Clément Porte IMG 1 er semestre

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1 Clément Porte IMG 1 er semestre

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3 Mme G, 57 ans, arrive aux urgences à 16h Adressée par son MT pour suspicion d AVC devant des signes apparus à 14h : Paralysie faciale droite de la partie inférieure du visage Déficit sensitif de l hémiface droite Céphalée Difficulté d'élocution. Pas de malaise, pas de chute. ALERTE THROMBOLYSE

4 Médicaux : HTA ttt par CONEBILOX + SEVIKAR Polyarthirte rhumatoïde ttt par ARAVA + CORTANCYL + APRANAX Vertige Paroxystique Positionnel Bénin Chirurgicaux : Appendicectomie Thyroïdectomie Adénofibrome du sein droit

5 Patiente consciente, GCS15 TA identique aux 2 bras 168/84, pouls 107, sat 96%, Apyrétique 37 5 Céphalée avec EVA 8 PF inférieure droite (2) Hypoesthésie de la hémiface droite (1) Discrète diminution de la force motrice du MS droit (1) Le reste de l'examen est sans particularité NIHSS = 4

6 Bio : Iono, NFP, coag, CRP, Groupe sanguin IRM en urgence : normale Avis neuro : exclusion d'un AVC Diagnostic de migraine accompagnée Hospitalisation en UHCD pour traitement symptomatique et surveillance

7 Apparition d'une fièvre à 39 C TA 145/84, pouls 93, sat 95%, EVA 5 Apparition d un placard inflammatoire de la joue droite avec œdème induré sous mandibulaire droit sans extension cervicale Trismus sans emphysème. Etat buco dentaire précaire, pas de signes pharyngés, pas dysphonie Céphalées sans syndrome méningé, Pas de signes respiratoires

8 Biologiquement : Hyperleucocytose à PNN : / mm 3 CRP : 14.8 mg/l Pas de cytolyse Pas d insuffisance rénale

9 Epaisissement et Infiltration des parties molles cutanéo-graisseuses sous mandibulaire droite: Pas de collection abcédée Pas de médiastinite, pas d'infiltration cervicale

10 Cellulite de la face à point de départ dentaire Augmentin IV 1gx3 debuté à 21h Evolution favorable avec apyrexie le lendemain. Contrôle de la biologie à 6h : majoration modérée du syndrome inflammatoire : Leuco 14G/L, CRP 93 mg/l, PCT : 0.03 ng/ml

11 Poursuite de l'hospitalisation en ORL avec poursuite de l'antibiothérapie. Orthopantomogramme ne retrouvant pas de foyer dentaire RAD avec relais per os 3 jours, Proposition d avulsion dentaire à distance

12 Des dermohypodermites cervico-faciales

13 Les dermohypodermites cervico-faciales sont des infections graves engageant le pronostic vital Elles sont définies comme des infections des tissus mou de la face et du cou. L absence de barrière anatomique permet la diffusion de l infection de manière rapide, de la base du crâne au diaphragme

14 Dermohypodermite Non nécrosante = cellulitis des anglo saxons = erysipèle = DH streptococcique Nécrosante = DH plurimicrobienne Fasciite nécrosante : atteinte de l aponevrose superficielle du muscle Atteinte cervico-faciale : 5-10% des DH 7% de mortalité

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16 Tuméfaction faciale et/ou cervicale, inflammation cutanée, erythème extensif Trismus, limitation de la rotation du cou Douleur cevicale Dyspnée laryngée, dysphonie, dysphagie Signes généraux parfois modérés voire absents

17 LOCAUX : Signes de dermohypodermite/fasciite nécrosante: Nécrose, lividité prénécrotique Hypo/anesthésie locale Crépitations neigeuses : emphysème REGIONAUX : Dyspnée Erythème présternal : prédictif d une médiastinite GENERAUX : Sepsis sévère : toxi-infection bactérienne

18 Prise d anti-inflammatoires non stéroïdiens (dans la varicelle +++, non démontré ailleurs) Contexte d immunodépression Foyer infectieux dentaire Infection amygdalienne Plus rarement sinusienne ou cutanée

19 Prélèvements microbiologiques : Ponction à l aiguille fine en cas de porte d entrée amygdalienne évidente Hémocultures si fièvre élevée et/ou syndrome septique sévère avec antibiogramme. NFS, CRP, PCT Ionogramme, Bilan hépatique suivant la sévérité du tableau

20 Tomodensitométrie cervicale et thoracique en urgence avec injection de produit de contraste Cellulite, fasciite ou myosite : infiltration des différents tissus Collection : mieux limitée Présence de gaz ou emphysème Nécrose tissulaire: absence de réhaussement Présence d adénopathies inflammatoires (> 15 mm) avec prise de contraste hétérogène. Médiastinite associée: Les épanchements péricardiques et pleuraux sont également à rechercher.

21 Prise en charge chirurgicale et réanimatoire : Mise en place d un accès vasculaire de bon calibre Antibiothérapie Intubation au fibroscope en séquence rapide précoce en cas de dyspnée La trachéotomie n est pas recommandée en première intention car dans les suites, elle favorisera le passage des germes depuis le champ infectieux cervical vers le tractus respiratoire. Exérèse des tissus nécrosés et drainage chirurgical avec prélèvements

22 Microorganismes : saprophytes de la sphère oro-pharyngée (350 espèces différentes) L infection mixte : bactéries aérobies et des bactéries anaérobies streptocoques du groupe milleri streptocoques pyogènes staphylocoques dorés ou à coagulase négative Prevotella

23 Amoxiline + Acclavulanique Ceftriaxone + métronidazole ± Aminoside Ceftriaxone +clindamycine +métronidazole 1 à 2 g x3 /j 1 g/j 0.5 g x3 /j 5 mg/kg/j 1 g/j 600 mg x 4 /j 0.5 g x 3 /j Si allergie aux Bétalactamine : Clindamycine + métronidazole + Aminoside 600 mg x 4 /j 0.5 g x 3 /j 5 mg/kg/j

24 En l absence de signes de gravité : traitement médical seul : Amoxiciline + Ac. Clavulanique 1g x3/j Traitement de la porte d entrée à distance

25 Principe : effet bactériostatique et bactéricide, notamment sur les germes anaérobies, de l augmentation de la PO 2. Controversée : intérêt démontré chez l animal en association à la chirurgie et à l antibiothérapie non confirmé chez l homme. traitement simplement adjuvant notamment pour la cicatrisation. Peu disponible

26 Complications locorégionales des pharyngites; RCP; Société Française d'orl et de Chirurgie de la Face et du Cou Erysipèle et fasciite nécrosante : prise en charge; Conférence de consensus; SPILF-Société française de dermatologie Réferentiel cellulites cervicofaciales; Société Française d'orl et de Chirurgie de la Face et du Cou Foyers infectieux dentaires et complications; N.Davido, R. Toledo-Arenas; Traité de médecine AKOS; 2010

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