INFORMATIONS : DEMANDE D INSCRIPTION EN ETABLISSEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES

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1 E.H.P.A.D. LE CLOS DES CEDRES 2 impasse des Bruyères - Le Mont Gripon PONT LʼEVEQUE Tél. : Fax : mdr.les-cedres@wanadoo.fr Site : INFORMATIONS : DEMANDE D INSCRIPTION EN ETABLISSEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES La personne sollicitant une entrée en EHPAD doit adresser un dossier aux établissements de son choix. Ce dossier est à remplir en un seul exemplaire et à photocopier en fonction du nombre d établissements auprès desquels la personne souhaite entrer. Ce dossier comprend : - Un volet administratif (4 pages) renseigné par la personne concernée ou toute personne habilitée pour le faire. - Un volet médical (3 pages) daté et signé du médecin traitant ou d un autre médecin, à mettre sous pli confidentiel, qui permet au médecin coordonnateur exerçant dans l établissement d émettre un avis circonstancié sur la capacité de l EHPAD à prendre en charge la personne au vu du niveau de médicalisation de l établissement. Ce dossier ne vaut que pour une inscription sur une liste d attente et son dépôt ne vaut en aucun cas admission. Ce dossier doit être accompagné de la photocopie des pièces suivantes : - Le dernier avis d imposition. - Les justificatifs des pensions. Au moment de l entrée en établissement, un certain nombre de pièces justificatives complémentaires sera demandé. NB : Pour tout renseignement complémentaire (habilitation à l aide sociale, tarif des établissements, attribution de l allocation personnalisée à l autonomie...), il convient de contacter le conseil général de votre département et/ou du département de l établissement.

2 E.H.P.A.D. LE CLOS DES CEDRES 2 impasse des Bruyères - Le Mont Gripon PONT LʼEVEQUE Tél. : Fax : mdr.les-cedres@wanadoo.fr Site : LISTE DES PIECES A JOINDRE AU DOSSIER DʼINSCRIPTION ( POUR UNE INSCRIPTION SUR LA LISTE DʼATTENTE ) "! Le dossier de demande dʼinscription rempli.! Le dossier médical rempli par le médecin traitant sous pli confidentiel.! La notification dʼapa à domicile ou le dossier de demande dʼapa.! Photocopie de lʼattestation de sécurité sociale et de mutuelle.! Photocopie de la pièce dʼidentité ou la copie intégrale du livret de famille.! Photocopie du dernier avis dʼimposition ou de non-imposition.! Photocopie de la dernière déclaration de revenus.! Photocopie de la convention obsèques. (si elle existe).

3 LES TARIFS Tarifs hébergement permanent :!! Chambre :!!!!! 24 m² :! 81 par jour!!!! 24 m² au 1 er étage coté vallée :! 86 par jour!!!!!!!! 28 m² :! 90 par jour!!!!!! Unité Alzheimer :! 86 par jour Dépôt de garantie : 2000 Services complémentaire :!! Entretien du linge!!!! 62 par mois!! Frais de dossier!!!! 150 à lʼentrée!! Location télévision!!!! 20 par mois!! Location téléphone!!!! 16 par mois!! Repas invité!!!!! 14 par repas Tarif dépendance! Pour les GIR 1 et 2!! 19,01 TTC moins ticket modérateur 13,89! Pour les GIR 3 et 4!! 12,06 TTC moins ticket modérateur 6,94! Pour les GIR 5 et 6!!! 5,12 TTC

4 Tarif hébergement accueil de jour : La journée (Hébergement) : 40,50 par jour Tarif dépendance!!! Pour les GIR 1 et 2!!! 9,26 TTC!!!! Pour les GIR 3 et 4!!! 4,62 TTC!!! Pour les GIR 5 et 6!!! 3,41 TTC soit un total de : tarif hébergement + dépendance Pour la journée en accueil de jour :!! Hébergement + dépendance GIR 1 et 2 :! 49,76 par jour!! Hébergement + dépendance GIR 3 et 4 :! 45,12 par jour!! Hébergement + dépendance GIR 5 et 6 :! 43,91 par jour Sachant que les personnes en GIR 5 et 6 ne peuvent être admises en accueil de jour; le tarif minimum est de :!! 45,12 par jour, pour la journée! (comprenant le transport par la maison de retraite). Remboursement du transport Remboursement si transport par la famille (hors Pont LʼÉvêque) :! 11,70 par jour

5 CHARTE DES DROITS ET LIBERTÉS DE LA PERSONNE ACCUEILLIE! Article 1 : Principe de non-discrimination :!! Dans le respect des conditions particulières de prise en charge et dʼaccompagnement, prévues par la loi, nul ne peut faire lʼobjet dʼune discrimination en raison de son origine, notamment ethnique ou sociale, de son apparence physique, de ses caractéristiques génétiques, de son orientation sexuelle, de son handicap, de son âge, de ses opinions et convictions, notamment politiques ou religieuses, lors dʼune prise en charge ou dʼun accompagnement social ou médicosocial.! Article 2 : Droit à une prise en charge ou un accompagnement adapté :!! La personne doit se voir proposer une prise en charge ou un accompagnement individualisé et le plus adapté possible à ses besoins, dans la continuité des interventions.! Article 3 : Droit à lʼinformation :!! La personne bénéficiaire de prestations ou de services a droit à une information claire, compréhensible et adaptée sur la prise en charge et lʼaccompagnement demandés ou dont elle bénéficie ainsi que sur ses droits et sur lʼorganisation et le fonctionnement de lʼétablissement, du service ou de la forme de prise en charge ou dʼaccompagnement. La personne doit être également informée sur les associations dʻusagers œuvrant dans le même domaine. La personne a accès aux informations la concernant dans les conditions prévues par la loi ou la réglementation. La communication de ces informations ou documents par les personnes habilitées à les communiquer en vertu de la loi sʼeffectue avec un accompagnement adapté de nature psychologique, médicale, thérapeutique ou socio-éducative.! Article 4 : Principe de libre choix, du consentement éclairé et de la participation de la personne :!! Dans le respect des dispositions légales, des décisions de justice ou des mesures de protection judiciaire ainsi que des décisions dʼorientation : 1) La personne dispose du libre choix entre les prestations adaptées qui lui sont offertes soit dans le cadre dʼun service à son domicile, soit dans le cadre de son admission dans un établissement ou service, soit dans le cadre de tout mode dʼaccompagnement ou de prise en charge ; 2) Le consentement éclairé de la personne doit être recherché en lʼinformant, par tous les moyens adaptés à sa situation, des conditions et conséquences de la prise et de lʼaccompagnement et en veillant à sa compréhension ; 3) Le droit à la participation direct, ou avec lʼaide de son représentant légal, à la conception et à la mise en œuvre du projet dʼaccueil et dʼaccompagnement qui la concerne lui est garanti. Lorsque lʼexpression par la personne dʼun choix ou dʼun consentement éclairé nʼest pas possible en raison de son jeune âge, ce choix ou se consentement est exercé par la famille ou le représentant légal auprès de lʼétablissement, du service ou dans le cadre des autres formes de prise en charge et dʼaccompagnement. Ce choix ou ce consentement est également effectué par le représentant légal lorsque lʻétat de la personne ne lui permet pas de lʼexercer directement. Pour ce qui concerne les prestations de soins délivrés par les établissements ou services médico-sociaux, la personne bénéficie des conditions dʼexpression et de représentation qui figurent au code de la santé publique. La personne peut être accompagnée de la personne de son choix lors des démarches nécessitées par la prise en charge ou lʼaccompagnement.! Article 5 : Droit à la renonciation :!! La personne peut à tout moment renoncer par écrit aux prestations dont elle bénéficie ou en demander le changement dans les conditions de capacités, dʼécoute et dʼexpression ainsi que de communication prévue par la présente charte, dans le respect des décisions de justice ou mesures de protection judiciaire, des décisions dʼorientation et des procédures de révision dʼorientation et des procédures de révision existantes en ces domaines.! Article 6 : Droit au respect des liens familiaux!! La prise en charge ou lʼaccompagnement doit favoriser le maintien des liens familiaux et tendre à éviter la séparation des familles ou des fratries prises en charge, dans le respect des souhaits de la personne, de la nature de la prestation dont elle bénéficie et des décisions de justice. En particulier, les établissements et les services assurant lʼaccueil et la prise en charge ou lʼaccompagnement des mineurs, des jeunes majeurs ou des personnes et familles en difficultés ou en

6 situation de détresse prennent, en relation avec les autorités publiques compétentes et les autres intervenants, toute mesure utile à cette fin. Dans le respect du projet dʼaccueil et dʼaccompagnement individualisé et du souhait de la personne, la participation de la famille aux activités de la vie quotidienne est favorisée. CHARTE DES DROITS ET LIBERTÉS DE LA PERSONNE ACCUEILLIE! Article 7 : Droit à la protection :!! Il est garanti à la personne comme à ses représentants légaux et sa famille, par lʼensemble du personnel ou personnes réalisant une prise en charge ou un accompagnement, le respect de la confidentialité des informations la concernant dans le cadre des lois existantes. Il lui est également garanti le droit à la protection, le droit à la sécurité, y compris sanitaire et alimentaire, le droit à la santé et aux soins, le droit à un suivi médical adapté.! Article 8 : Droit à lʼautonomie :!! Dans les limites définies dans le cadre de la réalisation de sa prise en charge ou de son accompagnement et sous réserve des décisions de justice, des obligations contractuelles ou liées à la prestation dont elle bénéficie et des mesures de tutelle ou de curatelle renforcée, il est garantie à la personne de circuler librement. A cet égard, les relations avec la société, les visites dans lʼinstitution à lʼextérieur de celle-ci sont favorisées. Dans les mêmes limites et sous les mêmes réserves, la personne résidente peut, pendant la durée de son séjour, conserver des biens, effets et objets personnels et, lorsquʼelle est majeure, disposer de son patrimoine et de ses revenus.! Article 9 : Principe de prévention et de soutien :!! Les conséquences affectives et sociales qui peuvent résulter de la prise en charge ou de lʼaccompagnement doivent être prises en considération. Il doit en être tenu compte dans les objectifs individuels de prise en charge ou dʼaccompagnement. Le rôle des familles, des représentants légaux ou des proches qui entourent de leurs soins la personne accueillie doit être facilité avec son accord par lʼinstitution, dans le respect du projet dʼaccueil et dʼaccompagnement individualisé et des décisions de justice. Les moments de fin de vie doivent faire lʼobjet de soins, dʼassistance et de soutien adaptés dans le respect des pratiques religieuses ou confessionnelles et convictions tant de la personne que de ses proches ou représentants.! Article 10 : Droit à lʼexercice des droits civiques attribués à la personne accueillie :!! Lʼexercice effectif de la totalité des droits civiques attribués aux personnes accueillies et des libertés individuelles est facilité par lʼinstitution, qui prend à et effet toutes mesures utiles dans le respect, si nécessaire, des décisions de justice.! Article 11 : Droit à la pratique religieuse :!! Les conditions de la pratique religieuse, y compris la visite de représentants des différentes confessions, doivent être facilitées, sans que celles-ci puissent faire obstacle aux missions des établissements ou services. Les personnels et les bénéficiaires sʼobligent à un respect mutuel des croyances, convictions ou opinions. Ce droit à la pratique religieuse sʼexerce dans le respect de la liberté dʼautrui et sous réserve que son exercice ne trouble pas le fonctionnement normal des établissements et services.! Article 12 : Respect de la dignité de la personne et de son intimité :!! Le respect de la dignité et de lʼintégrité de la personne est garanti. Hors la nécessité exclusive et objective de la réalisation de la prise en charge ou de lʼaccompagnement, le droit à lʼintimité doit être préservé.

7 CHARTE DES DROITS ET LIBERTÉS DE LA PERSONNE AGÉE DÉPENDANTE Article 1 : CHOIX DE VIE! Toute personne âgée dépendante garde la liberté de choisir son mode de vie. Article 2 : CADRE DE VIE! Toute personne âgée dépendante doit pouvoir choisir un lieu de vie (domicile personnel ou collectif) adapté à ses attentes et à ses besoins. Article 3 : VIE SOCIALE ET CULTURELLE! Toute personne âgée dépendante doit conserver la liberté de communiquer, de se déplacer et de participer à la vie en société. Article 4 : PRESENCE ET ROLE DES PROCHES! Le maintien des relations familiales et des réseaux amicaux est indispensable aux personnes âgées dépendantes. Article 5 : PATRIMOINE ET REVENUS! Toute personne âgée dépendante doit pouvoir garder la maîtrise de son patrimoine et de ses revenus disponibles. Article 6 : VALORISATION DE LʼACTIVITE! Toute personne âgée dépendante doit être encouragée à conserver des activités. Article 7 : LIBERTE DʼEXPRESSION ET LIBERTE DE CONSCIENCE! Toute personne âgée dépendante doit pouvoir participer aux activités associatives, politiques, philosophiques ou religieuses de son choix. Article 8 : PRESERVATION DE LʼAUTONOMIE! La prévention de la dépendance est une nécessité pour la personne qui vieillit. Article 9 : DROIT AUX SOINS! Toute personne âgée dépendante doit avoir accès aux conseils, aux compétences et aux soins qui lui sont utiles. Article 10 : QUALIFICATION DES INTERVENANTS! Les soins que requiert une personne âgée dépendante doivent être dispensés par des intervenants formés, en nombre suffisant. Article 11 : RESPECT DE LA FIN DE VIE! Les soins et assistance doivent être procurés à la personne âgée en fin de vie et à sa famille. Article 12 : LA RECHERCHE : UNE PRIORITE ET UN DEVOIR! La recherche pluridisciplinaire sur le vieillissement et la dépendance est une priorité. Article 13 : EXERCICE DES DROITS ET PROTECTION JURIDIQUE DE LA PERSONNE! Toute personne en situation de dépendante doit voir protéger non seulement ses biens mais aussi sa personne. Article 14 : LʼINFORMATION, MEILLEUR MOYEN DE LUTTE CONTRE LʼEXCLUSION! Lʼensemble de la population doit être informé des difficultés quʼéprouvent les personnes âgées dépendantes.

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9 DEMANDE D INSCRIPTION EN ETABLISSEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES ETAT CIVIL DE LA PERSONNE CONCERNEE : NOM :... NOM DE JEUNE FILLE :... PRENOM :... Sexe : [ ] Féminin [ ] Masculin Date et lieu de naissance :... à... [ ] Célibataire [ ] Marié(e) [ ] Divorcé(e) [ ] Séparé(e) [ ] Pacsé(e) [ ] Veuf(ve) Adresse :... Commune :...Code Postal :... Téléphone fixe :... Portable :... Adresse ...@... Actuellement : [ ] à domicile [ ] hospitalisé [ ] autre (précisez)... LA DEMANDE [ ] Hébergement permanent [ ] Hébergement temporaire (durée :...) [ ] Accueil couple souhaité si accueil du couple souhaité; identité du conjoint : NOM DU CONJOINT :... PRENOM :... NOM DE JEUNE FILLE :... Sexe : [ ] Féminin [ ] Masculin Date et lieu de naissance :... à... Situation de la personne concernée à la date de la demande : [ ] Domicile [ ] Chez enfant ou proche [ ] Logement foyer [ ] EHPAD [ ] Hôpital [ ] SSIAD/SAD [ ] Accueil de jour Préciser le nom de l établissement :... La personne concernée est-elle informée de la demande? [ ] OUI [ ] NON La personne concernée est-elle consentante à la demande? [ ] OUI [ ] NON La personne concernée ne remplit pas le document; le consentement éclairé n a pu être recueilli [ ]

10 PERSONNE A CONTACTER AU SUJET DE CETTE DEMANDE La personne elle-même : [ ] OUI [ ] NON Si ce n est pas le cas autres personnes : Nom et Prénom Téléphone PERSONNE À PRÉVENIR EN PRIORITÉ OU REPRESENTANT LEGAL NOM et PRENOM : ADRESSE : VILLE : CODE POSTAL : Tél. : (Portable) : Tél. : (Domicile) : Tél. : (Bureau) : Adresse ...@... Indiquer ci-après les noms, prénoms, domicile et téléphone des ascendants, conjoint et enfants du demandeur. Nom et Prénom Parenté Téléphone Adresse

11 RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS REGIMES D ASSURANCES SOCIALES : joindre la photocopie de la dernière carte d immatriculation CPAM de MSA de AUTRES : N D IMMATRICULATION : ETES-VOUS AFFILIE(E) A UNE MUTUELLE COMPLEMENTAIRE : OUI - NON Si OUI : Préciser les noms et adresse : Joindre la photocopie de la carte d affiliation o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o Bénéficiez-vous d une aide au logement? OUI NON Si OUI N allocataire CAF : o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o Percevez-vous l Allocation Personnalisée d autonomie (APA)? : OUI NON EN COURS Si OUI, degré de dépendance (GIR) : o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o Une mesure de protection juridique est-elle mise en œuvre? OUI NON Si OUI laquelle? : Tutelle curatelle sauvegarde de justice Nom du représentant légal ou de l organisme : DATE D ENTREE SOUHAITEE : DATE DE LA DEMANDE : Signature de la personne ou de son représentant

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13 RENSEIGNEMENTS SUR LA PERSONNE (Partie facultative destinée à aider pour la prise en charge du résident) VIE ANTERIEURE : Ancienne profession : Ancien cadre de vie : - Ville / Campagne - Maison / Appartement Evénements marquants de la vie : HABITUDES DE VIE : o Horaire habituel de lever :... o Horaire habituel de coucher :... o Goûts alimentaires :... o Aversions alimentaires :... Loisirs et activités (par ex : tricot, télévision, jardinage...)

14 DESIRS PARTICULIERS VOTRE PERSONNE DE CONFIANCE Vous pouvez désigner dans votre entourage (famille, proche, médecin traitant...), une personne de confiance qui peut, si vous le souhaitez, vous accompagner dans vos démarches de santé et transmettre à l équipe soignante vos volontés au cas où vous seriez hors d état de vous exprimer. NOM et PRENOM : ADRESSE : VILLE : CODE POSTAL : Tél. : (Portable) : Tél. : (Domicile) : Tél. : (Bureau) : Adresse ...@... LES DIRECTIVES ANTICIPÉES Toute personne majeure peut, si elle le souhaite, faire une déclaration écrite, appelée «directives anticipées», afin de préciser ses souhaits quant à sa fin de vie, prévoyant ainsi l hypothèse où elle ne serait pas, à ce moment-là, en capacité d exprimer sa volonté. Les «directives anticipées» doivent être écrites par la personne elle-même, datées et signées en précisant son nom, son prénom, ses date et lieu de naissance. Elles peuvent être modifiées à tout moment. Elles doivent être renouvelées tous les 3 ans en présence d un témoin ou, si elle a été désignée, de la personne de confiance.

15 DOSSIER MEDICAL (à faire remplir par le médecin traitant et à mettre sous pli confidentiel) Médecin traitant : N de tél. : NOM DE LA PERSONNE CONCERNEE :... PRENOM :... Date de naissance :... Motif de la demande : Antécédents médicaux : Antécédents chirurgicaux : Pathologies en cours :

16 Pansements ou soins cutanés : [ ] Soins d escarres [ ] Soins d ulcère [ ] Pansement Traitement actuel (ou joindre photocopie ordonnance) : Allergies connues, régimes particuliers : Appareillages divers : Pacemaker OUI NON Prothèses de hanche OUI NON (GAUCHE DROITE) Prothèses dentaires OUI NON (HAUT BAS) Prothèses auditives OUI NON (GAUCHE DROITE) Lunettes OUI NON Orthèse OUI NON Déambulateur OUI NON Lit médicalisé OUI NON Soins de kinésithérapie : Nom et Prénom du kinésithérapeute : Adresse : N de téléphone :

17 ETAT FONCTIONNEL SEUL AIDE PARTIELLE AIDE TOTALE TRANSFERT DEPLACEMENT INTERIEUR DEPLACEMENT EXTERIEUR TOILETTE ELIMINATION S'HABILLER ALIMENTATION Cochez de façon précise les cases ETAT NEUROPSYCHIQUE Troubles mnésiques OUI NON Troubles de la compréhension OUI NON Troubles du jugement OUI NON Troubles de l orientation OUI NON Troubles du comportement OUI NON Si OUI : Troubles mineurs OUI NON Agitation le jour OUI NON Agitation la nuit OUI NON Tendance à la fugue OUI NON Signature et cachet du Médecin :