Ouverture de nouveau compte pour: Compte d épargne libre d impôt. Offert par: La Compagnie d'assurance-vie Primerica du Canada CSF - 007F 06.

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1 LES FONDS SIMPLE BON SENS Ouverture de nouveau compte pour: Compte d épargne libre d impôt Offert par: La Compagnie d'assurance-vie Primerica du Canada

2 1. GENRE DE COMPTE Compte d épargne libre d impôt (CELI) Compte d épargne libre d impôt collectif (CELI collectif) No de compte 2. RENSEIGNEMENTS SUR LE TITULAIRE Les Fonds Simple Bon Sens Contrat individuel à capital variable (les conditions se trouvent au verso.) Offert par: La Compagnie d'assurance-vie Primerica du Canada M. M me M lle D r Représentant de Primerica Personnel du siège social de Primerica Langue préférée: français Adresse ( ) Téléphone résidence Numéro d assurance sociale (obligatoire) Ville Province Code Postal ( ) Téléphone bureau NOTE : Ces comptes ne sont offerts qu aux résidents du Canada. Si vous cessez d être un résident du Canada, vous devez nous en aviser immédiatement. Une preuve de l identité de cette personne doit être fournie plus bas à la section 3. VEUILLEZ FOURNIR UNE PREUVE D IDENTITÉ POUR TOUS LES NOUVEAUX CLIENTS:** TYPES D'ORIGINAUX VALIDES: PASSEPORT COURANT, PERMIS DE CONDUIRE, DOCUMENT D'IMMIGRANT REÇU, CARTE DE CITOYENNETÉ CANADIENNE, CARTE DE RÉSIDENT PERMANENT, CARTE D'IDENTITÉ DES FORCES ARMÉES Demandeur Type d identification:_ Province/Pays d émission: No du document: Émission: Expiration: **Une preuve d identité doit être fournie pour toute personne autorisée à donner des directives relativement à un compte. Toutes les preuves d identité doivent être des preuves valides (non expirées) émises par un gouvernement et assorties d un numéro unique. 3. DÉSIGNATION D UN BÉNÉFICIAIRE OU D UN TITULAIRE SUCCESSEUR Vous pouvez choisir un bénéficiaire ou un titulaire successeur, mais pas les deux. Veuillez indiquer dans l espace ci-après, la ou les personnes auxquelles le produit de votre compte devrait être versé advenant votre décès. Si vous n indiquez aucun nom ci-après, le produit de votre compte sera versé à votre succession ou automatiquement à votre conjoint, selon votre lieu de résidence. Il est important de noter que cette désignation peut être inopérante dans certaines provinces ou à certaines fins. De plus, votre désignation d un bénéficiaire ou d un titulaire successeur pourrait ne pas être automatiquement modifiée si vous vous mariez, si vous vous séparez ou si vous divorcez ultérieurement. Dans de telles circonstances, vous pourriez devoir effectuer une nouvelle désignation. Il n incombe qu à vous de vous assurer que la désignation d un bénéficiaire ou d un titulaire successeur est en vigueur et qu elle est modifiée lorsqu il y a lieu. Toute désignation de bénéficiaire (ou toute directive similaire) est révocable par le titulaire conformément aux dispositions du CELI ou relativement aux biens détenus relativement à un CELI, à moins d indication contraire, sauf au Québec où la désignation d un conjoint légalement marié ou uni civilement est irrévocable, à moins qu elle ne soit déclarée expressément révocable. Si vous êtes résident du Québec et que vous désirez préciser que la désignation de bénéficiaire de votre conjoint légalement marié ou uni civilement est révocable, veuillez cocher cette case : Révocable. Dans les cas où on a désigné plusieurs bénéficiaires principaux et que l un d entre eux prédécède à l assuré, le produit de l assurance payable audit bénéficiaire principal sera versé en part égales aux autres bénéficiaires principaux vivants. On versera le produit d assurance aux bénéficiaires subsidiaires seulement dans les cas où aucun bénéficiaire principal n est vivant. Si aucun bénéficiaire n est vivant, le produit sera versé à la succession du titulaire. Si le bénéficiaire est mineur, il faudra nommer un fiduciaire afin d éviter une consignation au tribunal. Veuillez préciser les noms au complet des enfants et le pourcentage attribué. Les termes «époux» ou «conjoint de fait» ont le sens qui leur est donné dans la Loi de l impôt sur le revenu (Canada). Je désigne par la présente (choisir l une des options suivantes) Mon époux ou conjoint de fait OU Bénéficiaire (s il ne s agit pas de l époux ou du conjoint de fait): Bénéficiaire(s) principal (aux) Bénéficiaire(s) subsidiaire(s) 4. RENSEIGNEMENTS SUR LE REPRÉSENTANT (VEUILLEZ ÉCRIRE LISIBLEMENT) Note: si votre permis en assurance-vie exige une supervision, cette demande doit être contresignée par le représentant superviseur J ACCUSE RÉCEPTION DES INSTRUCTIONS DE PLACEMENT DU CLIENT. JE COMPRENDS QUE LES REPRÉSENTANTS DOIVENT AVISER LES CLIENTS PAR ÉCRIT DE TOUT CONFLIT D INTÉRÊTS POSSIBLE. Nom du premier représentant Nom du second représentant Nom du représentant superviseur CSF - 007F Copie 1 - Centre des Opérations Copie 2 - Client Copie 3 - Représentant 06.10

3 5. RENSEIGNEMENTS FINANCIERS SUR LE TITULAIRE VALEUR TOTALE DU REVENU VALEUR PORTEFEUILLE DE ANNUEL BRUT NETTE PLACEMENTS Moins de $ $ à $ $ à $ $ à $ $ à $ Supérieur à $ Profession : Employeur : Nombre d années auprès de cet employeur : Genre d entreprise : 6. L une ou l autre des questions ci-dessous décrit-elle votre situation personnelle à l égard d un placement dans les Fonds Simple Bon Sens de Primerica? D accord* Pas d accord 1. Je prévois des changements à mon style de vie au cours des quelques prochaines années ou, j ai d autres besoins d ordre financier qui exigeront vraisemblablement l encaissement de ces fonds avant la date d échéance. 2. Dans l éventualité d une urgence financière, ce placement représente la principale source de fonds à laquelle j aurais accès malgré toute répercussion fiscale ou tous frais de vente qui s appliqueraient. 3. Les fluctuations de la valeur de mes placements m inquiète et j aurais du mal à tolérer une baisse quelconque de la valeur marchande de mon placement à court terme. 4. Je préfère un rendement annuel garanti sur mes placements. Je ne suis pas prêt à accepter le risque associé aux pertes, en prévision d une augmentation éventuelle du rendement sur mes placements. * Si vous répondez «D accord» à l une des questions ci-dessus, un placement dans les Fonds Simple Bon Sens pourrait ne pas vous convenir. Veuillez examiner avec soin les caractéristiques du produit avec votre représentant en tenant compte des risques et des avantages du placement. Si, après avoir répondu «D accord» à l une des questions précitées, vous désirez néanmoins souscrire ce placement, la signature que vous apposerez sur cette demande servira à indiquer que vous avez entièrement examiné les caractéristiques du produit et que vous les avez comprises, notamment les frais et autres coûts à assumer en cas d encaissement du placement avant la date d échéance. Vous reconnaissez que le produit répond actuellement à vos besoins compte tenu de toutes les divulgations et les situations énoncées et vous désirez y donner suite. 7. INSTRUCTIONS DE PLACEMENT ANNÉE D ÉCHÉANCE (AAAA) Fonds demandé Montant du Montant du SOURCE DES FONDS placement 2 CPA 2 Compte chèques/épargne Fonds de gestion des liquidités (900) $ $ CPG/dépôts à terme Transfert d entrée Fond de capitalisation ( ) 3 $ $ Autre 1 La date d'échéance d'un contrat CELI doit tomber au moins 10 ans après la date du contrat et au plus tard le 31 décembre Le contrat doit être souscrit avant le 80e anniversaire de naissance du titulaire et son échéance ne peut être postérieure au100e anniversaire de naissance du titulaire. Pour ce qui est des placements dans les Fonds de capitalisation, votre date d'échéance choisie déterminera la tranche du Fonds.. 2 Minimum de 500 $ en une somme globale ou 25 $ par CPA. 3 À TITRE D INFORMATION SEULEMENT - le choix du Fonds de capitalisation sera en fonction de l année d échéance indiquée ci-dessus. Les dates d échéance applicables à chaque fonds de capitalisation sont comme suit : *Fonds de capitalisation II Fermé aux nouveaux placements *Fonds de capitalisation III 2021 à 2030 *Fonds de capitalisation IV 2031 à 2040 *Fonds de capitalisation V 2041 à 2050 *Fonds de capitalisation VI 2051 à 2060 OPTIONS DU PROGRAMME D ARBITRAGE SYSTÉMATIQUE (PAS) Transfert $ ou % du solde de mon Fonds de gestion de liquidités à mon Fonds de capitalisation. Fréquence: Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle de début du PAS : CHOIX DE PROGRAMMES SYSTÉMATIQUES (CPA/PRS) Chèques pré-autorisés (CPA) 1,2 Veuillez remplir l information bancaire à la section 8. Protection contre l inflation des dépôts associés aux CPA par une augmentation annuelle de : % ou $ de début: Programme de retrait systématique (PRS)* Veuillez remplir l information bancaire à la section 8. de début: Fréquence (CPA/PRS) Toutes les 2 semaines Semestrielle Mensuelle Annuelle Trimestrielle *Paiement PRS chèque TEF Montant $ de mon fonds de capitalisation ET (OU) $ de mon Fonds de gestion de liquidités. Brut Net 1 S il s agit d un placement à des fins personnelles, le débit sera considéré comme un DPA personnel selon la définition de l Association canadienne des paiements. S il s agit d un placement à des fins commerciales, le débit sera considéré comme un DPA d entreprise. 2 Vous avez certains droits de recours si un débit n est pas conforme au présent accord. Par exemple, vous avez le droit de recevoir le remboursement de tout débit qui n est pas autorisé ou qui n est pas compatible avec le présent accord de débit préautorisé. Pour obtenir plus d information sur vos droits de recours, communiquez avec votre institution financière ou visitez 8. RENSEIGNEMENTS SUR L INSTITUTION FINANCIÈRE: Veuillez joindre un chèque personnalisé en blanc ou un bordereau de dépôt avec la mention «Nul» pour le compte duquel vos retraits/paiements seront effectués.vous pouvez modifier les directives ou annuler le régime en tout temps, à condition de nous faire parvenir au moins dix (10) jours ouvrables avant, un avis par écrit ou par téléphone. Pour obtenir un exemplaire du formulaire d annulation ou pour en apprendre davantage sur vos droits d annulation d un accord de débit préautorisé, communiquez avec votre institution financière ou visitez le site Web de l Association canadienne des paiements à Nom(s) du titulaire du compte bancaire tel qu il apparaît sur le chèque en blanc ou sur le bordereau de dépôt avec la mention «Nul» de parenté avec le titulaire principal Nom de l institution financière Code la banque N o de transit N o de compte Adresse Ville Province Code postal Genre de compte Chèques Épargne

4 9. DÉCLARATION DU CLIENT À : La Compagnie d Assurance-Vie Primerica du Canada (CAVPC), 2000 Argentia Road, Plaza V, bureau 300, Mississauga (Ontario) L5N 2R7. Je demande un contrat individuel à capital variable. Je consens par la présente à ce que mon numéro d assurance sociale serve à l appui de la tenue du dossier, à des fins administratives et aux fins de déclaration fiscale. La date de la demande est réputée être la date du contrat. J ai reçu et examiné (Nous avons reçu et examiné) la Brochure d information du contrat individuel à capital variable des Fonds Simple Bon Sens de Primerica, incluant les Faits saillants, le document Aperçu du fonds et les faits saillants financiers. Par ailleurs, vous trouverez l Aperçu du fonds à ou en version imprimée gratuite sur demande. Je reconnais qu aucune incitation, coercition ni abus d influence n a été exercé par l influence d une relation professionnelle ou commerciale, en vue de conclure la vente d un produit d assurance de Primerica. Je comprends que les représentants de Primerica sont tenus de divulguer par écrit tout conflit d intérêts, réel ou éventuel. En tant qu'intermédiaire de marché, le représentant de la CAVPC est un entrepreneur indépendant qui vend exclusivement les produits de la CAVPC et qui recevra une commission si un Contrat individuel à capital variable est émis et accepté par moi. Il/Elle peut être admissible à recevoir un boni ou une compensation non monétaire. Par la présente, je renonce (nous renonçons) à toutes exigences de préavis prévues par les alinéas 15(a) et (b) de la Règle H1 de l Association canadienne des paiements afférente aux débits préautorisés. Si la présente demande vise un CPA ou un PRS, j autorise par les présentes la CAVPC et l institution financière susmentionnée à accepter mes instructions, telles qu elles sont fournies en mon nom, et à effectuer les débits préautorisés ou les transferts électroniques de fonds de mon compte bancaire à mes Fonds Simple Bon Sens de Primerica et vice versa. Je peux mettre fin à cette autorisation moyennant un avis écrit. Je comprends (Nous comprenons) que l annulation de débit préautorisé ne s applique qu aux modalités de paiement et n a aucune incidence sur le contrat de biens et services échangés, sauf indication contraire, et selon les lois provinciales et fédérales. Je reconnais que la CAVPC administrera, en assumant l entière responsabilité, mon CELI des Fonds Simple Bon Sens de Primerica («CELI»), et qu elle est par les présentes autorisée à apporter des modifications à mon CELI au besoin. AVIS DE DIVULGATION EN VERTU DE LA LOI INTITULÉE «FINANCIAL INSTITUTIONS ACT» DE LA COLOMBIE-BRITANNIQUE La loi intitulée «The Financial Institutions Act» de la Colombie-Britannique exige que les renseignements contenus dans le présent Avis de divulgation soit fourni au client par écrit avant que le client ne participe à une opération financière en Colombie-Britannique. «Votre représentant est accrédité comme agent d assurance-vie par le Conseil des assurances de la Colombie-Britannique. La présente opération est conclue entre vous et La Compagnie d'assurance-vie Primerica du Canada («CAVPC»). Dans le cadre de la sollicitation de la présente opération, votre représentant représente la CAVPC. Une fois l opération conclue, votre représentant sera rémunéré par le biais de commissions versées par la CAVPC. La loi intitulée «The Financial Institutions Act» de la Colombie-Britannique interdit la CAVPC et votre représentant de conclure des opérations supplémentaires ou d autres affaires avec la CAVPC ou toute autre personne ou société comme condition de vente de la présente opération». En outre, je reconnais qu un particulier qui n est pas un agent d assurance-vie peut recevoir, s il y a lieu, des frais de recommandation à l égard de la recommandation de la présente opération. Je confirme que le représentant nommé dans la présente demande m a divulgué ces renseignements avant la participation à la présente opération. Dans le présent contexte, le singulier s entend du pluriel et vice-versa. Autorisation de l'employeur (réservé aux CELI collectifs) Je certifie que je suis employé ou membre de l'association mentionnée ci-dessous et autorise par les présentes l'employeur ou l'association à déduire de mes revenus ou à verser autrement des cotisations à mon CELI collectif des Fonds Simple Bon Sens de Primerica («CELI collectif») et de participer à l'administration du régime en tant qu'agent. Nom de l'employeur ou de l'association CONFIDENTIALITÉ DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ET CONSENTEMENT Les renseignements personnels que vous fournissez à La Compagnie d'assurance-vie Primerica du Canada (CAVPC) sont conservés dans le Dossier du client aux fins de l inscription des renseignements pertinents à cette transaction et des services administratifs et comptables y afférents. Votre représentant examinera le dossier périodiquement. Les personnes ayant accès à votre dossier sont les employés, les mandataires et les représentants qui assument des responsabilités spécifiques liées à l analyse, la supervision et l administration des comptes, des transactions et des renseignements personnels. Vous pouvez demander par écrit, à l attention du Responsable du bureau de la protection de la vie privée des bureaux de Primerica situés au 2000 Argentia Road, Plaza V, bureau 300, Mississauga (Ontario) L5N 2R7 que tout renseignement inexact soit rectifié. Les renseignements que vous nous fournissez peuvent être divulgués aux autorités de réglementation des services financiers dans le but de satisfaire le mandat qui leur est conféré par la loi et à des fins réglementaires. Certains renseignements, nécessaires pour conclure cette transaction, peuvent être traités et conservés chez un fournisseur de services, situé à l extérieur du Canada, dont les gouvernements, tribunaux ou organismes d'application de la loi peuvent être habilités à obtenir la divulgation de renseignements personnels en vertu des lois du pays. Vous pouvez obtenir des renseignements écrits sur la politique de la CAVPC à l égard des fournisseurs de service situés à l extérieur du Canada en examinant les principes et pratiques du Code sur la protection des renseignements personnels à Vous pouvez également communiquer avec le Bureau de la protection de la vie privée à qui saura répondre à toute question que vous pourriez avoir au sujet de la collecte, l utilisation, la communication ou l entreposage des renseignements personnels par les fournisseurs de service situés à l extérieur du Canada pour la CAVPV ou en son nom. Vous pouvez, en tout temps, retirer votre consentement à l égard de l utilisation de votre numéro d assurance sociale pour la tenue des dossiers et aux fins de déclaration en nous faisant parvenir un avis écrit à l adresse ci-dessus mentionnée. Il est à noter que le retrait du consentement pourrait influer sur notre capacité d assurer l exactitude de vos renseignements personnels et financiers. Je consens à ce que la CAVPC recueille et utilise des renseignements et les communique à Les Services Financiers Primerica Ltée, Les Placements PFSL du Canada Ltée, Les Services à la Clientèle Primerica Inc., (collectivement, les «membres du même groupe que Primerica») afin de m offrir (nous offrir) différents produits et services financiers. Cette autorisation sera valide tant qu elle n aura pas été révoquée par écrit. Par ailleurs, en apposant mes initiales dans la case suivante, j atteste ne pas vouloir que des renseignements personnels me concernant soient communiqués à un membre du même groupe que Primerica. Demandeur Vous avez demandé que le présent accord et tous les documents y afférent soient rédigés en français. You have requested this application form and all other documents relating hereto to be in French. Les parties aux présentes conviennent que la CAVPC présentera un choix en vue d'enregistrer l arrangement comme un CELI en vertu de la Loi de l impôt sur le revenu (Canada) et prendra toute autre mesure nécessaire en vertu des lois fiscales de la province indiquée ci-dessus dans mon adresse. Je comprends qu il m incombe de déterminer la somme que je suis en droit de verser à mon CELI ainsi que la pertinence de mon placement. Je comprends que je pourrais être assujetti à l impôt en raison de cotisations excédentaires, de cotisations par un non-résident ou de placements interdits ou non admissibles dans mon CELI. Pour toute question concernant le présent contrat ou l un ou l autre de nos services, veuillez communiquer avec votre représentant ou le siège social de Primerica. Il nous fera plaisir de vous fournir tout renseignement ou formulaire nécessaire. Signé à: Province** **Veuillez inclure le formulaire PFSL-18F Attestation provinciale de client non résident si cette vente a été conclue hors de la province de résidence du client. du titulaire du titulaire du compte bancaire (s il y a lieu) : : Plan type pour l ARC : CELI

5 La Compagnie d Assurance-Vie Primerica du Canada 2000 Argentia Road, Plaza V, bureau 300 Mississauga (Ontario) L5N 2R7 Service à la clientèle: Français: Anglais:

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