Partie F Liste de vérification Veuillez vous assurer que tous les éléments énumérés dans la liste sont bien inclus dans la demande.

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1 Ministère de l'environnement Instructions pour remplir un formulaire de demande de certificat d exploitant de sous-réseau d eau limité À LIRE ATTENTIVEMENT AVANT DE REMPLIR LE FORMULAIRE ET DE L ENVOYER Pour que votre demande soit traitée, vous DEVEZ remplir le formulaire au complet. Les demandes incomplètes NE SERONT PAS TRAITÉES. Veuillez écrire ou taper de façon LISIBLE. Le formulaire de demande dûment rempli doit être soumis au ministère, au soin du Bureau d accréditation des opérateurs de réseaux d eau potable et d installations d eaux usées de l Ontario (Ontario Water Wastewater Certification Office - OWWCO), qui administre le Programme d accréditation des exploitants d installations d eau et d eaux usées de l Ontario. Veuillez envoyer votre demande de l une ou l autre des façons suivantes : 1. Par la poste : Ontario Water Wastewater Certification Office (OWWCO) 302 The East Mall, Bureau 600 Etobicoke ON M9B 6C7 2. Par télécopieur : Pour toute question sur la façon de remplir un formulaire, appelez le Service à la clientèle de l OWWCO au ou au Ce formulaire s adresse aux exploitants de réseaux résidentiels toutes saisons non municipaux gros réseaux non résidentiels et non municipaux gros réseaux non résidentiels municipaux petits réseaux résidentiels municipaux alimentés par une source d eau souterraine. Vous devez remplir un formulaire de demande de certificat d exploitant de réseau d eau potable (formulaire 1854) si vous exploitez un réseau résidentiel municipal qui comprend : un gros réseau résidentiel municipal ou un petit réseau résidentiel municipal dont la source d eau est une eau de surface ou une eau GUDI (eau souterraine sous l influence directe des eaux de surface). Ce formulaire doit être rempli et signé par la personne qui demande le certificat d exploitant de sous-réseau d eau limité. Si vous n êtes pas titulaire d un certificat d exploitant en formation (EF) ou d un permis de classe I à IV, vous devez joindre au présent formulaire un document attestant que vous avez terminé votre 12 e année d études secondaires ou un équivalent (certificat d études générales). Il est également possible de faire valoir d autres formations pour attester que vous avez bien le niveau de 12 e année requis pour obtenir le certificat d exploitant de sous-réseau d eau limité; 450 heures de formation dans le cadre d études continues équivalentes à une année d études secondaires. Veuillez contacter l OWWCO pour plus de détails. Vous devez joindre une copie de la transcription officielle ou du diplôme de votre niveau d études secondaires ou d un équivalent. La directive 3.1 prévoit les équivalents à une 12 e année d études secondaires suivants : un certificat attestant 2 ou 3 années d études dans une université ou un collège communautaire canadien reconnu, un diplôme de fin d études secondaires ou un certificat d études générales d une autre province ou d un territoire canadien (un CÉGEP du Québec) ou des États-Unis; un certificat d apprentissage de l Ontario ou d une autre province ou d un territoire canadien; une attestation de fin de programme collégial d une durée de 2 ou 3 ans directement lié à l eau ou aux eaux usées ou une preuve de vos études dans un autre pays évaluées au niveau du DESO de l Ontario par un service d évaluation reconnu. Veuillez joindre la documentation pertinente attestant que vous avez le niveau d études requis. Si vous avez fait vos études ailleurs qu au Canada (à l exception d études secondaires ou générales aux États-Unis), veuillez soumettre une évaluation de vos études par un organisme habilité. Se référer au site pour en savoir plus sur les organismes habilités à fournir une évaluation. Pour tout document produit dans une langue autre que le français et l anglais, veuillez soumettre une traduction notariée. Toute autre formation ou études peuvent également être considérées comme équivalent de la 12 e année pour obtenir un certificat d exploitant de sous-réseau d eau limité. Veuillez joindre tout autre certificat de formation aux fins de considération ou communiquer avec l OWWCO pour d autres renseignements. 1856F Page 1 sur 5

2 Les opérateurs qui ont travaillé dans un réseau considéré comme un sous-réseau limité durant une période de un mois au cours des 12 mois précédant le 1 er août 2004 doivent posséder un niveau de 10 e année pour pouvoir obtenir un certificat d exploitation de sous-réseau limité d eaux souterraines ou d eaux de surface. Partie A Renseignements personnels / Partie B Renseignements relatifs à l employeur Assurez-vous que vos coordonnées personnels et ceux de l employeur sont complets et exacts. Partie C Type de certificat demandé Indiquez le type de certificat d exploitant de réseau d eau limité que vous demandez en cochant la case appropriée. Partie D Renseignements concernant les critères obligatoires Cochez les cases appropriées afin qu il soit possible de vérifier votre admissibilité à l obtention d un certificat d exploitant de sous-réseau d eau limité. Le demandeur doit avoir réussi l examen d accréditation des exploitants de réseau d eau limité qui convient. Par exemple, il doit réussir l examen relatif au réseau limité d eau de surface pour obtenir le certificat d exploitant de réseau limité d eau de surface. L examen de catégorie I relatif à la distribution et l adduction d eau peut également être utilisé pour obtenir un certificat d exploitant de réseau limité de surface. L examen relatif à un réseau limité d eau souterraine ou de catégorie I relative à la distribution et l adduction d eau peut être utilisé pour obtenir un certificat d exploitant de réseau d eau souterraine. Pour en savoir plus sur le cours de formation obligatoire des exploitants d un réseau limité, veuillez contacter le Centre de Walkerton pour l'assainissement de l'eau à ou en composant le L exploitant qui a suivi le cours de formation de premier niveau à l intention des exploitants de réseau d eau potable du ministère de l Environnement peut se servir de ce cours pour remplir les conditions obligatoires en matière de formation des exploitants de réseaux limités. Partie E Attestation et consentement du demandeur Veuillez vous assurer d avoir rempli cette section au complet et de l avoir signée à l endroit indiqué. Le fait de fournir des renseignements inexacts constitue une infraction à la Loi de 2002 sur la salubrité de l eau potable. Sachez qu en cas de fausse déclaration de votre part, votre demande risque d être rejetée. Partie F Liste de vérification Veuillez vous assurer que tous les éléments énumérés dans la liste sont bien inclus dans la demande. Partie G Modalités de paiement Veuillez vous assurer que tous les chèques et mandats sont bien libellés à l ordre du MINISTRE DES FINANCES. Les chèques libellés à l ordre du MEO ou de l OWWCO seront retournés. En cas de paiement par carte de crédit, assurezvous que tous les renseignements fournis sont exacts et accompagnés de votre signature. 1856F Page 2 sur 5

3 Ministère de l Environnement Formulaire de demande de certificat d exploitant de sous-réseau d eau limité Veuillez compléter le présent formulaire si vous souhaitez obtenir un certificat d exploitant de sous-réseau d eau limité. Tout demandeur qui n est pas titulaire d un certificat d exploitant en formation (EF) ou d un permis de classe I à IV doit joindre au présent formulaire un document attestant qu il a terminé sa 12 e année d études secondaires ou un équivalent (certificat d études générales). Partie A - Renseignements personnels Prénom Nom de famille Initiale Numéro d exploitant Vous trouverez votre numéro d identification d exploitant sur la correspondance qui vous a été envoyée par l administrateur du programme. Adresse domiciliaire Numéro d appartement Numéro de la rue Nom de la rue Case postale Nº tél. au bureau (avec indicatif régional) Nº tél. cell. au bureau (avec indicatif régional) Nº téléc. au bureau (avec indicatif régional) Veuillez indiquer le moyen par lequel vous préférez que l administrateur du Programme ou le ministère vous contacte, le cas échéant : tél. au domicile tél. cell. Adresse électronique courrier ordinaire (Canada Postes) tél. au travail Partie B - Coordonnées de l employeur Nom de l employeur Poste Nom de l installation Adresse de l installation Numéro d appartement Numéro de la rue Nom de la rue Case postale Numéro de tél. au travail (avec indicatif régional) Numéro de téléc. au travail (avec indicatif régional) Partie C - Type de certificat demandé Veuillez cocher la case correspondant au type de certificat que vous demandez Sous-réseau limité d eau souterraine Sous-réseau limité d eau de surface Partie D - Renseignements relatifs aux critères obligatoires Pour établir votre admissibilité à un certificat d exploitant de sous-réseau limité, veuillez cocher les cases appropriées..(1a) Avez-vous obtenu votre certificat de 12 e année, un niveau d études équivalent (par ex. certificat de formation générale(fg)) ou plus élevé? (1b) Si la réponse est, avez-vous réussi la 10 e année ou davantage, et avez-vous exploité un sous-réseau limité au cours des 12 mois précédant le 1 er août 2004? (2) Avez-vous réussi l examen d accréditation des exploitants de sous-réseau d eau limité ou l examen de catégorie 1? (3) Avez-vous réussi le cours de formation obligatoire des exploitants de réseaux limités ou le cours de premier niveau des exploitants de réseaux d eau potable? (veuillez joindre le certificat en question) Si la réponse est aux questions (1a et b), (2) ou (3) ci-dessus, vous n êtes présentement pas admissible à l obtention d un certificat d exploitant de sous-réseau d eau limité. 1856F Page 3 sur 5

4 Partie E - Attestation et consentement du demandeur En signant le présent formulaire de demande, je consens à ce que le ministère de l Environnement et l administrateur du Programme d accréditation recueillent, utilisent et transmettent les renseignements personnels qui y sont contenus dans le but d appliquer la loi et de vérifier que je satisfais aux conditions requises pour obtenir un certificat d exploitant de sous-réseau d eau limité, comme spécifié dans la partie E du formulaire. Je déclare également que les renseignements fournis ici sont fidèles et exacts et que je comprends que le fait de fournir des renseignements inexacts constitue une infraction à la Loi sur la salubrité de l eau potable. Signature du demandeur Date (mm/jj/aaaa) Partie F - Liste de vérification Avant de soumettre cette demande, vous devez inclure les pièces requises et les cocher ci-dessous afin de vous assurer que votre demande est complète. attestation d études secondaires preuve de l expérience professionnelle dans le cas où le niveau d études ne dépasse pas la 10 e année attestation du cours de formation obligatoire des exploitants de réseaux limités ou du cours de premier niveau des exploitants de réseaux d eau potable votre paiement (les chèques et les mandats doivent être libellés à l ordre du MINISTRE DES FINANCES) votre signature pour confirmer les renseignements fournis. Les renseignements personnels demandés ici sont recueillis par le Bureau d accréditation des opérateurs de réseaux d eau potable et d installations d eaux usées de l Ontario (Ontario Water Wastewater Certification Office) ou OWWCO, au nom du ministère de l Environnement, dans le but d appliquer la Loi de 2002 sur la salubrité de l eau potable, c. 32, telle que modifiée, et le Règlement de l Ontario 128/04. La collecte, l utilisation et la diffusion de ces renseignements sont régis par la Loi sur l accès à l information et la protection de la vie privé, L.R.O. 1990, c.f.31, telle que modifiée (LAIPVP) Les renseignements demandés ici sont recueillis dans le but principal d évaluer et de vérifier l admissibilité à un certificat d exploitant de réseau d eau, et de délivrer ce certificat, ainsi que dans les buts secondaires de produire des rapports, de faire des enquêtes et d appliquer les lois et règlements mentionnés ci-dessus (y compris la Loi sur la protection et la promotion de la santé, le Règlement de l Ontario 318/08 et le Règlement de l Ontario 319/08), et pour l utilisation de ces renseignements par la Direction des enquêtes et de l'application des lois du ministère de l Environnement. Les renseignements fournis dans le présent formulaire, à l exception des renseignements relatifs au paiement, peuvent être divulgués à d autres organismes gouvernementaux (y compris aux municipalités, aux employés du bureau de santé public, au Centre de Walkerton pour l'assainissement de l'eau, au ministère de la Santé et des Soins de Longue durée et au ministère des Ressources naturelles) en vertu du paragraphe 42 de la (LAIPVP), toujours dans le but d appliquer la Loi sur les ressources en eau de l Ontario et la Loi de 2002 sur la salubrité de l eau potable qui ont trait à l eau potable et à sa salubrité. Toutes les demandes de renseignements peuvent être adressées à un représentant du Service à la clientèle de l OWWCO en composant le ou le ou en écrivant à l adresse ci-dessous ou à info@owwco.ca. Veuillez soumettre le formulaire de demande dûment rempli au ministère, au soin de : The Ontario Water Wastewater Certification Office (OWWCO) 302 The East Mall, bureau 600 Etobicoke ON M9B 6C7 Ou par télécopieur au F Page 4 sur 5

5 Partie G - Modalités de paiement Pour que votre demande soit examinée, vous devez envoyer à l administrateur du Programme le présent formulaire de demande de certificat d exploitant de sous-réseau d eau limité dûment rempli, accompagné du paiement des droits. Aucune exception ne sera admise. Plusieurs modes de paiement seront acceptés : chèque, mandat, Visa, MasterCard. Veuillez libeller votre chèque ou mandat à l ordre du MINISTRE DES FINANCES. Montant total dû Mode de paiement 150 $ Chèque(s) VISA MasterCard Mandat(s) Numéro de carte VISA / MasterCard Nom du titulaire de la carte Date d expiration (mm/aa) Signature du titulaire de la carte Numéro de téléphone (avec l indicatif régional) Date (mm/jj/aaaa) Adresse à laquelle le reçu doit être envoyé à : veuillez cocher la case s il s agit de celle indiquée dans la partie A Prénom Nom de famille Initiale Numéro d app. Numéro de la rue Nom de la rue Case postale 1856F Page 5 sur 5