DEMANDE DE RÈGLEMENT D ASSURANCE INVALIDITÉ

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1 DEMANDE DE RÈGLEMENT D ASSURANCE INVALIDITÉ LECOMPÉTITEUR La présente demande de règlement sert à réclamer des prestations en vertu de votre police Le Compétiteur. À la Great-West, votre demande de règlement est importante. Si vous devez remplir une demande de règlement, les renseignements suivants nous aideront à vous assurer d un service rapide et efficace. LA DEMANDE DE RÈGLEMENT La première et la plus importante chose à faire consiste à dûment remplir la demande de règlement. Vous devez remplir la partie de la demande de règlement intitulée Déclaration initiale du demandeur et le médecin que vous avez consulté en premier pour votre état doit remplir la partie de la demande de règlement intitulée Déclaration initiale du médecin. Les symptômes relatifs à votre état doivent être évalués, documentés et corroborés par une preuve médicale objective. Les deux formulaires doivent être remplis et envoyés au siège social de la Great-West. Bien que ceux-ci puissent être soumis séparément, nous avons besoin des deux formulaires pour évaluer votre demande. Vous devez aviser la Great-West de votre état dans les 30 jours suivant le début de votre invalidité et soumettre une preuve à l appui de celle-ci dans les 90 jours. Le cas échéant, vous devez assumer les frais liés à la présentation de preuves médicales. NOTRE PREMIER CONTACT Environ deux jours après que la Great-West a reçu votre Déclaration initiale du demandeur à son siège social, votre rédacteur Sinistres vous fera parvenir un accusé de réception sur lequel figurera son numéro de téléphone au cas où vous auriez des questions au sujet de votre demande. Par la suite, le rédacteur évaluera votre demande une fois qu il aura reçu votre Déclaration initiale du demandeur et la Déclaration initiale du médecin. DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS FINANCIERS Pour évaluer votre demande, le rédacteur Sinistres aura besoin de renseignements financiers précis. La déclaration initiale du demandeur comporte une autorisation visant à se procurer des renseignements auprès de l Agence des douanes et du revenu du Canada. Cette autorisation doit être dûment remplie en vue d évaluer votre demande. DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX SUPPLÉMENTAIRES S il y a lieu, le rédacteur Sinistres écrira directement au médecin afin d obtenir les renseignements nécessaires. S il n obtient pas de réponse après un mois, une lettre de rappel est envoyée au médecin. Au même moment, vous et votre représentant d assurance êtes avisés de ce fait par courrier afin que vous puissiez prendre les mesures appropriées. Selon votre état de santé, nous vous demanderons d être suivi régulièrement par un médecin. La fréquence des visites médicales varie selon la nature de votre maladie ou blessure. Nous pouvons avoir besoin des renseignements suivants : - une demande de règlement remplie régulièrement par vous et votre médecin - un rapport narratif de votre médecin traitant - des rapports de consultation des spécialistes consultés - les antécédents d hospitalisation et les rapports sommaires des soins - un examen médical effectué par un spécialiste indépendant (payé par la Great-West) C est à vous qu il incombe de présenter les preuves médicales attestant de votre admissibilité à des prestations d invalidité. Ces renseignements doivent être fournis par votre médecin qui peut exiger des frais pour ce faire. Le cas échéant, vous devez assumer les frais exigés en contrepartie de ces renseignements. Lorsque la Great-West demandera des renseignements directement à votre médecin, elle lui fera parvenir un montant à titre de courtoisie. K869(f)-2/09 La Great-West, compagnie d assurance-vie (la Great-West), tous droits réservés. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Great-West est strictement interdite. 1

2 PERSONNE-RESSOURCE Si vous avez des questions en ce qui concerne votre demande de règlement, n hésitez pas à communiquer avec : - votre rédacteur Sinistres par téléphone - votre rédacteur Sinistres par courrier ou télécopieur : a/s de La Great-West, compagnie d assurance-vie Demandes de règlement, Protection du vivant Case postale 6000 Winnipeg (Manitoba) R3C 3A5 Téléphone : (204) Télécopieur : (204) PROTECTION DE VOS RENSEIGNEMENTS PERSONNELS À La Great-West, compagnie d assurance-vie (la Great-West), nous reconnaissons et nous respectons l importance de la protection de la vie privée. Lorsque vous remplissez une proposition, les renseignements personnels vous concernant sont consignés dans un dossier confidentiel qui est conservé dans les bureaux de la Great-West ou dans ceux d une organisation autorisé par cette dernière qui en ont besoin pour s acquitter de leurs tâches, aux personnes à qui vous avez accordé un droit d accès et aux personnes autorisées en vertu de la loi. Nous recueillons, utilisons et divulguons ces renseignements personnels pour traiter cette proposition et, si celle-ci est approuvée, pour vous offrir les produits et services financiers demandés, pour vous informer des produits et services aux fins de la planification de votre sécurité financière, pour évaluer les demandes de règlement ainsi que pour créer et mettre à jour les dossiers relatifs à nos rapports. AUTORISATION - AGENCE DES DOUANES ET DU REVENU DU CANADA Je,, né(e) le, autorise l Agence des douanes et du revenu du Canada à divulguer à La Great-West, compagnie d assurance-vie les renseignements contenus dans mes déclarations d impôt sur le revenu et tout autre renseignement me concernant comme contribuable. Les renseignements divulgués seront pertinents et serviront uniquement aux fins de déterminer et de vérifier l admissibilité de ma demande de règlement d assurance invalidité et d adminstrer les prestations d invalidité. La présente autorisation est valable pour l année de la signature et pour les deux années civiles précédant le sinistre faisant l objet de ma demande de règlement. Date Signature NAS Adresse 2

3 C.P WINNIPEG, CANADA R3C 3A5 DEMANDES DE RÈGLEMENT, PROTECTION DU VIVANT DÉCLARATION INITIALE DU DEMANDEUR LE COMPÉTITEUR REMARQUE AU DEMANDEUR : VOUS ÉVITEREZ DES DÉLAIS INUTILES DANS LE TRAITEMENT DE VOTRE DEMANDE EN DONNANT DES RENSEIGNEMENTS COMPLETS. LE FAIT QUE LA COMPAGNIE FOURNISSE LE PRÉSENT FORMULAIRE OU D AUTRES DU GENRE AU DEMANDEUR NE SIGNIFIE PAS QU ELLE RECONNAÎT SA RESPONSABILITÉ NI QU ELLE RENONCE À SES DROITS. NOM DU DEMANDEUR DE NAISSANCE NUMÉRO D ASSURANCE SOCIALE ADRESSE Nº (s) DE POLICE(S) CODE POSTAL NUMÉRO DE TÉLÉPHONE ( ) règlement demandé : invalidité totale DU / / À / / J m a j m a invalidité partielle DU / / À / / J m a j m a hospitalisation DU / / À / / J m a j m a BLESSURE MALADIE DE LA BLESSURE / / HEURE : h DE L APPARITION DES / / PREMIERS SYMPTÔMES EST-CE QUE LA BLESSURE EST SURVENUE DONNEZ LA NATURE ET LES DÉTAILS RELATIFS À LA MALADIE. AU TRAVAIL? OUI NON COMMENT ET OÙ LA BLESSURE EST-ELLE SURVENUE? DONNEZ LA NATURE ET LES DÉTAILS RELATIFS À LA BLESSURE : AVEZ-VOUS EU LA MÊME MALADIE OU UNE MALADIE SEMBLABLE PAR LE PASSÉ? NON OUI, PRÉCISEZ. AVEZ-VOUS SUBI LA MÊME BLESSURE OU LE MÊME GENRE DE BLESSURE PAR LE PASSÉ? NON OUI, PRÉCISEZ. DANS LE CAS D UNE INVALIDITÉ CONCERNANT L ÉPAULE, LE BRAS OU LA MAIN, ÊTES-VOUS DROITIER? GAUCHER? TRAITEMENT NOM(S) ET ADRESSE(S) DES MÉDECINS TRAITANTS : DE LA PREMIÈRE CONSULTATION () / / / / / / SI VOUS N AVEZ PAS CONSULTÉ UN MÉDECIN À LA DE LA BLESSURE OU À LA D APPARITION DES PREMIERS SYMPTÔmes, expliquez : ÊTES-VOUS TOUJOURS SOUS TRAITEMENT? NON OUI, INDIQUEZ LA NATURE ET LA FRÉQUENCE DES SOINS AVEZ-VOUS ÉTÉ hospitalisé? NON OUI DE / / À / / j m a j m a NOM DE(S) L HÔPITAL(AUX) ÉTIEZ-VOUS TRAITÉ DANS UNE UNITÉ DE SOINS INTENSIFS? NON OUI heure de l admission : h HEURE DE LA SORTIE : h heure de l admission : h HEURE DE LA SORTIE : h 3

4 EMPLOI NOM DE L EMPLOYEUR ADRESSE NUMÉRO DE TÉLÉPHONE ( ) NUMÉRO ET RUE VILLE PROVINCE CODE POSTAL RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS TITRE DE VOTRE EMPLOI NATURE DE L ENTREPRISE NOMBRE D HEURES DE TRAVAIL PAR SEMAINE AVANT L INVALIDITÉ REVENU MENSUEL AVANT L INVALIDITÉ BRUT $ NET $ * frais d entreprise déduits dans le cas d un travailleur autonome TRAVAILLEUR AUTONOME : NOMBRE D ASSOCIÉS NOMBRE D EMPLOYÉS À TEMPS PLEIN NOMBRE D EMPLOYÉS À TEMPS PARTIEL L ENTREPRISE EST-ELLE ENCORE ACTIVE? NON OUI, INDIQUEZ LE NOM DE LA(DES) PERSONNE(S) RESPONSABLE(S) AVEZ-VOUS ENGAGÉ UNE PERSONNE POUR VOUS REMPLACER? NON OUI FONCTIONS PROFESSIONNELLES DÉCRIVEZ EN DÉTAIL LES TÂCHES LIÉES À VOTRE EMPLOI AVANT LA BLESSURE OU LE DÉBUT DE LA MALADIE : QUEL EST LE POURCENTAGE DE TEMPS CONSACRÉ AUX TÂCHES SUIVANTES : ADMINISTRATIVES/TRAVAIL DE BUREAU % MANUELLES/PHYSIQUES % SUPERVISION % AUTRES % VENTE % FORCE : DANS LE CADRE DE VOTRE TRAVAIL, DEVEZ-VOUS OUI NON NOMBRE DE HEURES PAR FOIS PAR JOUR JOUR A) SOULEVER OU TRANSPORTER- DE 5 À 25 LIVRES (2,5 À 11 KILOS)? UNE CHARGE : SUPÉRIEURE À 25 LIVRES (11 KILOS)? B) POUSSER OU TIRER UNE DE 5 À 25 LIVRES (2,5 À 11 KILOS)? CHARGE : SUPÉRIEURE À 25 LIVRES (11 KILOS)? MOBILITÉ : DANS VOTRE TRAVAIL, EST-CE QUE VOUS DEVEZ : VOUS ASSEOIR? VOUS TENIR DEBOUT? MARCHER? MONTER DES ESCALIERS? CONDUIRE? DEMEURER DANS UNE POSITION PENDANT PLUS D UNE HEURE? ATTEINDRE DES OBJETS AU-DESSUS DE LA HAUTEUR DE L ÉPAULE? À LA HAUTEUR DE L ÉPAULE? VOUS TOURNER? VOUS PENCHER OU VOUS ACCROUPIR? VOUS AGENOUILLER OU RAMPER? VOUS TENIR EN ÉQUILIBRE? 4

5 UTILISATION DE MATÉRIEL FAITES UNE LISTE DE TOUT VÉHICULE, TOUTE MACHINE, TOUT OUTIL OU TOUT AUTRE MATÉRIEL UTILISÉ DANS VOTRE TRAVAIL : TYPE NOMBRE DE FOIS/JOUR HEURES/JOUR SITUATION ACTUELLE ÊTES-VOUS RETOURNÉ AU TRAVAIL? OUI / / PLEIN TEMPS TEMPS PARTIEL HEURES/SEMAINE EMPLOI HABITUEL AUTRE EMPLOI NON DE RETOUR AU TRAVAIL PRÉVUE? TEMPS PARTIEL / / TEMPS PLEIN / / QUELLES SONT LES TÂCHES DE VOTRE TRAVAIL QUE VOUS ÊTES EN MESURE D EFFECTUER ACTUELLEMENT? AUTRE ASSURANCE VEUILLEZ INDIQUER SI VOUS ÊTES ADMISSIBLE À D AUTRES PRESTATIONS EN RAISON DE VOTRE BLESSURE OU MALADIE QUE VOTRE DEMANDE AIT ÉTÉ ACCEPTÉE OU NON. D EFFET MONTANT MENSUEL/ ÊTES-VOUS ADMISSIBLE À RECEVOIR DES PRESTATIONS DE LA COMMISION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ AU TRAVAIL? ÊTES-VOUS ADMISSIBLE À RECEVOIR DES PRESTATIONS D UNE ASSURANCE AUTOMOBILE? OUI NON DU PAIEMENT HEBDOMADAIRE AVEZ-VOUS D AUTRES POLICIES D ASSURANCE COMPORTANT UNE GARANTIE EN CAS D INVALIDITÉ COMME : u UNE AUTRE PROTECTION PERSONNELLE u UNE ASSURANCE-CRÉDIT (PRÊT OU HYPOTHÈQUE) u UNE ASSURANCE INVALIDITÉ DE COURTE OU DE LONGUE DURÉE DANS L AFFIRMATIVE, PRÉCISEZ : NUMÉRO DE D EFFET MONTANT DE DÉLAI PÉRIODE FRAIS GÉNÉRAUX NOM DE L ASSUREUR LA POLICE D ÉTABLISSEMENT DE LA RENTE LA RENTE DE CARENCE D INDEMNISATION PERSONNELLE DE BUREAU AUTORISATIONS ET DÉCLARATIONS JE DÉCLARE QUE J AI LU ET QUE JE COMPRENDS/NOUS DÉCLARONS QUE NOUS AVONS LU ET QUE NOUS COMPRENONS LE CONTENU DE LA PARTIE INTITULÉE PROTECTION DE VOS RENSEIGNEMENTS PERSONNELS. J AUTORISE LA GREAT-WEST, TOUT FOURNISSEUR DE SOINS DE SANTÉ, D AUTRES COMPAGNIES D ASSURANCE, LES GESTIONNAIRES D UN RÉGIME DE L ÉTAT, D AUTRES ORGANISATIONS OU FOURNISSEURS DE SERVICES QUI TRAVAILLENT AVEC LA GREAT-WEST À ÉCHANGER DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS À MON ÉGARD LORSQUE CELA EST NÉCESSAIRE À L ÉVALUATION DE MA DEMANDE DE RÈGLEMENT. LA PRÉSENTE AUTORISATION DEMEURERA VALIDE JUSQU À CE QUE JE LA RÉVOQUE PAR ÉCRIT SOUS RÉSERVE DES RESTRICTIONS LÉGALES ET CONTRACTUELLES POUVANT S APPLIQUER. JE RECONNAIS ÊTRE AU COURANT DES RAISONS MOTIVANT MON CONSENTEMENT À FOURNIR LES RENSEIGNEMENTS DE MÊME QUE DES AVANTAGES ET DES RISQUES DU REFUS D Y CONSENTIR. JE CONFIRME QU UNE PHOTOCOPIE OU UNE COPIE ÉLECTRONIQUE DE LA PRÉSENTE PARTIE INTITULÉE AUTORISATIONS ET DÉCLARATIONS EST AUSSI VALIDE QUE L ORIGINAL. JE DÉCLARE QUE LES RENSEIGNEMENTS CONTENUS DANS LA PRÉSENTE DÉCLARATION INITIALE DU DEMANDEUR ET DANS TOUTE DÉCLARATION FAITE LORS DE TOUTE RENCONTRE PERSONNELLE OU PAR TÉLÉPHONE EN CE QUI CONCERNE LA PRÉSENTE DEMANDE DE RÈGLEMENT SONT VÉRIDIQUES ET COMPLETS. J ACCEPTE QUE TOUTES CES DÉCLARATIONS CONSTITUENT LA BASE DE TOUTE PROTECTION APPROUVÉE PAR SUITE DE LA PRÉSENTE DEMANDE DE RÈGLEMENT. NOM EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE SIGNATURE NUMÉRO DE TÉLÉPHONE J AUTORISE, (NOM DE L HÔPITAL) À REMETTRE TOUS LES DOSSIERS CONCERNANT MON HOSPITALISATION DU / / AU / / À LA GREAT-WEST, COMPAGNIE D ASSURANCE-VIE. UNE COPIE DE LA PRÉSENTE AUTORISATION EST AUSSI VALIDE QUE L ORIGINAL. SIGNATURE DU PATIENT 5

6 C.P WINNIPEG, CANADA R3C 3A5 DEMANDES DE RÈGLEMENT, PROTECTION DU VIVANT DÉCLARATION INITIALE DU MÉDECIN LE COMPÉTITEUR REMARQUE AU MÉDECIN : LES RENSEIGNEMENTS À INCLURE DANS LE PRÉSENT FORMULAIRE DOIVENT PROVENIR DE VOS DOSSIERS MÉDICAUX EXISTANTS. UN NOUVEL EXAMEN N EST PAS NÉCESSAIRE. EN DONNANT DES RENSEIGNEMENTS COMPLETS, VOUS DIMINUEZ VOTRE CHARGE DE TRAVAIL ADMINISTRATIF PRÉSENTE ET FUTURE. LE DEMANDEUR EST RESPONSABLE DE TOUS LES COÛTS ENGAGÉS POUR REMPLIR LE PRÉSENT FORMULAIRE. VEUILLEZ ENVOYER LE FORMULAIRE DÛMENT REMPLI DIRECTEMENT À L ADRESSE SUSMENTIONNÉE OU, SI VOUS PRÉFÉREZ, AU DEMANDEUR. NOM DU DEMANDEUR DE NAISSANCE J AUTORISE LA DIVULGATION DES RENSEIGNEMENTS À L ÉGARD DE LA PRÉSENTE DEMANDE DE RÈGLEMENT À LA GREAT-WEST, COMPAGNIE D ASSURANCE-VIE. SIGNATURE DU DEMANDEUR 1. DIAGNOSTIC A. INDIQUEZ LES PROBLÈMES MÉDICAUX PAR ORDRE D IMPORTANCE. B. DE LA BLESSURE OU DE L APPARITION DES PREMIERS SYMPTÔMES / / C. DÉCRIVEZ EN DÉTAIL LES FAITS MÉDICAUX OBJECTIFS Y COMPRIS LES RÉSULTATS DE TOUTES LES ÉPREUVES DIAGNOSTIQUES ET DES RADIOGRAPHIES. (SI VOUS PRÉFÉREZ, VOUS POUVEZ SOUMETTRE UNE COPIE DES RÉSULTATS.) D. DE MANIÈRE SPÉCIFIQUE, DE QUELLE FAÇON LES TROUBLES PHYSIQUES OU MENTAUX AFFECTENT LA CAPACITÉ de TRAVAiller du DEMANDEUR? E. SI L INVALIDITÉ EST CAUSÉE PAR LA GROSSESSE, QUELLE EST LA PRÉVUE DE L ACCOUCHEMENT? / / inclure UNE COPIE DU DOSSIER PRÉNATAL. 2. TRAITEMENT A. DE LA PREMIÈRE CONSULTATION. / / B. DE LA DERNIÈRE CONSULTATION. / / C. FRÉQUENCE DES CONSULTATIONS HEBDOMADAIRE MENSUELLE AUTRE D. QUELLE EST LA NATURE ET LA FRÉQUENCE DES TRAITEMENTS ACTUELS (Y COMPRIS LES MÉDICATIONS ET LA POSOLOGIE, LE TYPE ET LA FRÉQUENCE DE LA THÉRAPIE; L INTERVENTION CHIRURGICALE EFFECTUÉE OU PRÉVUE)? E. SI LE DEMANDEUR A DÛ CONSULTER UN SPÉCIALISTE, INDIQUEZ LE NOM ET LA DE LA PREMIÈRE CONSULTATION. VEUILLEZ ANNEXER DES COPIES DE TOUS LES RAPPORTS DE CONSULTATION. 6

7 3. ÉTAT DE SANTÉ ACTUEL A. L ÉTAT DE SANTÉ DU DEMANDEUR S EST-IL AMÉLIORÉ DEPUIS LA PREMIÈRE CONSULTATION? DANS L AFFIRMATIVE, DANS QUELLE MESURE? B. LE DEMANDEUR EST-IL RETOURNÉ AU TRAVAIL? NON OUI / / TEMPS PARTIEL TEMPS PLEIN C. SI LE DEMANDEUR N EST PAS RETOURNÉ AU TRAVAIL, VEUILLEZ FOURNIR TOUT RENSEIGNEMENT SUPPLÉMENTAIRE QUI, SELON VOUS, POURRAIT NOUS AIDER DANS L ÉVALUATION DE LA PRÉSENTE DEMANDE. NOM DU MÉDECIN (EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE) SIGNATURE DU MÉDECIN ADRESSE CODE POSTAL TÉLÉPHONE : ( ) 7

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