Canada. Hypertension. Recommandations du Programme d éducation canadien sur l hypertension : Sommaire de la mise à jour 2007

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1 Hypertension Canada Recommandations du PECH Recommandations du Programme d éducation canadien sur l hypertension : Sommaire de la mise à jour 2007 Au nom du Programme d éducation canadien sur l hypertension Cette édition 2007 représente la huitième mise à jour annuelle consécutive des Recommandations émises par le Programme d éducation canadien sur l hypertension pour la prise en charge de cette affection. Cette année, nous avons voulu insister sur la nécessité de vérifier la tension artérielle (TA) de tous les adultes canadiens et de la contrôler régulièrement chez ceux qui présentent une TA normale haute. De plus, les recommandations de 2007 viennent appuyer les données probantes qui s accumulent, selon lesquelles il est possible de prévenir l hypertension en appliquant des mesures de santé publique axées sur la réduction de l apport sodé. Les nouveaux messages clés qui ressortent des recommandations de 2007 sont : Les adultes qui ont une TA normale haute doivent faire vérifier annuellement leur tension artérielle. Un Canadien adulte sur cinq présente une TA normale haute ( / mm Hg). Parmi les personnes qui font de l embonpoint et dont la TA normale est haute, 40 % risquent de souffrir d hypertension au cours des deux années suivantes et 60 % en souffriront au cours des quatre années suivantes. Chez les sujets qui ont une TA normale haute, il est donc recommandé de vérifier la TA une fois l an ou plus et d appliquer les mesures appropriées sur le plan du mode de vie pour prévenir l hypertension. Réduire l apport sodé alimentaire des Canadiens. La consommation de sodium en trop grande quantité est l une des causes de l hypertension. Les patients et le grand public doivent être sensibilisés à la nécessité de choisir des aliments à faible teneur en sodium et l industrie alimentaire devrait voir à réduire la teneur en sodium de ses produits, de son propre chef, ou sous la contrainte d un règlement. Les autres recommandations importantes pour la prise en charge des patients hypertendus sont : Vérifier la TA de tous les adultes canadiens, à toutes les visites médicales où cela est indiqué. La TA augmente avec l âge, de sorte que 50 % des Canadiens de plus de 65 ans souffrent d hypertension. Parmi les sujets dont la TA est normale à l âge de 65 ans, plus de 90 % risquent néanmoins de souffrir éventuellement d hypertension. Pour identifier les sujets hypertendus, il faut vérifier périodiquement la TA de tous les adultes, tout au long de leur vie. Une prise en charge optimale passe nécessairement par une évaluation du risque cardiovasculaire global. Plus de 90 % des Canadiens hypertendus présentent d autres facteurs de risque cardiovasculaire (CV). Le dépistage et la prise en charge des facteurs de risque, outre l hypertension, peuvent réduire de plus de 60 % le risque global de maladie CV et influer sur les objectifs de TA visés (Tableau 1) et les classes d antihypertenseurs spécifiques recommandés (Tableau 2). suite à la page Mars 2007 Bulletin N o 90 Table des matières XVI e Assemblée annuelle de la Société québécoise d hypertension artérielle Histoire et évolution du syndrome de Cushing Est-ce qu une diminution trop agressive de la tension artérielle pourrait être délétère chez le patient hypertendu atteint de maladie coronarienne? Résultat d une analyse post hoc de l étude INVEST 8 Publié par la Société canadienne d hypertension artérielle

2 2 hypertension Canada Société canadienne d hypertension artérielle Comité de direction Venkat Gopalakrishnan président Marcel Lebel ancien président Rhian Touyz président désigné James van Huysse secrétaire-trésorier Anciens présidents George Fodor Jacques de Champlain Otto Kuchel John K. McKenzie Frans H.H. Leenen Pavel Hamet Martin Myers R. Brian Haynes Alexander Logan S. George Carruthers Ernesto L. Schiffrin Richard Ogilvie Publié par la Société canadienne d hypertension artérielle Simon W. Rabkin Pierre Larochelle Robert Lee Ellen Burgess Ross Feldman Michel Bouvier Norm Campbell Donald D. Smyth John Floras Johanne Tremblay Tim Reudelhuber Richard Lewanczuk Comité de rédaction Luc Poirier, Ville de Québec président Carl Abbott, Halifax Luc Lanthier, Sherbrooke Venkat Gopalakrishnan, Toronto (membre d office) Richard Ogilvie, Toronto (membre d office) Alain Vanasse, Sherbrooke Sudesh Vasdev, St. John s Albert Yeung, Edmonton Bureau de rédaction Richard Ogilvie, rédacteur en chef John Floras Paula Harvey Alexander Logan 2007 STA HealthCare Communications inc. Tous droits réservés. Hypertension Canada est une revue trimestrielle, publiée en français et en anglais par STA HealthCare Communications inc., 955, boul. Saint-Jean, bureau 306, Pointe-Claire (Québec) H9R 5K3. Toute personne qui s'intéresse à l'hypertension artérielle peut s'y abonner gratuitement. Les articles pu bliés dans Hypertension Canada n'engagent que leurs auteurs et ne reflètent pas nécessairement les opinions de la Société canadienne d'hypertension artérielle ou de STA HealthCare Communications inc. Dépôt légal premier trimestre Les articles peuvent être soumis en anglais ou en français au bureau de rédaction, Hypertension Canada, The Toronto Western Hospital, University Health Network, 399, rue Bathurst, Toronto (Ontario) M5T 2S6 (téléc. : [416] ). Les soumissions pour le prochain numéro doivent nous parvenir au plus tard en mai Société cana dienne des postes : envois de publications cana diennes, contrat de vente n o Recommandations du PECH Suite de la page 1 L adoption d un mode de vie sain permet de réduire efficacement la TA et le risque CV. Une alimentation saine, la pratique régulière d activités physiques, une consommation modérée d alcool, une réduction de l apport sodé alimentaire et, chez certaines personnes, la gestion du stress, permettent de prévenir l hypertension, de réduire la TA et d atténuer les risques CV (Tableau 3). Certaines interventions simples et brèves de la part des professionnels de la santé peuvent aider considérablement les patients à adhérer aux mesures non pharmacologiques qui leur sont proposées. Il faut traiter les patients de manière à ce qu ils atteignent les objectifs visés pour réduire de manière optimale le risque CV. On obtient une réduction plus marquée de la maladie CV lorsque l on atteint les objectifs de TA visés (Tableau 1). Il faut en général appliquer ensemble ces diverses approches thérapeutiques (pharmacologiques et non pharmacologiques) pour atteindre la TA visée. La plupart des patients ont besoin de plus d un antihypertenseur et de plus d une intervention non pharmacologique pour atteindre les Tableau 1 Chiffres tensionnels visés* Problème de santé TA visée Hypertension < 140/90 mm Hg diastolique ± systolique Hypertension < 140 mm Hg systolique isolée Diabète < 130/80 mm Hg Maladie rénale < 130/80 mm Hg chronique * Il est recommandé de traiter les adultes normotendus présentant une maladie CV avérée au moyen d un inhibiteur de l ECA. Les adultes normotendus qui ont déjà subi un AVC ou un AITC devraient être traités au moyen d un inhibiteur de l ECA et d un diurétique. Avec l autorisation du Programme d éducation canadien sur l hypertension.

3 hypertension Canada 3 objectifs de TA recommandés. Lorsque l on utilise deux médicaments pour réduire la TA, les associations comprenant un bêtabloquant, un inhibiteur de l ECA ou un BRA donnent lieu à un effet hypotenseur moins prononcé qu un effet additif à proprement parler. IL faut vérifier au moins une fois par mois la TA des patients si elle demeure au-dessus de l objectif. Pour obtenir une bonne maîtrise de la TA, il est nécessaire d exercer un suivi à intervalles rapprochés; un tel suivi permet d améliorer l observance thérapeutique et d accroître ainsi l intensité du traitement. Insister sur une bonne observance thérapeutique. La piètre observance thérapeutique est l un des obstacles les plus importants à une bonne maîtrise de la TA. Il faut vérifier la fidélité au traitement à chaque visite et certaines interventions spécifiques peuvent l améliorer (Tableau 4). Tableau 2 Paramètres de l individualisation du traitement antihypertensif Traitement de Traitement initial seconde intention Notes et/ou mises en garde Hypertension sans autres indications absolues Hypertension Diurétiques thiazidiques, Associations d agents Les bêtabloquants ne sont pas diastolique ± systolique bêtabloquants, inhibiteurs de de première intention recommandés en traitement initial l ECA, BRA ou anticalciques chez les sujets de plus de 60 ans. à longue action (envisager L hypokaliémie doit être évitée par le l AAS et les statines chez certains patients) recours à des agents d épargne potassique chez les sujets qui reçoivent des diurétiques en monothérapie. Les inhibiteurs de l ECA ne sont pas recommandés chez les patients de race noire. Hypertension systolique Diurétiques thiazidiques, BRA Associations d agents Voir hypertension isolée sans autres ou anticalciques de type DHP de première intention diastolique/systolique. indications absolues à longue action Diabète sucré Avec néphropathie Inhibiteurs de l ECA ou BRA Ajout de diurétiques thiazidiques, Si la créatinine sérique est > 150 µmol/l, bêtabloquants cardiosélectifs, un diurétique de l anse doit être anticalciques à longue action utilisé au lieu d un diurétique ou association IECA/BRA thiazidique à faible dose si un contrôle volumique se révèle nécessaire. Sans néphropathie Inhibiteurs de l ECA, AB, Associations d agents de Rapport albumine:créatinine anticalciques de type DHP ou première intention ou, si < 2,0 mg/mmol chez les hommes diurétiques thiazidiques intolérance à ces agents, ajout et < 2,8 mg/mmol chez les femmes. de bêtabloquants cardiosélectifs et/ou d anticalciques à longue action non-dhp Maladies cardiovasculaires et vasculaires cérébrales Angine Bêtabloquants et inhibiteurs de Anticalciques à longue action Éviter la nifédipine à action brève. l ECA sauf chez les patients revascularisés à faible risque Antécédents d IM Bêtabloquants et inhibiteurs de Anticalciques à longue action l ECA (BRA si intolérance aux IECA) Insuffisance Inhibiteurs de l ECA (BRA si BRA ou hydralazine/ dinitrate Éviter les anticalciques non-dhp. cardiaque intolérance aux IECA), d isosorbide (diurétiques Vérifier le potassium et la fonction bêtabloquants et spironolactone thiazidiques ou de l anse rénale avec les associations en traitement d appoint) inhibiteurs de l ECA et BRA. Hypertrophie Inhibiteurs de l ECA, BRA, Éviter l hydralazine et le minoxidil. ventriculaire gauche anticalciques de type DHP, diurétiques (bêtabloquants chez les patients < 55 ans) Antécédents d AVC Associations inhibiteurs Ne s applique pas à l AVC aigu. ou d AITIC de l ECA/diurétique L abaissement de la TA réduit les récurrences d AVC chez les patients qui souffrent de maladie vasculaire cérébrale stabilisée. Avec l autorisation du Programme d éducation canadien sur l hypertension. Suite du tableau page 4

4 4 hypertension Canada Tableau 2 (suite) Paramètres de l individualisation du traitement antihypertensif Traitement initial Traitement de seconde intention Notes et/ou mises en garde Maladie rénale chronique non diabétique Avec protéinurie IECA (BRA si intolérance aux IECA) Association d autres agents Éviter IECA ou BRA si sténose artérielle Ajouter un traitement par diurétiques rénale bilatérale ou maladie unilatérale si un seul rein. Patients traités par IECA devraient bénéficier d une surveillance accrue de leur créatinine et de leur potassium sériques Maladie rénovasculaire Voir hypertension diastolique ± systolique Éviter les inhibiteurs de l ECA ou sans indications absolues les BRA en présence de sténose artérielle rénale bilatérale ou de maladie unilatérale si le patient n a qu un seul rein. Autres maladies Maladie artérielle N affecte pas les recommandations N affecte pas les recommandations Éviter les bêtabloquants en périphérique quant au traitement initial. quant au traitement initial. présence de maladie grave Dyslipidémie N affecte pas les recommandations N affecte pas les recommandations quant au traitement initial. quant au traitement initial. Protection vasculaire Traitement par statines chez les La prudence s impose si la TA globale patients qui présentent trois facteurs n est pas maîtrisée. de risque CV ou plus ou une maladie athéroscléreuse; AAS à faible dose chez les patients dont la TA est maîtrisée. Avec l autorisation du Programme d éducation canadien sur l hypertension. Tableau 3 Mesures non pharmacologiques pour réduire le risque d hypertension, abaisser la TA et atténuer le risque de complications CV associées à la TA chez les patients hypertendus 1. Alimentation saine : Riche en fruits et légumes frais, produits laitiers à faible teneur en gras, fibres alimentaires et solubles, grains entiers et protéines de sources végétales; faible en gras saturés, en cholestérol et en sel, conformément au Guide alimentaire canadien. 2. Pratique régulière d activité physique totalisant de 30 à 60 minutes d exercices dynamiques d intensité modérée, de quatre à sept fois par semaine. 3. Consommation d alcool assortie d un risque faible ( 2 consommations standard par jour et moins de 14 consommations standard par semaine chez les hommes, moins de neuf consommations standard par semaine chez les femmes). 4. Atteinte et maintien d un poids santé idéal (IMC entre 18,5 et 24,9 kg/m2). 5. Tour de taille < 102 cm (hommes) et < 88 cm (femmes). 6. Réduction de l apport sodé à moins de 100 mmol par jour. 7. Environnement sans fumée. Avec l autorisation du Programme d éducation canadien sur l hypertension. Tableau 4 Recommandations pour améliorer la fidélité aux antihypertenseurs prescrits 1. La fidélité aux mesures pharmacologiques et non pharmacologiques doit être évaluée à chaque visite. 2. Simplifier la prise des médicaments en privilégiant les agents administrés une seule fois par jour et dotés d une action prolongée, les préparations mixtes et les aides à l observance thérapeutique. 3. Intégrer la prise des comprimés aux habitudes quotidiennes des patients. 4. Encourager les patients à se responsabiliser et à vérifier euxmêmes leur TA à domicile. 5. Se coordonner avec les programmes de prise en charge des maladies chroniques pour améliorer la surveillance de la fidélité aux prescriptions pharmacologiques et non pharmacologiques. 6. Faire de l enseignement aux patients et à leur famille au sujet de l hypertension et de son traitement Avec l autorisation du Programme d éducation canadien sur l hypertension. On peut trouver d autres informations sur les recommandations 2007 du Programme d éducation canadien sur l hypertension sur le site Web de la Société canadienne d hypertension artérielle, à l adresse :

5 hypertension Canada 5 XVI e Assemblée annuelle de la Société québécoise d hypertension artérielle par Pierre Larochelle La XVI e Assemblée annuelle de la Société québécoise d hypertension artérielle (SQHA) a eu lieu à Québec du 18 au 20 janvier Cet anniversaire a été l occasion toute désignée pour souligner la contribution des membres de la Société. Plus de 360 personnes se sont inscrites à la réunion principale, de même qu aux trois symposiums satellites. À l occasion de la réunion principale, 75 affiches ont été présentées : 33 portaient sur la recherche clinique et 42, sur la recherche fondamentale émanant de tous les laboratoires et cliniques d envergure qui travaillent étroitement avec la SQHA. Les anciens présidents prennent la parole Pour marquer le 15 e anniversaire de la SQHA, le programme scientifique de la réunion a principalement laissé la parole à sept anciens présidents de la Société. Le coup d envoi a été donné par la présidente actuelle, la D re Johanne Tremblay, du Centre hospitalier de l Université de Montréal (CHUM); elle a remis au D r Guy Rousseau, du Centre de recherche de l Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, le prix Merck Frosst pour le Nouveau chercheur Le second conférencier et second président de la SQHA, le D r Gérard E. Plante, de l Université de Sherbrooke, a expliqué le rôle des gros vaisseaux dans l hypertension. Son exposé s intitulait «Intervention avant la maladie hypertensive : une étape vers la guérison?» Cette présentation a été suivie de celle du troisième président de la SQHA, le D r Jacques de Champlain, inti - tulée «Stress oxydatif : rêve ou réalité?», qui abordait les travaux réalisés chez l ani mal et chez l être humain sur le rôle du stress oxydatif à titre d élément étiologique important dans l hypertension essentielle. Le D r Marcel Lebel, qui a été le sixième président de la SQHA, a présenté son programme de recherche sur les divers facteurs en cause dans l hypertension chez les patients atteints de dysfonction rénale et sur le rôle de l érythropoïétine dans ces mécanismes. Quatrième président de la SQHA, le D r Pavel Hamet a, pour sa part, présenté le résultat de ses travaux et ses connaissances sur le rôle du génome humain dans l hypertension essentielle et sur les interactions potentielles de divers facteurs environnementaux. De son côté, le D r Yves Lacourcière, cinquième président de la SQHA, a présenté le fruit de ses travaux exhaustifs sur la surveillance ambulatoire de la tension artérielle (SATA) dans le cadre de diverses études sur l hypertension, de même que sur le rôle qu il aimerait voir jouer la SATA dans le suivi et le contrôle des patients hypertendus. Un retour sur les 15 dernières années Les deux dernières conférences étaient d une nature différente. Le D r Pierre Moreau, doyen de la faculté de pharmacie de l Université de Montréal et chercheur de longue date dans le domaine de l hypertension, a présenté certains des récipiendaires précédents du prix Jeune chercheur de Merck Frosst. Ils avaient été invités à soumettre leur article phare des 15 dernières années. Ces récipiendaires étaient : Guy Rousseau, Paul Poirier, Darren E. Richard, Pierre Moreau, Denis de Blois, Pedro d Orléans-Juste, Rhian Touyz et Johanne Tremblay. Pour terminer, le D r Pierre Larochelle, qui a été le premier président de la Société, a présenté ce qu il considère comme les cinq plus importants protocoles de recherche clinique dans le domaine de l hypertension depuis une quinzaine d années. Le D r Larochelle a invité les participants à voter sur les cinq découvertes ou études cliniques les plus importantes pour l hypertension parmi les 38 qui ont été publiées au cours de cette période. Les résultats ont été intéressants et ont fait l objet de discussions durant la réunion. Les études retenues ont été les suivantes : 1. L étude SHEP 2. L étude ALLHAT 3. L étude HOT 4. L étude LIFE 5. La méta-analyse du Prospective Studies Collaboration Group, sur le lien entre la tension artérielle et la mortalité par maladie cardiaque et vasculaire cérébrale 6. Mention honorable à l étude HOPE, dont on a admis qu elle avait des implications pour l hypertension, même s il ne s agissait pas à proprement parler d un essai clinique sur l hypertension Une réception a été organisée en l honneur des sept présidents qui ont mis sur pied la SQHA et qui en ont fait ce qu elle est aujourd hui, un partenaire dynamique du milieu de l hypertension au Québec. Rapport sommaire : Planification stratégique de la Société Durant la réunion administrative, le D r Tremblay et son comité exécutif, formé du D r Alain Milot, de Québec, du D r Lebel, président sortant, et du D r Luc Poirier, du CHUL, ont présenté le rapport de la SQHA, qui portait principalement sur la planification stratégique en vue des années à venir. La planification stratégique est la conclusion d une année de travail au cours de laquelle un cabinet de consultants a été désigné pour orga - niser un sondage auprès des membres de la SQHA, de nos entreprises commanditaires et des organisations provinciales que la maladie cardiovasculaire intéresse, notamment Diabète Québec, la Société québécoise de lipidologie, de nutrition et de métabolisme et d autres agences provinciales, ainsi que la Fondation des maladies du cœur du Québec. Ce sondage

6 6 hypertension Canada a été distribué à l occasion d une réunion de deux jours tenue en Estrie en sept - embre 2006, au cours de laquelle la pla - nification stratégique a fait l objet de discussions autour de cinq grands thèmes, soit la recherche, l enseignement, la sensibilisation du public, les politiques sanitaires et les partenariats/adhésions. Un débat a été organisé autour des difficultés que posent ces cinq domaines, ainsi que des stratégies et des tactiques à mettre en œuvre afin de les surmonter. Le plan stratégique a été présenté aux parti - ci pants et aux membres, et un comité a été formé pour assurer le suivi des différentes questions. La mission de la Société a été révisée et se définit maintenant comme suit : la SQHA est une société scientifique composée de professionnels de la santé et de chercheurs qui participent à la lutte contre l hypertension et ses facteurs de risque. La Société contribue à la recherche, au transfert des connaissances auprès des professionnels de la santé, des patients et du public et à l établissement des politiques de santé en matière d hypertension au Québec afin d assurer l excellence des soins. La vision a également été retouchée et est définie comme suit : La SQHA tient à jouer pleinement son rôle de ressource dans le domaine de l hypertension au Québec pour que cet important facteur de risque de complications vasculaires cérébrales, cardiaques, rénales et vasculaires périphériques soit reconnu à sa juste valeur et que tous les moyens soient tentés pour prévenir et traiter de manière optimale l hypertension. La politique stratégique a ensuite fait l objet de discussions avec pour but d améliorer les possibilités de recherche pour ses membres, d influer sur les programmes d enseignement relatifs à l hypertension offerts aux professionnels de la santé par les diverses facultés de médecine, d élargir le rôle de la SQHA dans la sensibilisation du grand public et de lui donner le statut d organisme de référence reconnu sur l hypertension au Québec. Il reviendra maintenant au prochain exécutif de mettre en application les diverses stratégies proposées dans le cadre de cet exercice de planification. Guide thérapeutique sur l hypertension : Troisième édition Lors de cette rencontre, la troisième édition du Guide thérapeutique sur l hypertension a aussi été présentée aux membres de la Société. Plus de exemplaires en anglais et en français ont déjà été vendus et distribués. Les docteurs Denis Drouin et Alain Milot, qui en sont les La mission de la Société a été révisée et se définit maintenant comme suit : la SQHA est une société scientifique composée de professionnels de la santé et de chercheurs qui participent à la lutte contre l hypertension et ses facteurs de risque. La Société contribue à la recherche, au transfert des connaissances auprès des professionnels de la santé, des patients et du public et à l établissement des politiques de santé en matière d hypertension au Québec afin d assurer l excellence des soins. rédacteurs responsables, en ont présenté les divers chapitres et collaborateurs. Ce guide a déjà connu beaucoup de succès en anglais et en français partout au Canada et il a été largement distribué. Le comité exécutif et les membres remercient les deux rédacteurs pour l énorme somme de travail abattue au cours de l année écoulée et tiennent à souligner leur contribution extraordinaire à la réussite de ce guide. Nouvel exécutif de la Société En terminant, la D re Tremblay a remercié les membres du comité dont le mandat arrive à terme, les docteurs Larochelle et Lebel et Monique Lacroix, et elle a souhaité la bien - venue aux nouveaux arrivants. Le nouveau président est le D r Luc Poirier, pharmacien au CHUL, et la présidente sortante est la D re Tremblay. Le nouveau secrétaire qui a été nommé est le D r Pierre Nantel et le viceprésident est le D r Ernesto L. Schiffrin. Le D r Jacques de Champlain s adjoindra au conseil d administration et le représentant de l industrie au sein du conseil d admi - nistration sera Martin Véronneau, de Boehringer Ingelheim. Symposiums satellites Dans le cadre de la réunion, trois symposiums satellites ont également été orga - nisés par Merck Frosst Canada, AstraZeneca et Novartis. Le symposium de Novartis portait sur le système rénine-angiotensine et le nouvel inhibiteur de la rénine, aliskiren. On y a assisté à des présentations du D r Jean Grégoire de l Institut de cardiologie de Montréal sur différents facteurs de risque, du D r Pierre Nantel, sur le blocage de la rénine et le rein et du D r Larochelle, sur une nouvelle option thérapeutique : un inhibiteur du système rénine. Le symposium satellite organisé par AstraZeneca portait sur les conséquences négatives de la préhypertension sur les organes cibles et a été présidé par le D r Tremblay. Le D r Larochelle a présenté un exposé sur le diagnostic et le traitement de l hypertension; le D r Paul René de Cotret, a pour sa part parlé d hypertension et de dysfonction rénale et le D r Daniel D Amours, d hypertension et de dysfonction cardiaque. Le dernier symposium satellite, celui de Merck Frosst, a été présidé par le D r Luc Poirier. Le conférencier invité, le D r Daniel I. Feig, du Texas Children s Hospital, a présenté une conférence sur l épidémie d hypertension chez les adolescents. Cette réunion a été suivie de rencontres avec des experts de l hypertension et du cerveau (D r Larochelle), de l hypertension et du rein (D r Nantel) et de l hypertension et du glucose (D r Hamet). Dans l ensemble, cette rencontre a remporté un énorme succès. Les participants y sont venus en grand nombre au cours des trois jours et ses retombées sont fort prometteuses. La réunion prochaine se tiendra à Montréal, en janvier Pierre Larochelle, M.D., Ph. D., FRCPC Interniste, CHUM et IRCM

7 hypertension Canada 7 Histoire et évolution du syndrome de Cushing par Carl Abbott En consultant un dictionnaire des éponymes médicaux (whonamedit.com) pour découvrir les personnes qui se cachent derrière le nom de diverses entités cliniques, on a droit à des surprises. A-t-on attribué le mérite à la bonne personne? L entité a-t-elle été décrite des années avant par quelqu un d autre, même sous la forme d un cas isolé, dans une obscure revue médicale passée inaperçue parce qu en langue «étrangère»? Les syndromes de Jerome Conn et Harvey Cushing n y font pas exception. Des articles ont abordé la paternité du syndrome de Cushing. Et la description qu en fait Harvey Cushing n a certainement pas été la première. Selon certaines preuves, c est William Osler qui en aurait décrit le premier cas en Amérique du Nord, en 1898; mais il a plutôt pensé que son patient souffrait de myxœdème sévère. De son côté, Cushing, un neurochirurgien, a examiné un patient de 23 ans présentant un syndrome similaire, qu il a initialement présumé être un myxœdème; le sujet souffrait d un adénome hypophysaire qu il a décrit dans une monographie intitulée The Pituitary Body and its Disorders en Plusieurs de ses cas incluaient des exemples d acromégalie, qui semblaient plus faciles à identifier. D autres rapports du syndrome avec adénome hypophysaire ont été publiés en France, en Angleterre, en Allemagne et en Tchécoslovaquie, avant la parution de ses rapports plus détaillés de 1932 sur une collection de deux de ses propres cas d adénomes hypophysaires basophiles avec syndrome clinique et de dix cas provenant d autres pratiques. Le diagnostic était en général basophilie hypophysaire, mais le cas de W.H. Brown (Lancet 1928;2:1022-3) n était pas accompagné d un adénome hypophysaire, mais bien d une hypertrophie des surrénales et d un cancer du poumon à petites cellules, probablement un exemple de sécrétions ectopiques d ACTH. Même en 1932, Cushing n avait aucune idée de la façon dont les adénomes hypophysaires basophiles pouvaient donner lieu aux caractéristiques cliniques désormais associées à la description du syndrome de Cushing. Cushing peut à juste titre prétendre à la paternité de cette entité puisqu il a publié collectivement les premiers cas et nous savons maintenant que de 70 à 80 % de ces cas d hypercortisolisme endogène, accompagnés de différents degrés de sécrétion surrénalienne excessive d androgènes, sont dépendants de l hypophyse et associés à un adénome basophile sécréteur d ACTH. Les femmes ont tendance à être plus représentées (5:1). On connaît désormais cette entité sous le nom de maladie de Cushing, par opposition aux syndromes de Cushing d hyperplasie surrénalienne découlant d une sécrétion ectopique d ACTH ou de CRH, d adénome ou moins fréquemment, de carcinome surrénalien primaire. L hypertension est présente dans environ 80 % des cas. Parfois, elle est sévère, réfractaire au traitement et s accompagne d HVG et de dysfonction d autres organes cibles. Les patients ne voient pas toujours leur TA fluctuer à la baisse à la SATA. Plusieurs hypothèses tentent d expliquer l hypertension artérielle (HTA) : la stimulation des récepteurs rénaux et autres récepteurs minéralocorticoïdes par des taux importants de cortisol peut donner lieu à un œdème ou à de l hypokaliémie, mais n est pas la seule explication de l augmentation de la TA, étant donné que le traitement par spironolactone ne permet pas toujours de ramener la TA à la normale; dans certains cas, des corticostéroïdes dotés d une acti - vité minéralocorticoïde, comme la DOC, ont aussi été sécrétés, particulièrement en présence de carcinomes surrénaliens et de syndromes d ACTH ectopique où de très forts taux de cortisol sérique peuvent échapper à l inactivation par le biais de la voie de la 11ß-hydroxystéroïde déshydrogénase; le cortisol peut antagoniser certaines hormones vasodépressives ou potentialiser les hormones vasopressives, comme certaines prostaglandines, ou même l insuline, puisque l insulinorésistance et Harvey Cushing ( ), représenté sur un timbre de la poste américaine en l hyperinsulinémie sont fréquentes en présence d intolérance au glucose ou de diabète sucré franc. Le diagnostic du syndrome de Cushing peut passer inaperçu parce qu il est rare, mais il s observe de plus en plus souvent grâce à une meilleure sensibilisation et à une plus grande précision des outils diagnostiques. Certains cas peuvent s appa - renter aux caractéristiques phénotypiques du syndrome métabolique avec hypertension, obésité centrale et diabète sucré. La découverte «fortuite» d adénomes surrénaliens à la tomodensitométrie a mis au jour des cas insoupçonnés et c est ainsi que le syndrome de Cushing «sous-clinique» a émergé. L état sous-clinique présente des caractéristiques cliniques minimes (peutêtre hypertension?), voire nulles, mais ne parvient jamais à supprimer son propre cortisol sérique au cours de la nuit lors du test de suppression à la dexaméthasone. L hypertension ne disparaît pas toujours après la chirurgie pour adénome hypophysaire ou surrénalien, et environ 30 % des patients peuvent nécessiter un traitement antihypertensif plus spécifique. De tels patients souffrent peut-être d hypertension essentielle sous-jacente, mais le diagnostic tarde parfois à être posé. Carl Abbott, M.D., FRCPC, endocrinologue, Université Dalhousie.

8 8 hypertension Canada Est-ce qu une diminution trop agressive de la tension artérielle pourrait être délétère chez le patient hypertendu avec maladie coronarienne? Résultat d une analyse post hoc de l étude INVEST par Luc Lanthier Depuis plus de deux décennies, en hypertension, la controverse sur le phénomène d augmentation paradoxale de morbidité et de mortalité avec des tensions artérielles trop basses (ou «courbe en J») refait surface. La question est parti culièrement importante pour la TA diastolique, puisque le cœur est principalement perfusé en diastole. Si un phénomène de «courbe en J» existe bel et bien, celui-ci devrait être plus évident chez les sujets avec perfusion corona rienne limitée, c est-à-dire les sujets atteints de maladie coronarienne athéro - sclérotique (MCAS). Publiée dans les Archives of Internal Medicine de juin 2006 par F.H. Messerli et collaborateurs, l étude INVEST (International Verapamil-Trandolapril Study), qui évaluait 2 stratégies de traitements antihypertenseurs chez sujets hypertendus avec MCAS, procurait donc une occasion idéale pour procéder à une telle analyse. L étude INVEST originale a été publiée en 2003 et avait conclu qu un traitement à base de bloquants calciques (verapamil ± trandolapril) équivalait à un traitement usuel à base de bêta-bloquants (atenolol ± hydrochlorothiazide) chez des sujets hypertendus avec maladie coronarienne. Pour être inclus dans cette étude, tous les sujets devaient avoir une maladie corona rienne documentée. L objectif de maîtrise de la tension artérielle suivait ceux du JNC VI (TA < 140/90 mm Hg ou < 130 /85 mm Hg chez les diabétiques). Le paramètre d évaluation primaire dans INVEST était une combinaison de mortalité totale, d infarctus non fatal ou d accident vasculaire cérébral (AVC) non fatal. Dans cette analyse exploratoire de Messerli, les sujets de l étude ont été regroupés par strates de TA systolique moyenne au suivi de 10 mmhg, et la relation entre ces strates de TA et la fréquence de mortalité totale, d infarctus et d AVC non fatals a été évaluée. Le même principe a été appliqué pour la TA diastolique. Une deuxième analyse a été effectuée pour tenir compte des différentes covariables, telles l âge, le sexe, l ethnie, les antécédents d infarctus du myocarde, l insuffisance cardiaque, l indice de masse corporelle, le diabète, etc. Après un suivi moyen de 2,7 ans, décès, infarctus ou AVC sont survenus dans INVEST. Une «courbe en J» a été retrouvée aussi bien pour la TA systolique que diastolique, bien que la courbe pour la TA diastolique soit plus prononcée, avec un risque d «événements primaires» de deux à trois fois plus élevé chez les sujets avec des TA diastoliques égales ou inférieures à 70 mm Hg par rapport à ceux avec TA diastolique entre 80 et 90 mm Hg. Ainsi, les sujets avec TA diastolique de 70 mm Hg ou moins représentaient 10,7 % de la cohorte, mais 19,6 % des décès, infarctus ou AVC. Cette augmentation du risque avec des TA diastoliques basses ne pouvait être attribuable à des TA systoliques plus élevées selon les auteurs, puisque la TA systolique baissait de façon concomitante, bien que non proportionnelle. La TA associée au risque le plus faible était de 119/84 mm Hg dans INVEST. Cette «courbe en J» a aussi été retrouvée pour la mortalité toute cause, l infarctus et l AVC pris isolément. Le ratio entre infarctus et AVC était stable pour la majorité des strates de TA, mais une augmentation progressive du risque d infarctus a été notée à mesure que la TA diastolique diminuait, suggérant qu une diminution de perfusion coronarienne pouvait être un facteur contribuant à ces infarctus. L analyse des événements cardiovas - culaires en fonction des covariables a révélé qu une revascularisation corona - rienne passée atténuait l impact d une TA diastolique diminuée. Par ailleurs, l allure de cette «courbe en J» chez les sujets traités par verapamil n était pas différente de celle des sujets traités par atenolol. Il semble donc que le risque cardiovasculaire augmente à mesure que les tensions artérielles diminuent chez les sujets coronariens. Une diminution trop importante des TA diastoliques devrait être évitée si l on en croit ces auteurs. Par contre, comme il n est pas certain que cette trop grande baisse de TA diastolique soit uniquement attribuable aux antihypertenseurs, d autres études (ou la ré-analyse d autres études, telles les études récentes avec les inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine en maladie coronarienne) seront nécessaires pour clarifier cette importante controverse. Lecture suggérée : Franz H. Messerli, Giuseppe Mancia, C. Richard Conti et coll. Dogma Disputed: Can Aggressively Lowering Blood Pressure in Hypertensive Patients with Coronary Artery Disease Be Dangerous? Ann Intern Med 2006 ; 144 : Luc Lanthier, M.D., M.Sc., FRCPC, Médecine Interne, Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke (Québec). Les lecteurs d Hypertension Canada sont invités à visiter la page d accueil (www.hypertension.ca) de la SCHA et à faire leurs suggestions sur la façon de l améliorer. Hypertension Canada est publié par la Société canadienne d hypertension artérielle

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