Hypertension Artérielle : Physiopathologie Les premiers éléments du bilan

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1 13/04/15 BATTISTA Jennifer D1 CR : REYNAUD Théo Système Cardiovasculaire Professeur VAISSE 14 pages Hypertension Artérielle : Physiopathologie Les premiers éléments du bilan Plan A. La notion d hypertension artérielle I. Définition II. Risque cardio-vasculaire B. Mesure de la pression artérielle I. Recommandations de mesure II. Les différences de diagnostic entre PA consultation et PA automatique III.Diagnostic IV.L'hypertension orthostatique C. Conséquences de l HTA I. Le cœur II. Le système nerveux central III..Les vaisseaux et les reins D. Étiologies de l HTA E. Traitement F. Conclusion A. La notion de HTA I. Définition L hypertension artérielle est une pathologie extrêmement fréquente. En effet, elle touche 15 millions de personnes en France pour seulement 12 millions de traités, dont seulement 50% de traités contrôlés (qui sont dans les normes). On la retrouve dans la moitié des cas de complications cardiovasculaires. Elle concerne en outre 30% de la population mondiale. La tension artérielle: elle se définit comme la force élastique exercée par les artères sur leur contenu. Elle s équilibre avec la pression artérielle. La pression artérielle: elle représente la pression exercée par la colonne sanguine, c est la résistance périphérique. Le débit : c est le volume d éjection du cœur multiplié par la fréquence cardiaque. DP = RTP * QC QC = FC*VES DP : gradient de pression RTP : résistances périphériques totales FC : fréquence cardiaque VES : volume d éjection systolique 1/14

2 La tension normale est de 125/75 et à partir de 140/90 on parle d hypertension artérielle.. II. Risque Cardio-vasculaire Chez les personnes âgées, c est la systolique qui monte, chez les individu plus jeunes, augmentation de la diastolique. Les artères coronaires étant perfusées en diastole, chez les sujets âgés, une fonction diastolique basse entraînera une diminution de la perfusion des coronaires. L hypertension s associe à d autres facteurs de risque pour créer un risque vasculaire global (tabagisme, maladie rénale, diabète). 2/14

3 Les facteurs de risque de maladie cardio-vasculaires associés à une hypertension : - L âge - L hérédité (quelqu'un dans la famille qui a fait une maladie cardio vasculaire : avant 55ans chez l'homme et 65 chez la femme) - Le tabac - L'alcool (non cité mais retrouvé plus loin dans le cours) - Le diabète - Le cholestérol (LDL) - Le surpoids / l'obésité - La sédentarité L'hypertension touche les artères mais le risque est une atteinte des organes nobles : les reins, le cerveau et le cœur. B. La mesure de HTA I. Recommandations de la société française d hypertension artérielle La société française d hypertension artérielle (SFHTA) a donné des recommandations de mesure en 10 points. 1 : la société française d hypertension artérielle propose de privilégier la mesure électronique de la PA dans le cadre du diagnostic et du suivi des hypertendus au cabinet médical et en ambulatoire L usage des appareils de bras validés, avec brassard adapté est préférable à celui des appareils de poignet en cas de rythme cardiaque irrégulier, les valeurs obtenus par mesure automatisée peuvent être sujettes à caution, il est alors recommandé répéter les mesures. 2 : avant toute mesure de PA, il est nécessaire d observer un repos de plusieurs minutes en consultation, dans le cadre du diagnostic et du suivi d un hypertendu, la mesure de la PA peut être réalisée en position assise ou couchée. Le mesure en position debout dépiste l hypotension orthostatique et doit être pratiquée lors du diagnostic de l HTA, lors des modifications thérapeutiques ou lorsque la clinique est évocatrice 3 en auto mesure tensionnelle (AMT), les mesures sont recommandées en position assisse avec trois mesures le matin au petit déjeuner, trois mesures le soir avant le coucher, trois jours de suite (règle des trois), les mesures étant espacées de quelques minutes : un professionnel de santé doit au préalable faire au patient une démonstration d AMT 4 la normalité tensionnelle en AMT ou en Mesure Ambulatoire de la PA (MAPA) est différente de la mesure au cabinet médical chez l adulte, les valeurs normales au cabinet médical sont : - pression artérielle systolique (PAS) < 140 mm Hg - pression artérielle diastolique (PAD) < 90 mm Hg Les valeurs normales en auto mesure ou pendant la période diurne de la MAPA sont : - PAS < 135 mmhg - PAD < 85 mmhg la MAPA est la seule méthode qui permette d obtenir des mesures pendant l activité et le sommeil : les valeurs normales de sommeil sont, chez l adulte : - PAS < 120 mm Hg et PAD < 70 mm Hg 3/14

4 5 il est recommandé de mesurer la PA en dehors du cabinet médical pour confirmer l'hta, avant le début du traitement médicamenteux, sauf HTA sévère 6 dans le cadre du suivi de l hypertendu, il est recommandé de mesurer la PA en dehors du cabinet médical, en particulier lorsque la PA n est pas contrôlée en consultation 7 La MAPA est utile dans les situations suivantes : - Pour poser le diagnostic d une HTA en l absence d AMT - En cas de discordance entre la PA au cabinet médical et en AMT - Devant la constations d une PA normale et d une atteinte des organes cibles - En cas de suspicion d hypotension artérielle 8 La reproductibilité de la mesure de la PA est meilleure en AMT et en MAPA qu au cabinet médical : l AMT et la MAPA sont toutes deux plus fortement corrélées à l atteinte des organes cibles (cœur, artères, reins) et au risque de complications cardiovasculaires, que la PA au cabinet médical 9 l AMT et la MAPA permettent de diagnostiquer l HTA blouse blanche (PA élevée au cabinet médical et normale en dehors) en cas d HTA blouse blanche, un suivi au long cours sera réalisé pour dépister l évolution vers l HTA permanente l HTA masquée est définie par une PA au cabinet médical normale associée à une PA élevée en dehors d une AMT ou d une MAPA. En cas d HTA masquée chez l hypertendu traité, une intensification du traitement antihypertenseur est actuellement proposée 10 l AMT et la MAPA apportent au médecin des informations qui doivent être prises en compte pour l adaptation de la prise en charge thérapeutique : celle-ci doit être proposée par le médecin, sur la base du chiffre de PA mesurés en dehors du cabinet médical. Précisions Il est important de multiplier les mesures. On s aperçoit souvent qu à la deuxième mesure, la pression baisse, il faut donc répéter les mesures à 3 reprises (règle des 3). Si on calcule que 2 fois, il faut diminuer le résultat de 10%. Or ce n est que les chiffres trouvés qui permettent de poser un diagnostic et de déceler l HTA, d où l importance d avoir des chiffres exacts et de réduire la marge d erreur. Il faut des appareils adaptés au bras et à la physionomie des personnes. La mesure de la PA au poignet est moins précise tout simplement parce que le poignet n'est pas au même niveau que le cœur (contrairement à l'artère huméral au pli du coude) Si le rythme cardiaque est irrégulier, il faut répéter les mesures car il y a alors un plus grand risque d erreur. L association a donné des recommandations avant de débuter le traitement 1 : Confirmer le diagnostic avec mesures tensionnelles en dehors du cabinet médial 2 : Mettre en place les mesures hygiéno-diététiques 3 : Réaliser un bilan initial. 4 : Organiser une consultation d information et d annonce de l HTA. (majeure car observance faible (60%) chez les patients atteints de maladies chroniques) L'automesure consiste à demander au patient de prendre lui même sa tension (suivant la règle des 3) c'est une approche longitudinale. La MAPA (qui s'effectue sur 24h) permet une approche transversale de la pression artérielle. 4/14

5 II.Les différences de diagnostic entre PA consultation et PA automatique Les différences de diagnostic entre PA consultation et PA automatique - HTA masquée : 15% des patients - HTA blouse blanche : 30% des patients Donc dans presque la moitié des cas on se trompe en prenant la tension! Concernant l HTA masquée : C est le cas lorsqu au cabinet médical la pression artérielle est normale puis lors d une activité la tension artérielle va monter. 1/3 des diabétiques ont une hypertension masquée! Concernant l HTA blouse blanche : Elle augmente avec l âge en particulier pour des patients de nature anxieux. A 80 ans, cela représente 50% d erreur. Par ailleurs, des expériences aux États Unis et en Grèce ont montré que chez certains patients le simple fait de venir à l hôpital (sans voir de médecin ni de «blouse blanche») faisait monter la pression. Auto mesure et MAPA : valeurs de référence HAS H < 130/80 mmhg - JOUR < 135/85 mmhg (auto mesure ou MAPA) - NUIT < 120/70 mmhg De ce fait un intérêt de répéter les mesures en dehors du cabinet médical. L'HTA effet blouse blanche nécessite un suivi car au long terme il a un risque de devenir hypertendu chronique. Ex de MAPA d'un sujet anxieux : Sort de consultation PA jour PA nuit PA au lever 5/14

6 Exemple d'un tableau d'automesure chez ce même patient de 70 ans. On ne traite pas l'hypertension pour faire baisser des chiffres mais pour éviter des complications! MAPA caractéristique d'un sujet avec une HTA masquée (par insuffisance de traitement) : prise médicament effet du ttt atténué patient non-dipper (pas de baisse de la tension la nuit) Exemple de MAPA chez une femme anxieuse: On observe un pic de pression quand la patiente prend sa tension par automesure! Il est donc important d'avoir un rapport détaillé de ce que fait le patient dans la journée lors de la MAPA ; 6/14

7 Mesures hygiéno-diététiques Réduire une consommation excessive de sel (fromage, charcuterie et pain sont salés +++) Pratiquer une activité physique régulière (3 activités modérées d'endurance par semaine) Réduire le poids en cas de surcharge pondérale (12% d'excès de poids chez les jeunes, 30% adultes) Réduire une consommation excessive d alcool Consommer des fruits et légumes (riche en potassium et des études ont démontré que le potassium favorise la baisse de la tension) Interrompre une intoxication tabagique (le tabac entraîne une vasoconstriction et lorsqu'il y a une plaque d'athérome, la plaque va pouvoir se rompre et former un thrombus, c'est l'infarctus) Le respect de ces mesures diététiques permet de faire baisser la pression entre 5 et 10 mmhg. Rappel : III. Diagnostic Le diagnostic est le plus souvent fortuit, c est en effet une maladie silencieuse => «Silent Killer». Il y a deux méthodes de mesure La méthode directe : méthode de référence mais invasive La méthode indirecte : elle est moins précise mais vulnérante - Palpatoire : pouls - Auscultatoire - Automatisée Recommandations - Mesures répétées - Aux deux bras - Repos > 5 minutes Symptômes de l HTA - Céphalées (occipitales, matinales) - Pollakiurie nocturne (car le rein est plus perfusé) - Acouphènes - Mouches volantes - Epistaxis - Vertiges Très souvent dépistés par le médecin du travail. 7/14

8 Complications de l HTA - Insuffisances ventriculaire gauche (par l'hypertrophie) - AVC, AIT (Accident Ischémique Transitoire ) - Angor, infarctus - Dissection aortique HTA et retentissement viscéral L'hypertension est considérée comme un facteur de vieillissement accéléré. IV. L'hypotension orthostatique Elle peut être définie par une diminution - De la pression artérielle systolique d au moins 20 mmhg et/ou - De la PA diastolique d au moins 10 mm Hg - Survenant dans les 3 minutes suivant un passage en position debout - L HO peut être symptomatique ou non C. Conséquences de l HTA 8/14

9 I. Le cœur Cela va entraîner : - Une hypertrophie ventriculaire gauche (indice de Sokoloff : S en V1 + R en V5/V6 > 35mm) - Une insuffisance cardiaque globale - Une insuffisance coronarienne ( rupture des plaques d'athérome qui nécessite un suivi par échographie) A l'ecg pour diagnostiquer une hypertrophie du ventricule gauche Indice de Sokoloff, spécifique mais non sensible, nécessite de réaliser une échographie pour poser le diagnostic. II. Le système nerveux central Des accidents ischémiques transitoires lacunes cérébrales Un risque de démence vasculaire Des hémorragies par rupture d anévrisme L élévation de la pression artérielle chez l adulte augmente le risque de maladie d Alzheimer chez le sujet âgé. III. Le rein et les vaisseaux Au niveau rénal, risque de néphroangiosclérose qui à long terme complique l'hta. 9/14

10 D. Étiologies de l HT Une HTA peut avoir trois origines : le cœur, le cerveau et le rein Si le sujet est insuffisant rénal, la diminution d'excrétion du sodium va entraîner une augmentation de la volémie et une HTA. Quasiment tous les sujets insuffisants rénaux sont hypertendus. Le rein ischémique en souffrance va secréter la rénine qui par l intermédiaire de l'angiotensine et l'aldostérone va provoquer une HTA. Si l hypertension est sévère ou commence chez un sujet jeune, on va alors chercher une cause secondaire : ce sera le plus souvent une atrophie des reins ou une cause surrénalienne. Dans le bilan initial du diagnostic d' HTA, on va réaliser une prise de sang à la recherche d'une hypokaliémie, d'un trouble de la glycémie, du cholestérol. 10/14

11 L atteinte du parenchyme rénal C est la première cause d HTA secondaire, on trouve des atteintes unilatérales telles que l atrophie globale et l atrophie segmentaire et des atteintes bilatérales avec toutes les causes de néphropathies chroniques L HTA réno-vasculaire : il s agit d une sténose athéromateuse ou dysplasie congénitale, le diagnostic consiste en écho doppler, TDM, angio-irm A rechercher dans le cas du HTA du sujet jeune ou d'une HTA sévère qui résiste. Cause surrénaliennes Nodule de la médullaire ou de la cortico surrénale qui sécrète des hormones: Aldostérone dans le cas d'un adénome de Conn en terme de fréquence 1 ère cause Adrénaline dans le cas du phéochromocytome Cortisol dans le syndrome de Cushing Les facteurs favorisants d'hta : L hérédité L âge L excès pondéral L excès de sel La sédentarité Le stress Les catégories socio professionnelles défavorisés Les médicaments (certains médicaments font augmenter la pression tels que les corticoïdes, les sympathomimétiques, les AINS, les dérivés de l ergot de seigle, certains psychotropes, la ciclosporine) et les toxiques (cocaïne, réglisse) Autres : Syndrome d apnées du sommeil Tumeurs à rénine Dysthyroïdie Acromégalie 11/14

12 E. Traitement On commence par un médicament, puis si inefficacité on augmente la thérapeutique à deux ou trois. L hypertension est multifactorielle ( anomalie du bilan du sodium, système nerveux, artères) et sur chacun de ces facteurs il y a un médicament. 1 médicament fonctionnera chez 40 % des patients. 2 médicaments chez 70% et 3 sur 85% des cas Classiquement le premier médicament que l'on donne est une des cinq classes d'antihypertenseurs qui ont démontré une prévention des complications cardiovasculaires : des diurétiques thiazidiques des B-bloquants (si le rythme cardiaque est important) des antagonistes calciques des inhibiteurs de l enzyme de conversion (surtout chez le sujet jeune) des antagonistes des récepteurs à l angiotensine 2 On observe ensuite comment le patient répond. Si rien ne change on en essaye un autre Les β-bloquants apparaissent moins efficaces que les autres classes pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux. Quand on a une résistance à trois médicaments, on cherche des causes rénales, cela ne concerne que 15% des personnes. En cas d objectif extensionnel non atteint, plusieurs combinaisons, en termes de dose et de composition peuvent être essayés avant le passage à une trithérapie anti hypertensive. 12/14

13 F. Conclusions L HTA est une maladie silencieuse dont il est important de savoir mesurer la PA en dehors du cabinet médical. La Caisse Nationale d'assurance Maladie est en train de mettre en place un dispositif permettant de doter les médecins généralistes d'un appareil d'automesure. En outre, il s agira de traiter en discutant avec le patient pour améliorer l observance (par l'automesure par exemple) et de lutter contre les facteurs de risque associés. La mauvaise observance du traitement est une des principales causes de pathologies chroniques. Il faut savoir rechercher les causes : surveiller la créatinine pour la fonction rénale; scanner cérébral pour les AVC. Une enquête européenne a démontré que le traitement par la baisse des LDL (statine) permettrait en 4 ans de diminuer de 35% le risque d AVC et d infarctus. In fine, c est une maladie majeure, que l on sait traiter mais qu il est difficile de traiter notamment en raison de son caractère multifactoriel, il faut que les patients soient traités et contrôlés et savoir adapter le traitement pour les effets secondaires. 13/14

14 Et voilà c'est ainsi que s achève mon dernier ronéo et par la même occasion le dernier cours de l'année dans ce si chaleureux amphi de pharma...un si grand moment de solitude... Un grand merci à Elena pour l'enregistrement et à Jessica dont je n oublierais pas d'exécuter le contrat duement signé sauf force majeure irrésistible, imprévisible sous peine d'engager ma responsabilité contractuelle en vertu de l'article 1147 du code civil. Un petit mot pour celles qui se reconnaîtront pour la fin de ses réunions si galères et si désorganisés dans le grand hall... Bonne révision ou bonne chance pour les examens en fonction de la période ou vous aller lire ce ronéo ( pour ceux qui prendront le temps de le lire). CR : Dernière relecture de l'année (et de ma vie), que d'émotions! J'en profite donc pour faire une dédicace à tous ceux qui ont rendu cette D1 mémorable Tout d'abord Ludo et Ju' avec qui on ne passe pas une seconde sans dire de conneries. «Eh dit, tu l'as vu?» «T'as l'appendicite?! Ma biiiiiiiiiiite!!!» «Chalut ch'est Chid» Puis tout le TTK, vous êtes vraiment phénoménaux! Pauline, Lucie, Claire, Jérôme, Cédric, Laure, Mathilde, Émilie, Guillaume, Neyla, Julie, Arthur, Anna, Flora, Lisa et j'en oublie sûrement. Merci pour l'accueil, on aura passé des apéros et soirées de folie avec nos P2 déjantés! A TPMP et Derrick Au Comité de Relecture : Claire, Justine, Benjamin, Vincent, Jérôme et notre VP favorite Marie-Lou. Tous dans la même galère :p Aux rares personnes qui liront ce ronéo. Et celles qui ne le liront pas. A Yvain... 14/14

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