Frédéric FOLTZ Pharmacien Chef de service - CH Mâcon. JOURNEE FORMATION APHBFC Dôle 26 juin 2014

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1 Frédéric FOLTZ Pharmacien Chef de service - CH Mâcon JOURNEE FORMATION APHBFC Dôle 26 juin 2014

2 Sécuriser la prise en charge médicamenteuse du patient tout au long de son parcours de soins, notamment aux points de transition: Admission (entrée) Transferts Sortie 2

3 67 % des historiques médicamenteux des patients comportent une ou plusieurs erreurs (1) 46% des erreurs de médication surviennent au moment de la rédaction d'une nouvelle ordonnance à l'entrée ou la sortie du patient de l'hôpital (2) Défaut d information aux points de transition entrée, sortie, transfert entre services (3) 1. Sullivan C et al. Medication reconciliation in the acute care setting: opportunity and challenge for nursing. Journal of Nursing Care Quality 2005; 20: Reconcile medication at all transition points. IHI Patient Safety Medication Systems Changes.Cambridge, MA, Institute for Healthcare Improvement. 3. Seamless Care Task Force of the Canadian Pharmacists Association and the Canadian Society of Hospital Pharmacists. Statement on Seamless Care. Ottawa (ON): Canadian Society of Hospital Pharmacists, 2004 f 3

4 Entrée Difficultés des médecins pour connaître le traitement du patient, de prescrire au livret Sortie, transfert Traitement du patient pas toujours prescrit en totalité pendant l'hospitalisation Patient peu informé sur les modifications de son traitement habituel Difficultés de gestion des traitements personnels du patient 4

5 Certification V2010/V2014 «La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l admission jusqu à la sortie, transferts inclus» Arrêté 6 avril 2011(art 8) Rapport IGAS 2011 «Renforcer la continuité du parcours de soins aux points de transition thérapeutique» Niveau d analyse pharmaceutique SFPC Analyse de niveau 3 : lien avec conciliation, conseil et éducation thérapeutique 5

6 Initié par l OMS EN 2006: Améliorer la sécurité des soins pour les patients sur 5 grands problèmes: Médicaments concentrés injectables Sécurité de la prescription médicamenteuse aux points de transition du parcours de soins (Med Rec) La prévention des erreurs de site et de procédure en chirurgie Les erreurs de communication au cours du transfert des patients La lutte contre les infections associées au soins La France rejoint le projet en

7 Recherche d'informations sur les traitements du patient Formalisation d'un «Bilan Médicamenteux Optimisé» (BMO) Comparaison du BMO avec l Ordonnance Médicamenteuse à l Admission (OMA) Caractérisation des écarts observés (divergences) Rédaction d'une nouvelle prescription pour correction des écarts 7

8 Réaliser un bilan médicamenteux optimisé (BMO): Connaître tous les médicaments que le patient prend «en routine», prescrits ou automédication, juste avant l admission: dossier médical entretien patient contact pharmacien de ville+/-médecin généraliste DP. 8

9 Comparer le BMO avec l'oma en repérant: les nouveaux médicaments les médicaments arrêtés les changements de posologie les médicaments inchangés à continuer = Détecter les divergences!! = Eliminer: Les divergences non intentionnelles (DNI): erreurs médicamenteuses Les divergences (intentionnelles) non documentées (DND): défaut d information / traçabilité 9

10 Comparer: BMO/traitements administrés dans les dernières 24h/ordonnance de sortie Repérer: nouveaux médicaments, médicaments arrêtés, changement de posologie, médicaments inchangés à continuer = Détecter les divergences!! 10

11 Eliminer les divergences intentionnelles non documentées non intentionnelles Consultation de sortie: Information et conseils au patient Plan de prise des médicaments Remise du traitement personnel Information aux professionnels de santé Pharmacien de ville Médecin traitant Optimisation de la prescription de sortie 11

12 Quels patients? Tous les patients (gold standard) Patients à haut risque : âge, nombre de traitements à l admission (Gleason and al. 2010) Patients avec critères prédictifs : fréquence de réhospitalisation, médicaments à risque élevé (Rumball-Smith and al, 2009) 12

13 Quand? < 24h après l admission Avant la sortie A chaque transfert Où? Urgences Médecine Chirurgie 13

14 Qui? Processus pluridisciplinaire Piloté par le pharmacien Compétences, place dans le PECM Meilleur qualité du BMO! 14

15

16 A L'ENTREE DURANT L'HOSPITALISATION A LA SORTIE BMOE du. /./. OMA du. /. /. BMOS du. /./. Bilan médicamenteux optimisé Ordonnance des médicaments à l'admission Bilan médicamenteux optimisé pour le domicile statut correct/ divergent correct/ divergent Méd/Dosage/Forme Poso Méd/Dosage/Forme Poso Méd/Dosage/Forme Poso 16

17 1. Mise en place d une conciliation médicamenteuse dans un service de pneumologie, aux interfaces de l hospitalisation : entrée, transferts, sortie. 2. Evaluation de l information reçue par le patient sur les modifications de son traitement habituel durant l hospitalisation. 17

18 Etude prospective observationnelle Inclus : tous les patients entrés dans le service de soins jusqu à obtenir une cohorte de 30 sujets Exclus : patients déments 1 ère conciliation : dans les 72h suivant l entrée 2 ème conciliation : juste avant la sortie Indicateurs de référence : DND, DNI 18

19 Période d inclusion : du 25/02/2014 au 12/03/2014 Nombre de conciliations d entrée : 30 Nombre de conciliations de sortie : 29 (1 décès) Consultation de sortie : 13 19

20 Patients 30 Sexe, n (%) Hommes Femmes 17 (57) 13 (43) Moyenne âge, (années) DMS, (jours) Entrées par les urgences, n (%) Nombre moyen de médicaments par patient A l entée A la sortie 72,7 11,2 18 (60) 6,9 8,1 Absence de l ordonnance habituelle, n (%) 4 (13) Apport traitement habituel, n (%) Gestion non conforme, n (%) 6 (20) 6 (100) Réévaluation du traitement habituel à l entrée, n (%) Modification du traitement habituel à l entrée, n (%) 30 (100) 29 (97) Nombre de conciliations d entrée, n Nombre de conciliations de sortie, n

21 1. Conciliations médicamenteuses d entrée 54 DND, 70% des patients, 1,8 DND/patient 21

22 1. Conciliations médicamenteuses d entrée 6 DNI, 17% des patients, 0,2 DNI/patient 22

23 2. Conciliations médicamenteuses de sortie 55 DND, 79% des patients, 1,9 DND/patient 23

24 2. Conciliations médicamenteuses de sortie 27 DNI, 24% des patients, 0,9 DNI/patient 24

25 3. Total des conciliations médicamenteuses 109 DND, 75% des patients, 1,8 DND/patient. 25

26 3. Total des conciliations médicamenteuses 33 DNI, 20% des patients, 0,6 DNI/patient 26

27 4. Information au patient sur les modifications du traitement habituel À l entrée (n=30) : 70% non informés A la sortie (n=13) : 54% non informés 27

28 Limites de l étude Manque de puissance Des Patients non vus à la sortie et aux transferts Mention «traitement habituel inchangé» Âge de la population Subjectivité des réponses des patients Forces de l étude Corrections des DNI par le prescripteur Mise en évidence de la mauvaise gestion du traitement personnel amené par le patient Valorisation du rôle du pharmacien Réflexions sur les perspectives de CTM en lien avec les moyens humains 28

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30 Entrées et sorties le week-end Réactivité pharmaceutique Temps pharmaceutique dédié en plus de l analyse pharmaceutique! Compétences, formations des acteurs Intérêt du DP Les indicateurs d activité Uniformisation des sources d informations Sélectionner les patients? 30

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32 Implication d autres intervenants : Préparateurs en Pharmacie hospitalière Personnel infirmier Étudiants pharmacie Application aux patients les plus à risque?: Patients âgés Patients prenant plus de 5 médicaments par jour Intégration à la démarche qualité de l établissement Nécessité de développement des Technologies de l Information et de la Communication : Echange d informations : messageries sécurisées Partage de l information : Dossier Pharmaceutique (accès aux praticiens hospitaliers), BMOS pour médecin traitant Nécessité de développement de l informatisation processus de soins : Outils informatiques de conciliation médicamenteuse 32