Modèle du formulaire de demande d enregistrement, d autorisation et/ou d agrément

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1 Modèle du formulaire de demande d enregistrement, d autorisation et/ou d agrément A. PERSONNE PHYSIQUE (Particulier non-enregistré dans la Banque-carrefour des Entreprises) NATURE DE LA DEMANDE Cette demande concerne un(e) (marquez d une croix la case appropriée): nouvelle demande renouvellement nouvelle(s) activité(s) arrêt d une ou de plusieurs activités modification des données administratives IDENTIFICATION DE LA PERSONNE PHYSIQUE Numéro registre national ou NISS (1): Nom: Prénom: Adresse Rue: N : Boîte: Code postal : Commune Pays Téléphone : GSM : Fax : (1) Vous pouvez indiquer ici votre numéro de registre national ou votre NISS (le numéro qui se trouve dans le coin supérieur droit de la carte SIS) Si ce numéro est indiqué, il ne faut pas remplir l adresse ni communiquer les modifications ultérieures de celle-ci pour autant que cette donnée ait déjà été communiquée à votre commune (ou à une mutualité belge en ce qui concerne les étrangers). IDENTIFICATION DE L ETABLISSEMENT Si vous comptez exercer vos activités ailleurs qu à l adresse de votre domicile, veuillez mentionner cette autre adresse: Adresse Rue: N : Boîte: Code postale : Commune: Pays: GSM: Fax:: ACTIVITES CONCERNEES Chaque activité que vous comptez exercer (ou arrêter) parmi celles définies sur le site internet de l Agence ( ainsi que la date du début de celle-ci, doit être indiquée d une manière précise (en mentionnant, au choix, une description des activités ou les codes d activité). La liste détaillée est également disponible aux adresses des UPC visées dans l article 18, 2 et sur le site internet de l Agence. Si vous mentionnez plusieurs activités vous devez indiquer en premier lieu l activité la plus importante sur le plan économique (activité principale).

2 Description des activités: Activité 1 (activité principale): Activité 2 Activité 3 Activité 4 Activité 5 Codes d activité: Activité1 (activité principale): Activité 2: Activité 3: Activité 4: Activité 5: Date à partir de laquelle les activités seront exercées ou arrêtées: DEMANDE D AUTORISATION OU D AGREMENT Si les activités que vous voulez exercer requièrent une autorisation ou un agrément, comme mentionné dans l annexe II ou III, voue devez indiquer ci-dessous le numéro concerné de l annexe et le type d établissement Agrément Numéro (de l annexe II) Type d établissement (de l annexe II) Autorisation Numéro (de l annexe III) Type d établissement (de l annexeiii) Lors d une demande d agrément ou d autorisation des données complémentaires peuvent être demandées. La demande n est considérée comme complète que lorsque toutes les données requises sont fournies INFORMATIONS ADDITIONNELLES Autres informations importantes: Nombre d annexes ajoutées à la demande:

3 NOM: PRENOM: DATE Je certifie que la présente déclaration est sincère et complète SIGNATURE:

4 NATURE DE L ENTREPRISE B. ENTREPRISE (personne physique et en personne morale) Cette demande concerne un(e) (marquez d une croix la case appropriée) : nouvelle demande renouvellement nouvelle(s) activité(s) arrêt d une ou de plusieurs activités modification des données administratives IDENTIFICATION DE L ENTREPRISE Numéro d entreprise (1) : Dénomination sociale (2) : Abréviation* : Forme juridique * Adresse* Rue: N Boîte: Code postal: Commune : Pays : Fax: (1) Les entreprises qui sont déjà enregistrées auprès de la Banque-carrefour des entreprises en exécution de la loi du 16 janvier 2003 indiquent ici leur numéro d entreprise. Si le numéro d entreprise est mentionné, il ne faut pas remplir les données marquées d un astérisque ni communiquer les modifications ultérieures de celles-ci pour autant que vous ayez déjà communiqué ces données à la BCE... Les personnes juridiques selon le droit étranger ou international qui ne disposent pas d un siège en Belgique et qui ne sont pas enregistrées dans la Banque-carrefour des entreprises indiquent ici, le cas échéant, leur numéro d identification international et le type de numéro. (2) Pour les entreprises en personne physique, il s agit du nom et prénom du fondateur de l entreprise.. IDENTIFICATION DE L ETABLISSEMENT Numéro d unité d établissement (3): Dénomination commerciale Adresse* Rue: N Boîte: Code postal: Commune: Pays: Fax :

5 Données d identification de la personne de contact : Fonction: Nom: Prénom: GSM: (3) : Les entreprises qui sont déjà enregistrées auprès de la BCE indiquent ici le numéro d unité d établissement attribué par la BCE. Si ce numéro est indiqué ; il ne faut pas remplir les données marquées d un astérisque ni communiquer les modification ultérieures de cellesci pour autant que vous ayez déjà communiqué ces données à la BCE ACTIVITES EXERCEES DANS L ETABLISSEMENT Les activités que l entreprise compte exercer ou arrêter dans cet établissement parmi celles définies sur le site internet de l Agence ( ainsi que la date du début de cellesci, doit être indiquée d une manières précise (en mentionnant, au choix, une description des activités ou les codes d activité). La liste détaillée est également disponible aux adresses des UPC visées dans l article 18, 2. Si vous mentionnez plusieurs activités, vous devez indiquer en premier lieu l activité la plus importante sur le plan économique (activité principale). Description des activités: Activité 1 (Activité principale) Activité 2 : Activité 3 : Activité 4 : Activité 5 : Activité6 : Activité 7 : Activité 8 : Activité 9 : Activité 10 : Codes d activité: Activité 1 (activité principale): Activité 2 : Activité 3 : Activité 4 : Activité 5 : Activité 6 : Activité7 : Activité8 : Activité9 : Activité10 : Date à partir de laquelle les activités seront exercées ou arrêtées :

6 DEMANDE D AUTORISATION OU D AGREMENT Si les activités que vous voulez exercer requièrent une autorisation ou un agrément, comme mentionné dans l annexe II ou III, vous devez indiquer ci-dessous le numéro approprié et le type d établissement. Agrément Numéro (de l annexe II) Type d établissement (de l annexe II) Autorisation Numéro (de l annexe III) Type d établissement (de l annexe III) Lors d une demande d agrément ou d autorisation des données complémentaires peuvent être demandées. La demande n est considérée comme complète que lorsque toutes les données requises sont fournies INFORMATIONS ADDITIONNELLES Autres informations importantes: Nombre d annexes ajoutées à la demande:

7 NOM: PRENOM: FONCTION: DATE Je certifie que la présente déclaration est sincère et complète. Signature:

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