Retina - September Volume 34 - Issue 9 - Par Ianis Marcireau Service d ophtalmologie Professeur E.Souied Université Paris Est

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1 Retina - September Volume 34 - Issue 9 - Par Ianis Marcireau Service d ophtalmologie Professeur E.Souied

2 Introduction 2 complications dans l OVCR : OM Ischémique : HIV, GNV Pour définir le risque de néo-vascularisation après une OVCR, différents critères ont été étudiés: AV, CV, DPAR, ERG. Hayreh et al. Differentiation of ischemic from non-ischemic central retinal vein occlusion during the early acute phase. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1990 angiographie F : territoire non perfusion > 10 diamètres papillaires. The Central Vein Occlusion Study Group N Report. A randomized clinical trial of early panretinal photocoagulation for ischemic central vein occlusion. Ophthalmology 1995

3 Introduction Evolution naturelle des OVCR Hayreh SS et al. Ocular neovascularization with retinal vascular occlusion-iii. Incidence of ocular neovascularization with retinal vein occlusion. Ophthalmology yeux sur 3 ont un risque de néovascularisation dans les 3 mois sans traitement. 1 œil sur 3 ayant un risque de néovascularisation se stabilise et n aura pas de GNV après 9 mois.

4 Introduction Etude CRUISE : IVT d anti-vegf dans l OM de l OVCR: Brown DM, Campochiaro PA, et al; CRUISE Investigators. Ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study. Ophthalmology 2010 Diminution de l épaisseur rétinienne et augmentation de l AV. Critères d exclusion : AV <20/320, DPAR + Résultat de l AF des patients CRUISE: seulement 2/334 patients ont un territoire ischémique > 10 diamètres papillaire L AV et le DPAR semblent être de bons moyens pour discriminer une forme potentiellement ischémique d OVCR

5 Etude RAVE RAVE : Rubeosis Anti-Vegf Trial BUT de l étude : Tester l efficacité et observer les effets secondaires des IVT d anti-vegf dans les OVCR sévères Objectif : chez des patients ayant des critères fonctionnels de sévérité, évaluer l impact du TTT anti-vegf sur la survenue de complications néo-vasculaires à 9 mois (GNV) et au long cours. L amélioration de l AV n était pas attendue. Protocole : 9 mois d IVT mensuelle de ranibizumab suivi d une surveillance de 3 mois sans traitement. Puis PRN pendant 24 mois.

6 Méthodes Essai thérapeutique ouvert, prospectif, phase I/II 20 patients inclus. Critères d inclusion : 3 facteurs de risque de néo-vascularisation sur 4 (Hayreh et al) AV 20/200 Perte de l isoptère I2 au CV Goldman DPAR 0,9log units objectivé avec des filtres de densité neutre ERG : diminution du rapport d amplitude de l onde b/a de 60% Critères d exclusion : atcd de laser, d IVT, de vitrectomie, de DR, de chir intra-oculaire dans les 3mois, néovx dans l angle >3h, PIO>30mmHg, chir de cataracte, rétinopathie et maculopathie diabétique, maladie cardiovasculaire ou néoplasique, atcd de radiothérapie cérébrale ou ORL.

7 Méthodes Onde a : hyperpolarisation des cônes et des bipolaires OFF de cônes. Onde b : dépolarisation des bipolaires ON de cônes. Marcireau Ianis

8 Protocole M0-M8: une IVT/mois de ranibizumab pendant 9 mois (9 IVT au total) Patients répartis en 3 groupes selon l ordre d inclusion: 0,3mg/0,05mL : patients ,5mg/0,05mL : patients 1-5 et ,0mg/0,1mL : patients A chaque visite mensuelle : AV selon ETDRS, recherche d un DPAR, PIO, gonioscopie, FO, OCT. Tous les 6mois : CV Goldman, rétinophotos, angiographie F, ERG. M9-M11 : surveillance mensuelle pendant 3 mois sans TTT M12-M36 : TTT par PRN si OM ou néo-vascularisation >M36 : surveillance clinique sans protocole. PPR additionnelle si néovx iriens >3H, néovx dans l angle, néovx segment post

9 Méthodes Critères de jugements principaux : La variation de l AV moyenne selon l ETDRS Pourcentage de patients ayant gagné ou perdu 15 lettres selon l ETDRS La variation de l épaisseur maculaire moyenne Proportion de complications néo-vasculaires nécessitant une PPR L incidence et la sévérité des effets secondaires oculaires et extraoculaires

10 Résultats Caractéristiques de la population âge 65ans (44-85) 20 Patients Pourcentages sexe 13 hommes 7 femmes 65% 35% Facteurs de risque de néovascularisation selon Hayreh : diabète 6 30% HTA 16 80% 3 sur % 4 sur % AV moyenne 15 lettres ETDRS (20/502 Snellen) Perte de l isoptère I2 au CVG 19 95% DPAR % ERG : diminution du rapport d amplitude de l onde b/a de 60% OCT épaisseur moyenne 13 65% Marcireau Ianis 485 μm ( Service du μm) Pr E Souied,

11 Suivi des patients Résultats Patients Pourcentages Nombre de patients : M % M % M % M % Suivi moyen de l essai RAVE Médiane de suivi de l essai RAVE Suivi moyen total (>36mois) Médiane de suivi total (>36mois) 30 mois 35 mois (10-36) 57 mois 59mois ( 8-89) Marcireau Ianis

12 Résultats Nombre moyen d IVT de ranibizumab : M9 : 9 IVT (8-9) M24 : 14,1 IVT (9-20) M36 : 17,2 IVT (9-32) Quelque de soit le groupe de concentration de ranibizumab: Pas de différence significative sur le nombre d IVT Pas de différence significative sur le gain d acuité visuelle. Différence significative sur l épaisseur maculaire entre les groupes R 0,3mg et R 0,5mg. Mais chaque bras avec faible effectif Pour la suite, les résultats de chaques groupes ont été réunis.

13 Résultats Résultats sur l AV moyenne +21,1 +21,4 +14,1 +13,4

14 Gain moyen en lettres Résultats M9 M12 M24 M36 Gain 15 lettres EDTRS 10 yeux (63%) 7y (41%) 5y (50%) 5y (56%) Perte 15 lettres EDTRS 0 1y (6%) 1y (10%) 1y (11%) 7 yeux (39%) ont une AV finale 20/400

15 Résultats Evolution de l épaisseur maculaire

16 Résultats Complications néo-vasculaires : 9 yeux sur 18 soit 50% (2 perdus de vue) 6 yeux (33%) : néo-vascularisation seg post 5 yeux (28%) : néo-vascularisation seg ant 2 yeux (11%) : néo-vascularisation ant et post Diagnostic après suivi moyen : 24 mois ( 3-44 mois) 2 complications néo-vasculaires 36mois (42 et 44 mois)

17 Résultats IVT d anti-vegf retardent mais n empèchent pas l apparition des complications néo-vasculaires!

18 Effets secondaires Résultats 1 IDM (1 ère semaine) 1 hémorragie cérébrale après chute (M11)

19 Discussion L évolution naturelle des OVCR à haut risque de néo-vascularisation selon Hayreh (Retina 2012;32: ) : 93% yeux ont une AV finale < 20/400 2 yeux sur 3 développent des complications néo-vasculaires. 50% de GNV dans les 8 mois SANS traitement RAVE : 39% (7 yeux) ont une AV finale 20/400 AV préservée (amélioration de 3 lignes dans 71% cas à 9 mois d IVT mensuelle) complications néo-vasculaires : 10% à 9mois 50% à 36 mois IVT d anti-vegf retardent mais ne diminuent pas le risque de complications néo-vasculaires. Identifier les patients à haut risque de néo-vascularisation AVANT traitement!

20 Discussion Comparaison des facteurs de risque de néo-vascularisation d OVCR : CVOS The Central Vein Occlusion Study Group N Report. A randomized clinical trial of early panretinal photocoagulation for ischemic central vein occlusion. Ophthalmology 1995 : Critère angiographique : territoire de non perfusion 10 diamètres papillaires Sensibilité à 52% Critères cliniques multiples d Hayreh : Sensibilité à 97,2%

21 Discussion La recherche d un DPAR Test clinique simple, faible coût Sensible Devrait être rechercher chez toutes les OVCR, surtout avec faible AV Chez les patients monophtalmes, on préférera : ERG CVG Angiographie F

22 Conclusion Dans les OVCR à haut risque de néo-vascularisation, les IVT de ranibizumab : sont efficaces sur l épaisseur maculaire et sur l AV (n était pas montré dans l étude CRVO car exclues) Retardent les complications néo-vasculaires sans les diminuer. Un suivi au long cours (>36mois) est donc toujours à préconiser Une PPR prophylactique peut être discuter chez les patients peu compliants au suivi.

23 Critiques Point forts: Étude montrant l amélioration de l AV après IVT dans les OVCR sévères à haut risque de néo-vascularisation. Pas de modification du risque néo-vasculaire (GNV) au long cours après IVT de ranibizumab dans le TTT de l OM de l ovcr sévère. Points faibles: Étude ouverte non contrôlée (faible puissance) Faible effectif Nombreux perdus de vue non inclus dans les analyses (biais de méthode)

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