FONDS DE DÉVELOPPEMENT RÉGIONAL DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE

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1 FONDS DE DÉVELOPPEMENT RÉGIONAL DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE SECTION I - IDENTIFICATION DU PROJET ET DE L ORGANISME DEMANDEUR Projet Titre du projet Nom de l organisme demandeur Statut juridique de l organisme Coordonnées de la personne responsable Nom, prénom Titre Adresse postale Municipalité/Ville Code postal Téléphone Courriel

2 SECTION 2 DESCRIPTION DÉTAILLÉE DU PROJET Cochez þ le volet auquel correspond le projet A Initiatives régionales structurantes B - Études, recherches et mise au point de projets C Expertise régionale D Réalisation d un projet pilote ou d une initiative novateurs E Relance économique ou de communautés en processus de revitalisation 2.1 Mise en contexte / Description de la problématique / Historique 2

3 2.2 Description du projet pour lequel vous demandez une aide financière 3

4 2.3 Quels sont les objectifs de ce projet (à court, moyen et long terme)? 4

5 2.4 Effets structurants sur le développement de la région Dans quelles stratégies régionales du Plan de développement régional (PDR) le projet s inscrit-il et comment peut-il contribuer au développement de la région de la Chaudière-Appalaches? De quelle manière le projet aura un effet structurant pour : A) la région B) le secteur d activité 5

6 C) l économie régionale et l emploi D) la qualité de vie et la population E) la capacité d agir empowerment individuelle et collective sur le développement et plus particulièrement sur le renforcement des compétences des ressources humaines et l amélioration des conditions de vie 2.5 Portée régionale du projet Décrire la zone ou le territoire où le projet aura des effets significatifs? 6

7 2.6 Caractère unique et distinctif Comment votre projet se distingue-t-il, en quoi est-il innovateur ou original? (à l échelle régionale, nationale et internationale) 2.7 Partenariat élargi Quels sont les partenaires qui collaborent au projet et qui l appuient, soit financièrement ou techniquement? 2.8 Pérennité du projet Indiquer le caractère durable du projet au-delà de l aide financière ou de la période couverte par la subvention 7

8 SECTION 3 ASPECTS FINANCIERS DU PROJET Les contributions faites pour les travaux ou activités déjà exécutés avant la date de dépôt de la présente demande auprès de la CRÉ ne peuvent pas être inscrites dans le tableau de financement ci-dessous, car le calcul de l aide financière ne comptabilise que les travaux et dépenses à venir pour réaliser le projet. Par ailleurs, le bénévolat ne devrait pas être considéré dans cet exercice. 3.1 Coût du projet Dépenses prévues budget Coûts directs du projet : Ø Honoraires professionnels $ Ø Salaires et bénéfices marginaux $ Ø Frais de déplacement $ Ø Matériel et fournitures $ Ø Équipements (location et achat) $ Ø Autres frais connexes au projet (extraordinaires) $ Total des coûts du projet $ Contribution du milieu 3.2 Financement du projet Nom de l organisme (nom des organismes participant au financement du projet) Nature de la contribution (ex. : mise de fonds en argent, campagne de souscription, etc.) Montant du total du financement du projet Sous-total 8

9 Contribution du milieu 3.3 Emprunts de capitaux pour réaliser le projet Nom de l emprunteur (nom de l organisme responsable de l emprunt) Nature de l emprunt (emprunt à court terme ou à long terme, inscrire la durée du terme) Montant du total du financement du projet Sous-total Contribution du milieu 3.4 Contribution des gouvernements (autres demandes de financement) Ministère (nom du ministère ou de l organisme gouvernemental) Nom du programme (nom du programme où sera précisée l aide financière) Montant du total du financement du projet CRÉ de la Chaudière-Appalaches FDR Sous-total Total du financement du projet 100 9

10 SECTION 4 CONTRIBUTION DU FDR L aide demandée au FDR est-elle nécessaire et se substitue-t-elle à d autres programmes gouvernementaux existants? SECTION 5 DOCUMENTS REQUIS Formulaire de demande dûment rempli et signé : Description de l organisme porteur Présentation du projet Objectifs poursuivis par la réalisation du projet Concordance avec les stratégies du PDR Clientèle visée Description des activités liées au projet Résultats quantitatifs et qualitatifs envisagés (à court, moyen et long terme) Méthodologie Budget vérifié des coûts associés au projet et sources de financement Partenaires impliqués dans le projet Suivi au terme du projet Calendrier ou échéancier de réalisation États financiers des deux dernières années États financiers prévisionnels des trois prochaines années Lettres d appui au projet (facultatif) Démonstration que le projet respecte les principes et stratégies du développement durable Résolution du conseil d administration Résolution du conseil d administration de l organisme autorisant le ou la responsable du projet à déposer cette demande et à signer tous les documents s y rattachant N.B. Certains documents peuvent être acheminés à la CRÉ après le dépôt de la demande. Toutefois, aucune décision ne sera rendue sur le dossier avant la réception de l ensemble des documents lié à la demande auprès de la CRÉ. 10

11 SECTION 6 SIGNATURE DU DEMANDEUR Je soussigné(e ), déclare par la présente que les renseignements donnés ci-contre sont complets et exacts. En signant ce formulaire, j autorise la CRÉ à transmettre ma demande à certains partenaires dans le but d obtenir un avis au regard de l effet structurant du projet, sa portée régionale et sa valeur ajoutée, et ce, si la CRÉ le juge pertinent. Date Signature Titre Année Mois Jour Faites parvenir votre demande et vos documents à l adresse ci-dessous : A/S Direction générale Conférence régionale des élu(e )s de la Chaudière-Appalaches 6, rue Saint-Jean-Baptiste Est, bureau 101 Montmagny (Québec) G5V 1J7 11

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