Du delirium au syndrome démentiel : prise en charge médicamenteuse dans les EMS fribourgeois

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1 recommandations Du delirium au syndrome démentiel : prise en charge médicamenteuse dans les EMS fribourgeois Le syndrome démentiel et l état confusionnel aigu (ECA) comptent parmi les affections les plus fréquentes chez la personne âgée en établissements médico-sociaux (EMS), dont la moyenne d âge dépasse les 80 ans. La prise en charge de ces pathologies nécessite une approche coordonnée interdisciplinaire tout au long du processus de soins, du diagnostic à l application d un traitement sûr et adéquat. Sur la base d une systématique de recherche de littérature, le présent article décrit et commente des recommandations pratiques élaborées sous la forme d algorithmes décisionnels pour la prise en charge médicamenteuse de l ECA et des symptômes cognitifs du syndrome démentiel dépistés dans les EMS du canton de Fribourg. Rev Med Suisse 2007 ; 3 : J.-F. Locca S. Zumbach C. Büla O. Bugnon Management of elderly patients with delirium or dementia in Swiss nursing homes Dementia and delirium are among the most frequent medical conditions in older nursing home residents. Their management require a coordinated interdisciplinary approach, including for drug prescription. Using a systematic literature review of published meta-analyses and guidelines, prescription algorithms were developed adressing the pharmacological management of cognitive symptoms of dementia and delirium in older nursing home residents in the canton of Fribourg. ASSISTANCE PHARMACEUTIQUE DANS LES EMS FRIBOURGEOIS Un service d assistance pharmaceutique a été développé dans les établissements médico-sociaux (EMS) fribourgeois depuis Ce service novateur intègre de manière coopérative tous les professionnels (médecins, infirmières, directeurs administratifs, pharmaciens) au service des résidents âgés. Les résultats obtenus montrent que la démarche permet non seulement d homogénéiser les pratiques, mais également de maîtriser l évolution du coût des traitements médicamenteux dans les limites du forfait accordé par les assureurs-maladie. 1,2 En 2007, l assistance pharmaceutique est assurée par 22 pharmaciens-consultants auprès des 42 EMS du canton pour environ 2200 résidents. Une évaluation pharmaco-économique ainsi qu une aide méthodologique des pharmaciens sont assurées par l équipe de recherche en pharmacie communautaire de l Université de Genève, basée à la pharmacie de la Policlinique médicale universitaire (PMU) de Lausanne. Les résultats économiques favorables de cette expérience confirment le potentiel des réseaux de proximité, travaillant sur les principes de transparence et d incitations positives à la qualité des soins. Parmi les perspectives de développement, la formation interdisciplinaire pharmaco-clinique concernant les classes thérapeutiques les plus utilisées en EMS doit être renforcée. L élaboration de recommandations pratiques en psychogériatrie est une première étape logique vu la fréquence et la complexité de ces situations. Cet article présente les résultats d un travail visant à définir les lignes de prise en charge pharmacologique de l état confusionnel aigu et des symptômes cognitifs du syndrome démentiel, deux problèmes fréquents chez les résidents d EMS. ÉTAT CONFUSIONNEL AIGU (ECA) ET SYNDROME DÉMENTIEL: SOUVENT À L ORIGINE DES TROUBLES COMPORTEMENTAUX DANS LES EMS Les troubles comportementaux chez le sujet âgé sont fréquents et leur étiologie varie (figure 1) : psychiatrique (troubles affectifs, psychotiques et de la per- 0 Revue Médicale Suisse 7 novembre 2007 Revue Médicale Suisse 7 novembre

2 Etat confusionnel aigu (ECA) : situation d urgence : agitation/agressivité Syndrome démentiel : 1. Symptômes cognitifs 2. Symptômes non cognitifs ou psychologiques 3. Symptômes comportementaux UN PROGRAMME DE SOUTIEN POUR LA PRESCRIPTION Le présent article s intéresse spécifiquement à la prise en charge pharmacologique de l ECA et des symptômes cognitifs du syndrome démentiel. Vu la diversité des molécules disponibles sur le marché et le contexte du programme d assistance pharmaceutique des EMS fribourgeois, les recommandations pratiques ont pour objectif principal de fournir au médecin de premier recours des choix thérapeutiques efficients, sous forme d algorithmes décisionnels pratiques. Troubles de la personnalité sonnalité), associé à un syndrome démentiel, ou secondaire à un état confusionnel aigu (ECA). On estime que 60 à 80% 3 des résidents d EMS présentent une pathologie démentielle responsable chez 50 à 80% 4 de symptômes neuropsychiatriques (agitation, agressivité, etc.). L ECA, fréquent dans la population âgée, 5 représente un diagnostic différentiel du syndrome démentiel à évaluer soigneusement. Diagnostic différentiel de l état confusionnel et de la démence Il est utile de rappeler brièvement l importance à distinguer ces deux entités, souvent intriquées chez un même patient, mais dont le profil évolutif et la prise en charge diffèrent. L état confusionnel aigu (ECA) L ECA, appelé également delirium, est caractérisé par une perturbation fluctuante de l état de conscience, avec atteinte globale des fonctions cognitives, associée généralement à une labilité émotionnelle, des hallucinations et un comportement inapproprié, parfois violent. L étiologie alcoolique n a pas été considérée car elle reste marginale dans les EMS fribourgeois. La démence Troubles du spectre affectif Troubles du comportement en psychiatrie gériatrique Troubles du spectre psychotique Figure 1. Origines possibles des troubles du comportement en psychiatrie gériatrique Le type de déficit neuropsychologique, les examens cliniques et paracliniques et le profil évolutif orientent le diagnostic étiologique du syndrome démentiel. 6 Ce diagnostic étiologique est basé sur les critères développés dans les classifications ICD-10 et DSM-IV. En fonction du type de démence (Alzheimer, à corps de Lewy, fronto-temporale, vasculaire, mixte ) des critères (NINCDS-ADRDA, NINCDS-AIREN, CDLB, FTD ), reposant sur des outils de dépistage spécifiques, sont utilisés pour finaliser la démarche diagnostique. 7 Méthodologie Une revue des guidelines et méta-analyses basées sur les preuves (evidence based medicine) a été menée dans les bases de données suivantes : Cochrane Database of Systematic Review, Agency for Healthcare Research and Quality s (AHRQ), National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) et Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Pour être inclus, les articles évalués devaient être des revues et/ou recommandations s intéressant à la prise en charge médicamenteuse de la personne âgée présentant une pathologie démentielle (démence Alzheimer, vasculaire, à corps de Lewy, fronto-temporale), associée ou non à un ECA. La présence de recommandations spécifiques pour les EMS a aussi été investiguée. Des recherches complémentaires ciblées ont été effectuées via OVID (Medline, PsychInfo) et PubMed pour des questions précises, peu traitées ou sous-évaluées dans les sources principales. Les molécules proposées dans les algorithmes ont été choisies en prenant en considération leur efficience (sécurité, efficacité et économicité). Résultats Quinze revues et recommandations 8-22 correspondaient aux critères d inclusion. La synthèse des résultats de cette recherche bibliographique est présentée dans les tableaux 1 et 2. Aucun des articles analysés n était spécifique à la population d EMS et seule une méta-analyse s intéressait à l ECA. 14 D autres revues d articles et méta-analyses 7,23-28 ont été retenues dans le cadre de la recherche complémentaire pour étayer les choix thérapeutiques proposés dans les algorithmes, dont trois en particulier pour la prise en charge du delirium. De la littérature aux recommandations pratiques pour les EMS fribourgeois Pour l ECA, comme pour la démence, la prise en charge des patients comprend toujours une évaluation soigneuse de l étiologie de la symptomatologie identifiée, en investiguant une origine somatique, psychiatrique ou encore iatrogène. Si un traitement est initié, il sera périodiquement réévalué afin de s assurer du bien fondé de la prescription en termes de bénéfice-risque pour le patient. ÉTAT CONFUSIONNEL AIGU (ECA) OU DELIRIUM Avant de débuter un traitement, même en urgence, la présence possible d une démence à corps de Lewy devra 2520 Revue Médicale Suisse 7 novembre 2007

3 Tableau 1. Résultats détaillés de la recherche bibliographique sur la prise en charge des symptômes cognitifs chez le patient âgé dément IADL : instrumental activities of daily living ; CGI : clinical global impression. Source/année Titre Principe actif Déficit cognitif Commentaires et dosage utilisé analysé (points importants) AHRQ AHRQ, Pharmacological treatment Donépézil (5-10 mg/j) Démence de type Il y a des preuves pour l utilisation du donépézil of dementia Galantamine (24-32 mg/j) Alzheimer sur la fonction cognitive sur 12 à 56 semaines Rivastigmine (1-12 mg/j) Démence vasculaire chez les patients avec démence Alzheimer Mémantine (10-20 mg/j) Démence mixte Effet positif de la galantamine sur la démence Alzheimer légère à modérée sur 3 à 6 mois Efficacité de la rivastigmine sur la fonction cognitive à une dose de 12 mg Cochrane Birks et coll., Rivastigmine for Rivastigmine (2-12 mg/j) Démence de type La rivastigmine peut apporter un bénéfice pour Alzheimer s disease Alzheimer les patients atteints d une démence Alzheimer légère à modérée Birks et coll., Donepezil for dementia Donépézil (5-20 mg/j) Démence de type Les patients traités entre 12 et 52 semaines pour due to Alzheimer s disease Alzheimer une démence Alzheimer légère, modérée ou sévère avec donépézil bénéficient d une amélioration sur la fonction cognitive, sur l activité de tous les jours ainsi que sur les symptômes comportementaux Birks, Cholinesterase inhibitors Donépézil (10 mg/j) Démence de type Les trois anticholinestérases sont efficaces contre for Alzheimer s disease Galantamine (24 mg/j) Alzheimer la démence Alzheimer légère à modérée ; pas de Rivastigmine (6-12 mg/j) preuve d efficacité supérieure de l un ou l autre des traitements. Moins d effets indésirables avec le donépézil Craig et coll., Rivastigmine for vascular Rivastigmine (6-12 mg/j) Démence vasculaire Preuves faibles pour l utilisation de la rivastigmine cognitive impairment Démence mixte dans les déficits cognitifs vasculaires Déficit cognitif vasculaire Craig et coll., Galantamine for vascular Galantamine (16-24 mg/j) Démence vasculaire Données limitées de la galantamine sur les cognitive impairment Démence mixte atteintes vasculaires. Plus d effets secondaires Déficit cognitif gastro-intestinaux avec la galantamine vasculaire Loy et coll., Galantamine for Galantamine (16-32 mg/j) Démence de type La galantamine améliore la fonction cognitive chez Alzheimer s disease and Alzheimer et déficit le patient avec démence Alzheimer légère à mild cognitive impairment cognitif léger modérée, pour au moins 6 mois. L utilisation de la galantamine dans le déficit cognitif léger (mild cognitive impairment) n est pas recommandée en raison de son association avec un taux de décès accru Maidment Cholinesterase inhibitors Rivastigmine (3-12 mg(j) Démence de la La rivastigmine semble améliorer la cognition et coll., for Parkinson s disease maladie de Parkinson et l ADL chez les patients atteints de démence dementia dans la maladie de Parkinson. Résultat favorable dans 15% des cas. D autres études sont nécessaires Malouf et coll., Donepezil for vascular Donépézil (5-10 mg/j) Démence vasculaire Intérêt du donépézil dans l amélioration de la cognitive impairment fonction cognitive, IADL et CGI des patients atteints d un déficit cognitif vasculaire léger à modéré après 6 mois de traitement McShane Memantine for dementia Mémantine (10-30 mg/j) Démence de type Avantage léger de la mémantine pour la démence et coll., Alzheimer d Alzheimer modérée à sévère sur une durée de Démence vasculaire Démence mixte 6 mois. Des bénéfices cliniques sur la cognition n ont pas été détectés chez les patients avec une démence vasculaire Wild et coll., Cholinesterase inhibitors Rivastigmine (3-12 mg/j ; Démence à corps Pas de différence significative sur le plan cognitif for dementia with Lewy moyenne 9,4 mg/j) de Lewy Bénéfices sur les symptômes comportementaux bodies de la démence, mais preuves faibles NICE NICE, Supporting people with Donépézil Démence de type Les anticholinestérases peuvent être utilisés chez dementia and their carers Galantamine Alzheimer les patients avec démence Alzheimer d intensité in health and social care Rivastigmine Démence vasculaire modérée (10 MMSE 20). Pas de mémantine Mémantine Démence à corps dans la démence Alzheimer modérée à sévère, de Lewy sauf cas spécial. Pas d anticholinestérase ou Démence fronto- mémantine pour les démences vasculaires ou temporale pour le déficit cognitif léger Démence mixte 2522 Revue Médicale Suisse 7 novembre 2007

4 Tableau 1. Suite Source/année Titre Principe actif Déficit cognitif Commentaires et dosage utilisé analysé (points importants) NICE, Donepezil, galantamine, Donépézil Démence de type Les trois anticholinestérases sont recommandés rivastigmine (review) and Galantamine Alzheimer pour la prise en charge de la démence de type memantine for the Rivastigmine (2-12 mg/j) Alzheimer d intensité modérée (10 MMSE 20) ; treatment of Alzheimer s Mémantine revue du traitement tous les 6 mois. La mémantine disease n est pas recommandée pour la prise en charge de patient avec démence Alzheimer modérément sévère à sévère (MMSE 14) SIGN SIGN, Management of patients Donépézil (5 mg/j et plus) Démence de type Donépézil peut être mieux toléré en termes with dementia Galantamine (16 mg/j Alzheimer d effets secondaires que la galantamine ou la et plus) Démence vasculaire rivastigmine. L efficacité de la mémantine a été Rivastigmine (6 mg/j Démence à corps examinée chez les patients avec démence et plus) de Lewy Alzheimer modérée à sévère et démence Mémantine (20 mg/j) Démence fronto- vasculaire légère à modérée. Les améliorations temporale sont faibles et la place en clinique est peu claire ; Démence mixte SIGN ne recommande pas l usage de la mémantine Démence de pour les symptômes principaux et associés de la Creutzfeld-Jakob démence en raison de preuves insuffisantes Tableau 2. Résultats détaillés de la recherche bibliographique sur la prise en charge de l état confusionnel aigu chez le patient âgé dément Source/année Titre Principe actif Symptôme Commentaire et dosage utilisé analysé (points importants) Cochrane Lonergan Antipsychotics for delirium Halopéridol (1,5-10 mg/j) Delirium Pas de preuve que l halopéridol à faible dose et coll., Rispéridone (0,5-1,4 mg/j) ( 3 mg/j) donne plus d effets secondaires extra- Olanzapine (1,25-2,5 mg/j) pyramidaux que les neuroleptiques atypiques être investiguée. 27 Elle représente l un des types de démence dégénérative les plus fréquents après la maladie d Alzheimer. Elle s en distingue par des caractéristiques cliniques évocatrices, qui comprennent une déficience cognitive fluctuante avec des variations prononcées de la vigilance et des performances, un syndrome parkinsonien, une grande sensibilité aux effets extra-pyramidaux des neuroleptiques ainsi que des hallucinations visuelles récurrentes, riches et détaillées. L algorithme de prise en charge de l ECA proposé pour les EMS fribourgeois est résumé dans la figure 2. Le traitement d urgence de choix chez le patient nécessitant une pharmacothérapie demeure l halopéridol, en l absence de suspicion de démence à corps de Lewy. Si une médication doit être introduite, une molécule sédative puissante avec peu d effets anticholinergiques et hypotensifs sera préférée. La posologie doit être adaptée à l âge et à la clinique du patient et la survenue possible d effets indésirables extra-pyramidaux (dyskinésie, akathisie ) doit être observée. 5,14,26 Les neuroleptiques atypiques constituent un deuxième choix, mais n ont à ce jour pas été évalués de manière systématique dans le traitement du delirium. Dans la littérature, les doses de neuroleptiques utilisées chez le patient âgé présentant un delirium sont très variables. On débutera toujours avec la plus petite dose possible et on augmentera progressivement en fonction des résultats et de la tolérance. 7,14,26,29-31 Chez les patients à haut risque de développer un syndrome extra-pyramidal ou si des fortes doses d halopéridol ( 3 mg/j) doivent être utilisées, un neuroleptique atypique peut être préféré. 14, Revue Médicale Suisse 7 novembre 2007 Un syndrome démentiel sous-jacent étant très fréquent, l utilisation des benzodiazépines est à éviter dans cette situation vu l effet amnésiant et les risques d accroître la confusion. Lors de troubles du sommeil ou d agitation associée, le clométhiazole (Distraneurine) est fréquemment utilisé malgré l absence d études récentes de large envergure. Cette molécule peu investiguée, représente néanmoins une alternative à considérer chez le patient âgé ; le clométhiazole à des doses de mg/j a montré des effets bénéfiques sur le contrôle de l agitation et pourrait être ajouté la nuit, pour autant que le patient ne présente pas une insuffisance respiratoire sévère. 32 SYMPTÔMES COGNITIFS DE LA DÉMENCE Démences de la maladie d Alzheimer (50-80%), à corps de Lewy (10-25%), vasculaire (10-20%) et fronto-temporale (5-10%) sont les formes les plus fréquemment rencontrées chez les patients âgés. 33 Selon le type de démence et le degré d évolution de la maladie, la stratégie de prise en charge sera différente. Il convient d abord d exclure la présence d un ECA ainsi qu un état dépressif majeur, principaux diagnostics différentiels du syndrome démentiel, et écarter la présence d un trouble cognitif léger (Mild cognitive impairment MCI). Une fois ces diagnostics exclus, une prise en charge spécifique au type de démence pourra être mise en œuvre (figure 3). Concernant la prise en charge pharmacologique par traitement pro-cognitif, seule la démence de type Alzheimer a fait l objet de plusieurs études à large échelle et bénéficie actuellement d une indication officielle en Suisse.

5 Suspicion d un état confusionnel aigu sans étiologie alcoolique Comportement mettant en danger la santé du patient ou la sécurité des soignants? Oui Non Réaliser un bilan médical exhaustif afin d identifier l étiologie de l état confusionnel Situation d urgence : sédation médicamenteuse dans l attente d un diagnostic dûment posé En présence d une démence à corps de Lewy connue, l utilisation d un neuroleptique typique ou à forte composante anticholinergique est à éviter Démence à corps de Lewy connue ou suspectée? Non Autre démence suspectée ou pas d élément anamnestique en faveur d une démence Oui Rispéridone 14,23,26 (0,25-0,5 mg, 3-4 x/j) Quétiapine 14,26,30,31 (12,5-50 mg, 2-3 x/j) IAChE : la rivastigmine 7,22,27 a montré un intérêt dans le contrôle des hallucinations chez le patient avec une démence à corps de Lewy Signes d un parkinsonisme existant? Non Oui Rispéridone 14,23,24,26 (0,25-0,5 mg, 3-4 x/j) Quétiapine 14,24,26,30,31 (12,5-50 mg, 2-3 x/j) Halopéridol 14,23,26 (0,25 mg-1 mg, 3-4 x/j) Rispéridone 14,23,26 (0,25-0,5 mg, 3-4 x/j) Cave : Au-dessus de 3 mg par jour d halopéridol, il y a des risques importants de développer une symptomatologie extra-pyramidale 14,26 Remarques : Tout patient âgé avec un delirium est à priori suspect d avoir un syndrome démentiel sous-jacent ; l utilisation des benzodiazépines est contre-indiquée, sauf situation très particulière Le clométhiazole peut être ajouté la nuit pour diminuer l agitation 32 Figure 2. Algorithme pour la prise en charge de l état confusionnel aigu (ECA) dans les EMS fribourgeois IAChE : inhibiteur de l acétylcholinestérase. Pour les autres types de démences (à corps de Lewy, vasculaire, Parkinson), quelques études sur des nombres limités de patients ont identifié des effets favorables, mais la nécessité d investigations supplémentaires demeure. Dans le cadre de ces affections, un traitement pro-cognitif ne sera alors introduit que dans des situations cliniques motivées, en particulier lorsqu une atteinte mixte est suspectée. Comment suivre et quand arrêter le traitement antidémence? Les articles revus ne fournissent pas de consensus univoque pour la prise en charge médicamenteuse par traitement pro-cognitif (anticholinestérase ou mémantine), néanmoins le tableau 3 met en évidence quelques points importants à considérer dans l introduction d un de ces traitements en Suisse. Un document de consensus élaboré par les spécialistes helvétiques sous l égide de l Association Alzheimer sera bientôt disponible. Il est important de préciser que même si le MMSE (Mini mental state evaluation) est actuellement l outil exigé pour le suivi de la démence, sa sensibilité au changement demeure largement inférieure à celle d outils plus spécifiques (par exemple: ADAS-COG, CIBIC-Plus ) mais dont l applicabilité dans une structure non spécialisée de type EMS est difficile. La question de l arrêt du traitement pro-cognitif est fortement discutée dans la littérature, compte tenu de la difficulté à apprécier et interpréter d une façon fiable l évolution du déficit cognitif au cours de la maladie. Si une telle décision est prise, il est nécessaire de documenter durant au moins trois mois l évolution du patient sur quelques points clés (tableau 4) afin de dépister une éventuelle dégradation. Une réintroduction de la médication devrait être envisagée lors de détérioration accélérée suite à l arrêt du traitement. Dans la démence Alzheimer, la littérature 19,21 recommande de ne traiter par anticholinestérase que les formes de démence légère à modérément sévère (10 MMSE 20), et de faire un suivi tous les six mois. Le traitement sera arrêté si le score MMSE devient inférieur à 10 ou en présence d effets secondaires trop importants. Un traitement par mémantine, selon Waldemar 7 et McShane, 18 est à considérer dans la prise en charge des démences Alzheimer modérée à sévère (MMSE 14), alors que le National Institute for Clinical Excellence (NICE) 19 et le Scottish Intercollegiate Guidelines NetworkI (SIGN) 21 ne le recommandent pas en raison du manque d études Revue Médicale Suisse 7 novembre 2007

6 Patient en EMS avec trouble cognitif Trouble cognitif répondant aux critères diagnostiques d un syndrome démentiel? Oui Non Investiguer d autres causes : Etat confusionnel aigu Dépression majeure Déficit cognitif léger (MCI) Critères DSM-IV, ICD-10, NINCDS-ADRDA 34,35 Critères DSM-IV, ICD-10, NINDS-AIREN 36,37 Critères Newcastle, CDLB 38 Critères NINDS, FTD 39,40 Autres types de démences Démence de type Alzheimer : A. Démence légère à modérée (10 MMSE 20) Donépézil (5-10 mg/j) Rivastigmine (6-12 mg/j) Galantamine (16-24 mg/j) B. Démence modérée à sévère (MMSE 14) Mémantine (20 mg/j) Dans la démence modérée à sévère, la mémantine à un effet léger sur la cognition. 18 Bien tolérée, mais sujette à plusieurs controverses 19,20,21 Démences vasculaires : A. Vasculaire seule Pas d indication pour le traitement par un antidémence B. Vasculaire mixte avec Alzheimer, légère à modérée Donépézil (5-10 mg/j) 17 Données limitées pour la rivastigmine, la galantamine et la mémantine 12,13,18 Démence à corps de Lewy : Un traitement par anticholinestérase peut être considéré en présence de symptômes comportementaux associés ; les preuves sur la fonction cognitive sont faibles 22 Rivastigmine (6-12 mg/j) 7,21,22 Autres IAChE Preuves insuffisantes pour l utilisation de la mémantine 7 Démence fronto-temporale : Aucun traitement n est actuellement disponible pour ce type de démence. Il existe quelques case reports avec plusieurs molécules dans la littérature mais sans bénéfice notable sur la fonction cognitive 7 Maladie de Parkinson : Traitement par un IAChE à considérer (des preuves existent pour l utilisation de la rivastigmine) 16 Preuves insuffisantes pour l utilisation de la mémantine 7 CBD et PSP : Aucun traitement n est actuellement disponible pour ce type de démence 7 Figure 3. Algorithme pour la prise en charge du syndrome démentiel dans les EMS fribourgeois MCI : mild cognitive impairement ; FTD : fronto-temporal dementia ; IAChE : inhibiteur de l acétylcholinestérase ; CBD : dégénérescence cortico-basale ; PSP : paralysie supranucléaire progressive. Tableau 3. Exigences légales en Suisse pour l initiation et l arrêt d un traitement antidémence dans la maladie d Alzheimer Anticholinestérase Mémantine Indication clinique Démence Alzheimer Démence Alzheimer officielle en Suisse légère à modérée modérée à sévère (MMSE 10) (3 MMSE 20 *) Outils de suivi exigés Evaluation MMSE ; test de l horloge 3 mois après introduction, puis tous les 6 mois Arrêt de traitement MMSE 10 MMSE 3 si : Effets secondaires Effets secondaires sévères sévères Remarques : pas de remboursement si plusieurs traitements pro-cognitifs sont associés (Source OFSP, juillet 2007). MMSE : mini mental state evaluation. * Diffère de la littérature internationale qui envisage un traitement par mémantine seulement si MMSE 14. L aspect financier pour la santé publique doit aussi être pris en compte dans la prescription des médicaments en général et des antidémences en particulier. Un traitement par anticholinestérase ou par mémantine a un coût journalier proche de CHF 6.. Dans le système fribourgeois, la consommation en médicaments est financée par un forfait journalier négocié et soumis chaque année à réévaluation. En 2007, le forfait médicaments et matériel de soins a été fixé à CHF 8. par jour et par patient avec une cible à CHF 6. pour les médicaments. Mais indépendamment des considérations économiques, il convient de relativiser les messages optimistes de l industrie tout en gardant au centre des objectifs des soignants la qualité de vie et la santé du patient. Autres algorithmes en préparation Dans le cadre du projet fribourgeois, des recommandations concernant les symptômes comportementaux et psychologiques liés à la démence (SCPD) sont en cours de Tableau 4. Points à évaluer suite à l arrêt d un traitement pro-cognitif Fonctionnalité (activité de la vie de tous les jours) Interactivité Agitation et agressivité Irritabilité et labilité émotionnelle Appétit 2528 Revue Médicale Suisse 7 novembre 2007

7 rédaction, basées sur la méthodologie décrite dans le présent article. Des algorithmes pour la prise en charge de la dépression, de l insomnie et de l agitation des patients âgés déments seront ainsi diffusés aux pharmaciens, médecinsconseils, infirmiers chefs et directions des EMS fribourgeois en début d année CONCLUSION Compte tenu du vieillissement de la population et de la prévalence accrue des pathologies démentielles avec l âge, il est devenu fondamental de préciser les modalités de prise en charge en EMS des patients concernés. La multimorbidité, les nombreuses alternatives médicamenteuses ainsi que les modifications pharmacodynamiques et pharmacocinétiques inhérentes à la personne âgée rendent particulièrement délicate l utilisation efficiente des psychotropes. La mise à disposition de recommandations pratiques, reposant sur une systématique de recherche bibliographique et adaptée au contexte interdisciplinaire des EMS fribourgeois, constitue un des moyens d améliorer la sécurité et l efficacité du suivi de cette population fragilisée. L étroite collaboration qui lie médecins, pharmaciens et personnel soignant au sein des EMS fribourgeois et l encadrement universitaire impliqué incite à l avenir vers une extension de la démarche à d autres problématiques fréquentes en institutions gériatriques. > > Implications pratiques Les syndromes démentiels sont très fréquents chez les résidents de long séjour En présence d un état confusionnel, l approche non pharmacologique doit être privilégiée tant que le patient ne représente pas un danger pour lui-même ou pour les autres > L indication aux neuroleptiques doit être soigneusement pesée en raison des indices laissant suspecter qu ils augmentent la mortalité chez les patients âgés. Lorsqu ils sont prescrits, ces traitements devraient être réévalués à intervalles rapprochés Adresses Jean-François Locca et Pr Olivier Bugnon Groupe de recherche en pharmacie communautaire, Université de Genève Pharmacie de la PMU, 1011 Lausanne jean-francois.locca@hospvd.ch olivier.bugnon@hospvd.ch Dr Serge Zumbach Service de psychogériatrie HPC, 1633 Marsens ZumbachS@fr.ch Pr Christophe Büla Service de gériatrie CHUV, 1011 Lausanne CUTR Sylvana, 1066 Epalinges christophe.bula@chuv.ch Bibliographie 1 Bugnon O, Buchmann M. Assistance pharmaceutique des homes médicalisés. Managed care 1998;3: Locca JF, Michiellan E,Bugnon O. Medikamentenkosten dans Partnerschaft unter Kontrolle. Managed care 2006;3: Matthews FE, Dening T. Prevalence of dementia in institutional care. Lancet 2002;360: Lyketsos CG, et al. Prevalence of neuropsychiatric symptoms in dementia and mild cognitive impairment : Results from the cardiovascular health study. JAMA 2002;288: Lawlor PG, Fainsinger RL, Bruera ED. 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