difficiles débats» 20 a adopté fin janvier 2002 un modèle de simulation conçu comme suit : Une échelle commune, mixte des GHM, issue de données des bases de l hospitalisation publique et de l hospitalisation privée est construite pour rendre compte des coûts moyens relatifs produits par l établissement France, c est-à-dire en respectant le poids des contributions respectives de chacun des deux secteurs (sous dotation globale et sous OQN) à la production totale hospitalière (voir annexe 7). Sur ce dernier point, il n est pas inutile de rappeler en effet que les parts de marché sont assez différentes pour les deux secteurs : le public réalise 77,7% de la médecine, la chirurgie est réalisée à hauteur de 51,2% par le privé tandis que 67,3% de l obstétrique est réalisé dans le secteur public (annexe 8). L élaboration de cette échelle commune a permis à la Mission de simuler les effets d une modification du mode de tarification (en termes de sur ou sous dotation) mais l échelle commune n a pas été retenue, dans le rapport d étape, pour comparer directement les valeurs des points ISA du public et du privé 21. Le rapport Marrot Gilardi n a jamais été rendu public. Le Haut Conseil s en étonne, et le déplore d autant plus que ce travail a fait, ensuite, l objet de nombreux commentaires. Ce rapport présente un exercice de comparaison de la valeur du point ISA sur la base d échelles relatives de points ISA publiques et privées existantes. La mission Marrot, Mission d Expérimentation de la Tarification à la Pathologie, avait pour objectif d'expérimenter sur la base de l'article L du code de la santé publique "de nouveaux modes de financements des établissements publics et privés fondés sur une tarification à la pathologie". Cette mission d'expérimentation a été mise en place en janvier 2000 et un rapport d'étape a été réalisé en avril Ce rapport proposait la poursuite des travaux avec une seconde phase de simulation à partir des enquêtes encore en cours et posait un certain nombre de préalables à la fois technique et politiques. Un important travail de recherche de consensus sur les méthodes à tester a été mené dans le cadre de la mission Marrot. Cette Mission d expérimentation de la tarification à la pathologie a été remplacée par la Mission tarification à l activité. De la confrontation des échelles (échelle tarifaire privée construite à partir des bordereaux 615, échelle nationale des coûts de l hospitalisation publique issue de l Etude Nationale des Coûts, 19 Mission présidée par Monsieur Bernard Marrot, IGAS 20 Cité dans B.Marrot et H.Gilardi, Rapport d étape de la METAP, DHOS, avril 2002, page Des travaux ultérieurs à la rédaction du rapport d étape reprendront les calculs après construction d une échelle mixte publique-privée.

10 10 échelle de coûts de l hospitalisation privée à partir d un échantillon de cliniques privées), «22 il est ressorti que les deux échelles les plus proches, après test statistique, étaient : l échelle de coût privée et l échelle de coût publique Sans prendre en compte l évaluation du coût des missions de service public ni le différentiel de rémunération des personnels non médicaux, il apparaissait que l écart brut de coût entre hospitalisation publique et hospitalisation privée était de 60%» 23 Cet écart n a pas de sens en l état dans la mesure où il est calculé à partir de données brutes tirées du PMSI. Le rapport Marrot Gilardi corrige ce premier écart en intégrant à la fois les différentes estimations de coût des missions de service public 24 et également le différentiel de rémunération des personnels non médicaux. Une fois ces corrections effectuées, l écart est compris, selon les hypothèses, entre 30% et 40% 25. La seule analyse qui a un sens doit porter sur cet écart de 30 à 40%. «La principale explication fournie par la mission PMSI sur cet écart de coût réside dans la comparaison des effectifs de personnels non médicaux 26 de l hospitalisation publique et de l hospitalisation privée : pour points ISA produits, le nombre de PNM en équivalent temps plein est de 3,65 dans le secteur public et de 1,43 dans le secteur privé soit un écart de 155%» 27. Comment interpréter ces écarts? Soit l instrument de mesure utilisé n est pas pertinent, soit il existe une différence effective de productivité entre les deux secteurs. En l état des informations disponibles, il est impossible de conclure. On notera que la comparaison établie dans le rapport Marrot-Gilardi porte sur les coûts pour l assurance maladie et non sur les coûts de production des établissements hospitaliers offreurs de soins 28. La diffusion des données du rapport Marrot-Gilardi avait suscité au sein de la Mission, les remarques suivantes de la part des représentants de l hospitalisation publique : 22 B.Marrot et H.Gilardi, op.cit, page Cet écart de coût brut doit être compris comme : (privé public)/public = 60% ; (public privé)/privé =150% ; privé/public = 40%. 24 Il s agit, entre autres, d abattements de la masse financière MCO de l hospitalisation publique et PSPH de : 13% au titre de l enseignement et la recherche (CHU et CLCC), de 4% au titre de l accueil des populations en situation de précarité, de 3% au titre des urgences (cette mesure est appliquée à tous les établissements-sièges de service d urgences, quel que soit le statut de l établissement). 25 Cet écart de coût brut doit être compris comme : (privé public)/public = 30 à 40%. Le rapport d étape ne fournit pas de chiffres absolus. De nombreuses versions des chiffrages ont été effectuées et conduisaient au même ordre de grandeur. 26 Le personnel non médical comprend les sages-femmes, le personnel infirmier, les agents de service hospitaliers, les psychologues et le personnel administratif (directement attaché et travaillant dans les unités cliniques ou les plateaux techniques). Pour cette dernière catégorie, il s'agit essentiellement des secrétaires médicales plus éventuellement des biotechniciens ou même des brancardiers s'ils ne sont pas assimilés à des ASH (agents de service hospitalier). En revanche le personnel administratif stricto sensu (bureau des admissions, équipe de direction, économat, régie, équipes de logistique, etc.) n'est pas inclus dans le PNM qui s'entend comme "personnel non médical directement relié aux soins". 27 Le nombre de PNM pour points ISA explique à lui seul près de 45% de la dispersion des valeurs de points ISA de l ensemble des établissements de santé publics/psph et privés [calculs effectués à partir des données AGHN (analyse de gestion hospitalière) 200l]. 28 Si on peut connaître les coûts de production des établissements du secteur public dans le cadre du financement par budget global, il n'en est pas de même des coûts de production du secteur privé commercial composé d entreprises privées ou des coûts de production des actes des professionnels libéraux intervenant dans le secteur privé hospitalier commercial.

11 11 a) en ce qui concerne la représentativité de l échantillon des établissements privés ayant participé à l étude nationale des coûts de l hospitalisation privée : a1) la base de l échantillon ne représente que moins de 4% des séjours de la base nationale privée. La mission PMSI a répondu que d une part, c était également le cas pour l échantillon des établissements publics et que d autre part, la représentativité n était pas simplement liée au poids d un échantillon dans une base, a2) l étendue et la diversité des case-mix. La base de l échantillon est plus spécialisée que la base nationale privée laquelle est plus spécialisée que la base nationale publique, a3) les GHM les plus fréquents n ont pas le même rang dans l échantillon privé et dans la base nationale publique. b) en ce qui concerne l analyse médicale : b1) homogénéité inter-ghm. L échantillon privé représente seulement 6% des GHM alors que l échantillon public en représente 18%, b2) homogénéité intra-ghm. : - les distributions statistiques sont différentes en durée de séjour pour 350 GHM (moyenne, coefficient de variation et forme de la distribution) - des GHM montrent des diagnostics principaux différents. Par exemple dans les GHM 294 et 295, on trouve des fractures et des prothèses de hanche, les premières, jugées moins rémunératrices, étant surtout prises en charge dans le secteur public, les secondes, davantage dans le secteur privé - les GHM avec pathologies associées sont traités surtout par le secteur public. c) en ce qui concerne les coûts : c1) différence de coûts de rémunération et de qualification des personnels non médicaux entre les deux secteurs d hospitalisation. La FHF remarque que "la rémunération des personnels médicaux dans les structures privées sous la forme d honoraires non intégrés aux budgets de ces établissements est différente du secteur public où les salaires des médecins font partie intégrante des budgets hospitaliers. Le bordereau 615 utilisé comme base des coûts médicaux dans le privé n est pas exhaustif et ne représente pas l ensemble des charges sociales en rapport avec ces honoraires (une partie d entre eux étant pris en charge par l assurance maladie). L hôpital ne maîtrise pas l évolution des salaires de la fonction publique. Enfin, les directives européennes sur le temps de travail des médecins ne s appliquent pas aux médecins non salariés des établissements privés. La nouvelle

12 12 réglementation issue de ces directives aurait un impact très lourd sur les structures publiques et fausserait la comparaison entre les deux secteurs" 29. Ce dernier argument permet-il d expliquer les disparités d utilisation des capacités de production constatées entre les deux secteurs? Un tableau issu de la SAE 2001 montre que le nombre moyen d interventions par salle d intervention chirurgicale varie de 651 pour les CHR à 667 pour les Centres Hospitaliers tandis que les établissements privés sous OQN atteignent 1307 interventions. c2) externalisation des coûts. La programmation des activités permet d externaliser plus facilement certaines prises en charge. Il serait intéressant de pouvoir quantifier ce phénomène d externalisation. Pour ce faire, il conviendrait de pouvoir disposer d informations permettant de rattacher des actes ou prestations externes à un séjour ou une consultation dans les établissements de santé. A cette fin, la solution idéale serait de disposer d un chaînage du parcours du patient dans le système de santé. Dans les systèmes d information existants, ce chaînage pourra être mis en œuvre par l assurance maladie pour ce qui concerne les séjours hospitaliers à travers notamment le Système National d'information Inter Régimes de l'assurance Maladie (SNIIR-AM). En effet, dans ce dispositif les informations de séjours fournies par les hôpitaux et les factures adressées par les cliniques peuvent être rapprochées des actes et prestations exécutés en ville. Toutefois s agissant des informations de séjour, les données sont loin d être exhaustives et sont disponibles très tardivement. En effet, les données de l exercice N ne sont disponibles qu à la fin de l exercice N c3) durée de certains séjours plus longue dans le public que dans le privé due, a priori, à la lourdeur des cas. Il ressort de la littérature internationale consacrée au sujet des séjours complexes que ceux-ci représenteraient près de 1% de l ensemble des séjours (cf. rapport Marrot Gilardi). En France, le rapport Marrot Gilardi montre que la proportion de séjours extrêmes s établit à 0,88% sur la base des données de l hospitalisation publique et 0,75% de la base privée. Le rapport Marrot Gilardi précise encore les conditions favorables à la survenue des séjours extrêmes. Les causes de ces séjours peuvent être d ordre médical ou extra-médical. Dans l ordre des causes médicales, on rencontre des pathologies rares ou complexes dans les services non spécialisés, ce qui, par manque de qualification, va entraîner un allongement de la durée de séjour. On rencontre également des complications notamment infectieuses dans des séjours à GHM chirurgicaux (prothèse par exemple ou reprise 29 «Les coûts de l hôpital, le prix du service public», document remis par la FHF le 27 mai 2004 dans le cadre du Haut Conseil, page Une autre manière d apprécier l externalisation des actes et prestations consiste à quantifier les prescriptions hospitalières exécutées en ville. Il convient de souligner que dans ce cadre les actes médicaux ne sont pas concernés, puisque dans le dispositif de remboursement, leurs prescripteurs ne sont pas identifiés. De plus, s agissant des prescriptions hospitalières d actes non médicaux exécutées en ville, l assurance maladie n identifie que l établissement de santé prescripteurs. Les praticiens hospitaliers à l origine de ces prescriptions ne sont ni identifiés ni caractérisés. Les prescriptions hospitalières exécutées en ville s élèvent, selon l enquête prescription hospitalière mise en place par la CNAMTS en collaboration avec la DHOS, à 5,3 milliards d euros en 2002 qui se répartissent en : - 2,1 Md de médicaments ; - 1,2 Md de prescriptions d arrêts de travail donnant lieu à un versement d indemnités journalières ; - 0,8 Md de transports sanitaires ; - 0,4 Md d actes d auxiliaires médicaux (infirmiers, masseurs, orthophonistes, etc.) ; - 0,5 Md de dispositifs médicaux inscrits à la LPP ; - 0,2 Md d actes de biologie médicale ; Il convient de rappeler que toutes les prescriptions hospitalières ne relèvent pas de l externalisation. Notamment, la prescription d arrêts de travail donnant lieu à un versement d indemnités journalières ne relève pas d une externalisation. Certains médicaments sont à prescription initiale hospitalière et par conséquent, cette activité ne relève pas de l externalisation. Il est toutefois impossible d évaluer l importance de cette activité spécifique.

13 13 itérative de prothèse). Les GHM des sujets de plus de 70 ans sont une cause probable de complications médicales de même que certains GHM très lourds (grands brûlés notamment). Des causes extramédicales peuvent intervenir : problèmes familiaux et sociaux, encombrement ou inexistence des structures d aval. c4) effet taille des établissements publics. Sur ce point, une étude de la DHOS indique qu il n existe pas de corrélation directe entre le budget et la valeur de point. La relation fonctionnelle pouvant exister entre la valeur du point ISA et le budget ne serait pas linéaire mais serait plutôt sous la forme d une courbe en U. Finalement, ce sont les établissements qui ont un budget faible et les établissements qui ont un budget important qui ont une valeur de point ISA élevée. (annexe 9), c5) interdiction des dons de consommables et produits pharmaceutiques dans le secteur public mais pratique de ces dons dans le secteur privé, c6) caractère déclaratif de la comptabilité analytique dans le secteur privé. Contrôle de son application dans le secteur public. Le rapport d étape de la METAP précise, en conclusion de cette partie : «Il a été répondu au terme de longs et difficiles débats identiques à ceux qui ont traversé l expérimentation du PMSI en Languedoc-Roussillon qu il n y avait que deux solutions au problème posé : - soit la construction d une échelle de coûts, entièrement nouvelle, «à dire d experts». Une telle option qui n est engagée dans aucun pays prendrait probablement plus de temps encore qu il n en a fallu pour l introduction du PMSI comme outil d aide à l allocation des ressources. Sa logique ultime pourrait être une TAP fondée sur un nombre très élevé de GHM, probablement ingérable - soit une échelle de données réelles («constatées») dont l élaboration repose sur le principe suivant : le «séjour moyen» est une représentation acceptable du «séjour type». C est le choix de l échelle commune des coûts de l hospitalisation publique et privée qui sera, en définitive, testée lors de la simulation de février 2002.» 31 Malgré les efforts d homogénéisation entrepris par la METAP, il ressort des observations précédentes qu on ne peut pas déboucher sur une comparaison public-privé satisfaisante à partir de l utilisation des deux notions de «points ISA» telles qu elles sont définies pour le secteur sous dotation globale et pour le secteur privé sous objectif quantifié national. Si, comme l a calculé le secrétariat général du Haut Conseil, les écarts de personnel non médical entre public et privé expliquent près de 45% de la dispersion des valeurs de points ISA public-privé, on ne peut, en l état actuel des outils existants, aller beaucoup plus loin dans l utilisation des points ISA pour comparer les productivités de ces deux secteurs. Si les outils actuels ne permettent pas de comparer de façon très satisfaisante les productivités des deux secteurs, il est intéressant d étudier l impact de l évolution des outils sur cette comparaison. En effet, on constate que l évolution des classifications vers davantage de finesse et de précision constitue une tendance solidement ancrée. Cette évolution suscite une interrogation : les écarts constatés entre le 31 B.Marrot et H.Gilardi, op.cit, page 16

14 14 secteur privé et le secteur public peuvent-ils s atténuer à mesure que les classifications incorporent davantage d information? Une étude de l ATIH (Service référentiel et prospective) montre que les écarts entre secteurs public et privé tendent à se réduire si l on prend en compte des facteurs plus fins que le GHM (annexe 10). Pour établir avec pertinence des comparaisons de coûts pour l assurance maladie, le Haut Conseil range au nombre des priorités l établissement d une échelle de coûts des séjours commune aux deux secteurs (sous dotation globale et sous OQN), à partir d une méthode qui permettrait de consolider les coûts assurance maladie des séjours, méthode qui reste à définir et à valider par les représentants des institutions concernées 32. Si la comparaison précise public-privé n est pas possible, l analyse des disparités au sein d un même secteur peut, en revanche, être entreprise. 3. Les disparités au sein d un même secteur hospitalier, disparité des points ISA La valeur du point ISA, qui est l indicateur principalement utilisé pour la mesure des écarts de coûts dans le secteur hospitalier sous dotation globale, varie très sensiblement selon les établissements. En 2002, 50% des établissements avaient une valeur du point ISA inférieure à 2,07 (valeur médiane), 10% des établissements avaient une valeur du point ISA supérieure à 2,55 et 10% d entre eux avaient une valeur du point ISA inférieure à 1,81. Pour les établissements sous dotation globale de fonctionnement, on peut établir la liste des principales variables explicatives des écarts sans toutefois pouvoir quantifier précisément l impact de chacune d entre elles : les caractéristiques de l établissement (statut, taille, spécialisation, proportion de personnel para médical, missions d intérêt général), celles des séjours (durée moyenne, activités spécifiques mal prises en compte par les GHM), et celles de l environnement de l établissement (effet fuite/attraction, positionnement de recours ) (voir annexes 11 et 12). - La valeur du point de chaque établissement dépend pour partie de sa taille : la corrélation est positive (plus l établissement est grand, plus le point ISA vaut cher) pour les CHRU (centres hospitaliers régionaux universitaires) et les CLCC (centres de lutte contre le cancer), ce qui peut traduire des rendements d échelle décroissants. En revanche, pour les autres établissements la corrélation est négative. - La durée moyenne des séjours et la gravité moyenne ne sont corrélées positivement à la valeur du point que pour les établissements de soins médicaux et de soins chirurgicaux. - Le ratio de personnel para médical (nombre d équivalents temps plein non médicaux rapporté au nombre de séjours) varie comme la valeur du point pour la plupart des catégories d établissements. Les effectifs médicaux et para médicaux expliquent une grande part des dispersions observées. En 32 La FHP s est livrée à une estimation des écarts de tarifs entre les secteurs public et privé. L estimation fait état d un différentiel de 13% pour l accouchement par voie basse sans complication, de 25% pour les interventions majeures sur les articulations et greffes de membres avec CMA et de 33% pour les libérations du canal carpien. La différence est particulièrement accusée pour les interventions sur le foie, le pancréas et les veines porte ou cave sans CMA (44%).

15 15 données brutes, les CLCC et les PSPH sont plutôt moins bien dotés en personnel médical et non médical. En revanche les CHU ont une densité de personnel beaucoup plus forte. - Par ailleurs, la valeur du point de chaque établissement est souvent liée aux caractéristiques socioéconomiques de la région. On observe également que la valeur régionale du point ISA peut apparaître liée aux caractéristiques socio-économiques de la région (taux de chômage, salaire moyen) ce qui traduit des effets de demande de soins. - Il est également légitime de s interroger sur l existence éventuelle d un effet d offre sur les coûts hospitaliers (régions à forte densité hospitalière et à coûts plus élevés). Il semble en effet que la valeur du point ISA soit corrélée à l offre de lits en Médecine Chirurgie Obstétrique dans la région. Jusqu à aujourd hui la régulation hospitalière n était pas liée à l activité développée par les établissements. La régulation du secteur sous dotation globale était principalement fondée sur l offre de soins. Ce système a été considéré comme inefficient d un point de vue économique. En effet, en l absence d une politique vigoureuse d accompagnement, notamment en matière de restructuration de l offre hospitalière, il génère très certainement des coûts élevés. C est pourquoi la refonte de la tarification à l activité a été conçue et est en cours de mise en œuvre. Dans le cadre de ce nouveau système de tarification, les recettes de l établissements devraient, à l issue de la période de convergence, s ajuster au niveau d activité développé, et par conséquent, les charges devraient également s adapter progressivement au niveau tendanciel de cette activité. - Une partie de la variabilité du point peut être imputable à des caractéristiques propres de l établissement, des décisions prises en matière d organisation des soins au niveau régional et à la structure historique de l offre hospitalière. Enfin, l état de santé des populations et leur comportement en matière de facteurs de risques jouent également un rôle. Plus récemment la DREES a élaboré une typologie des établissements de soins publics et PSPH en fonction de leur activité et de leur environnement 33. Cette typologie vise à éclairer les réflexions menées par le groupe de travail «Typologie des établissements» de la Mission Tarification à l activité qui s interroge sur la pertinence de regroupement des établissements sur d autres critères que la catégorie juridique. Les analyses montrent que de nombreuses variables sont susceptibles d exercer une influence sur la valeur du point ISA. Mais l explication de la variabilité du point ISA nécessite de s interroger sur l articulation des différentes variables explicatives entre elles. L analyse des combinaisons entre facteurs est complexe. En effet, certains facteurs jouent simultanément sur la valeur du point et sur certaines des variables qui l expliquent. Par exemple, la valeur régionale du point, qui retrace globalement l impact d un ensemble de facteurs locaux, est elle-même déterminée par les caractéristiques de la région en termes d offre de soins, d état de santé des populations et des caractéristiques économiques. Pour tenter de mieux comprendre l articulation des facteurs, un modèle économétrique a été élaboré 34. Il fait apparaître que la valeur du point est expliquée par deux variables principales, le ratio du personnel non médical et la valeur régionale du point. Ce modèle montre qu une augmentation de 10 % par rapport au ratio de personnel non médical moyen entraîne une 33 D.Balsan, Une typologie des établissements de soins publics et PSPH en fonction de leur activité et de leur environnement, DREES, Document de travail, n 37, octobre D. Balsan, «La variabilité de la valeur du point ISA dans les établissements de soins en 1997» DREES, Etudes et Résultats n 124, juin 2001.

16 16 augmentation de 25 centimes 35 de la valeur du point. De la même façon, une augmentation de 1 franc de la valeur du point de la région se traduirait en moyenne, toutes choses égales par ailleurs, par une augmentation de 60 centimes de la valeur des points des établissements. Ceci étant, il est important de comprendre que chacune des deux variables explicatives est influencée par plusieurs facteurs. S agissant de la première variable, il apparaît que le ratio de personnel non médical est déterminé par la catégorie de l établissement et le taux d urbanisation de la zone d emploi d implantation mais aussi par l indice de gravité moyenne des séjours et la valeur du point de l établissement. En effet, les CLCC affichent des ratios de personnel non médical significativement plus faibles en raison de leur activité de séances. Le taux d urbanisation semble exercer une influence négative sur le ratio de personnel : la meilleure accessibilité des établissements en zone urbaine autorise davantage de séjours de moins de 24 heures. Enfin, la gravité des séjours impose des soins plus complexes et une surveillance plus serrée et donc un personnel plus nombreux. De la même façon, la valeur régionale du point ISA subit l influence de plusieurs facteurs. La valeur régionale du point est d abord fortement liée aux caractéristiques socio-économiques de la région. Ainsi, il apparaît que le salaire moyen est positivement corrélé à la valeur régionale du point. La valeur régionale du point est également positivement corrélée à l offre de lits en Médecine Chirurgie Obstétrique. D autres facteurs explicatifs de la variabilité des coûts peuvent être avancés, notamment la diversité des séjours pris en charge, l importance des missions d intérêt général, la productivité des établissements. Plus généralement, il est possible de se livrer à une estimation des disparités de coûts liées aux fonctions non médicales (services "d hôtellerie" et de restauration, services administratifs). Depuis Octobre 1994, des établissements publics de santé volontaires réunis au sein du groupe pour l amélioration de la comptabilité analytique hospitalière (ACAH) mettent eu œuvre une comptabilité analytique hospitalière (voir annexe 13). Les comparaisons intra-sectorielles et intersectorielles n épuisent toutefois pas les possibilités de comparaison des performances. Il serait ainsi utile d étudier un mode de comparaison alternatif dans lequel l établissement ne serait plus comparé à ses homologues mais à lui-même à différentes périodes. Pour ce faire, il s agirait de collecter des données relatives à des séries temporelles longues (10 ans, 20 ans) à la fois pour les valeurs de points ISA mais aussi et surtout pour certains postes de dépense importants. Par construction, la valeur du point ISA est liée à la classification en GHM utilisée pour grouper les séjours hospitaliers. La classification évoluant tous les ans, la comparaison d une année sur l autre nécessite de traiter les données de l année précédente avec la même version de classification que celle utilisée l année étudiée. On dispose ainsi d évolution de la valeur du point ISA entre deux années consécutives, mais pas sur une série temporelle plus longue. Consciente de cette limite, la DHOS a demandé à l ATIH d explorer la possibilité de créer une unité d œuvre remplaçant le point ISA. En raison des changements des versions de GHM, les recueils de données de Résumés de Sorties Anonymes (RSA) évolue dans le temps, il n est donc pas toujours possible de garder une structure de classification stable dans le temps par rétropolation, comme cela 35 Il s agit de centimes de Francs.

17 17 est fait, par exemple en comptabilité nationale par l INSEE. La mise en place de cette unité d œuvre constitue un enjeu important pour l ATIH. L ATIH recalculera à partir des bases de données disponibles les volumes produits par les établissements avec cette nouvelle unité d œuvre. En ce qui concerne l analyse de certains postes de dépense importants (dépenses logistiques, médico-techniques, administrative), des séries temporelles sur les cinq dernières années sont disponibles à partir de la base de données de l ACAH Autres modes de comparaison 4.1) Le Tableau Coût Case Mix (TCCM) Cet outil «tableau coûts case-mix» (TCCM) est utilisé pour les établissements de santé sous dotation globale de fonctionnement. Il permet de comparer les coûts d un établissement à ceux d un établissement fictif qui aurait à prendre en charge le même case-mix et qui aurait les postes de dépenses moyens des établissements de l Etude Nationale des Coûts. C est un outil souvent très parlant, qui permet d identifier des postes de dépenses problématiques, et qui est de plus en plus utilisé en contrôle de gestion interne. L avantage de tels tableaux est qu ils ne nécessitent pas une comptabilité analytique détaillée. Face au caractère très attractif de ces tableaux, il est permis de s interroger sur leur utilisation qui reste confidentielle. Il semble que des difficultés méthodologiques expliquent en partie ce phénomène. La comparaison de TCCM issus d établissements différents n a de sens que si les calculs sont homogènes d un site à l autre. Des TCCM bâtis selon des méthodologies hétérogènes biaisent la comparaison. Or, les règles d élaboration du TCCM, issues du guide de comptabilité analytique hospitalière, comportent un certain nombre d ambiguïtés et de lacunes. Il semble également que l analyse du TCCM mérite d être accompagnée d éclairages complémentaires. Le TCCM est avant tout un outil de gestion qui fournit des signaux. Il doit surtout conduire à une attitude active d exploration, mobilisant ce qui est disponible en matière d informations. La construction d indicateurs plus diversifiés (se situant en dehors du cadre comptable qui est dominant dans le TCCM), permettant une mise en perspective de la situation de chaque hôpital en comparaison à des références régionales ou nationales semble être justifiée. 36 Une présentation de données chronologiques sera faite dans la prochaine version de cette note.

18 18 TABLEAU COÛTS- CASE MIX 2000 En francs BASE HOPITAL ECART En fr./100 pts ISA En francs En francs/100 pts ISA En francs En fr./100 pts ISA Indicateurs d'activité. Nombre de points du case-mix Nb journées ,80%. Nombre de séjours ,00% En % Rémunérations. Salaires médecins , , ,56 55,36%. Salaires IDE ,92. Salaires autres ,58. Sous total salaires pers. non méd , , ,56 12,27% Rémunérations , , ,12 19,21% Laboratoires , , ,48 3,38% Bloc général et obstétrique , , ,23 25,21% Imagerie , , ,02-22,59% Explo fonct , , ,21-61,32% Dialyse ,12 - Anésthésie , , ,23 25,38% Urgences , , ,31 51,89% SMUR , , ,76 93,76% Radiothérapie , , ,05 12,43% Autres actes , , ,91 154,73% Total actes , ,62 10,97% Consommables médic , , ,30 0,34% Actes externes , , ,79 12,00% Amort maint mat. SA cliniques et logistique médicale , , ,16 17,01% Restauration , , ,28 3,67% Blanchisserie , , ,64-17,33% Gest gen log autre , , ,38 30,98% Total logistique , ,01 25,10% Cout total hors structure , , ,99 17,07% Amort.bat. frais financiers , , ,92-18,40% Cout complet , , ,07 15,44% Les molécules onéreuses sont déduites des dépenses des consommables médicaux ( ,96 F) ainsi que les points ISA correspondants. La part des rémunérations des chirurgiens pour le temps qu'ils consacrent au bloc est estimée à 30%. (estimation à partir de l'audit réalisé au bloc au cours du 2ème semestre 99 et des données propres à d'autres établis.)

19 19 4.2) Analyses de la Mission Nationale d Expertise et d Audit Hospitaliers (MeaH) Créée par la loi de financement de la sécurité sociale, la Mission Nationale d Expertise et d Audit Hospitaliers (MEAH) fait partie d une des trois missions opérationnelles 37 associées au Plan Hôpital La MEAH vise à faire émerger une meilleure organisation des activités hospitalières qui concilie qualité du service rendu au patient, efficience économique et conditions de travail satisfaisantes pour le personnel. La MEAH s adresse à des établissements publics et privés volontaires 38 pour mener des audits et mettre en œuvre de nouvelles modalités d organisation. Les résultats des audits sont confidentiels et les établissements en sont propriétaires. Seuls les éléments présentant un intérêt en termes de modélisation ou d approche méthodologique font l objet d une diffusion qui préserve l anonymat des établissements. Le programme 2003 comportait six axes d étude 39 donnant lieu à des rapports (achat dans les hôpitaux et cliniques, organisation des services de radiothérapie, temps d attente aux urgences, temps de travail des médecins, organisation des services d imagerie, mise en œuvre de la comptabilité analytique). Les différents rapports d étape rédigés rendent compte de disparités organisationnelles importantes entre les établissements étudiés. Ainsi le Rapport d étape sur les achats dans les Hôpitaux et les Cliniques met en évidence des grandes disparités, voire des écarts de prix parfois considérables : «Il n existe pourtant aucun facteur qui explique à lui seul ces disparités. Ni les quantités achetées, ni la procédure suivie pour l achat (appel d offres, centrale d achat, groupement d achat, prix négociés) ne les expliquent. Pas plus que les délais de paiement, le nombre de commandes ou encore l origine locale ou nationale du fournisseur» 40. Des poches de 100 ml de glucose 5% sont payées entre 0,503 (prix mini) et 0,784 (prix maxi), le prix de l Augmentin adultes (comprimé de 500 mg) varie de 0,284 à 0,640, le m 3 d oxygène médical liquide en vrac varie de 0,41 à 1,208, le bloc A4 de papier reprographie 80g de 2,18 à 3,97 et, plus surprenant encore, le kwh varie de 0,038 à 0,054. De même dans le Rapport d étape sur l organisation des services de radiothérapie, on note de nettes disparités pour les indicateurs de productivité des machines : de 315 à 640 traitements/an/accélérateur 41. En ce qui concerne le personnel, les nombres de traitements/an/equivalent Temps Plein varient de : 196 à 413 pour les médecins (séniors + juniors) de 233 à 1643 pour les seuls physiciens 37 Les deux autres missions sont Mission Tarification à l Activité et Mission Aide à l Investissement. 38 Ces établissements ne constituent pas un échantillon représentatif mais les situations observées sont suffisamment éloquentes. 39 Les axes de recherche retenus pour 2004 sont les suivants : organisation du circuit du médicament dans les hôpitaux et cliniques, temps de travail des soignants et organisation des services de soins dans les hôpitaux et cliniques, appui à l organisation du temps médical, organisation de la restauration dans les hôpitaux et cliniques, gestion et organisation des blocs opératoires dans les hôpitaux et cliniques. 40 Mission nationale d expertise et d audit hospitaliers, Rapport d étape : les achats dans les hôpitaux et cliniques, 15 octobre 2003, page Des recommandations de sociétés savantes ont été publiées récemment dans divers documents (enquête nationale radiothérapie des trois régimes d Assurance Maladie et plan cancer) : le chiffre correspondant y est de 400 à 500 traitements par an et par machine.

20 à 548 pour les physiciens et dosimétristes 73 à 175 pour les manipulateurs 61 à 258 pour les autres personnels La productivité par ETP tout personnel confondu varie de 23 à 67. Le Rapport d étape relatif au temps d attente aux urgences présente, lui aussi, des résultats contrastés. Ainsi, les temps de passages totaux varient, en moyenne de 1h30 à 3 heures. «Derrière ces moyennes, existent évidemment des distributions plus ou moins larges avec de fortes disparités d un patient à l autre. A titre d exemple, les données fournies par les deux cabinets 42, très convergentes, montrent qu environ 20% des patients sortent en moins d une heure mais que près de 15% des patients attendent plus de 5 heures, parfois 10 heures» 43. Le rapport d étape conclut que derrière l apparente convergence des schémas d organisation de la prise en charge des urgences dans les différents sites se cachent des particularités, des originalités dans le circuit des patients ou dans le mode de coordination avec les services connexes qui méritent d être creusées, notamment en termes d impact sur les temps d attente. Enfin, le Rapport d étape consacré au Temps de travail des médecins et organisation des services visait à recueillir dans dix établissements les dispositifs, expériences et réalisations qu ils ont mis en œuvre pour organiser au mieux une ressource qui s est raréfiée : le temps médical. Le rapport d étape fournit un éventail d expériences concrètes (modalités retenues pour mutualiser les temps médicaux en vue d assurer la permanence des soins, questions des frais de déplacements dans le cas d exercice multisites, question de statut et de rémunération des médecins libéraux dans le cadre d une coopération public/privé ) pour les établissements qui souhaitent s engager dans des démarches de coopération et/ou renforcer celles existantes. Les rapports d étape portant sur les deux derniers thèmes (organisation des services d imagerie et mise en œuvre de la comptabilité analytique n ont pas encore été rendus publics. 42 Deux cabinets conseil ont été retenus pour mener l étude : Agéal et Optimove. 43 Mission Nationale d Expertise et d Audits Hospitaliers, rapport d étape : Le temps d attente aux urgences, 15 octobre 2003, page 8.