Refuge Des Animaux et Des Hommes Les Landes Bigot Route de Pornic BOUGUENAIS Téléphone : Mail : desanimauxetdeshommes@orange.

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1 Refuge Des Animaux et Des Hommes Les Landes Bigot Route de Pornic BOUGUENAIS Téléphone : Mail : desanimauxetdeshommes@orange.fr association de protection animale, reconnue d'utilité publique à but non lucratif (loi 1901) affiliée à la Confédération des S.P.A. de France à Lyon. QUESTIONNAIRE POUR DEVENIR FAMILLE D ACCUEIL Vous souhaitez devenir famille d accueil pour notre refuge DADH, nous vous en remercions. Vous trouverez ci-dessous un questionnaire qui nous permettra de commencer à mieux vous connaitre. Pour vous connaitre Nom Prénom Date de naissance Adresse Tél. Votre profession et vos horaires

2 Votre foyer se compose de combien de personnes? Adultes enfant(s) De quel âge? Vos enfants ont-ils déjà eu des contacts avec : des chiens Un membre de votre famille est-il allergique aux poils? oui des chats non Avez-vous une assurance Responsabilité Civile? oui non Vous habitez : à la campagne un appartement avec balcon sans balcon Si jardin ou cour : entièrement clôturé en ville une maison avec jardin sans jardin non clôturé Vous et vos animaux (si vous avez des animaux actuellement, merci de remplir les champs suivants) Quels sont les animaux qui vivent chez vous? Chien(s) chat(s) autres Vos chiens/chats sont ils à jour de leurs vaccins? oui non Si vous avez des chats, ont-ils passés dernièrement un test FIV/FELV? à quelle date non Combien de chien(s)? Femelle(s) Stérilisée(s) oui non Entente congénères oui non Mâle(s) Castré(s) oui non Ententes congénères oui non Combien de fois par jour le(s) sortez-vous? fois durée

3 Combien de chat(s)? Femelle(s) Stérilisée(s) oui non Entente congénères oui non Mâle(s) Castré(s) oui non Ententes congénères oui non Si vous avez un chat, vit-il : Essentiellement à l intérieur Essentiellement à l extérieur les deux Vos possibilités d accueil Quel animal accepteriez-vous de prendre en accueil? UN CHIEN nombre dominant(e) Taille : petit moyen gros Âge : chiot adulte âgé indifférent Sexe : Mâle femelle indifférent Quelle expérience pensez-vous avoir dans l éducation des chiens? Débutant Moyen Confirmé Saurez-vous gérer un chien dominant? UN CHAT nombre dominant(e) Âge : chaton adulte âgé indifférent Sexe : Mâle femelle indifférent Avez-vous l habitude du comportement des chats?

4 Accepteriez-vous un animal «à problème» (craintif, traumatisé, ) Accepteriez-vous un animal avec un handicap (aveugle, sourd, paralysé, incontinent) : Accepteriez-vous un animal qui n est pas propre? L animal couchera-t-il? A l intérieur A l extérieur Si besoin, avez-vous la possibilité d isoler l animal? Etes-vous prêt à assumer les frais de nourriture? Pourrez-vous l emmener chez le vétérinaire pour qu il reçoive les soins nécessaires? Avez-vous une voiture? Combien d heures/jour l animal sera-t-il seul Partez-vous souvent en vacances ou longs week-end? Pendant vos vacances, quelles dispositions prendrez-vous pour l animal en accueil? Etes-vous conscient que l arrivée dans votre famille d un animal peut parfois engendrer quelques désagréments : problème de propreté, aboiements, détériorations, promenades obligatoire en laisse? Etes-vous prêt, ainsi que votre famille, à assumer ces désagréments? Etes-vous prêt à vous engager pour une duré indéterminée? En cas de souci, vous engagez-vous à garder l animal en accueil 15 jours en attendant de trouver une autre famille d accueil?

5 Quelles sont vos motivations pour être Famille d accueil? Avez-vous quelque chose d important à nous signaler? Comment avez-vous connu notre association? Ami/connaissance Vétérinaire Site internet Moteurs de recherche (ex : Google) Facebook L association s engage à vous donner sa réponse dans les plus brefs délais. En cas de réponse favorable vous devrez fournir les pièces suivantes : la photocopie de votre pièce d identité, permis de conduire, un justificatif de domicile de moins de 3 mois, la copie du carnet de santé confirmant que vos chiens et chats sont à jour de leurs vaccins. Je certifie que ces renseignements sont sincères et véritables. A Le Signature de la personne souhaitant devenir FA précédée de la mention «lu et approuvé»

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