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1 FORMULAIRE À REMPLIR* ET À EXPÉDIER PAR LA POSTE avec tous les documents nécessaires, à l adresse suivante : Cégep de Rivière-du-Loup / CFCI Programme Coopérant - Volontaire 80, rue Frontenac Rivière-du-Loup (Québec) G5R 1R1 Courriel : Téléphone : (418) , poste 2404 Télécopieur : (418) Il est important de noter que la demande d admission sera évaluée lorsque tous les documents suivants nous seront parvenus : Une photocopie des relevés de notes secondaire, collégial et universitaire; Il est possible d obtenir une copie de votre relevé de notes du secondaire à l adresse suivante : Une monographie professionnelle (description de votre programme d études et des champs d intervention) ; Une photocopie de votre certificat de naissance mentionnant les noms des 2 parents; Un chèque certifié ou un mandat postal au montant de trente dollars (30 $) payable à l ordre du Cégep de Rivière-du-Loup pour couvrir les frais d ouverture de dossier ; Quatre photographies format passeport (photomaton). * Notez que ce formulaire contient des zones éditables, vous pouvez ainsi le remplir directement et, par la suite, l imprimer. Cette façon de faire facilite grandement la gestion et l analyse des dossiers.

2 À quelle session désirez-vous vous inscrire? été automne 1. IDENTIFICATION Nom : Prénom : Sexe : F M Âge : Date de naissance (jour/mois/année) : Adresse actuelle : Ville : Province : Code Postal : Téléphone (domicile) : Téléphone (travail) : Courriel : 2. ÉTUDES 2.1 Faites un relevé de vos années d études collégiales et/ou universitaires; indiquez chacune des institutions fréquentées, en commençant par la dernière. Nom de l institution : Ville : Année(s) des études de à Spécialisation : Diplôme obtenu : Obtention (mois/année) : Nom de l institution : Ville : Année(s) des études de à Spécialisation : Diplôme obtenu : Obtention (mois/année) : Nom de l institution : Ville : Année(s) des études de à Spécialisation : Diplôme obtenu : Obtention (mois/année) : 2.2 En dehors des programmes suivis pour l obtention des diplômes énumérés précédemment, quels cours avez-vous suivis? 2 sur 12

3 3. EXPÉRIENCES DE TRAVAIL Veuillez indiquer tous vos emplois à temps plein et à temps partiel. Poste actuel : Entrée en fonction : Nom et adresse de l employeur : Téléphone : Genre d entreprise : Nom du superviseur : Description des tâches : Poste précédant : Entrée en fonction : Nom et adresse de l employeur : Téléphone : Genre d entreprise : Nom du superviseur : Description des tâches : Poste précédant : Entrée en fonction : Nom et adresse de l employeur : Téléphone : Genre d entreprise : Nom du superviseur : Description des tâches : Poste précédant : Entrée en fonction : Nom et adresse de l employeur : Téléphone : Genre d entreprise : Nom du superviseur : Description des tâches : 3 sur 12

4 Il est important de noter que les questions sur votre «profil personnel», vos «motivations» ainsi que vos «expériences de vie» doivent être développées sur une page et plus, et dactylographiées (si vous n utilisez pas déjà les zones éditables) pour une meilleure lisibilité. Vous pouvez élaborer chacune des réponses sur autant de pages que vous le souhaitez. 4. PROFIL PERSONNEL Donnez-nous une image de votre réalité actuelle (votre quotidien, vos activités, vos relations, votre travail, votre mode de vie,...). Comment voyez-vous votre futur (les cinq prochaines années)? 4 sur 12

5 PROFIL PERSONNEL (SUITE) 5 sur 12

6 5. MOTIVATIONS Quelles sont les raisons qui motivent votre désir de vous inscrire au programme Coopérant-Volontaire? Que comptez-vous retirer de votre expérience? Comment comptez-vous la réinvestir? 6 sur 12

7 MOTIVATIONS (SUITE) 7 sur 12

8 6. EXPÉRIENCES DE VIE 6.1 Veuillez raconter une expérience particulièrement difficile que vous avez eu à vivre (personnelle, relationnelle, familiale ou professionnelle) et dites comment vous avez réussi à passer à travers, et quelles sont les leçons que vous en avez tirées. 8 sur 12

9 EXPÉRIENCES DE VIE (SUITE) 6.2 Veuillez raconter une expérience agréable de votre vie (personnelle, relationnelle, familiale ou professionnelle) où vous avez eu le sentiment de vous accomplir. 9 sur 12

10 7. COOPÉRATION INTERNATIONALE 7.1 Comment avez-vous connu le Cégep-CFCI ou le programme Coopérant-Volontaire? 7.2 Avez-vous déjà suivi des sessions de formation en coopération internationale? Si oui : lesquelles? Où? Quand? Avec quel organisme? 7.3 Avez-vous déjà fait des démarches auprès d organismes de coopération pour participer à un stage ou obtenir un poste outre-mer? Si oui, lequel ou lesquels? Avez-vous été accepté? Si non, pourquoi? 10 sur 12

11 8. DIVERS 8.1 Avez-vous déjà été condamné en vertu du Code criminel (pour des motifs autres que des infractions mineures au Code de la route) sans bénéficier d un pardon? Non Oui (Si oui, veuillez expliquer) 8.2 Quel est votre état de santé actuel? Suivez-vous actuellement un traitement médical? Non Oui (Si oui, veuillez expliquer) 8.3 Ajoutez toute autre information que vous jugez appropriée (membre d associations professionnelles, publications, bourses de mérite, etc). 11 sur 12

12 9. RÉFÉRENCES Donner le nom de deux personnes ayant eu à contrôler votre travail et aptes à évaluer vos compétences ou habiletés. Si vous étiez étudiant au cours des deux dernières années, un de vos professeurs devrait figurer parmi vos références. Nom : Prénom : Adresse complète : Ville : Province : Code postal : Téléphone (domicile) : Téléphone (travail) : Courriel (s il y a lieu) : Lien avec le candidat Supérieur immédiat Professeur Autre Vous avez connu cette personne depuis. année Nom : Prénom : Adresse complète : Ville : Province : Code postal : Téléphone (domicile) : Téléphone (travail) : Courriel (s il y a lieu) : Lien avec le candidat Supérieur immédiat Professeur Autre Vous avez connu cette personne depuis. année J autorise le Cégep-CFCI à contacter les répondants mentionnés et à vérifier tout renseignement donné dans le présent formulaire. Signature : 12 sur 12

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