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Solange Beaudoin
il y a 8 ans
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Annexe 1 Dossier de candidature Appel à Manifestations d Intérêt pour une Économie Circulaire Édition 2015 Date de lancement : 1 er juin 2015 Dates limites de dépôt des dossiers : Première session :

1 Annexe 1 Dossier de candidature Appel à Manifestations d Intérêt pour une Économie Circulaire Édition 2015 Date de lancement : 1 er juin 2015 Dates limites de dépôt des dossiers : Première session : 17 juillet 2015 Deuxième session : 25 septembre 2015 Troisième session : 18 décembre 2015 Dépôt des dossiers par envoi électronique (pdf) à l adresse : gérard.bardou@ademe.fr En précisant l objet suivant : Réponse AMI EC

2 Remplir le document électroniquement (pas de manuscrit ni de scan) Raison sociale de l entreprise/structure : Site internet : Statut juridique : Adresse complète du siège social : Adresse de l établissement concerné par le projet : Représentants de la structure : (Président, Directeur, Elus ) Pour les entreprises SIRET : Code NAF : Type d entreprise (autonome, partenaire ou liée) : Capital social : Nombre de salariés (Effectif UTA) : Chiffre d affaires : Total du bilan : Date de création : Activité principale : Autres activités : Pour les associations : Nom : Sigle : Objet : SIRET : Date de création : Activité principale réalisée : Agrément (type) : Reconnue utilité publique (oui/non) : Nombre d adhérents : Nombre de bénévoles : Nombre de volontaires : Nombre de salariés (en équivalent temps plein) : Description de l action : I - FICHE D IDENTIFICATION DU PORTEUR DE PROJET Pour les collectivités territoriales : Nom : Sigle : Type (commune, cdc,..) : Nombre d habitants : Compétences de la CT : Moyens humains dédiés : AMI EC Annexe 1 : Dossier de candidature 2

3 2 - FICHE D IDENTIFICATION DES PARTENAIRES (le cas échéant, à dupliquer si plusieurs partenaires) Raison sociale de l entreprise/structure : Site internet : Statut juridique : Adresse complète du siège social : Adresse de l établissement concerné par le projet : Représentants de la structure : (Président, Directeur, Elus ) Pour les entreprises SIRET : Code NAF : Type d entreprise (autonome, partenaire ou liée) : Capital social : Nombre de salariés (Effectif UTA) : Chiffre d affaires : Total du bilan : Date de création : Activité principale : Autres activités : Pour les associations : Nom : Sigle : Objet : SIRET : Date de création : Activité principale réalisée : Agrément (type) : Reconnue utilité publique (oui/non) : Nombre d adhérents : Nombre de bénévoles : Nombre de volontaires : Nombre de salariés (en équivalent temps plein) : Description de l action : Pour les collectivités territoriales : Nom : Sigle : Type (commune, cdc,..) : Nombre d habitants : Compétences de la CT : Moyens humains dédiés : AMI EC Annexe 1 : Dossier de candidature 3

4 3 - FICHE DE PRESENTATION DU PROJET / Points principaux Intitulé du projet : Identifiant Projet (mot ou suite de mots clé(s)) : Coordinateur du projet : Nom de la structure : Ville : Nom/prénom : Tél. : Description de l équipe projet : Nom, fonction, compétences, temps dédiés, possibilité de joindre des CV Durée du projet : Possibilité de joindre un planning prévisionnel Périmètre géographique du projet : Collectivités et institutions : Rôle de chacun et interactions Entreprises et associations : Les partenaires impliqués, le rôle de chacun, leurs interactions : Autres (habitants ; collectifs ) : Sur quelle(s) orientation(s) régionale(s) se place votre projet : (exemple, territoires, filière, conscience collective et citoyenne) Expliquer en une phrase (cf. feuille de route régionale) Produits/ matières/ thèmes concernés : Apports/ bénéfices clés du projet : AMI EC Annexe 1 : Dossier de candidature 4

5 4 - DESCRIPTIF DU PROJET / Présentation libre Objectifs et enjeux Positionner votre projet sur une ou plusieurs orientations de la feuille de route régionale : Exemple, territoire, filière et/ou conscience collective et citoyenne 20 lignes maximum Description du contenu Actions, technologies utilisées, matériaux concernés, marchés cibles, stratégie de valorisation 20 lignes maximum Partenariats éventuels et organisation de la gouvernance Nom, type de partenariat, nature de l implication du ou des partenaires, moyens humains, référence, moyens financiers, 10 lignes maximum AMI EC Annexe 1 : Dossier de candidature 5

6 Résultats attendus (valeur ajoutée environnementale, emplois, développement économique, réduction de la mise en centre d enfouissement/incinération ) 20 lignes maximum Exprimez vos besoins : partenariats, valorisation/communication, investissement 20 lignes maximum AMI EC Annexe 1 : Dossier de candidature 6

7 Éléments innovants du projet et caractère démonstrateur / reproductible / diffusant 20 lignes maximum AMI EC Annexe 1 : Dossier de candidature 7

8 Description des différentes étapes du projet : 5 - DESCRIPTION DETAILLEE DES ETAPES DU PROJET Par exemple : Points clés des différentes étapes du projet, points à valider à chaque étape, moyens humains et techniques, pérennité du projet (suites envisagées) 20 lignes maximum AMI EC Annexe 1 : Dossier de candidature 8

9 6 - Positionner votre projet dans les domaines de l économie circulaire et présenter les résultats / impacts attendus Résultats attendus Approvisionnement durable Eco conception Ecologie industrielle et territoriale Economie de la fonctionnalité AMI EC Annexe 1 : Dossier de candidature 9

10 7 Budget / plan de financement prévisionnel du projet Répartir les coûts estimés du projet entre les coûts de développement, les frais généraux, les dépenses de communication, le matériel, etc. DEPENSES HT (ou TTC si non assujetti à la TVA) (détail des postes budgétaires) Montant RECETTES HT (ou TTC si non assujetti à la TVA) Montant % Autofinancement Subventions Autres apports TOTAL Dépenses TOTAL Recettes 100% AMI EC Annexe 1 : Dossier de candidature 10

11 ATTESTATION (à remplir électroniquement, pas de manuscrit ni de scan) Je, soussigné Nom et Prénom : NB : si délégation de signature, merci de compléter le tableau en bas de page Certifie être dûment habilité(e) à engager l entreprise/la structure et atteste que : (Cocher les cases) Les renseignements fournis dans le dossier sont exacts ; L entreprise/structure n est pas en redressement judiciaire, sauf à disposer d un plan de continuation ; L entreprise/structure est à jour de ses obligations fiscales, sociales et environnementales ; Cachet : Date : Signature du représentant légal (ou de la personne habilitée) DELEGATION DE SIGNATURE (représentant légal) J atteste que la personne dont les qualités, nom et signature suivent, a procuration pour signer en mes lieu et place les documents demandés par les institutions concernées si je suis moimême empêché et je m engage à faire connaître toute limitation apportée à cette délégation de signature. PERSONNE AYANT REÇU LA DELEGATION DE SIGNATURE (le délégataire) Identité : Fonction : Identité : Fonction : Signature (électronique) Signature (électronique) AMI EC Annexe 1 : Dossier de candidature 11

12 AMI EC Annexe 1 : Dossier de candidature 12

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