prises d empreinte implantaire

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1 Evolution des prises d empreinte implantaire par les techniques de Régénération Sulculaire Guidée (RSG) Jean PERISSE* Introduction Si en prothèse conventionnelle, nous pouvons nous contenter d un relatif degré d imprécision qui donne toutefois des résultats satisfaisants, il n en est pas de même en prothèse implantaire du fait de l absence de ligament intercalé entre l implant et son environnement osseux. Aussi, la prise d empreinte implantaire revêt en implantologie, un caractère de précision qui lui est propre. Ces techniques de prise d empreinte ont évolué depuis ces dernières années. L évolution majeure est secondaire à l association de ces techniques avec les principes de Régénération Sulculaire Guidée (RSG) qui donnent à la prise d empreinte un relief particulièrement nouveau. Nous verrons après la présentation technique comment les résultats prothétiques sont obtenus afin de rendre le transfert du cas clinique à la fois précis et sûr mais également dynamique. L introduction progressive de matières thermoplastiques se fait jour. Nous déterminerons l intérêt de ces améliorations et ce que ces nouveaux matériaux peuvent apporter à l implantologie. L étape prothétique en restauration implantaire est le reflet du projet prothétique conçu au stade le plus précoce de l analyse pré-implantaire. Il va aboutir à une solution de compromis sous forme d un wax-up dont il conviendra de traiter à la fois la partie coronaire mais également la partie radiculaire adjacente à l émergence implantaire. Ce wax up représente une véritable simulation qui donne une vision corono-radiculaire globale du cas. Dans cette chaîne qui conduit à la clé de la réussite esthétique en implantologie, la prise d empreinte constitue un maillon qui nécessite une attention toute particulière car elle diffère notablement de la prise d empreinte sur dents naturelles. C est cette étape de traitement implanto-prothétique qui possède, en RSG, des spécificités du fait de ses relations avec les tissus péri-implantaires. 103 *Stomatologue 16, rue Maurice Fonvieille Toulouse

2 Fig. 1- Wax-up sur 11 et 21. Fig. 2- Transfert de situation implantaire sur 11 et son porte transfert. 1- Transfert et modèle primaire unitaire Le transfert en prothèse implantaire est né de la nécessité de repositionner le modèle primaire unitaire (MPU) dans une empreinte globale de situation. Beaucoup d aléas de la réalisation manuelle des transferts en prothèse conventionnelle sont supprimés en implantologie. En effet, dans ces techniques le Modèle Primaire Unitaire est réalisé industriellement et répond à des tolérances de fabrication non soumises à la réalisation artisanale du laboratoire. Le transfert est réalisé dans les systèmes modernes en thermoplastique. Du fait de son contact avec le titane, on le préfère en thermoplastique plutôt qu en laiton, moins recommandé. Il est parfaitement adapté à la préparation coronaire car elle correspond à un design industriel complémentaire. Enfin il est parfaitement stable lors de l empreinte de situation car il est clipé ou vissé dessus, selon les techniques employées. Nous décrirons comme modèle la prise d empreinte sur système Atoll car elle représente à ce jour l évolution technique la plus aboutie. De façon générale, les avantages du transfert classique sont repris. Du point de vue de ses caractéristiques de formes, il est comme le transfert classique pourvu de «détrompeurs» de forme cylindro-conique avec un ou plusieurs méplats asymétriques permettant soit son emprisonnement soit son repositionnement sans ambiguïté dans l empreinte de situation. Il pourra comprendre une gorge assurant un clipage lors de son repositionnement. Sa longueur doit être suffisante pour assurer sa stabilité dans l empreinte lors de la coulée du plâtre et compatible avec l espace prothétique disponible. Il pourra être de longueur courte sur des gencives fines ou long sur des gencives épaisses. L empreinte implantaire est ainsi une amélioration et une simplification de l empreinte classique dans le sens où l aspect corono- périphérique est remplacé par la ligne cervico-implantaire usinée par le fabricant. L attache épithéliale implantaire est souvent fine et fragile. Même si sa kératinisation est satisfaisante, il convient de la respecter au mieux et de ne pas la rétracter. C est pourquoi cette solution technique qui consiste à utiliser un transfert industriel est très satisfaisante. La «rétraction gingivale» ne doit pas se faire au cordonnet rétracteur. Elle est facilitée par la morphologie du pilier de cicatrisation et se fait par simple ajustage mécanique sur des pièces emboîtées et ajustées au 3/100 è de mm. Utilisée avec un élastomère, cette technique d empreinte bénéficie d une excellente précision. 104

3 Elle est aussi peu coûteuse en matériau qu elle ne l est en temps d ajustage. Le résultat escompté est un résultat prothétique qui dépendra du soin apporté et du moment de cicatrisation du blastème cicatriciel en technique RSG. Pour cela l ajustage en bouche doit de ce fait être parfait il est contrôlé par un cliché radiologique au moindre doute. L empreinte en RSG se réalise de façon précoce, vers le 5 è jour de mise en fonction. On doit vérifier que de la muqueuse ne s est pas intercalée malencontreusement entre le transfert et l implant, ce qui aurait pour conséquence un faux positionnement de la réplique implantaire. Un contrôle radiographique permettra de s assurer de la parfaite coaptation des deux pièces. La sauvegarde des tissus est fondamentale, le bistouri circulaire sera proscrit. Sur l exemple clinique, l espace muqueux 11, 12, 21 est rectiligne, dénué de tout relief. La création d un feston et de papilles est nécessaire à la bonne réalisation esthétique du cas. Pour cela, un lambeau de glissement palatin apporte, par sa découpe et son maintien par les clips, le tissu muqueux nécessaire à l épanouissement papillaire inter incisif. Fig. 3- Cette image ne doit pas valider le positionnement et doit faire vérifier que de la muqueuse ne s est pas intercalée. Dans le cas où l image radiographique montrerait un hiatus, il convient de faire une réévaluation du cas. 2- Sauvegarde des tissus péri-implantaires Pour en arriver au stade de réalisation prothétique, les temps opératoires débutent après la période d ostéointégration, au moment de la mise en fonction. En RSG, l implant est mis à jour et un clip de cicatrisation va assurer, après une éventuelle suture gingivale, le guidage cicatriciel des tissus pré-implantaires et la création d un épithélium sulculaire. Fig Plastie muqueuse d un lambeau de translation palatin. Guidage cicatriciel des tissus pré-implantaires par clip Atoll. Cicatrisation au 6e jour d un épithélium sulculaire et d une papille sur les clips de cicatrisation. 105

4 La période totale de cicatrisation va se dérouler sur 4 à 6 semaines, elle sera effective au 21 è jour car il s agit ici d une cicatrisation conjonctive. En RSG, il est nécessaire de réaliser la mise en place de la prothèse avant la fin de cicatrisation. Son insertion est souhaitable au 10 è jour. Cette technique de RSG aura pour but de respecter la hauteur de gencive attachée et de favoriser la création de futures papilles inter-dentaires. Il existe d autres techniques réalisant des plasties chirurgicales à but esthétique, elles sont utilisables en technique RSG. C est la bonne gestion du profil d émergence de l implant et du travail prothétique sous gingival qui fera la différence entre un sulcus d allure naturelle ou non. L expansion muqueuse qui est réalisée sous-gingivalement pendant la période de cicatrisation qui se situe entre le 5 è et 21 è jour de la mise en fonction, favorise une régénération sulculaire qui est guidée par la géométrie de l émergence implantaire. Fig. 7- Cicatrisation terminale vers le 21 è jour, à ce stade la prise d empreinte sera sans effet RSG. Fig. 10- L existence et l esthétique des papilles seront la traduction d un bon ou mauvais traitement du profil d émergence. Si la qualité de gencive attachée est importante, son épaisseur l est tout autant ; les techniques de Régénération Sulculaire Guidée (RSG) peuvent être alors avantageusement utilisées à ce stade pour optimiser l esthétique et le contrôle de plaque. La qualité de kératinisation de la gencive est un facteur du succès, tout comme la situation de l émergence en gencive attachée. 106 Fig Mise en place de la prothèse au 10e jour, l empreinte aura permis un effet de RSG. Fig. 11- Epithélialisation satisfaisante, kératinisation généreuse des émergences des implants de la 36.

5 Au 5 è jour, la cicatrisation doit être en bonne voie, un blastème régénératif est présent. A ce stade, le blastème montre un aspect cicatriciel encore de type inflammatoire. En technique de RSG, la prise d empreinte doit être précoce, afin que le laboratoire ait le temps de terminer sa prothèse au mieux au 10 è jour, au pire avant la fin de la cicatrisation. La cicatrisation doit se terminer sur la prothèse montée glacée sur son pilier. Cette technique de RSG est la caractéristique de la prothèse unitaire de type «Richmond Atoll» qui réalise la cicatrisation du feston grâce à la morphologie pseudo-radiculaire adaptée par le laboratoire au niveau de la partie sous gingivale du pilier. Fig. 12- Prise d empreinte précoce sur 22 en RSG. Fig. 13- Résultat prothétique de l émergence de 22 en Richmond Atoll. Fig Résultat de la mise en place. On constate à six mois un accident de fracture sur la dent adjacente 23. Fig. 16- Site d avulsion de 23 fraîchement avulsé. Fig. 17- Résorption osseuse du site autour de

6 Fig. 18- Fin de remaniement naturel de la région 23. Fig. 19- Implantation sur 23. Fig. 20- Mise en fonction du site avec clip de cicatrisation. Fig. 21- Blastème cicatriciel sur 23 à 5 jours. Fig. 22- Insertion de la prothèse Richmond-Atoll. Fig. 23- Résultat sur 22 et 23 en empreinte et technique RSG. 3- L analogue et le transfert Il n est pas besoin de réaliser d empreinte de la tête de l implant de façon directe par des moyens classiques car celle-ci serait souvent déformée par un saignement. D autre part cette tête ne doit pas être retouchée à la fraise. L implant comme le transfert est un élément usiné aux cotes définies, tout comme son analogue qui en est la reproduction fidèle. Il simule l implant et servira lors de la phase prothétique de laboratoire. Le but de l empreinte est de transférer les relations anatomiques permettant la situation de l implant dans les trois axes de l espace dans son relief osseux, 108

7 dans sa situation par rapport à son émergence, mais aussi par rapport à la dent antagoniste et aux reliefs muqueux. La procédure clinique à réaliser est globalement simple, elle est précise et doit présenter deux conditions : Emboîtement parfait du transfert sur l implant contrôlé radiographiquement puis sur l analogue d implant contrôlé visuellement. Stabilité du couple implant - transfert lors de l empreinte puis du couple transfert - analogue d implant lors de la coulée. La seule source d erreur pouvant survenir dans le système viendra, soit du repositionnement du couple transfert - analogue d implant dans l empreinte de situation, soit d un mouvement du couple transfert - analogue d implant lors de la coulée de l empreinte. Pour ces raisons, nous préférons utiliser des transferts et porte-transferts qui soient clipés ou vissés et non des transferts simplement emboîtés. 4- Prise d empreinte de situation Les clips de cicatrisation sont retirés de leur logement implantaire. Une seringue remplie d une solution pour bain de bouche à la chlorhexidine est utilisée pour laver la partie interne et émergente de chaque implant, ceci élimine les dépôts ou résidus alimentaires ou microbiens ; On peut également éliminer en écouvillonnant le fût de l implant au moyen d une papilli-brossette. Cet écouvillonnage est possible sur des implants dont le fût interne est lisse, dépourvu de filet tels les Beautyfinds ou Hexalocks. Le patient doit se rincer correctement à l eau douce et le site d empreinte est nettoyé. A ce stade, deux types d empreintes peuvent être réalisées, soit une empreinte sur pilier en situation, soit une empreinte directement sur implant. L empreinte sur pilier présentant de multiples inconvénients, nous décrirons plus particulièrement les techniques plus modernes telles le Clip-up par transfert et porte-transfert sur implant type Beautyfind ou le Clip-up par Hexatransfert sur implant type Hexalock. Empreinte sur pilier en situation Nous le décrivons pour mémoire. Ce type d empreinte peut parfois rendre service. Le pilier est préalablement placé sur l implant. Il est vissé, scellé, ou transvissé selon la technique et la marque du système. C est la méthode la plus ancienne largement utilisée. Vérifier que la chape de transfert, le pilier implantaire et la réplique correspondent bien au pilier et soient correctement ajustés. Toute laxité dans le montage est à proscrire. Visser la chape transfert sur le pilier avec la vis guide et vérifier l ajustage des pièces entre elles. Le porte-empreinte perforé à fond percé est essayé et au besoin retouché. De la cire rose est alors utilisée pour boucher le fond percé du porte-empreinte. Un repérage des extrémités des vis guides est réalisé sur la cire. Le matériau d empreinte est préparé de façon habituelle. L empreinte est alors prise. Après durcissement, les extrémités des vis sont dégagées et l empreinte dévissée. Une fois le transfert positionné, vissé sur l implant, une radio de contrôle assure la coaptation des pièces. L empreinte est prise avec un matériau silicone par addition ou un polyéther en double mélange en un temps. Après prise complète du matériau, l empreinte est désinsérée, les transferts sont retirés et repositionnés sur les analogues d implant. L empreinte sera alors coulée en plâtre. Le modèle de travail est coulé en plâtre pierre et la fausse gencive en silicone. Le transfert ne peut, lui non plus, aucunement, se déplacer lors de la coulée de modèle. Avantages - inconvénients de la PE sur piliers : Cette méthode possède un certain nombre d inconvénients, car il faut effectuer en bouche un parallélisme. L inconvénient majeur de la technique 109

8 de prise d empreinte sur pilier est de figer l étape d orientation du pilier. En effet, un pilier mis en bouche peut difficilement être changé pour corriger une angulation. Une prise d empreinte directe sur l implant donne au prothésiste plus de choix dans les essais et les changements de piliers. Le parallélisme est toujours mieux réalisé en laboratoire en ce qui concerne le choix angulaire, de hauteur, de forme et de retouches Le risque de prendre une empreinte inutile est de ce fait présent. D autre part, cette empreinte est le fruit d un empilement de structures. L étage dévolu au pilier doit être supprimé, ce qui simplifie l empreinte : c est pourquoi la réalisation de la technique clip-up a été élaborée. Empreinte par technique Clip-up Pour cette technique on utilise des transferts rétentifs. La simplicité est liée au clipage du transfert par le porte transfert. Un porte empreinte individuelle (PEI) sera élaboré à partir d une empreinte préliminaire à l alginate, il sera perforé aux points d émergence des transferts de manière à ce que l extrémité de ceux-ci vienne affleurer le PEI. Les transferts étant clipés en bonne place sur les implants, l empreinte est prise en double mélange, l ouverture du PEI étant fermée par de la cire. Comme en prothèse classique, plusieurs transferts contigus pourront être solidarisés par de la résine auto-polymérisante (Duralay) associée on non à une trame de fils de soie ou d orthodontie. Le mode opératoire est simplifié par la conception, une pression permet de cliper au lieu de visser. L avantage est pratique et technique. Cela permet de ne pas chercher avec difficulté les filets sur les secteurs postérieurs. Cela évite un passage inutile de vis dans un filet. D autre part, cette modification donne aux transferts la possibilité de s orienter à volonté pour être réunis à la Duralay, par leur tige de contre dépouille. La contraction de la Duralay n influe pas sur la position relative des porte transferts et de l implant comme dans les systèmes classiques du fait des totales possibilités de rotation des transferts sur leur axe. Fig. 25- Transfert et porte-transfert en situation. 110 Fig. 24- Prise d empreinte du transfert positionné sur son porte-transfert. Fig. 26- Collage des transferts entre eux en attente de prise d empreinte.

9 Fig. 27- Le transfert est clipé en bonne place sur l implant, l empreinte est prise. Après polymérisation du matériau d empreinte, les extrémités des transferts sont dégagées et les clips transfixiants retirés. L empreinte est alors désinsérée. Fig. 28 à 32- Plus grande accessibilité dans les secteurs postérieurs. 111

10 Il convient de connecter les analogues d implant avant coulée de l empreinte en plâtre en replaçant le transfert dans l empreinte. La conséquence de ce choix simplifie les corrections angulaires des émergences implantaires dont les complications sont alors de transférer vers le laboratoire. Fig. 33 à 36- Mise en place des analogues d implant avant coulée. Conclusion L intérêt de la technique Clip-up est de simplifier la technique de prise d empreinte et d associer son efficacité aux techniques de régénération muqueuse. Comme en prothèse classique, l avantage du clipup est de majorer la stabilité des transferts dans l empreinte lors de la coulée sans risquer d introduire une nouvelle source d erreur de déformation due à la rétraction de la résine. Cette technique permet accessoirement d éviter le risque d erreur que constitue le repositionnement des transferts dans l empreinte comme cela peut se faire en technique standard. L empreinte de situation avec solidarisation des transferts s adresse à des implants dont les axes peuvent être très divergents, c est le retrait du porte-transfert qui libère le transfert. Ces empreintes nécessitent un espace inter-arcade prothétique suffisant qui n est pas forcément disponible surtout dans les secteurs postérieurs ou sur des bouches exiguës. Pour cela on peut être amené à utiliser des transferts et des portes transferts de courte longueur. Quelle que soit la méthode d empreinte de situation retenue, son traitement doit tenir compte de la gestion de l espace inter-arcade en prothèse im- 112

11 plantaire et de bien visualiser au laboratoire les rapports entre l implant, le pilier, la couronne implantaire et la gencive. La prise d empreinte précoce au 5 è jour est favorable aux techniques de RSG. Le caractère atraumatique des transferts de type clipé, facilite les prises d empreinte précoce. Il remplace avantageusement le vissage qui est plus propice aux saignements. Fig Clip sur 22. Pose de la prothèse sur le site

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