Thème 2. Les métamorphoses des politiques de Protection sociale

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1 Thème 2 Les métamorphoses des politiques de Protection sociale

2 1 Les métamorphoses de l Assurance maladie Entretien avec Frédéric Van Roekeghem Directeur général de la CNAMTS Interview réalisée le 29 novembre 2012 par Pierre Ramon-Baldié Directeur-adjoint de l EN3S Pierre Ramon-Baldié (PRB) : Quelles sont les raisons essentielles qui permettent d expliquer les mutations profondes de l Assurance maladie? Frédéric Van Roekeghem (FVR) Il faut être très clair sur ce qui a rendu possible les mutations que vous évoquez. Incontestablement, la mise en place du codage des actes est une des raisons fondamentales. Elle a été progressive. D abord, le codage du médicament puis le codage des actes techniques des médecins et, bien sûr, la tarifi cation à l activité (T2A) qui fait que nous disposons aujourd hui d une source de données très importantes sur laquelle nous pouvons construire une réelle valeur ajoutée de nos actions, notamment afi n d améliorer et d optimiser le système de soins pour l ensemble de nos concitoyens. Bien sûr, l analyse de ces données n a pas de sens complet, si on ne lui adjoint pas une connaissance médicale, une connaissance des pathologies, une connaissance du système de soins qui est indispensable pour bien interpréter ces données. C est ainsi grâce à ce codage que nous pouvons maintenant intervenir près de 10 ans après sa mise en place de manière plus utile. Deuxièmement, ce codage lui-même a été rendu possible par la diffusion de la carte Vitale qui a permis de dégager des ressources de traitement très importantes. L Assurance maladie des années 70 et 80 était une Assurance maladie qui remboursait les feuilles de soin «papier», et qui, de ce fait, avait besoin de très nombreuses personnes dans les centres de paiement pour analyser les dépenses et les régler. Aujourd hui, nous sommes au terme de cette évolution avec 90 % de dématérialisation de nos fl ux. Cela nous permet à la fois de disposer de la puissance de la numérisation des données pour travailler et créer de la valeur mais également de prévoir beaucoup moins de personnes pour gérer le traitement des feuilles de soin «papier» dont le volume résiduel diminue encore chaque année. PRB : Vous évoquez la transformation profonde des activités en lien avec ces tendances. Qu est en est-il du métier de l Assurance maladie et de son évolution? FVR La mutation profonde des métiers est évidemment la deuxième grande évolution marquante. En quelque sorte, le retour vers les fondamentaux de l assurance car dans «Assurance maladie», il y a aussi «assurance». Et l assurance, c est à la fois prévenir et réparer. 46 N 43 Janvier 2013

3 L assureur public que nous sommes a ainsi la mission de veiller à ce que la prévention des pathologies contribue à améliorer l état de santé de nos concitoyens, dans le cadre des politiques publiques, notamment de la politique de santé qui est défi nie par le Gouvernement. La deuxième chose est de veiller à ce que lorsque, malheureusement, nos assurés ont besoin de recourir au système de soins, ce recours soit le plus pertinent possible et que la qualité de la prise charge soit la plus élevée. Le troisième élément est que, dès lors que ce recours se fait, l optimisation du système de soins, la productivité des offreurs soit effectivement en phase avec ce que nos concitoyens sont en droit d attendre de par l importance des sommes qui sont consacrées à la santé dans notre pays. Alors cela induit pour le Service public de la Sécurité sociale, pour la branche Maladie, pour cet «assureur solidaire en santé» dans lequel nous nous retrouvons pleinement, une modifi cation profonde de son action et de ses métiers. Il faut aussi intégrer le fait que nous sommes, comme les autres branches de la Sécurité sociale, comme l ensemble des sociétés de service public ou privé, confrontés aux mutations technologiques, autour de l Internet, et à la connexion très forte et aux attentes de l ensemble de nos assurés de ces moyens de communication. Nous avons, de fait, de nouveaux potentiels d élargissement de nos services. Par conséquent, la réponse que nous avons défi nie pour faire face à ces mutations est à la fois classique dans sa méthodologie et innovante dans ses choix : d abord, veiller à exercer pleinement notre métier d assureur solidaire en santé en veillant aux éléments évoqués et de façon concrète ; ensuite, développer une politique de services qui soit cohérente avec l objectif de soigner mieux en dépensant mieux ; enfi n, de façon évidente pour un service public en situation de monopole, et à l image des autres régimes d Assurance maladie obligatoire, l État attend de nous de diminuer nos coûts de gestion pour améliorer notre rapport «qualitéprix» ce qui est tout à fait légitime et normal. PRB : De manière concrète, quels sont les nouveaux services que l Assurance est amenée à développer dans le cadre que vous évoquez? FVR Tout d abord, nous mettons en place une gamme de services nouveaux qui sont des services facultatifs dans lesquels s engagent, ou non, nos assurés selon le sentiment qu ils ont que ces services sont de nature à leur apporter de la valeur pour leur capital santé, et à mieux les maintenir en bonne santé. Par exemple, nous proposons, sur l ensemble de la France, aux patients diabétiques un dispositif d accompagnement qui a pour objectif d aller plus loin que ce que le système de soins peut faire, c est-à-dire de les amener à prendre activement et positivement en main eux-mêmes leurs pathologies pour éviter que celle-ci ne s aggrave. Cet accompagnement doit réellement favoriser un comportement actif de préservation de soi, en particulier changer le rapport à la nutrition et à l activité physique. Naturellement, c est un investissement pour eux, et parallèlement c est évidemment intéressant pour l ensemble des acteurs de la sphère santé. Il faut être conscient que cela ne peut fonctionner que s il y a un réel engagement des patients. C est la raison pour laquelle ces services sont facultatifs avec un engagement important à prendre de la part des patients qui ne peuvent être que volontaires. Deuxième exemple, nous proposons maintenant depuis plusieurs mois à l ensemble des jeunes mamans une mise en relation, après leur accouchement, avec des sages-femmes qui les accompagnent dans les premiers gestes de la vie du nouveau-né. Ce service présente bien sûr un enjeu très particulier pour la venue du premier enfant. Il est très apprécié comme en témoigne les enquêtes menées qui révèlent que plus de 90 % des jeunes mamans bénéfi ciaires de cet accompagnement en sont «très satisfaites». N 43 Janvier

4 1 Les évolutions de la Protection sociale Nous participons par ce biais-là à la mise en mouvement du système de soins en améliorant et en optimisant fi nalement les relations entre l hôpital et la ville dont on sait très bien aujourd hui en France qu elles doivent être améliorées et consolidées. Ainsi le programme d aide au retour à domicile va s élargir notamment aux sorties d hospitalisations pour des pathologies ostéo-articulaires et, le cas échéant, déboucher, lorsque c est nécessaire, sur un accompagnement notamment médico-social. Par exemple, cela devrait permettre des aides aux personnes âgées, opérées d une prothèse de hanche, qui ont besoin pendant les trois mois qui suivent l opération, de services particuliers dans le domaine de l alimentation. Là encore, les taux de satisfaction des patients, bénéfi ciaires de ces services en cours d expérimentation dans plusieurs CPAM, sont extrêmement élevés. C est la raison pour laquelle ces services vont se généraliser au cours de l année Au total, nous arrivons à la fois à améliorer la prise en charge des patients en veillant à la qualité et/ ou développement des référentiels de prise en charge en ville (notamment pour la kinésithérapie qui sont encore insuffi samment développés) mais aussi optimiser les ressources car, pour les patients qui peuvent l être, la prise en charge à domicile est largement souhaitée par eux et est moins coûteuse pour la collectivité. Nous montrons par ces nouveaux services l engagement de l assureur solidaire en santé que nous sommes, dans une meilleure organisation du système de soins au profi t des patients. Au-delà de la gamme de services nouveaux que j ai essayé d illustrer concrètement, je tiens à souligner un autre élément majeur de la dynamique, relatif aux négociations que nous menons avec les représentants des différentes professions, que ce soit l exemple des sages-femmes que je viens de citer ou les représentants des médecins, des infi rmiers, des masseurs-kinésithérapeutes. Ces négociations portent notamment sur les conditions d intervention par le biais de contrats collectifs dans les types de programme que j évoquais pour exemple, au sein de l ensemble des conventions que nous avons su négocier depuis de nombreuses années avec ces professionnels. Nous avons également développé des objectifs de santé publique et articulé les conventions collectives avec, au niveau macro-économique, les objectifs de la loi de santé publique et ceux, au niveau microéconomique, des médecins de famille. Ces développements supposent d avoir un contact régulier avec les professionnels, rendu possible par la mise en place de nos Délégués de l Assurance maladie (DAM). Les DAM sont plus de mille aujourd hui. Voilà un exemple concret de nouveau métier, qui n existait pas antérieurement, et qui témoigne des mutations que connaît l Assurance maladie. Par exemple, pour développer le programme d aide de retour à domicile des jeunes mamans, nous avons des conseillers d Assurance maladie qui se rendent dans les maternités. L Internet est aussi un bon moyen de permettre, à celles qui le souhaitent, de se pré-inscrire dans ce type de programme. On voit bien, à travers tous ces exemples, que nous basculons de métiers de «liquidation de prestations» qui ont fortement diminué vers des métiers de «mise en relation», des métiers de «services» qui sont nouveaux et très appréciés par les bénéfi ciaires mais également par nos agents au sein des CPAM car ils leur permettent de «sortir» des CPAM et de projeter une image extrêmement positive de l Assurance maladie auprès de nos assurés. 48 N 43 Janvier 2013

5 Ces métiers se sont clairement progressivement développés au fur et à mesure que les besoins se faisaient sentir d accroître les contacts avec les professionnels de santé, les entreprises, avec nos assurés au fur et à mesure que s enrichissait notre offre de services. Il s agit donc d une tendance lourde. Enfi n, il va de soi que ces mutations des métiers ont des répercussions sur l organisation du travail. Un exemple pour illustrer cela : lorsque les délégués de l Assurance maladie ont été mis en place, ces personnes n étaient pas des cadres au forfait mais ils ne pouvaient pas «pointer» car leurs activités extérieures ne s y prêtent pas aisément. Nous sommes en train de réfl échir à un équipement nomade pour résoudre cela. Pour conclure, je voudrais redire que tous ces mouvements montrent les mutations qu est en train de vivre l Assurance maladie très en profondeur. Progressivement, demain nous serons moins nombreux mais sur des métiers de plus haute valeur ajoutée. On pourrait encore concrétiser ce que je dis en prenant l exemple des infi rmières qui œuvrent dans nos centres «Sophia» auprès des patients diabétiques. J espère que demain nous aurons la possibilité de faire émerger des infi rmières-conseils aux côtés de nos praticiens-conseils. Ce qui est devant nous, c est aussi un travail beaucoup plus connecté et quelque part commun entre les Caisses d Assurance maladie et le service médical car, bien évidemment, pour déployer ces nouveaux services, il faut garantir le secret médical, et les médecins-conseils, les praticiens-conseils sont là pour garantir cela au sein de l Assurance maladie. Au fi nal, des mutations du métier de l Assurance maladie, des métiers au sein des Caisses, mais aussi de l organisation du travail dans le cadre des fi nalités qui sont les nôtres. N 43 Janvier