DESC Maladies Infectieuses et Tropicales Fasciites Nécrosantes

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1 Unité Fonctionnelle d'infectiologie Régionale Dr Castan Bernard Praticien hospitalier Maladies infectieuses et tropicales CH Ajaccio Secrétariat : Stéphanie Torre : RDV: Fax: Port: bernard.castan@ch-ajaccio.fr DESC Maladies Infectieuses et Tropicales Fasciites Nécrosantes Séminaire 2 Modules 3 et 4 15 avril 2015

2 Déclaration de conflits d intérêt Consultant expert: BMS, Gilead Communications orales: BMS, Gilead, Novartis Invitations congrès: BMS, Gilead, Novartis, Jansen, MSD Membre du CA, groupe recommandations SPILF

3 Plan 1. Terminologie/Défini3ons 2. Epidémiologie/Bactériologie 3. Réponse de l hôte/ Facteurs de virulence 4. Facteurs de risque 5. Classifica3on/ Score de gravité 6. Diagnos3c 7. Formes cliniques 8. Prise en charge thérapeu3que

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5 Descrip3on des DHBN- FN au cours des âges Descrip3ons ini3ales par Hippocrate 500 avant JC Gangrène des membres par Ambroise Paré 1783: Claude Colles chirurgien en chef Hôtel Dieu Lyon 1871 Joseph Jones Chirurgien militaire armée confédérée: Série de 2642 cas de gangrènes gazeuses durant la guerre civile américaine, taux de mortalité de 46%. 1883: Jean Alfred Fournier nécrose périnéale chez 5 pa3ents 1924: Meleney fasciites nécrosantes à SGA Pékin: Meleney s gangrène 1952 «Necro3zing fascii3s» by Wilson 1. Descamps V, Aitken J, Lee MG: Hippocrates on necro3sing fascii3s. Lancet 1994; 344: Jones J: Surgical Memoirs of the War of the Rebellion: Inves3ga3on Upon the Nature, Causes, and Treatment of Hospital Gangrene as Prevailed in the Confederate Armies New York, US Sanitary Commission, Fournier JA: Gangre ne foudroyante de la verge. Med Pract 1883; 4: Brewer GE, Meleney FL: Progressive gangrenous infec3on of the skin and subcutaneous 3ssues, following opera3on for acute perfora3ve appendici3s: A study in symbiosis. Ann Surg 1926; 84: Wilson B: Necro3zing fascii3s. Am Surg 1952; 18:

6 TERMINOLOGIE/DÉFINITIONS

7 Infec3ons cutanées bactériennes Infec3ons de la peau et des 3ssus mous Très fréquentes dans la pra3que quo3dienne Formes cliniques nombreuses: Furoncle, anthrax Folliculite Panaris/phlegmon Impé3go Dermatose érosive/prurigineuse surinfectée Dermo- hypodermite, érysipèle Dermo- hypodermite nécrosante, Fasciite nécrosante

8 Conférence de consensus SPILF et SFD ERYSIPELE ET FASCIITE NECROSANTE: PRISE EN CHARGE Faculté de médecine de Tours 26 Janvier 2000

9 Conférence de consensus SPILF et SFD ERYSIPELE ET FASCIITE NECROSANTE: PRISE EN CHARGE Faculté de médecine de Tours 26 Janvier 2000 Abandon du terme «cellulite= celluli3s anglo- saxon» qui fait référence à un 3ssu cellulaire sous cutané inexistant Il est remplacé selon la nature de la lésion et la structure anatomique ameinte par: Dermohypodermite bactérienne DHB Dermohypodermite bactérienne nécrosante DHBN Fasciite nécrosante DHBN- FN

10 Classifica3on anatomique D après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010

14 The Food and Drug Administration classifies infections of skin and soft tissues as either complicated or uncomplicated. Understanding these definitions is important, especially when interpreting data from clinical trials. However, the utility of the Food and Drug Administration classification is limited by the exclusion of necrotizing infections.

15 An uncomplicated infec3on responds to a simple course of an3bio3cs or incision and drainage. Complicated infec3ons involve deeper 3ssues and generally require surgical interven3on

16 SSTI= IPTM: Invasion of the epidermis, dermis and subcutaneous tissue by bacteria leads to SSTIs, which can produce a variety of clinical presentations. The severity of these infections is dependent on a series of factors, and the clinical spectrum ranges from mild forms to more life-threatening variants. cssti= cf RCP Indications ATB: Infections compliquées de la peau et des tissus mous: When the infection penetrates to the deeper subcutaneous tissue and/or surgery is required, it is considered complicated (cssti)

17 New concept FDA october 2013 This guidance defines ABSSSIs (Acute Bacterial Skin and Skin Structure Infection) as: cellulitis/erysipelas, wound infection, and major cutaneous abscess with a minimum lesion surface area of 75 cm 2. Are excluded: Less serious skin infections, infections resulting from animal or human bites, necrotizing fasciitis, diabetic foot infection, ulcers and burn wound infections, decubitus ulcer or infection myonecrosis.

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19 Classifica3on selon le niveau d ameinte primi3ve et physiopathologie recommanda3ons vs guidelines DHB: dont Erysipèle, ameinte primi3ve du 3ssu cutané superficiel/ SSTI ABSSSI = RCT for new ATB DHBN, extension profonde/ cssti ABSSSI= RCT for new AT DHB- FN, ameinte primi3ve du 3ssu cutané profond au contact de l aponévrose superficielle: Types 1,2,3 et 4/cSSTI Necro3zing son 3ssue infec3on = excluded for RCT MYONECROSES, ameinte primi3ve du 3ssu musculaire/ Myonecrosis = excluded for RCT

20 Type 1 Polymicrobien % des DHB- FN Aérobies: Strepto- Staph- BGN. Anaérobies ++++: Bacteroïdes dans 50% des cas, Peptostreptococci dans 1/3 des cas Terrain: diabète, obsésité, polyvasculaire, insuffisance rénale, exogénose

21 Type 2 Monomicrobien % des DHB- FN - SGA+++ - SARM en augmenta3on, surtout aux USA avec souches PVL+ +/- Strepto Porte d entrée «minime»+++ - Diffusion hématogène (hémocultures) Facteurs favorisants: AINS+++ Facteurs de virulence - SGA: Proteine M,F, inhibiteur du complément, proteinases, - Staph: PVL, hémolysine.

22 Type 3 Myonécrose à Clostridium - <5% - C. perfringens, C. sep8cum Contexte: - UDIV - Trauma3sme: Plaies pénétrantes, écrasements, Post- opératoire: Chirurgie diges3ve, post obstétrical - Hémato- oncologie: Myonécrose spontanée C. sep8cum Clinique: - Progression très rapide 2 cm/h, fonte nécro3que des muscles - Sidéra3on de la réponse de l hôte - Toxines

23 Type 4 Infec3ons «water- borne» Vibrio vulnificus: fruits de mer, ac3vité récréa3ves Terrain sous jacent: cirrhose, hépa3te chronique, hemochromatose Virulence: toxine induisant la produc3on de ROS Aeromonas hydrophilia Post Tsunami Plus rarement fongique Rhizopus, Mucor, Rhizomucor Diabète, immunosuppression, steroides

24 Importance des défini3ons: Analyse cri3que des études randomisées, études rétrospec3ves à par3r de séries et cohortes, méta analyses Descrip3on de la popula3on étudiée et critères d inclusion et d exclusion++++ Le plus souvent ces travaux concernent csstis

25 EPIDÉMIOLOGIE/BACTERIOLOGIE

26 Prévalence / Incidence: cas d infec3ons invasives à SGA/an aux USA Peu de données spécifiques concernant la prévalence et l incidence des DHBN- FN Incidence annuelle es3mée à cas annuels et prévalence globale 0,40 cas/100ooo hbts USA Sex ra3o 3/1 (Increased incidence of Fournier s gangrene in men) Tous les âges, prédominance après 50 ans Membres (inférieurs) 57,8% Plutôt DHBN- FN des membres et streptocoques chez les sujets jeunes; Complica3ons varicelle chez l enfant

27 Mortalité Pas de diminu3on par rapport aux données rapportées par Meleney, malgré l avénement de l an3biothérapie: 20% en 1924 vs 29% Mc Henry Am Surg 1994 Overall mortality 25,3% Elliot Ann Surg 1996 Median mortality ra3o 21,5% in review of the limérature, Goh Br J Surg 2014, but its range varying from 8,7 to 76%, Anaya CID 2007 Mortalité moindre pour DHBN- FN des membres (sans TSS ) vs abdominales

28 Mortalité Type Mortalité reference Type I 25-30% Elliot Ann Surg 1996 Mc Henry Ann Surg 1995 Type II 18% Mc Henry Ann Surg 1995 Gangrène gazeuse 20-30% Hirn Eur J Surg 1993 Gangrène de Fournier 16% Eke Br J Surg 2000 Meta- analyse globale 23,5% (6-70%) May Surg Infect 2009

29 Importance du délai de la chirurgie McHenry Ann Surg pacents entre 1989 et 1994 Délai moyen entre admission et chirurgie - survivants 25 h - décédés 90 h Wong J Bone Joint Surg Am 2003 Analyse mulcvariée chez 89 pacents Chirurgie retardée > 24 h/hospitalisacon! seul FR. indépendant de mortalité (p<0,05 ; RR = 9,5)

30 Etude rétrospective 47 FN et DHBN Kobayasshi L J Trauma 2011

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32 Corrélation entre épidémiologie bactérienne et consommation antibiotique

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36 m= 4,4 germes par infection % types 1, 2, autres Non précisé Elliot Ann Surg 1996

37 Gangène de Fournier

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39 RÉPONSE DE L HÔTE/ FACTEURS DE VIRULENCE

40 GAS are gram-positive cocci that grow in pairs and chains. Scanning electron micrograph of GAS organisms interacting with human neutrophils

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44 FACTEURS DE RISQUE

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46 Gallibot-Carré M, Rougeau JM Curr Opin Infect Dis 2007

47 Co- morbidi3es and Risk factors The prevalence of diabetes melitus in pa3ents with any type of NF ranges between 40 and 60% Goh T, Br J Surg 2014 Roje Z World J Emerg Surg 2011 Misiakos Fron8ers in Surg sept 2014

48 CLASSIFICATION/ SCORE DE GRAVITÉ

49 SEWS:standardized early warning score

50 CREST (Clinical Resource Efficiency Support Team) Class I: no recorded significant co-morbidity, no sepsis and SEWS<4. Class II: documentation of one or more significant co-morbidities (peripheral vascular disease, chronic venous insufficiency or morbid obesity) but no sepsis and SEWS<4. Class III: sepsis but SEWS<4. Class IV: sepsis with SEWS 4. SEWS:standardized early warning score

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52 DIAGNOSTIC

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54 D après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010

55 L oedème

56 L érythème

57 La phlyctène noire

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63 La suspicion est clinique, le diagnos3c est chirurgical Photo D après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010

64 Signes locaux Initialement discrets: tension locale, infiltration érythémateuse autour d une porte d entrée, discrète zone livide grisâtre Oedème rapidement extensif > érythème Douleur intense dysproportionnée puis hypoesthésie ou anesthésie (signes tardifs) Erythème rouge vif ± recouvert d ecchymoses ± crépitation neigeuse ± décollement bulleux, phlyctènes (ulcérations cyanotiques avec bulles séro-hémorragiques) Nécrose superficielle : la lésion prend une coloration ardoisée ou violacée Extériorisation de multiples abcès constitués d un liquide brun-rouge, d odeur fétide (signes tardifs) Signes généraux Fièvre habituelle (80 à 90% des cas), autour de 39 C Altération de l état général Sepsis sévère ou choc septique

65 Photo D après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010

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67 Photo D après Dr Remy Gauzit Extension des lésions (le principe de «l iceberg»)

68 Extension des lésions (le principe de «l iceberg») Photo D après Dr Remy Gauzit

69 Photo D après Dr Remy Gauzit Extension des lésions (le principe de «l iceberg»)

72 Chirurgie URGENTE +++ même si pas de pus, ni de collection (abcès) Constatation chirurgicale = œdème, nécrose des tissus dermo-hypodermiques

73 Un diagnos3c pas toujours facile, mais tout retard est délétère

74 Place de la biologie?

75 Importance de l imagerie, dans les formes subaiguës, TDM (intérêt +++ localisation cervicale (extension médiatinale?)) présence de gaz (vue en radio simple) amincissement du fascia extension de l oedème au septa intermusculaires absence de réhaussement du fascia à l injection +++ Radiographics 2007

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77 Importance de l imagerie (suite) - IRM avec injection de gadolinium: ü Zones bien définies d hypersignal hypodermique profond, homogène, renforcées par le gadolinium ü Evalue la profondeur Axial T2-weighted fast spin-echo RMI with fat saturation J. Brett Fugitt, Radiographics 2004 ü Problème de l accessibilité à l imagerie en urgence (IRM +++) ü Sensibilité +++, spécificité ± (surestimation) ü Opérateur dépendant: œil expérimenté +++

78 Echographie dans la gangrène de Fournier

79 Microbiologie - Prélèvements per-opératoires +++: transport rapide +++ (si possible milieu de transport anaérobie) - Hémocultures aéro et anaérobies Diagnostic microbiologique dans 75% des cas en absence d antibiothérapie initiale Prise en charge - Réanimation - CHIRURGIE EN URGENCE - Antibiothérapie - Traitements adjuvants? ü O 2 hyperbare ü Immunoglobulines IV Sarani; J Am Coll Surg 2008

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81 FORMES CLINIQUES

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85 DHBN cervico- faciale (angine de Ludwig) Complication grave d infections bucco-dentaire/orl Douleur, gonflement sous-maxillaire, œdème érythémateux rapidement extensif, Extension à la face, à la région cervicale inférieure, puis à la paroi thoracique Gravité : - extension médiastinale, pleurale, pulmonaire ou péricardique, - syndrome de Lemierre (thrombose septique de la veine jugulaire interne et pneumopathie secondaire) - Mortalité de 20 à 40% Intérêt du TDM ++ (pré-op et secondaire)

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87 DHBN périnéales (de Fournier) Erythème extensif et douloureux du périnée avec constitution rapide de bulles et zones de nécroses cutanées Lésion initiale retrouvée dans 70% des cas : néo colique ou rectal, post-chirurgie hémorroïdaire, circoncision, cure de fissure anale, bartholinite, traumatisme, Recherche de la porte d entrée FONDAMENTALE

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89 Myonécrose (DHBN + atteinte musculaire) Incidence : 0,1 à 0,4/an/ habitants Mortalité = 30%, avec extension au tronc (60%) Clinique: - douleurs vives d intensité croissante - Signes locaux limités (peau froide et décolorée, œdème tendu jaunâtre, exsudat fluide, sale non purulent) Imagerie: traînées gazeuses au sein des masses musculaires, Evolution: extension foudroyante: érythème bronzé, peau froide couverte de zones nécrotiques et de bulles, odeur nauséabonde, crépitation neigeuse Microbiologie: Clostridium perfringens (70%) Fdr : - contexte post-traumatique à partir de germes telluriques. - ulcères cutanés, escarres, maux perforants plantaires - ponction, injection (corticoïdes ou AINS) - post-chirurgicale : digestive, urologique, gynécologique

90 PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

91 Guide to admission and treatment decisions for pa3ents with SSTIs SSTIs can be divided into four classes according to: ü The severity of local and systemic symptoms of infec3ons ü The presence and stability of any comorbidités Lawrence J Eron Journal of An3microbial Chemotherapy 2003

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94 Dans ceme situa3on l infec3ologue n est rien sans le chirurgien Gangrène gazeuse à clostridium perfringens avec indication d hemipelvectomie en urgence

95 Chirurgie : pierre angulaire du traitement Incision permet le diagnos3c de la profondeur et de l extension des lésions (lésions nécro3ques, pas de saignement, fascia ameints ) Prise en charge codifiée : ü débridement précoce et complet de tous les 3ssus nécrosés ü drainage et excision de tous les fascias ameints jusqu à saignement tranche de sec3on ü prélèvements bactériologiques mul3ples Nécessité d une chirurgie «large» selon le principe «chercher et détruire» Faucher LD Am J Surg 2001 Howell MA Surg Infect 2011 Martinschek A 2012

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101 Fasciites péri- orificielles

102 Ce qu il ne faut pas faire : L excision Ce qu il faut faire:

103 Chirurgie : pierre angulaire du traitement Discuter d emblée une amputa3on plus par3culièrement chez les diabé3ques et les pa3ents présentant une artérite des membres Cellulites cervicales : - abcès dentaire et pharyngites dans > 70% des cas - ameinte médias3nale dans 20 à 40% des cas Cellulites abdominales : recherche de la cause +++ Gangrène de Fournier : - colostomie +++ Mohammedi I ICM éventuellement Kt sus pubien Mathieu CID 1995 Paty Urol Clin North Am 1992

104 Reprises chirurgicales Quasi totalité des cas : 1 interven3on (même avec nb drainages) ne cons3tue pas un traitement adéquat En général 2 ou 3 reprises nécessaires Existence probable d une corréla3on entre le nombre de reprise et le taux de mortalité, malgré des données discordantes Kaul R Am J Med 1997 Eke N Br J Surg 2000 Heitmann C Chirurg 2001 Kihiczak GG J Eur Acad Dermatol Venerol2006 Martinschek A Urol Int 2012

105 ATB précoce couvrant les pathogènes cibles Débridement chirurgical précoce Débridement chirurgical de tous les 3ssus «concernés» Réévalua3on fréquente voire reprise de principe dans les 24 h pour s assurer de l adéqua3on de la chirurgie et de l absence de poursuite de l extension Nécessité absolue d une bonne expérience chirurgicale May AK Surg Infect 2011

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107 De nombreuses molécules récentes sont indiquées dans les «infec3ons compliquées de la peau et des 3ssus mous Cenaroline, Cenobiprole Daptomycine, Dalbavancine, Telavancine, Oritavancine Linezolide, Tedizolid Tigecycline Ertapénème (IPTM pied diabé3que) Comparaison à des molécules «de référence» avec des critères d évalua3on et des durées de traitement variables

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112 Ac3vité an3bio3que Effet inoculum Caractéris3ques PK/PD Bactéricidie bactériostase Condi3ons locales PH, anaérobiose, troubles locaux de la vascularisa3on, oedème Bactéries impliquées (résistances naturelles et acquises) Bactéries en phase de croissance lente Chirurgie associée (drainage d abcès, résec3on des 3ssus nécro3ques )++++ Facteurs de vulnérabilité de l hôte (neutropénie, autre immunodépression.),

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114 Sensibilité Bactéroïdes fragilis D après cours DUACAI, Pr. Dubreuil

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118 An3biothérapie probabiliste des états sep3ques graves Consensus SFAR 2004 L antibiothérapie est un adjuvant au traitement chirurgical qui est urgent Le choix de l antibiothérapie probabiliste repose sur la localisation, la classification clinico-biologique et sur les données de l examen direct : Membres ou région cervico-faciale : amoxicilline-acide clavulanique + gentamicine( ou nétilmicine) Gangrène périnéale communautaire : céfotaxime/ceftriaxone + métronidazole ou amoxicilline-acide clavulanique, associé avec de la gentamicine (ou nétilmicine) Gangrène postopératoire : pipéracilline-tazobactam ou imipénème associé à de l amikacine. L oxygénothérapie hyperbare n a pas montré son efficacité par manque d études fiables Le retard au diagnostic et un attentisme chirurgical sous traitement antibiotique explique une partie des évolutions défavorables. Les DHBN/FN restent avant tout des urgences chirurgicales.

119 Traitements adjuvants Immunoglobulines polyvalentes Pas de démonstration à ce jour Efficacité théorique en cas de SCTS Etude en double aveugle contre placebo: Absence d amélioration de la survie et de progression de la FN

120 Système VAC Vacuum- assisted closure : ü dépression (125 mmhg) sur plaie ì débit sang ì granula3on ì clairance bactérienne ü Ini3a3on après contrôle infec3on débridement complet début de granula3on Morykwas Ann Plast Surg 1997 Argenta Ann Plast Surg 1997 Huang WS Asian J Surg 2006

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124 Efficacité/intérêt du VAC Étude rétrospective sur 24 mois en réanimation chirurgicale à Bichat DHBN/FN : 7 gangrènes de Fournier/11 membres) Utilisation du VAC : 50% des cas Nb interventions avant VAC : médiane 5 (1 à 7) Après 6 jours d utilisation ü " nombre de pansements/jour (0.7 vs 1, p=0,01) ü aspiration de 70 à 680 ml/jour ü " nombre AG/jour (0.3 vs 0.7, p=0,006) ü " surinfection (0 vs 33%, p=0,6) SRLF 2006 Bronchard R ICM 2008

125 Oxygène hyperbare? Anaérobies : bactéricide P. aeruginosa et E. coli : bactériosta3que Données expérimentales plutôt favorable ü OHB + ATB > ATB seul dans un modèle de souris Stevens, CID 1993 ü OHB + chir + ATB > chir + ATB dans un modèle de chien (survie 95% vs 70%) Demello, Surgery 1973 ü OHB + chir + ATB > chir + ATB > ATB seul dans un modèle de rat (survie 63% vs 53 % vs 0) Hirn, Eur J Surg 1993

126 Oxygène hyperbare? Aucune étude randomisée prouvant son efficacité Aucune donnée «consistante», malgré un intérêt théorique Quelques données POUR Riseman Surgery fasciites nécrosantes OHB diminue la mortalité de 66% à 23% diminue le nombre de reprises Brown, Am J Surg fasciites nécrosantes Tendance à améliorer la survie de 58% à 70%, mais plus de reprises

127 Rétrospec3f, 2 centres C1 : 30 pts sans OHB, C2 : 48 pts avec OHB Groupes comparables données démographiques, microbiologie, localisa3ons George ME Surg Infect 2009

128 The hyperbaric oxygen therapy comittee report 2008 Necrotizing soft tissue infections Yes C IIb

129 Oxygène hyperbare? Au total Aucune étude randomisée prouvant son efficacité Intérêt théorique, aucune donnée «consistante» Avec les données disponibles : peu ou pas de place pour OHB Indica3on la plus plausible : gangrène gazeuse à mais seulement si caisson dans le centre

130 2013 Polyclonal IVIG reduced mortality among adults with sepsis, but this benefit was not seen in trials with low risk of bias. Adjunc3ve therapy with monoclonal IVIGs remains experimental.

131 Take- home messages Suspicion clinique, diagnos3c chirurgical Décisions parfois difficiles Equipes pluridisciplinaires expérimentées Chirurgie: pierre angulaire du traitement An3biothérapie adjuvante (sauf TSS) Ac3vité an3toxinique Prendre en compte les anaérobies