PROTOCOLE D ACCUEIL INDIVIDUALISÉ

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1 Inspection Académique de la Haute-Garonne PROTOCOLE D ACCUEIL INDIVIDUALISÉ (circulaire du 8 septembre 2003) l enfant ou l adolescent concerné NOM, PRÉNOM : classe :. né le : nom de la collectivité d accueil : adresse : téléphone : Horaires de présence à l école: matin après-midi Restauration scolaire : oui non Présence périscolaire : garderie, CLAE, études oui non les responsables de l enfant, à prévenir en cas d urgence NOM : PRENOM Qualité Adresse :.... tel domicile. tel professionnel :.. NOM : PRENOM Qualité Adresse :.. tel domicile. tel professionnel.. Autres personnes autorisées à venir chercher l enfant :. La décision de révéler des informations couvertes par le secret médical appartient à la famille qui demande la mise en place d un projet d accueil individualisé pour leur enfant atteint de troubles de la santé sur évoluant une longue période, afin que la collectivité d accueil puisse intervenir en cas d urgence et lui permette de suivre son traitement et/ ou son régime. Je soussigné., père, mère, tuteur, certifie que mon enfant souffre de et demande pour lui la mise en place d un Projet d Accueil Individualisé à partir de la prescription médicale et/ou du protocole d intervention du Docteur tel : J autorise que ce document soit porté à la connaissance des personnels en charge de mon enfant dans l établissement scolaire : école, cantine, temps périscolaire Je demande à ces personnels de pratiquer les gestes et administrer les traitements prévus dans ce document signature : 1

2 NOM : Prénom : Né (e) le : Classe : PROTOCOLE D INTERVENTION établi par le médecin scolaire à partir du protocole du médecin traitant SIGNES CLINIQUES A SURVEILLER Mineurs : nécessitant une surveillance plus attentive, un traitement. CONDUITE A TENIR Sévères : nécessitant des mesures à prendre en urgence. noter l heure prévenir les parents appeler le SAMU : 15 ou 112 (tel.portable)* *Si nécessité d appeler les services d urgence :15 ou 112 (portable) - Demander le médecin régulateur qui apportera aide et conseil - Signaler la raison du PAI - Donner des réponses brèves et précises aux questions posées, - Ne pas raccrocher avant que le médecin régulateur vous le dise. MEDICAMENTS à disposition dans L ETABLISSEMENT SCOLAIRE : lieu de rangement : (accessible aux adultes en charge de l enfant sur tout le temps de présence de l enfant à l école) : NOM POSOLOGIE Mode de prise personnel chargé d administrer le traitement

3 BESOINS SPECIFIQUES DE L ENFANT OU DE L ADOLESCENT Horaires adaptés Double jeu de livres Salle de classe au rez-de-chaussée ou accessible par ascenseur Mobilier adapté Autorisation de sortie de classe dès que l élève en ressent le besoin Aménagement des sanitaires Attente à éviter au restaurant scolaire Nécessité d un régime alimentaire Nécessité d un local (pour le repos, les soins, la kinésithérapie, la réserve d oxygène..) Aménagement de l éducation physique et sportive : selon l avis du médecin qui suit l enfant Classe transplantée,sortie scolaire, déplacements : faire suivre le PAI, le traitement, se renseigner sur les services de soins de proximité, les modalités d accueil, de transport, de restauration si nécessaire.. Demande d aménagement pour les examens Nécessité de mise en place d une assistance pédagogique à domicile Nécessité de prise en charge en orthophonie en partie ou en totalité sur le temps scolaire PRISE EN CHARGE COMPLEMENTAIRE, sur le temps scolaire (Préciser les modalités :coordonnées, lieu d intervention, heures et jours) Intervention para médicale (kinésithérapeute, orthophoniste, personnel soignant ) Aménagement Pédagogique (Soutien scolaire, PPAP, PEII, Assistance pédagogique à domicile ) REGIME ALIMENTAIRE selon la prescription médicale Paniers repas Suppléments caloriques (fournis par la famille) Collations supplémentaires (fournis par la famille) horaires à préciser Possibilités de se réhydrater en classe Autre: (à préciser ). 3

4 PERSONNES SIGNATAIRES DU PROTOCOLE D ACCUEIL INDIVIDUALISE Le responsable de l institution ou chef d établissement scolaire les parents ou représentant légal de l élève le Médecin scolaire les services de soins* l infirmière scolaire Les personnels chargés de l application du protocole d intervention* le représentant de la municipalité* le responsable du service de restauration* l enfant ou l adolescent* le responsable des services péri-scolaires* DATE de mise en œuvre du Protocole d Accueil individualisé : Renouvellement : DOCUMENTS INTERCALÉS* : prise en charge complémentaire, suivi de scolarisation à domicile, PPAP, PEIIS. * : le cas échéant Document conçu et réalisé par le service médical de l Éducation Nationale de Haute-Garonne à partir de la circulaire du 8 septembre

5 Document à renseigner par le médecin qui suit l enfant, à destination du médecin scolaire PROTOCOLE DE SOINS D URGENCE pour l ACCUEIL en COLLECTIVITE d un enfant atteint de troubles de la santé évoluant sur une longue période La décision de révéler des informations couvertes par le secret médical appartient à la famille qui demande la mise en place d un protocole d accueil individualisé pour leur enfant atteint de troubles de la santé sur une longue période, afin que la collectivité d accueil puisse intervenir en cas d urgence et lui permette de suivre son traitement ou son régime. (circulaire du 8 septembre 2003) NOM, Prénom de l enfant: né (e) le : Etablissement scolaire : Maladie chronique : (information susceptible d être fournie aux services d urgence en cas de nécessité) ALLERGIE : (allergène précisé par bilan allergologique récent) APTITUDE à l Education Physique et Sportive : SIGNES CLINIQUES A SURVEILLER signes nécessitant une surveillance plus attentive, et/ou un traitement : CONDUITE A TENIR noter l heure et prévenir les parents signes nécessitant des mesures à prendre en urgence en attendant les secours appeler le SAMU : 15 ou 112 (tel.portable) ORDONNANCE JOINTE en cas de prise de médicaments nécessaire pendant le temps de présence de l enfant dans la Collectivité d accueil. Ce protocole, régi par la circulaire du , autorise le personnel des collectivités d accueil à administrer, en cas d urgence, des médicaments par voie orale, inhalée ou par auto-injection. date : CACHET du MÉDECIN, signature 5

6 Centre Médico Scolaire Ecole Elémentaire Les Prés 7 bis chemin des Prés BLAGNAC IMPRIME POUR L ASTHME Nom de l enfant : Prénom : Ecole : Classe : Je soussigné..père, mère, tuteur Certifie que mon enfant souffre de. Et je demande pour lui la prise de médicament (s) à partir de la prescription médicale Du Docteur :.. Téléphone : Joindre l ordonnance du médecin traitant (datée de l année scolaire en cours) J autorise que ce document soit porté à la connaissance des personnels en charge de mon enfant dans l établissement scolaire : école, cantine, temps périscolaire. Téléphone des parents :. Date :. Signature des Parents : 6

7 ANNEXE 1 : ACCUEIL RESTAURATION Ecole et ALSH (Annexe à compléter si votre enfant est inscrit aux services de restauration) Année scolaire 2015/2016 La régie restauration prend en charge les allergies de façon stricte : l éviction de l allergène est complète Afin de servir des repas garantissant les conditions de sécurité nécessaires au respect des prescriptions relatives au régime alimentaire de votre enfant, il convient de l inscrire sur des jours fixes de présence au service collectif de restauration : Restaurant scolaire* LUNDI MARDI JEUDI VENDREDI Jours de présence (*) Merci de cocher les jours où votre enfant mangera. Accueil de loisirs (le cas échéant)* MERCREDI ALSH BARRICOU MATERNEL ALSH BARRICOU ELEMENTAIRE ALSH LES PRES (*) Merci de ne cocher que si votre enfant mangera à l ALSH. VACANCES Attention, cette inscription ne dispense pas du badgeage quotidien (mercredi et vacances) ni des réservations (vacances). Annulation exceptionnelle Pour toute annulation, vous devrez informer la Direction Enfance Education au ou par mail 2 jours ouvrables avant le jour d absence, et avant 10H du matin. (ex. l absence du lundi devra être signalée le jeudi avant 10H) Le responsable légal (signature) 7

8 ANNEXE 2 : ACCUEIL ALSH (Annexe à compléter si votre enfant est inscrit au service ALSH) Année scolaire 2015/2016 Je soussigné, père, mère, représentant légal de.. (Prénom et nom de l enfant), autorise que ce Protocole d Accueil Individualisé soit mis en œuvre lors de l accueil de mon enfant au sein des accueils de loisirs sans hébergement (ALSH) de la ville et autorise à ce que ce document soit porté à la connaissance des personnels en charge de mon enfant durant ce service. Je demande à ces personnels de pratiquer les gestes et administrer les traitements prévus dans le protocole d accueil individualisé et ces annexes. Le responsable légal (signature) Signature du responsable ALSH : Attention : Il conviendra de fournir au centre de loisirs une trousse d urgence contenant les médicaments prescrits par le médecin. Il relève de la responsabilité des parents de vérifier la date de péremption et de les renouveler dès qu ils sont périmés. Dans le cadre de cet accueil en ALSH, la restauration étant obligatoire, merci de compléter l annexe 1 relative à ce service. 8

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