Long-Cours Capitalisation. Bulletin de souscription

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1 CONTRAT DE CAPITALISATION NOMINATIF Long-Cours Capitalisation Bulletin de souscription

2 Code intermédiaire : CACHET DE L INTERMÉDIAIRE N de dossier intermédiaire : Le contrat Long-Cours Capitalisation est un contrat individuel de capitalisation, nominatif. SOUSCRIPTEUR Numéro de personne Titre - Nom, prénom Nom de jeune fille - Situation de famille - Nbre d enfants Date - Commune - Dpt de naissance Pays de naissance N Voie - Voie Code postal - Ville ou commune CSP/profession Nature et n de la pièce d identité (joindre obligatoirement une photocopie) VERSEMENT Le contrat prend effet à la date indiquée aux conditions particulières, sous réserve de l encaissement par MMA Vie du premier versement effectué par le souscripteur. Montant du versement à, selon chèque ci-joint à l ordre de MMA Vie : Versement libre : (minimum ) dont 4,95 % de frais sur versement. : (minimum ) dont 4,95 % de frais sur versement. Montant annuel des versements : (minimum par an) versés par fraction : mensuelle trimestrielle semestrielle annuelle Frais de gestion annuels : 0,90 % RÉPARTITION DES VERSEMENTS Sécurifrance % % Profil Equilibre % % Profil Dynamique % % Profil Audace % % Monétaire % % Moyen Terme % % Obligations % % Obligations Convertibles % % Actions Françaises % % Actions Européennes % % Actions Américaines % % Actions Japonaises % % Actions Zone Euro % % Actions Françaises Ulysse % % Horizon Durable % % Actions Américaines Louvre % % Actions Asiatiques Louvre % % Echiquier Quatuor % % Richelieu Spécial % % Centifolia % % Ecofi Actions Rendement % % Ecofi Allocation Libre % % Ithaque % % Carmignac Patrimoine % % Sécurité Pierre Investissements(1) % % (1) Tout versement sur le support Sécurité Pierre Investissements conduisant à un montant investi supérieur à euros sera soumis à l accord préalable de MMA Vie. La disponibilité du support Sécurité Pierre Investissements pouvant dépendre de l offre immobilière, MMA Vie peut temporairement suspendre l investissement sur ce support T Mod. 4-1/3 - Exemplaire adhérent

3 OPTIONS D ARBITRAGES PROGRAMMÉS Rééquilibrage automatique (minimum ) J opte pour l allocation suivante (cocher une seule case) : Sécurifrance : 90 % - Profil Audace : 10 % Sécurifrance : 30 % - Profil Audace : 70 % Sécurifrance : 80 % - Profil Audace : 20 % Sécurifrance : 20 % - Profil Audace : 80 % Sécurifrance : 70 % - Profil Audace : 30 % Sécurifrance : 10 % - Profil Audace : 90 % Sécurifrance : 50 % - Profil Audace : 50 % Frais : 0,80% du montant désinvesti (minimum de frais : 20 ; maximum de frais : 150 ) Cette option n'est pas cumulable avec les options d arbitrages «Sécurisation des plus-values» et «Arrêt des moins-values». Dynamisation progressive Montant mensuel de l arbitrage (minimum 500 ) Dynamisation du rendement du support Sécurifrance. J opte pour la dynamisation du rendement du support Sécurifrance qui sera effective au 15 janvier suivant. Sécurisation des plus-values. J opte pour les supports et seuils suivants (seuils proposés : 10 %, 15 %, 20 %, 25 % ou 30 %). Arrêt des moins-values. J opte pour les supports et seuils suivants (seuils proposés : 5 %, 10 %, 15 % ou 20 %). Supports choisis Sécurisation des Arrêt des Supports choisis Sécurisation des Arrêt des plus-values moins-values plus-values moins-values Profil Équilibre % % Horizon durable % % Profil Dynamique % % Actions Américaines «Louvre» % % Profil Audace % % Actions Asiatiques «Louvre» % % Moyen Terme % % Échiquier Quatuor % % Obligations % % Richelieu Spécial % % Obligations Convertibles % % Centifolia % % Actions Françaises % % Écofi Actions Rendement % % Actions Européennes % % Écofi Allocation Libre % % Actions Américaines % % Ithaque % % Actions Japonaises % % Carmignac Patrimoine % % Actions Zone Euro % % Sécurité Pierre Investissement % % Actions Françaises Ulysse % Frais : 0,80% du montant désinvesti (maximum : 150 ). Ces options ne peuvent pas être souscrites si des rachats partiels sont en cours et ne sont pas cumulables avec l option «Rééquilibrage automatique». OPTIONS DE RACHATS PROGRAMMÉS J opte pour des rachats sur le support Sécurifrance J opte pour des rachats sur l ensemble des supports, proportionnellement à l épargne présente sur chaque support. Mise en place des rachats à partir du : / /. Rachats à verser mensuellement trimestriellement semestriellement annuellement Quelle que soit la périodicité choisie, remplir l autorisation de prélèvement ci-après et joindre un R.I.B. Option fiscale choisie : IR Prélèvement libératoire (obligatoire pour un non résident fiscal français) Ces options ne peuvent pas être souscrites si les options d arbitrages «Sécurisation des plus-values» et «Arrêt des moins-values» ont été souscrites.

4 DÉCLARATION L intermédiaire reconnaît avoir procédé à la vérification de l identité du souscripteur. Pièce d identité présentée (nature et n )... Le souscripteur reconnaît : - avoir été informé que le contrat de capitalisation Long-Cours Capitalisation permet d investir sur des supports en unités de compte et que MMA Vie ne s engage que sur le nombre d unités de compte mais pas sur leur valeur. La valeur de ces unités de compte, qui reflète la valeur d actifs sous-jacents, n est pas garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l évolution des marchés financiers; aussi, plus le souscripteur souhaite sécuriser son investissement, plus il doit investir sur le support Sécurifrance à l intérieur de Long- CoursCapitalisation ; - avoir reçu et pris connaissance, préalablement à du contrat, de la note d information référencée G ; - avoir reçu les prospectus simplifiés AMF (Autorité des Marchés Financiers) des OPCVM (Organismes de Placement Collectif en Valeurs Mobilières) auxquels sont adossés les supports en unités de compte du contrat Long-Cours Capitalisation ; - avoir été informé que les prospectus simplifiés AMF sont disponibles sur simple demande ; - avoir pris connaissance des valeurs de rachat minimales au terme de chacune des 8 premières années du contrat précisées dans la note d information référencée G ; - avoir été informé que le contrat est conclu à la date de signature du présent bulletin de souscription et qu il peut renoncer au présent contrat pendant 30 jours calendaires révolus à compter de cette date. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l adresse suivante : MMA Vie 14, boulevard Marie et Alexandre Oyon Le Mans Cedex 9. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans la note d information. Signature de l intermédiaire précédée de la mention lu et approuvé Rappel : chèque à libeller à l ordre de MMA Vie LOI INFORMATIQUE ET LIBERTÉS DU 06/01/1978 Les données personnelles que vous nous avez communiquées sont nécessaires pour le traitement informatique lié à la gestion de (votre demande, votre devis, votre souscription ou adhésion) et peuvent également être utilisées, sauf opposition de votre part, à des fins commerciales. Elles pourront être utilisées par nos mandataires, nos réassureurs, nos partenaires et organismes professionnels. Si vous ne souhaitez pas recevoir de prospection commerciale, vous pouvez vous y opposer en cochant la case ci-dessous ou ultérieurement auprès du Service Réclamations Clients MMA. Vous disposez d un droit d opposition, de communication, de rectification et de suppression auprès du Service Réclamations Clients MMA 14, boulevard Marie et Alexandre Oyon Le Mans Cedex 9. Je ne souhaite pas recevoir de prospection commerciale. NB : signature obligatoire quel que soit le choix du client. AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l Etablissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. N NATIONAL D ÉMETTEUR Nom, prénoms et adresse du débiteur Nom et adresse du créancier MMA Vie 14, boulevard Marie et Alexandre Oyon Le Mans cedex 9 COMPTE A DÉBITER Nom et adresse postale de l établissement teneur du compte à débiter Etablissement Code guichet N de compte Clé Date et signature Prière de renvoyer cet imprimé au créancier, en y joignant obligatoirement un R.I.B.

5 Code intermédiaire : CACHET DE L INTERMÉDIAIRE N de dossier intermédiaire : Le contrat Long-Cours Capitalisation est un contrat individuel de capitalisation, nominatif. SOUSCRIPTEUR Numéro de personne Titre - Nom, prénom Nom de jeune fille - Situation de famille - Nbre d enfants Date - Commune - Dpt de naissance Pays de naissance N Voie - Voie Code postal - Ville ou commune CSP/profession Nature et n de la pièce d identité (joindre obligatoirement une photocopie) VERSEMENT Le contrat prend effet à la date indiquée aux conditions particulières, sous réserve de l encaissement par MMA Vie du premier versement effectué par le souscripteur. Montant du versement à, selon chèque ci-joint à l ordre de MMA Vie : Versement libre : (minimum ) dont 4,95 % de frais sur versement. : (minimum ) dont 4,95 % de frais sur versement. Montant annuel des versements : (minimum par an) versés par fraction : mensuelle trimestrielle semestrielle annuelle Frais de gestion annuels : 0,90 % RÉPARTITION DES VERSEMENTS Sécurifrance % % Profil Equilibre % % Profil Dynamique % % Profil Audace % % Monétaire % % Moyen Terme % % Obligations % % Obligations Convertibles % % Actions Françaises % % Actions Européennes % % Actions Américaines % % Actions Japonaises % % Actions Zone Euro % % Actions Françaises Ulysse % % Horizon Durable % % Actions Américaines Louvre % % Actions Asiatiques Louvre % % Echiquier Quatuor % % Richelieu Spécial % % Centifolia % % Ecofi Actions Rendement % % Ecofi Allocation Libre % % Ithaque % % Carmignac Patrimoine % % Sécurité Pierre Investissements(1) % % (1) Tout versement sur le support Sécurité Pierre Investissements conduisant à un montant investi supérieur à euros sera soumis à l accord préalable de MMA Vie. La disponibilité du support Sécurité Pierre Investissements pouvant dépendre de l offre immobilière, MMA Vie peut temporairement suspendre l investissement sur ce support T Mod. 4-2/3 - Exemplaire intermédiaire

6 OPTIONS D ARBITRAGES PROGRAMMÉS Rééquilibrage automatique (minimum ) J opte pour l allocation suivante (cocher une seule case) : Sécurifrance : 90 % - Profil Audace : 10 % Sécurifrance : 30 % - Profil Audace : 70 % Sécurifrance : 80 % - Profil Audace : 20 % Sécurifrance : 20 % - Profil Audace : 80 % Sécurifrance : 70 % - Profil Audace : 30 % Sécurifrance : 10 % - Profil Audace : 90 % Sécurifrance : 50 % - Profil Audace : 50 % Frais : 0,80% du montant désinvesti (minimum de frais : 20 ; maximum de frais : 150 ) Cette option n'est pas cumulable avec les options d arbitrages «Sécurisation des plus-values» et «Arrêt des moins-values». Dynamisation progressive Montant mensuel de l arbitrage (minimum 500 ) Dynamisation du rendement du support Sécurifrance. J opte pour la dynamisation du rendement du support Sécurifrance qui sera effective au 15 janvier suivant. Sécurisation des plus-values. J opte pour les supports et seuils suivants (seuils proposés : 10 %, 15 %, 20 %, 25 % ou 30 %). Arrêt des moins-values. J opte pour les supports et seuils suivants (seuils proposés : 5 %, 10 %, 15 % ou 20 %). Supports choisis Sécurisation des Arrêt des Supports choisis Sécurisation des Arrêt des plus-values moins-values plus-values moins-values Profil Équilibre % % Horizon durable % % Profil Dynamique % % Actions Américaines «Louvre» % % Profil Audace % % Actions Asiatiques «Louvre» % % Moyen Terme % % Échiquier Quatuor % % Obligations % % Richelieu Spécial % % Obligations Convertibles % % Centifolia % % Actions Françaises % % Écofi Actions Rendement % % Actions Européennes % % Écofi Allocation Libre % % Actions Américaines % % Ithaque % % Actions Japonaises % % Carmignac Patrimoine % % Actions Zone Euro % % Sécurité Pierre Investissement % % Actions Françaises Ulysse % Frais : 0,80% du montant désinvesti (maximum : 150 ). Ces options ne peuvent pas être souscrites si des rachats partiels sont en cours et ne sont pas cumulables avec l option «Rééquilibrage automatique». OPTIONS DE RACHATS PROGRAMMÉS J opte pour des rachats sur le support Sécurifrance J opte pour des rachats sur l ensemble des supports, proportionnellement à l épargne présente sur chaque support. Mise en place des rachats à partir du : / /. Rachats à verser mensuellement trimestriellement semestriellement annuellement Quelle que soit la périodicité choisie, remplir l autorisation de prélèvement ci-après et joindre un R.I.B. Option fiscale choisie : IR Prélèvement libératoire (obligatoire pour un non résident fiscal français) Ces options ne peuvent pas être souscrites si les options d arbitrages «Sécurisation des plus-values» et «Arrêt des moins-values» ont été souscrites.

7 DÉCLARATION L intermédiaire reconnaît avoir procédé à la vérification de l identité du souscripteur. Pièce d identité présentée (nature et n )... Le souscripteur reconnaît : - avoir été informé que le contrat de capitalisation Long-Cours Capitalisation permet d investir sur des supports en unités de compte et que MMA Vie ne s engage que sur le nombre d unités de compte mais pas sur leur valeur. La valeur de ces unités de compte, qui reflète la valeur d actifs sous-jacents, n est pas garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l évolution des marchés financiers; aussi, plus le souscripteur souhaite sécuriser son investissement, plus il doit investir sur le support Sécurifrance à l intérieur de Long- CoursCapitalisation ; - avoir reçu et pris connaissance, préalablement à du contrat, de la note d information référencée G ; - avoir reçu les prospectus simplifiés AMF (Autorité des Marchés Financiers) des OPCVM (Organismes de Placement Collectif en Valeurs Mobilières) auxquels sont adossés les supports en unités de compte du contrat Long-Cours Capitalisation ; - avoir été informé que les prospectus simplifiés AMF sont disponibles sur simple demande ; - avoir pris connaissance des valeurs de rachat minimales au terme de chacune des 8 premières années du contrat précisées dans la note d information référencée G ; - avoir été informé que le contrat est conclu à la date de signature du présent bulletin de souscription et qu il peut renoncer au présent contrat pendant 30 jours calendaires révolus à compter de cette date. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l adresse suivante : MMA Vie 14, boulevard Marie et Alexandre Oyon Le Mans Cedex 9. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans la note d information. Signature de l intermédiaire précédée de la mention lu et approuvé Rappel : chèque à libeller à l ordre de MMA Vie LOI INFORMATIQUE ET LIBERTÉS DU 06/01/1978 Les données personnelles que vous nous avez communiquées sont nécessaires pour le traitement informatique lié à la gestion de (votre demande, votre devis, votre souscription ou adhésion) et peuvent également être utilisées, sauf opposition de votre part, à des fins commerciales. Elles pourront être utilisées par nos mandataires, nos réassureurs, nos partenaires et organismes professionnels. Si vous ne souhaitez pas recevoir de prospection commerciale, vous pouvez vous y opposer en cochant la case ci-dessous ou ultérieurement auprès du Service Réclamations Clients MMA. Vous disposez d un droit d opposition, de communication, de rectification et de suppression auprès du Service Réclamations Clients MMA 14, boulevard Marie et Alexandre Oyon Le Mans Cedex 9. Je ne souhaite pas recevoir de prospection commerciale. NB : signature obligatoire quel que soit le choix du client. AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l Etablissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. N NATIONAL D ÉMETTEUR Nom, prénoms et adresse du débiteur Nom et adresse du créancier MMA Vie 14, boulevard Marie et Alexandre Oyon Le Mans cedex 9 COMPTE A DÉBITER Nom et adresse postale de l établissement teneur du compte à débiter Etablissement Code guichet N de compte Clé Date et signature Prière de renvoyer cet imprimé au créancier, en y joignant obligatoirement un R.I.B.

8 Code intermédiaire : CACHET DE L INTERMÉDIAIRE N de dossier intermédiaire : Le contrat Long-Cours Capitalisation est un contrat individuel de capitalisation, nominatif. SOUSCRIPTEUR Numéro de personne Titre - Nom, prénom Nom de jeune fille - Situation de famille - Nbre d enfants Date - Commune - Dpt de naissance Pays de naissance N Voie - Voie Code postal - Ville ou commune CSP/profession Nature et n de la pièce d identité (joindre obligatoirement une photocopie) VERSEMENT Le contrat prend effet à la date indiquée aux conditions particulières, sous réserve de l encaissement par MMA Vie du premier versement effectué par le souscripteur. Montant du versement à, selon chèque ci-joint à l ordre de MMA Vie : Versement libre : (minimum ) dont 4,95 % de frais sur versement. : (minimum ) dont 4,95 % de frais sur versement. Montant annuel des versements : (minimum par an) versés par fraction : mensuelle trimestrielle semestrielle annuelle Frais de gestion annuels : 0,90 % RÉPARTITION DES VERSEMENTS Sécurifrance % % Profil Equilibre % % Profil Dynamique % % Profil Audace % % Monétaire % % Moyen Terme % % Obligations % % Obligations Convertibles % % Actions Françaises % % Actions Européennes % % Actions Américaines % % Actions Japonaises % % Actions Zone Euro % % Actions Françaises Ulysse % % Horizon Durable % % Actions Américaines Louvre % % Actions Asiatiques Louvre % % Echiquier Quatuor % % Richelieu Spécial % % Centifolia % % Ecofi Actions Rendement % % Ecofi Allocation Libre % % Ithaque % % Carmignac Patrimoine % % Sécurité Pierre Investissements(1) % % (1) Tout versement sur le support Sécurité Pierre Investissements conduisant à un montant investi supérieur à euros sera soumis à l accord préalable de MMA Vie. La disponibilité du support Sécurité Pierre Investissements pouvant dépendre de l offre immobilière, MMA Vie peut temporairement suspendre l investissement sur ce support T Mod. 4-3/3 - Exemplaire société

9 OPTIONS D ARBITRAGES PROGRAMMÉS Rééquilibrage automatique (minimum ) J opte pour l allocation suivante (cocher une seule case) : Sécurifrance : 90 % - Profil Audace : 10 % Sécurifrance : 30 % - Profil Audace : 70 % Sécurifrance : 80 % - Profil Audace : 20 % Sécurifrance : 20 % - Profil Audace : 80 % Sécurifrance : 70 % - Profil Audace : 30 % Sécurifrance : 10 % - Profil Audace : 90 % Sécurifrance : 50 % - Profil Audace : 50 % Frais : 0,80% du montant désinvesti (minimum de frais : 20 ; maximum de frais : 150 ) Cette option n'est pas cumulable avec les options d arbitrages «Sécurisation des plus-values» et «Arrêt des moins-values». Dynamisation progressive Montant mensuel de l arbitrage (minimum 500 ) Dynamisation du rendement du support Sécurifrance. J opte pour la dynamisation du rendement du support Sécurifrance qui sera effective au 15 janvier suivant. Sécurisation des plus-values. J opte pour les supports et seuils suivants (seuils proposés : 10 %, 15 %, 20 %, 25 % ou 30 %). Arrêt des moins-values. J opte pour les supports et seuils suivants (seuils proposés : 5 %, 10 %, 15 % ou 20 %). Supports choisis Sécurisation des Arrêt des Supports choisis Sécurisation des Arrêt des plus-values moins-values plus-values moins-values Profil Équilibre % % Horizon durable % % Profil Dynamique % % Actions Américaines «Louvre» % % Profil Audace % % Actions Asiatiques «Louvre» % % Moyen Terme % % Échiquier Quatuor % % Obligations % % Richelieu Spécial % % Obligations Convertibles % % Centifolia % % Actions Françaises % % Écofi Actions Rendement % % Actions Européennes % % Écofi Allocation Libre % % Actions Américaines % % Ithaque % % Actions Japonaises % % Carmignac Patrimoine % % Actions Zone Euro % % Sécurité Pierre Investissement % % Actions Françaises Ulysse % Frais : 0,80% du montant désinvesti (maximum : 150 ). Ces options ne peuvent pas être souscrites si des rachats partiels sont en cours et ne sont pas cumulables avec l option «Rééquilibrage automatique». OPTIONS DE RACHATS PROGRAMMÉS J opte pour des rachats sur le support Sécurifrance J opte pour des rachats sur l ensemble des supports, proportionnellement à l épargne présente sur chaque support. Mise en place des rachats à partir du : / /. Rachats à verser mensuellement trimestriellement semestriellement annuellement Quelle que soit la périodicité choisie, remplir l autorisation de prélèvement ci-après et joindre un R.I.B. Option fiscale choisie : IR Prélèvement libératoire (obligatoire pour un non résident fiscal français) Ces options ne peuvent pas être souscrites si les options d arbitrages «Sécurisation des plus-values» et «Arrêt des moins-values» ont été souscrites.

10 DÉCLARATION L intermédiaire reconnaît avoir procédé à la vérification de l identité du souscripteur. Pièce d identité présentée (nature et n )... Le souscripteur reconnaît : - avoir été informé que le contrat de capitalisation Long-Cours Capitalisation permet d investir sur des supports en unités de compte et que MMA Vie ne s engage que sur le nombre d unités de compte mais pas sur leur valeur. La valeur de ces unités de compte, qui reflète la valeur d actifs sous-jacents, n est pas garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l évolution des marchés financiers; aussi, plus le souscripteur souhaite sécuriser son investissement, plus il doit investir sur le support Sécurifrance à l intérieur de Long- CoursCapitalisation ; - avoir reçu et pris connaissance, préalablement à du contrat, de la note d information référencée G ; - avoir reçu les prospectus simplifiés AMF (Autorité des Marchés Financiers) des OPCVM (Organismes de Placement Collectif en Valeurs Mobilières) auxquels sont adossés les supports en unités de compte du contrat Long-Cours Capitalisation ; - avoir été informé que les prospectus simplifiés AMF sont disponibles sur simple demande ; - avoir pris connaissance des valeurs de rachat minimales au terme de chacune des 8 premières années du contrat précisées dans la note d information référencée G ; - avoir été informé que le contrat est conclu à la date de signature du présent bulletin de souscription et qu il peut renoncer au présent contrat pendant 30 jours calendaires révolus à compter de cette date. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l adresse suivante : MMA Vie 14, boulevard Marie et Alexandre Oyon Le Mans Cedex 9. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans la note d information. Signature de l intermédiaire précédée de la mention lu et approuvé Rappel : chèque à libeller à l ordre de MMA Vie LOI INFORMATIQUE ET LIBERTÉS DU 06/01/1978 Les données personnelles que vous nous avez communiquées sont nécessaires pour le traitement informatique lié à la gestion de (votre demande, votre devis, votre souscription ou adhésion) et peuvent également être utilisées, sauf opposition de votre part, à des fins commerciales. Elles pourront être utilisées par nos mandataires, nos réassureurs, nos partenaires et organismes professionnels. Si vous ne souhaitez pas recevoir de prospection commerciale, vous pouvez vous y opposer en cochant la case ci-dessous ou ultérieurement auprès du Service Réclamations Clients MMA. Vous disposez d un droit d opposition, de communication, de rectification et de suppression auprès du Service Réclamations Clients MMA 14, boulevard Marie et Alexandre Oyon Le Mans Cedex 9. Je ne souhaite pas recevoir de prospection commerciale. NB : signature obligatoire quel que soit le choix du client. AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l Etablissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. N NATIONAL D ÉMETTEUR Nom, prénoms et adresse du débiteur Nom et adresse du créancier MMA Vie 14, boulevard Marie et Alexandre Oyon Le Mans cedex 9 COMPTE A DÉBITER Nom et adresse postale de l établissement teneur du compte à débiter Etablissement Code guichet N de compte Clé Date et signature Prière de renvoyer cet imprimé au créancier, en y joignant obligatoirement un R.I.B.

11 Pour toute information MMA Vie Société anonyme au capital de RCS Le Mans Siège social : 14, boulevard Marie et Alexandre Oyon Le Mans Cedex 9 Entreprise Régie par le Code des Assurances T Mod. 4

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