Rapport d agrément Centre de réadaptation en dépendance Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec

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1 Rapport d agrément Centre de réadaptation en dépendance Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec 27 juin 2012

2 Note : Le masculin est utilisé pour alléger la présentation et désigne aussi bien les femmes que les hommes.

3 T a b l e d e s m a t i è r e s I n t r o d u c t i o n Le Conseil québécois d'agrément... 2 Le modèle d'agrément... 3 S E C T I O N 1 L e s r é s u l t a t s d u C e n t r e d e r é a d a p t a t i o n D o m r é m y M a u r i c i e / C e n t r e - du- Q u é b e c Mise en contexte... 5 Synthèse des principales forces et principaux défis... 5 Les résultats obtenus... 7 S E C T I O N 2 L a d é c i s i o n d ' a g r é m e n t p o u r l e C e n t r e d e r é a d a p t a t i o n D o m r é m y M a u r i c i e / C e n t r e - du- Q u é b e c Niveau de conformité aux trois règles de certification d'agrément S E C T I O N 3 É v a l u a t i o n d é t a i l l é e d e l ' é q u i p e v i s i t e u s e Évaluation des normes et des processus Évaluation de la capacité d'amélioration S E C T I O N 4 Le s u i v i d e s r e c o m m a n d a t i o n s Suivi apporté par l équipe visiteuse aux recommandations du 2 juin A N N E X E S Principales définitions Lexique i

4 I n t r o d u c t i o n L e C o n s e i l q u é b é c o i s d a g r é m e n t Le Conseil québécois d agrément (CQA), organisme d agrément reconnu par le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) et agréé par International Society for Quality in Health Care (ISQua), vous invite à prendre connaissance du rapport d agrément du Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec. L agrément est une démarche d amélioration continue de la qualité des services. Les organisations du réseau de la santé et des services sociaux doivent veiller à maintenir cette certification. Comme il se doit, le Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec a réalisé, au cours des derniers mois, une démarche visant à identifier ses forces et les points d amélioration en lien avec les hauts standards de qualité exigés par le CQA soit : la réussite d un sondage sur la satisfaction de la clientèle; la réussite d un sondage portant sur la mobilisation du personnel; la maîtrise des normes de qualité édictées par le CQA; la maîtrise de la capacité d amélioration de l organisation. Le CQA a mis à la disposition du Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec des guides et des outils afin de lui permettre de réaliser une analyse rigoureuse et exhaustive de son fonctionnement et de la qualité de ses services. La clientèle, le personnel, des partenaires et le conseil d administration ont participé à cette analyse qui s est traduite dans l élaboration d un plan d amélioration de la qualité des services. Le dossier, constitué par le Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec, a été évalué par une équipe d évaluateurs du CQA. Pour en valider le contenu et en préciser certaines composantes, les évaluateurs du CQA ont tout d abord effectué une étude attentive du dossier puis ont réalisé une visite de plusieurs jours dans l organisation. C est à l issue de cette visite que les évaluateurs ont remis un rapport qui a permis au CQA de prendre une décision et de formuler des recommandations à l organisation. Le Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec s engage, durant la durée de son certificat d agrément, à réaliser et à atteindre les objectifs de son plan d amélioration en y incluant les recommandations émises dans le présent rapport. De son côté, le CQA assurera un suivi et un soutien auprès du Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec, tout au long de cette période. Voici donc, en un coup d œil : le modèle d agrément du CQA, les résultats de l organisation sous forme de tableaux, la décision d agrément, les résultats détaillés du rapport d agrément. 2

5 L e m o d è l e d a g r é m e n t d u C Q A Résultats Satisfaction de la clientèle Clientèle externe, interne (échantillonnage, répondant désigné) 12 dimensions clientèle regroupées sous 3 indicateurs (relation avec le client/prestation professionnelle/organisation des services) Standard requis : résultat satisfaisant dans les limites ou supérieur au comparatif pour 2 indicateurs sur 3 Mobilisation du personnel Tout le personnel 6 indicateurs (Réalisation, Implication, Collaboration, Soutien, Communication, Leadership) Standard requis : résultat satisfaisant dans les limites ou supérieur au comparatif pour 4 indicateurs sur 6 Organisation 10 Normes 3 secteurs de normes (Stratégiques, Structurelles, Professionnelles) 4 qualités normatives (documentation, actualisation, adéquation, légalité) Norme conforme si 3 qualités normatives sur 4 jugées conformes ou très conformes Processus organisationnels Rattachés aux normes Sous la responsabilité d un gestionnaire (écriture et évaluation) pour les 4 qualités normatives Évalué par les équipes d évaluation pour 2 qualités normatives (actualisation et adéquation) Standard requis : 7 normes sur 10 conformes ou tout à fait conformes dont obligatoirement les 3 normes professionnelles et 4 normes reparties dans le secteur stratégique et dans le secteur structurel. Plan d amélioration Amélioration continue 6 qualités normatives Disponibilité de l information Pertinence de l analyse Pertinence du plan d amélioration Réalisme du plan d amélioration Capacité d adaptation Capacité de mise en œuvre Standard requis : 6 qualités normatives maîtrisées ou très bien maîtrisées 3

6 SECTION 1 Les résultats du Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec

7 S E C T I O N 1 L e s r é s u l t a t s d u Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec M i s e e n c o n t e x t e Le Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec s est engagé dans sa troisième démarche d agrément à l été Trois équipes d évaluation ont été constituées en fonction des différents secteurs de services et de disciplines de l établissement afin d assurer la plus grande représentativité de l ensemble de ses acteurs. Ces équipes et les gestionnaires responsables des processus ont évalué 25 processus du cadre normatif du Conseil québécois d agrément. La visite du Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec, qui s est déroulée du 28 au 31 mai 2012, a permis à l équipe visiteuse de rencontrer le directeur général, des membres du présent et de l ancien conseil d administration, le comité d agrément, des membres du comité des usagers, le comité de gestion des risques, le comité vigilance, le Commissaire local aux plaintes et à la qualité des services, le comité de gestion et les membres des trois équipes d évaluation. S y n t h è s e d e s p r i n c i p a l e s f o r c e s e t d e s p r i n c i p a u x d é f i s d u C e n t r e d e r é a d a p t a t i o n D o m r é m y M a u r i c i e / C e n t r e - du- Q u é b e c Les principales forces sur lesquelles le Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du- Québec peut compter pour poursuivre sa démarche d amélioration continue de la qualité ainsi que les principaux défis auxquels il devra prêter une attention particulière sont les suivants. Les principales forces Un conseil d administration ayant une vision lucide des enjeux et des défis de l établissement. Un comité des usagers dynamique. Du personnel mobilisé et engagé. Un système d évaluation de la satisfaction de la clientèle et une gestion des plaintes et insatisfactions efficaces et bien intégrés. Une culture exceptionnelle de gestion des délais d attente favorisant une accessibilité très rapide aux services. 5

8 Une offre de services diversifiée, structurée, formalisée, adaptée à l étendue du territoire et élaborée de façon concertée avec les partenaires. Un établissement proactif à l égard de la diffusion et de l intégration des meilleures pratiques cliniques. Les principaux défis Intégrer, dans un souci de cohérence, la démarche d amélioration continue de la qualité ainsi que les projets de développement en cours dans l établissement (planification stratégique, plan d action Entreprise en santé, GAIN). Soutenir le personnel afin de maintenir sa mobilisation dans un contexte de changements organisationnels et d effort de réduction de ses dépenses en vue de rencontrer l'équilibre budgétaire. Poursuivre la collaboration inter équipes, notamment entre l hébergement interne et les services externes, en continuité avec les progrès réalisés en ce sens. Favoriser la participation du personnel administratif et de soutien à la vie de l établissement. Développer des stratégies permettant d accroître la mobilisation du personnel d expérience. Clarifier et actualiser l appréciation de la contribution individuelle du personnel, la supervision clinique et le soutien administratif en s appuyant sur le consensus partagé par l ensemble du personnel à l égard de chacune de ces dimensions. 6

9 R é s u l t a t s o b t e n u s p o u r l a s a t i s f a c t i o n d e s a c l i e n t è l e 300 entrevues téléphoniques ont été réalisées afin de connaître le degré de satisfaction de la clientèle. Les résultats des trois indicateurs (prestation professionnelle, organisation des services et relation avec le client 1 ) se situent à l intérieur des limites du comparatif. Résultats des sondages de satisfaction de la clientèle 1 Définitions en annexe 7

10 Comparatif des résultats des sondages de satisfaction de la clientèle avec ceux de l agrément précédent Résultats des sondages de satisfaction de la clientèle selon les 3 indicateurs clientèles 8

11 R é s u l t a t s o b t e n u s p o u r l a m o b i l i s a t i o n d e s o n p e r s o n n e l Le sondage réalisé auprès de l ensemble du personnel du Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec s est déroulé du 21 juin au 18 juillet Des 144 questionnaires distribués, 112 ont été complétés, ce qui donne un taux de réponse global de 77,8 %. Résultats des sondages de mobilisation du personnel 9

12 Comparatif des résultats des sondages de mobilisation de personnel avec ceux de l agrément précédent 10

13 Professionnel Structurel Stratégique Résultats de l évaluation des processus organisationnels Normes d excellence et processus organisationnels Niveau de maîtrise Norme I Une vision, des valeurs et un engagement qualité N o 1 : Déterminer les valeurs, la vision et l engagement qualité de l organisation et les M partager avec la clientèle, le personnel et les partenaires Norme II Une offre concertée de service N 2 : Déterminer et configurer les programmes et les services à offrir en fonction des M besoins de la clientèle N 3 : Évaluer la satisfaction de la clientèle TBM Norme III Une interaction continue avec le milieu N 4 : Collaborer avec les partenaires TBM Norme IV Des stratégies d innovation et de développement N 5 : Gérer les activités de recherche M N 6 : Innover de façon continue dans les pratiques M N 7 : Gérer les activités d enseignement M Norme V La mobilisation et la valorisation des ressources humaines N 8 : Définir les engagements de l organisation ainsi que la philosophie de gestion pour assurer le développement et la mobilisation des ressources humaines TBM N 9 : Gérer et valoriser les ressources humaines M N 10 : Encadrer les équipes de travail M N 11 : Développer les connaissances et les compétences du personnel M Norme VI Une gestion efficiente des ressources financières, matérielles et informationnelles N 12 : Gérer les ressources financières M N 13 : Gérer les ressources matérielles M N 14 : Gérer les ressources informationnelles M Norme VII Le plan de communication N 15 : Concevoir et mettre en œuvre le plan de communication M N 16 : Assurer la gestion de la documentation et des informations internes NM Norme VIII La gestion du personnel et des ressources associées N 17 : Apprécier la contribution individuelle du personnel M N 18 : Superviser et encadrer les intervenants sur le plan clinique M N 19 : Gérer les ressources intermédiaires et les ressources de type familial S/O N 20 : Gérer les ressources bénévoles S/O Norme IX La qualité dans l organisation des prestations de services N 21 : Accueillir, traiter et orienter les demandes de services TBM N 22 : Gérer les listes d attente TBM N 23 : Planifier les interventions et dispenser les services TBM N 24 : Gérer les plaintes et les insatisfactions de la clientèle TBM Norme X La sécurité des interventions N 25 : Gérer l utilisation des protocoles et des guides d intervention clinique M N 26 : Assurer la prestation d interventions sécuritaires pour les clientèles et le personnel N 27 : Gérer la tenue du dossier de l usager et la circulation des renseignements personnels sur la clientèle M M Signification du niveau de maitrise des processus : NM : Non maitrisé M : Maitrisé TBM : Très bien maitrisé S/O : sans objet 11

14 R é s u l t a t p o u r l a c a p a c i t é d a m é l i o r a t i o n Le Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec maîtrise les six qualités normatives sous l angle de la capacité d amélioration. Tableau synoptique de l évaluation des qualités normatives Angle de la capacité d amélioration Disponibilité de l information Pertinence de l analyse Pertinence du plan d amélioration Réalisme du plan d amélioration Capacité d adaptation Capacité de mise en œuvre Niveau de maîtrise Maîtrisée Maîtrisée Maîtrisée Maîtrisée Très bien maîtrisée Très bien maîtrisée Disponibilité de l'information : Pertinence de l'analyse : Pertinence du plan d'amélioration : Réalisme du plan d'amélioration : Capacité d'adaptation : Capacité de mise en œuvre : l organisation dispose de l information nécessaire pour évaluer ses processus. l analyse effectuée tient compte de l information disponible et les pistes d amélioration dégagées sont cohérentes. les objectifs et stratégies du plan d amélioration sont cohérents avec l analyse effectuée. le plan d amélioration est réalisable dans les délais fixés compte tenu des ressources disponibles et de la mobilisation du personnel. l organisation a démontré qu il sait s adapter aux circonstances, convertir une contrainte en opportunité. l organisation est capable de passer à l action. 12

15 SECTION 2 La décision d agrément

16 S E C T I O N 2 L a d é c i s ion d a g r é m e n t Niveau de conformité aux trois règles de certification d agrément Telle que prescrite par le CQA, la décision d agrément est prise à partir des résultats suivants : l organisation doit obtenir des résultats satisfaisants aux deux secteurs : satisfaction de la clientèle et climat organisationnel. L organisation maîtrise un secteur lorsque 66 % des résultats sont comparables ou supérieurs à ceux du groupe de référence; l organisation doit démontrer qu elle se conforme, de manière satisfaisante aux 3 normes de niveau professionnel et à 4 des 7 normes de niveau stratégique et structurel. Au total, elle doit se conformer à 70 % des normes d excellence. Le niveau de conformité à la norme est jugé satisfaisant lorsque l évaluation de l ensemble des processus témoigne que 3 des 4 qualités normatives sont maîtrisées; l organisation doit démontrer qu elle satisfait aux 6 qualités normatives relatives à la capacité d amélioration. L a s a t i s f a c t i o n d e l a c l i e n t è l e CONSIDÉRANT que le Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec obtient des résultats conformes aux exigences du cadre normatif au regard de la satisfaction de la clientèle, Degré de satisfaction de la clientèle du Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec pour chacun des indicateurs «clientèle» Indicateur de la satisfaction de la clientèle Résultat % Cote Relation avec le client 94,22 2 Prestation professionnelle 90,56 2 Organisation des services 90,

17 L a m o b i l i s a t i o n d u p e r s o n n e l CONSIDÉRANT que le Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec obtient des résultats conformes aux exigences du cadre normatif au regard du degré de mobilisation du personnel, Degré de mobilisation du personnel du Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du- Québec pour chacun des indicateurs Indicateur mesurant le degré de mobilisation du personnel Résultat % Cote Réalisation 86,16 3 Implication 85,90 3 Collaboration 84,54 2 Soutien 81,66 2 Communication 77,81 2 Leadership 82,47 2 Cote 1 : Cote 2 : Cote 3 : Résultat insatisfaisant au regard des standards requis La limite supérieure du résultat de l'établissement se situe en dessous de la limite inférieure du comparatif. Résultat satisfaisant au regard des standards requis La limite inférieure ou supérieure du résultat de l'établissement se situe à l'intérieur des limites du comparatif ou les limites du comparatif se situent entre la limite inférieure et supérieure du résultat de l établissement. Résultat très satisfaisant au regard des standards requis La limite inférieure du résultat de l'établissement se situe au-dessus de la limite supérieure du comparatif. 15

18 Professionnel Structurel Stratégique L e s 1 0 n o r m e s d e x c e l l e n c e CONSIDÉRANT qu au niveau des normes d excellence, le Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec répond aux standards requis puisqu il se conforme de manière satisfaisante aux 10 normes énoncées dans le cadre normatif. Norme I Normes d excellence Une vision, des valeurs et un engagement qualité Tout à fait conforme Niveau de conformité Conforme X Non conforme Norme II Une offre concertée de service X Norme III Une interaction continue avec le milieu X Norme IV Des stratégies d innovation et de développement X Norme V La mobilisation et la valorisation des ressources humaines Norme VI Une gestion efficiente des ressources financières, matérielles et informationnelles X X Norme VII Le plan de communication X Norme VIII La gestion du personnel et des ressources associées X Norme IX La qualité dans l organisation des prestations de services X Norme X La sécurité des interventions X 16

19 L a c a p a c i t é d a m é l i o r a t i o n CONSIDÉRANT que le Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec démontre une capacité d amélioration répondant aux exigences des six qualités normatives prescrites, Angle de la capacité d amélioration Disponibilité de l information Pertinence de l analyse Pertinence du plan d amélioration Réalisme du plan d amélioration Capacité d adaptation Capacité de mise en œuvre Tout à fait conforme Conforme X X X X X X Non conforme 17

20 C E R T I F I C A T D A G R É M E N T 18

21 SECTION 3 Évaluation détaillée

22 S E C T I O N 3 É v a l u a t i o n d é t a i l l é e 10 normes d excellence Une norme correspond à une obligation à laquelle une organisation doit se conformer. Dans le processus d agrément, la norme est un but mesurable, c est l expression et la traduction des résultats attendus au regard de la qualité du service qui doit être rendu à la clientèle, dans le but de répondre à ses besoins. Formellement la norme se définit comme un ensemble de règles, relatives à des activités ou à des résultats attendus. Ces règles sont établies par consensus d experts, garantissant un niveau de qualité optimal dans un contexte donné et au regard des services à rendre à la population pour le développement de son bien-être et de sa santé. Les normes de niveau stratégique Au nombre de quatre, ces normes couvrent l ensemble des processus relatifs aux champs stratégiques de l organisation : vision et engagement qualité, valeurs, projet d organisation et approche clientèle. Elles exigent notamment, de la part d une organisation, un effort de transparence dans la déclinaison de ses valeurs fondamentales, de sa vision de l excellence et dans la formalisation de ses orientations stratégiques. Les normes de niveau structurel Au nombre de trois, ces normes fixent le cadre de l organisation et ses choix structurels dans la mise en œuvre de ses orientations stratégiques. Par le développement d une gestion efficiente de ses ressources humaines, de ses ressources matérielles, financières et informationnelles et par l application d un plan de communication interne et externe. L organisation met ainsi en place les moyens nécessaires pour atteindre ses objectifs et répondre, de manière adaptée, aux besoins identifiés de la clientèle. Les normes de niveau professionnel Au nombre de trois, ces normes sont relatives aux modalités de production et de gestion des prestations offertes. Elles regroupent l ensemble des activités décrivant les prestations de services offerts aux clientèles : de l analyse des besoins à la gestion des services en incluant l évaluation des résultats et l analyse des ressources spécifiques utilisées. Elles exigent de démontrer que l action est conforme aux engagements de l organisation et aux références législatives, réglementaires et cliniques constituant le cadre d intervention. 20

23 Processus organisationnels Les processus organisationnels décrivent l ensemble des activités qu une organisation met en œuvre pour répondre aux exigences des normes d excellence auxquelles elle cherche à se conformer. Les processus contribuent directement : à améliorer sans cesse la qualité des services, dans la réponse apportée aux attentes et aux besoins de la clientèle; à maintenir et à développer la mobilisation du personnel et finalement à augmenter la performance de l organisation. Leur évaluation repose sur le questionnement suivant : ce que l on fait correspond-t-il à ce qu on est sensé faire et à ce qui est recherché? Les processus se déclinent eux-mêmes en critères d évaluation, qui balisent les actions à mettre en œuvre afin de s assurer que le processus est bien implanté dans l organisation. Ces critères ont notamment un rôle important à jouer dans l évaluation du degré de conformité requis pour être agrée. Pour être maîtrisé, un processus doit répondre de manière satisfaisant aux quatre qualités normatives qui se définissent comme suit : Documentation : Légalité : Actualisation : Adéquation : le processus est appuyé par un support documentaire. le processus est conforme aux exigences légales et réglementaires (ou déontologiques). le processus tel que décrit est connu et appliqué par le personnel concerné. le processus est approprié aux fins que l'organisation poursuit et il est complet. 21

24 É v a l u a t i o n d e l a c o n f o r m i t é a u x 1 0 n o r m e s d e x c e l l e n c e p o u r l e C e n t r e d e r é a d a p t a t i o n D o m r é m y M a u r i c i e / C e n t r e - du- Q u é b e c Les évaluateurs du CQA ont réalisés les observations et les analyses qui ont permis de confirmer l autoévaluation du Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec sur les processus organisationnels. Sur les 97 cotes résultant de l évaluation globale des processus organisationnels aux 4 qualités normatives et servant à établir le niveau de conformité aux normes d excellence, 36 sont évaluées différemment : 6 cotes (5,8 %) ont été majorées et 29 (28,1 %) ont été diminuées, ce qui a globalement modifié le niveau de conformité de trois normes. L évaluation détaillée qui suit présente, pour chaque norme et chaque processus, les principaux éléments sur lesquels reposent les écarts entre l évaluation effectuée par l organisation et celle effectuée par l équipe visiteuse. 22

25 NORME I : UNE VISION, DES VALEURS ET UN ENGAGEMENT QUALITÉ Intitulé de la norme I Les valeurs, la vision et l engagement qualité 1 de l organisation et de son conseil d administration sont déterminés. Ils sont (re)connus et partagés par la clientèle, par le personnel et par les partenaires Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) CONFORME Processus organisationnels Processus n o 1 Déterminer les valeurs, la vision et l engagement qualité de l organisation et les partager avec la clientèle, le personnel et les partenaires Résultats (NM, M, TBM) Maîtrisé Documentation L équipe visiteuse rehausse la cote de l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative. Toute la documentation requise est disponible et complète et le Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec s est notamment doté d une politique cadre sur la qualité, la sécurité des services et l innovation. Actualisation L équipe visiteuse diminue la cote de l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative. Elle a noté que les valeurs, la vision et l engagement qualité ne sont pas bien compris et connus de l ensemble du personnel. Cette lacune est également constatée sur le plan de l intégration des orientations stratégiques entourant l amélioration continue de la qualité. Adéquation L équipe visiteuse diminue la cote de l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative. Bien que le Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec possède des documents décrivant les valeurs, la vision et l engagement qualité, l équipe visiteuse n a pas été en mesure de constater la présence d une vision intégrée de l amélioration continue de la qualité. En conséquence, et dans un souci de cohérence, le Conseil québécois d agrément recommande au Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec de : simplifier l énoncé des valeurs afin d en favoriser la compréhension et l adhésion. poursuivre le travail d intégration des valeurs et de l engagement qualité en continuité avec les stratégies déjà mises en œuvre. 23

26 Légalité L équipe visiteuse diminue la cote de l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative. Le code d éthique du Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du- Québec ne prévoit pas de règles d utilisation des renseignements personnels des usagers à des fins d invitation à verser un don ou de sondages ayant pour but de connaître les attentes des usagers et leur satisfaction à l égard de la qualité des services offerts. En conséquence, le Conseil québécois d agrément lui recommande d : intégrer, à son code d éthique, des règles d utilisation des renseignements personnels des usagers à des fins d invitation à verser un don ou de sondage (art. 27.3, 107 et 233, LSSSS). 24

27 NORME II : UNE OFFRE CONCERTÉE DE SERVICE Intitulé de la norme II L offre de service et les programmes de l organisation sont déterminés en fonction des besoins actuels et futurs des populations et des clientèles desservies, et sont mis en œuvre dans le cadre des orientations ministérielles. Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) CONFORME Processus organisationnels Processus n o 2 Déterminer et configurer les programmes et les services à offrir en fonction des besoins de la clientèle Résultats (NM, M, TBM) Maîtrisé Documentation normative. Bien que certains programmes soient en révision (services à l entourage et programme hébergement), l équipe visiteuse a été en mesure d apprécier l impressionnante formalisation des programmes. Actualisation normative. Les programmes et les services sont connus et déployés, et le Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec participe à des comités régionaux permettant de revoir l offre de services en vue de répondre en continu aux besoins de la clientèle. Adéquation normative. L offre de services est pertinente et repose sur les meilleures pratiques. Les conditions d accès sont très bien déterminées et le Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec souhaite désormais développer et consolider de nouveaux programmes pour les jeunes, les mères, les femmes enceintes et les aînés. Toutefois, considérant les défis auxquels le Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centredu-Québec fait face aujourd hui (changements organisationnels, équilibre budgétaire, essoufflement des cadres) l équipe visiteuse lui suggère de tenir compte du contexte avant de développer de nouvelles offres de services. 25

28 Légalité normative car l ensemble des obligations légales et réglementaires requises pour ce processus sont rencontrées. Commentaire général L équipe visiteuse tient à souligner le fait que le Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec a élaboré, de façon concertée avec les partenaires, une offre de services diversifiée, structurée, formalisée et adaptée à l étendue du territoire, notamment pour ce qui concerne la formalisation des ententes avec chacun des CSSS de la région. Processus n 3 Évaluer la satisfaction de la clientèle Processus organisationnels Résultats (NM, M, TBM) Très bien maîtrisé Documentation normative. La documentation liée à ce processus est complète, à jour et disponible. Actualisation normative. La procédure en place est rigoureuse et connue de l ensemble du personnel. Une fois par mois, le comité des usagers, d un grand dynamisme, recueille le point de vue des personnes hébergées et les partage au personnel du Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du- Québec. Adéquation normative car elle a été en mesure de constater la présence d une culture d évaluation de la satisfaction de la clientèle très bien implantée et partagée par l ensemble des instances et équipes rencontrées lors de la visite. Légalité normative car l ensemble des obligations légales et réglementaires requises pour ce processus sont rencontrées. 26

29 NORME III : UNE INTERACTION CONTINUE AVEC LE MILIEU Intitulé de la norme III L organisation agit en complémentarité avec le réseau de partenaires dans lequel il s inscrit, en vue de garantir l accessibilité, la continuité et la qualité des services offerts à la population. Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) TOUT À FAIT CONFORME Processus n o 4 Collaborer avec les partenaires Processus organisationnels Résultats (NM, M, TBM) Très bien maîtrisé Documentation L équipe visiteuse rehausse la cote de l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative car la documentation est complète. Actualisation normative. Le Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec est en lien avec l ensemble des CSSS de son territoire, et il contribue à la mise en place d un programme régional d évaluation spécialisée en dépendance et organise annuellement des journées des partenaires, au cours desquelles il diffuse son offre de services. Adéquation normative car ce qui est mis en œuvre dans le cadre de ce processus est cohérent avec les objectifs du Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec. Légalité normative car l ensemble des obligations légales et réglementaires requises pour ce processus sont rencontrées. 27

30 NORME IV : DES STRATÉGIES D INNOVATION ET DE DÉVELOPPEMENT Intitulé de la norme IV L organisation élabore des stratégies innovatrices dans le développement de ses pratiques et dans le partage de son expertise. Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) CONFORME Processus n o 5 Gérer les activités de recherche 2 Processus organisationnels Résultats (NM, M, TBM) Maîtrisé Documentation L équipe visiteuse diminue la cote de l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative. Le Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec ne possède pas toute la documentation lui permettant de soutenir ce processus. Actualisation normative car ce qui existe est connu et appliqué. Adéquation L équipe visiteuse diminue la cote de l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative. Le Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec n identifie pas les besoins des services et du personnel pouvant faire l objet d activités de recherche et que les liens ne sont pas faits avec les équipes cliniques. En conséquence, le Conseil québécois d agrément recommande au Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec de : identifier les besoins des services et du personnel pouvant faire l objet d activités de recherche. se doter de documents présentant ses orientations en matière de recherche 28

31 Légalité normative car l ensemble des obligations légales et réglementaires requises pour ce processus sont rencontrées. Processus organisationnels Processus n o 6 Innover de façon continue dans les pratiques Résultats (NM, M, TBM) Maîtrisé Documentation normative car le Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec s est doté d une politique cadre sur la qualité, la sécurité des services et l innovation. Actualisation normative. Elle a constaté, lors de la visite, le souci constant du Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec de faire connaître les meilleures pratiques au sein des services et de les intégrer dans les pratiques quotidiennes. Adéquation L équipe visiteuse diminue la cote de l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative car elle a pu constater un besoin de développer des stratégies de diffusion des innovations à l interne. L équipe visiteuse suggère donc au Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du- Québec d intégrer ces stratégies au plan de d amélioration, dans le volet portant sur les communications. Légalité normative car l ensemble des obligations légales et réglementaires requises pour ce processus sont rencontrées. 29

32 Processus n o 7 Gérer les activités d enseignement Processus organisationnels Résultats (NM, M, TBM) Maîtrisé Documentation L équipe visiteuse diminue la cote de l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative car le processus est peu documenté et ce qui existe ne peut soutenir l ensemble des critères requis dans le processus. Actualisation normative car ce qui est décrit est connu du personnel. Adéquation L équipe visiteuse diminue la cote de l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative. Lors des rencontres avec les équipes, elle a été en mesure de constater que le Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec n a pas clarifié les finalités poursuivies dans la gestion de ses ressources stagiaires. En conséquence, et en appui à l objectif 3.2 du plan d amélioration, le Conseil québécois d agrément recommande au Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec de : se doter d une politique ou d une procédure visant à encadrer la gestion des activités d enseignement, en cours ou à venir, dans l établissement et de préciser clairement les finalités poursuivies en ce sens. Légalité normative car l ensemble des obligations légales et réglementaires requises pour ce processus sont rencontrées. 30

33 NORME V : LA MOBILISATION ET LA VALORISATION DES RESSOURCES HUMAINES Intitulé de la norme V Le personnel est mobilisé, formé, soutenu et valorisé de manière à contribuer activement, par ses compétences, à la qualité du service rendu à la clientèle. Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) CONFORME Processus organisationnels Processus n o 8 Définir les engagements de l organisation ainsi que la philosophie de gestion pour assurer le développement et la mobilisation des ressources humaines Résultats (NM, M, TBM) Maîtrisé Documentation L équipe visiteuse rehausse la cote de l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative car la philosophie de gestion est écrite et diffusée à l ensemble du personnel. Actualisation normative car ce qui est décrit est connu et appliqué par le personnel. Adéquation normative. Les moyens énoncés par le Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du- Québec couvrent l'ensemble des critères du processus. Pour chacun de ces moyens, un ou des responsables sont identifiés et des indicateurs permettent des ajustements en continu. Enfin, les résultats élevés au sondage portant sur la mobilisation du personnel sont en cohérence avec les moyens entrepris pour assurer le développement et la mobilisation de ses ressources humaines. Légalité normative car l ensemble des obligations légales et réglementaires requises pour ce processus sont rencontrées. 31

34 Processus organisationnels Processus n o 9 Gérer et valoriser les ressources humaines Résultats (NM, M, TBM) Maîtrisé Documentation L équipe visiteuse diminue la cote de l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative car certains documents exigés par le cadre normatif du Conseil québécois d agrément ne sont pas présents ou à jour. En conséquence, le Conseil québécois d agrément recommande au Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec de : se doter de l ensemble de la documentation prescrite par le cadre normatif du Conseil québécois d agrément et afférente au processus sur la gestion et la valorisation des ressources humaines. diffuser les politiques et procédures. s assurer de leur appropriation par le personnel. Actualisation L équipe visiteuse diminue la cote de l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative. Bien qu ayant constaté que le processus est connu et appliqué par le personnel concerné et que l information est partagée et diffusée par les gestionnaires pendant les rencontres d équipe, certaines équipes d évaluation connaissent peu les critères utilisés dans la priorisation et l allocation de ressources humaines, les outils de gestion de carrière et la diversité des services du PAE. Adéquation L équipe visiteuse diminue la cote de l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative car les mécanismes et indicateurs de suivi des activités liés à la santé et à la sécurité du personnel sont affectés par le fait que certaines politiques et procédures en la matière sont en cours de finalisation et/ou de mise à jour. Légalité normative car l ensemble des obligations légales et réglementaires requises pour ce processus sont rencontrées. 32

35 Processus n 10 Encadrer les équipes de travail Processus organisationnels Résultats (NM, M, TBM) Maîtrisé Documentation normative car la documentation est complète. Actualisation L équipe visiteuse diminue la cote de l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative car les équipes soulignent que l ensemble des responsabilités dévolues aux cadres font en sorte que certaines dimensions du processus ne sont pas totalement actualisées. L équipe visiteuse encourage le Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec à poursuivre les actions déjà entreprises afin d améliorer le processus, notamment celles qui touchent l objectif de son plan d amélioration. Adéquation L équipe visiteuse diminue la cote de l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative. Ce qui est fait est adéquat, mais le Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec ne dispose pas de toute l information nécessaire au maintien de la continuité des services, notamment sur le temps de présence directe à la clientèle. En conséquence, le Conseil québécois d agrément recommande au Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec de : se doter d outils permettant de suivre en continu les données générées par les indicateurs en place soutenant l application du processus. Processus organisationnels Processus n o 11 Développer les connaissances et les compétences du personnel Résultats (NM, M, TBM) Maîtrisé Documentation L équipe visiteuse diminue la cote de l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative car la politique de formation est incomplète. 33

36 En conséquence, et en continuité avec la recommandation non-atteinte du dernier rapport d agrément, le Conseil québécois d agrément recommande au Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec d : intégrer à sa politique de formation : - l identification des attentes et les besoins de formation du personnel, - l identification des besoins de développement de compétences du personnel, - les modalités de priorisation des activités de formation; diffuser la politique de formation à l ensemble du personnel afin d améliorer l actualisation des procédures et en faire rapport au Conseil québécois d agrément avant le 31 mars Actualisation L équipe visiteuse diminue la cote de l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative. Le Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec n identifie pas les attentes et les besoins de formation du personnel et il ne diffuse pas systématiquement sa politique de formation incluant la définition des priorités budgétaires et la liste des formations. Adéquation L équipe visiteuse diminue la cote de l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative. Le Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec n évalue pas l impact de la formation et des activités de développement des nouvelles compétences sur le travail du personnel. En conséquence, et en continuité avec la recommandation du dernier rapport d agrément, le Conseil québécois d agrément recommande au Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec de : se doter de mécanismes permettant d évaluer l impact de la formation et des activités de développement des nouvelles compétences sur le travail du personnel, incluant les TPO et en faire rapport au Conseil québécois d agrément avant le 31 mars Légalité normative car l ensemble des obligations légales et réglementaires requises pour ce processus sont rencontrées. 34

37 NORME VI : UNE GESTION EFFICIENTE DES RESSOURCES FINANCIÈRES, MATÉRIELLES ET INFORMATIONNELLES Intitulé de la norme VI La gestion des ressources financières, matérielles et informationnelles est pertinente et efficiente, au regard des besoins de la clientèle et des orientations stratégiques de l organisation Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) CONFORME Processus n o 12 Gérer les ressources financières Processus organisationnels Résultats (NM, M, TBM) Maîtrisé Documentation L équipe visiteuse diminue la cote de l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative car la politique de gestion des ressources financières est en cours d élaboration et que plusieurs documents doivent être mis à jour. Actualisation L équipe visiteuse diminue la cote de l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative car le personnel n a pas accès à l information relative au processus. Par contre, des améliorations ont été observées par le personnel entre le moment de l évaluation et la visite. Adéquation L équipe visiteuse diminue la cote de l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative car les gestionnaires ne sont pas associés de façon continue à toutes les étapes du processus de gestion des ressources financières et ce, malgré le contexte actuel de retour à l équilibre budgétaire. En conséquence, et en continuité avec la recommandation du dernier rapport d agrément, dans l optique de maintenir la mobilisation des gestionnaires, le Conseil québécois d agrément recommande au Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec de : finaliser l élaboration de la politique de gestion des ressources financières associant les gestionnaires à toutes les étapes, et en faire rapport au Conseil québécois d agrément avant le 30 janvier 2013; diffuser la politique au personnel concerné. 35

38 Légalité normative car l ensemble des obligations légales et réglementaires requises pour ce processus sont rencontrées. Processus n o 13 Gérer les ressources matérielles Processus organisationnels Résultats (NM, M, TBM) Maîtrisé Documentation normative. La documentation est complète mais la procédure de demande de ressources matérielles et d équipements doit être mise à jour. Actualisation normative. Le personnel est bien informé des procédures à suivre, notamment pour procéder à des demandes. Toutefois, et tel que constaté auprès des équipes, des améliorations pourraient être apportées sur le plan des délais de réponse et de suivi apporté à ces demandes. L équipe visiteuse tient à souligner la qualité de l entretien des locaux. Adéquation normative. Ce qui est fait est adéquat au regard des objectifs et critères du processus. Toutefois, les extincteurs n ont pas été vérifiés dans l ensemble des points de services au cours de la dernière année. En conséquence, le Conseil québécois d agrément recommande au Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec d : assurer un suivi rigoureux de l inspection et de l entretien de ses extincteurs et en faire rapport au Conseil québécois d agrément avant le 30 août Légalité normative car l ensemble des obligations légales et réglementaires requises pour ce processus sont rencontrées. 36

39 Processus organisationnels Processus n o 14 Gérer les ressources informationnelles 3 Résultats (NM, M, TBM) Maîtrisé Documentation normative. Le Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec dispose d un plan informatique. Actualisation L équipe visiteuse diminue l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative. Le personnel connaît bien le processus et applique les procédures, mais le plan d action découlant du plan directeur de sécurité des actifs informationnels n est pas encore mis en opération. En conséquence, et en appui à son plan d amélioration, le Conseil québécois d agrément recommande au Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec de : finaliser la mise en opération du plan d action découlant du plan directeur de sécurité des actifs informationnels. Adéquation normative. Ce qui est fait est adéquat, mais mérite d être encadré davantage. Légalité L équipe visiteuse confirme la cote l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative car l obligation légale, relative à ce processus, portant spécifiquement sur les orientations du ministre en matière d actifs informationnels et de sécurité de l information électronique (alinéa a), n est pas rencontrée. 37

40 NORME VII : LE PLAN DE COMMUNICATION Intitulé de la norme VII L organisation transmet régulièrement à la population, à sa clientèle, à son personnel et à ses partenaires, les informations nécessaires à la connaissance et à la compréhension de ses objectifs et du fonctionnement de ses services. Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) CONFORME Processus organisationnels Processus n o 15 Concevoir et mettre en œuvre le plan de communication Résultats (NM, M, TBM) Maîtrisé Documentation normative. Elle note que le Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec dispose d un document à jour présentant ses stratégies de communication. Toutefois, le plan de communication date de 2004 et la politique de communication de En conséquence, et en appui au plan d amélioration, le Conseil québécois d agrément recommande au Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec de : mettre à jour la politique sur la communication en y intégrant les modalités prévues dans le document plus récent intitulé «Stratégies de communication». Actualisation normative car les mécanismes de diffusion de l information sont bien connus du personnel. Adéquation normative car tous les moyens décrits relèvent d un responsable et couvrent l ensemble des objectifs et critères du processus. 38

41 Commentaire général Bien que les résultats du sondage sur la mobilisation du personnel soient globalement très positifs, l équipe visiteuse a toutefois constaté que cinq énoncés de sondage, portant spécifiquement sur la communication, se situent dans les dix énoncés les plus faibles. L équipe visiteuse tient à souligner la préoccupation du Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec à l égard de ces résultats, se traduisant par un objectif prioritaire du plan d amélioration, à l effet de rehausser la qualité de la communication au sein de l organisation et à l externe et à mettre à jour les documents soutenant la réalisation de cet objectif. Processus organisationnels Processus n o 16 Assurer la gestion de la documentation et des informations internes Résultats (NM, M, TBM) Non maîtrisé Documentation L équipe visiteuse diminue la cote de l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative. L équipe visiteuse a constaté que plusieurs documents ne sont pas à jour et ne reflètent pas la réalité actuelle. En conséquence, et en appui au plan d amélioration, le Conseil québécois d agrément recommande au Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec d : appliquer les orientations contenues dans la «Politique de gestion documentaire et procédures de suivi»; mettre à jour l ensemble des documents internes; diffuser la politique à l ensemble du personnel. Actualisation L équipe visiteuse diminue la cote de l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative car elle a été en mesure de constater certains manquements dans la gestion du processus. Certains cadres et plusieurs employés ne connaissent pas du tout le processus et les équipes soulignent qu il arrive que deux générations de formulaires circulent simultanément, notamment les formulaires cliniques. 39

42 Adéquation normative. Les responsabilités et les modalités d actualisation doivent être revues et les indicateurs, par conséquent, précisés. Légalité normative car l ensemble des obligations légales et réglementaires requises pour ce processus sont rencontrées. 40

43 NORME VIII : LA GESTION DU PERSONNEL ET DES RESSOURCES ASSOCIÉES Intitulé de la norme VIII Le personnel, incluant chacune des ressources associées 4, est encadré afin d assurer la continuité, la conformité et la sécurité des prestations offertes à la clientèle. Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) CONFORME Processus organisationnels Processus n o 17 Apprécier la contribution individuelle du personnel Résultats (NM, M, TBM) Maîtrisé Documentation normative. Certains documents doivent être mis à jour, notamment la «Politique d appréciation de la contribution personnelle». Actualisation normative. Le processus est connu et que sa pleine actualisation est désirée par le personnel. Adéquation normative car ce qui est fait est adéquat à la lumière des ressources disponibles. Légalité normative car l ensemble des obligations légales et réglementaires requises pour ce processus sont rencontrées. Commentaire général L équipe visiteuse a constaté, par l entremise des résultats d atteinte auprès des différents coordonnateurs, le déploiement de mécanismes rigoureux d appréciation de la contribution individuelle du personnel dans les équipes. Elle remarque également la réceptivité des employés concernant ce processus, mais également le défi relatif à son actualisation. 41

44 Processus organisationnels Processus n o 18 Superviser et encadrer les intervenants sur le plan clinique 5 Résultats (NM, M, TBM) Maîtrisé Documentation L équipe visiteuse diminue la cote de l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative. Malgré l adoption d une politique portant spécifiquement sur l encadrement et la supervision du personnel, visant à répondre à la recommandation du dernier rapport d agrément qui était de définir et de clarifier le concept de supervision clinique, l équipe visiteuse a constaté encore beaucoup de confusion entourant les concepts de supervision clinique, d encadrement administratif des équipes de travail et d appréciation de la contribution individuelle du personnel. En conséquence, et en continuité avec la recommandation non-atteinte du dernier rapport d agrément, le Conseil québécois d agrément recommande au Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec de : clarifier les concepts de supervision clinique, d encadrement administratif et d appréciation de la contribution individuelle du personnel afin de se donner toutes les assurances d une meilleure compréhension de cet outil par son personnel et en faire rapport au Conseil québécois d agrément avant le 31 mars Actualisation L équipe visiteuse diminue la cote de l évaluation effectuée par l établissement pour cette qualité normative car elle a constaté que la supervision et l encadrement du personnel sur le plan clinique ne sont pas faits de façon systématique, compte tenu du manque de disponibilité des cadres. Face aux difficultés rencontrées pour assurer la relève en soins infirmiers, elle a également constaté les difficultés du Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du- Québec à actualiser la supervision clinique pour l ensemble des soins infirmiers. En conséquence, et en continuité avec la recommandation du dernier rapport d agrément, le Conseil québécois d agrément recommande au Centre de réadaptation Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec d : appliquer la politique sur l encadrement et la supervision. 42

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