École de cirque Pré en Bulles ATELIERS DE ST JEAN-POUTGE octobre 2014 à juin 2015

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1 École de cirque Pré en Bulles ATELIERS DE ST JEAN-POUTGE octobre 2014 à juin ) FICHE D INSCRIPTION (toutes les mentions sont à remplir) Coordonnées Nom et Prénom de l enfant :..... Date de naissance :. Garçon Fille Adresse : CP : Ville :. Téléphone domicile :.. Téléphone travail :. Portable M : Portable P : . La communication avec les familles se fait prioritairement par répétitions, changements exceptionnels d horaire ou de lieu d atelier, stages ponctuels, invitations à participer aux rencontres régionales, scènes ouvertes, Groupes, heures et tarifs Groupes (surlignez l atelier choisi) Plein tarif au trimestre Adhésion 01/09/14 au 31/08/15 Licence FFEC Atelier Mercredi des 6-8 ans 13h30-15h Atelier Mercredi des 9-11 ans 15h-16h30 Atelier Mercredi des 3-5 ans 16h30-17h30 60 soit 180 /an 7 /enfant/an 20 /enfant/an Atelier Mercredi des plus de 12 ans 17h30-19h30 85 soit 255 /an Faire un chèque à part pour les 27 (Adhésion & Licence) ; encaissement en février Nous acceptons les «chèques vacances» et les «coupons sport» de l ANCV pour le paiement des ateliers. Pour éventuellement obtenir une réduction merci de renseigner les éléments suivants : N allocataire :... CAF MSA QF : Nous faisons des tarifs dégressifs en fonction de votre QF. Merci de fournir un justificatif de celui-ci OU Titulaire du Pass Culturel? Nous vous accordons un tarif dégressif de OU Plusieurs enfants inscrits? Nous vous accordons aussi une réduction pour chaque enfant supplémentaire. ET Titulaire de l allocation de rentrée scolaire et vous habitez dans le Gers? = licence verte Pour chaque enfant de plus de 6 ans vous pouvez obtenir une déduction de 20 correspondants à la prise en charge de la licence FFEC par le Conseil Général du Gers dans la cadre du dispositif «licence verte». (Aide qui nous est directement versée et qui vous est déduite). Pour ce faire, merci de fournir obligatoirement la copie de l allocation de rentrée scolaire, un certificat de scolarité de votre enfant et la feuille de demande bleu fournie par le Conseil Général du Gers. Plein tarif Tableau des Réductions possibles Réduction non cumulable, choisir la plus avantageuse pour vous. Pass culturel 2ème Nombre d'enfants 3ème 6% 4ème 8% 531 à 617 Quotient Familial 443 à 531 6% 357 à 442 8% 0 à % Nous vous informons que la gestion administrative des dossiers d inscription et des paiements doit se faire au bureau de l association Pré en Bulles, par téléphone ou par courrier.

2 Nous soussignés : 2 ) AUTORISATIONS PARENTALES - Autorisons l animateur/trice de l école de cirque à faire pratiquer sur notre fils/fille, en cas d urgence, toute hospitalisation et/ou opération chirurgicale nécessité par l état de notre enfant, sur décision du médecin consulté. Les précautions médicales particulières seront inscrites sur sa fiche sanitaire. - Autorisons l association Pré en Bulles à utiliser les photos prises dans le cadre de l école de cirque où apparaîtrait notre enfant. Ceci pour sa stricte utilisation, liée à sa documentation et à sa communication, papier ou informatique. (Fournir une photo d identité en cas de refus de cette close. Sans présence de la photo nous ne pourrons pas tenir compte de votre refus.) 3 ) FICHE SANITAIRE DE LIAISON Cette fiche est strictement confidentielle et ne sera utilisée par l association Pré en Bulles que dans le cadre de l atelier cirque et de ses activités. VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccination.) VACCINS OBLIGATOIRES Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracop oui non DATES des derniers rappels VACCINS RECOMMANDES Hépatite B Rubéole Oreillons Rougeole Coqueluche Autres (préciser) BCG DATES RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT Indiquez ici les problèmes de santé de l enfant et la conduite à tenir (Allergies, asthmes, maladies, accident, crises convulsives, )... L enfant suit-il un traitement médical pendant la période de l atelier? Oui Non Si oui, lesquels?..... Précisez si votre enfant porte des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, dentaires... 4 ) SIGNATURES En signant cette feuille d inscription, l adhérent, ou son représentant légal, accepte les conditions d inscription et le règlement intérieur et s engage à fournir à l école de cirque Pré en Bulles un certificat médical lui autorisant la pratique du cirque. Nous soussignés,..... et..., responsables légaux de l enfant, déclarons exacts les renseignements portés sur cette fiche. Date : Signature du ou des responsables légaux :

3 Certificat médical Le certificat médical est obligatoire. A faire remplir sur papier libre ou via ce modèle. A faire remplir par votre médecin Je soussigné(e) Docteur. Acquiesce que (nom de l adhérent) Est apte à pratiquer les activités liées aux arts du cirque : Oui sans contres indications Oui avec les contres indications ci-dessous : Fait le à Signature et cachet du médecin : Ecole de Cirque PRE EN BULLES La Gravière Idrac Respailles Tél/Fax N Siret : ecoledecirque.peb@gmail.com ou sejours.peb@gmail.com - Site : Agrément Fédération Française des Ecoles de Cirque, «Pratique Amateur» n Agrément du Rectorat Midi-Pyrénées «Association Educative et Complémentaire de l Enseignement Public» Agrément D.D.C.S.P.P du Gers. «Jeunesse et d Education Populaire» n

4 FICHE DESCRIPTIVE DES DISCIPLINES ABORDEES À l attention des médecins Le cirque est un art, il s enseigne dans le respect de l intégrité physique et affective des participants en prenant en compte les particularités et potentiels de chacun. Les différentes disciplines abordées sont : La somme de ces techniques développe le système cardio-vasculaire. Disciplines Techniques Actions Aérien Jonglerie Equilibre sur objets Acrobatie Trapèzes fixes et tissus Balles, anneaux, massues foulards, bâton du diable, assiettes chinoises, Fil, boule, monocycle, rollabolla, échasses Gymnastique au sol, minitrampoline, pyramides, portés. Se suspendre, se tracter, se renverser, Lancer des objets, les rattraper Marcher sur fil, rouler en monocycle, tenir son équilibre Rouler, tourner, sauter. Se mettre en appui renversé Construire des pyramides à 2, à 3. Porter ou être porté. Mise en jeu Biomécanique (dominante) Ceinture scapulaire, ceinture pelvienne Poignets, coudes, épaules. Muscles équilibrateurs, muscles spinaux Membres inférieurs, chevilles Toutes les articulations Qualités développées Agilité, souplesse, repérage dans l espace. Coordination, dé latéralisation Sens de l'équilibre, proprioception Tonicité + Gainage

5 PRE EN BULLES REGLEMENT INTERIEUR POUR LES ATELIERS DE CIRQUE HEBDOMADAIRES DE ST JEAN-POUTGE L adhésion et la licence FFEC annuelles sont obligatoires pour pratiquer les activités cirque au sein de Pré en Bulles et elles impliquent le respect de ce présent règlement. Les inscriptions sont effectives pour une année scolaire complète. Le montant des ateliers tient compte des vacances scolaires officielles et des jours fériés pendant lesquels l'école est fermée. L association fournit un calendrier des ateliers et demande aux participants d en prendre connaissance. Il est obligatoire de respecter les horaires des ateliers pour ne pas perturber la séance et empiéter sur les séances suivantes qui se succèdent tout au long de la journée. L association se réserve le droit de modifier ou d annuler les horaires des ateliers en cas de besoin et en informera les parents par . L annulation de séance ne donne pas lieu à un remboursement, même partiel. L adhérent est inscrit sur un atelier spécifique en début d année. Le changement de créneau horaire ne peut se faire qu en accord avec l initiateur et en fonction des places disponibles. En cas d absence prolongée, il est important de prévenir l association dans les meilleurs délais. Les ateliers ne sont pas remboursés et ne sont pas rattrapables. L école de cirque n est pas responsable des enfants en dehors des heures d ateliers et l initiateur n assure pas la surveillance à l extérieur de la salle. Tenue : Chaque participant devra avoir une paire de chaussons marqués à son nom et une tenue vestimentaire adaptée (caleçon, tee-shirt, et cheveux attachés). Les montres, les objets de valeur et les téléphones portables doivent être laissés à la maison. L association décline toute responsabilité en cas de perte ou de vol pendant et en dehors des ateliers. Chaque enfant amènera une gourde, une petite bouteille ou un verre, marqué à son nom pour boire à chaque séance. Communication : L association fera passer des informations (répétitions, changements exceptionnels d horaire ou de lieu d atelier, stages ponctuels, invitations à participer aux rencontres régionales, scènes ouvertes ) via l adresse que vous indiquerez sur le dossier d inscription de votre enfant. Il est donc de la responsabilité de l adhérent de se tenir informer et d avertir l association de tout changement d adresse. Séance d essai : Les adhérents peuvent bénéficier de 2 séances d essai en début d année. L inscription doit être faite pendant ce laps de temps. Spectacle de fin d année : Pré en Bulles propose aux enfants de réaliser un spectacle de fin d année. Il doit normalement avoir lieu sous notre chapiteau le 30 mai La date et l heure exactes du spectacle de votre enfant seront communiquées aux familles le plus tôt possible. Le dossier d inscription comprendra impérativement : - la fiche d inscription complétée recto / verso - un certificat médical de moins de 3 mois - les paiements et tous les justificatifs nécessaires

6 Groupes, heures et tarifs Groupes (entourez l atelier choisi) Plein tarif au trimestre Adhésion 01/09/14 au 31/08/15 Licence FFEC Atelier Mercredi des 6-8 ans 13h30-15h Atelier Mercredi des 9-11 ans 15h-16h30 Atelier Mercredi des 3-5 ans 16h30-17h30 60 soit 180 /an 7 /enfant/an 20 /enfant/an Atelier Mercredi des plus de 12 ans 17h30-19h30 85 soit 255 /an Plein tarif Tableau des Réductions possibles Réduction non cumulable, choisir la plus avantageuse pour vous. Pass culturel 2ème Nombre d'enfants 3ème 6% 4ème 8% 531 à 617 Quotient Familial 443 à 531 6% 357 à 442 8% 0 à % Règlement des cotisations : Les ateliers sont payables au début de l année scolaire sous la forme de 3 chèques encaissés chaque trimestre à 3 dates définies préalablement : 3 octobre, 9 janvier et 3 avril. Un paiement mensualisé est également possible. L adhésion à l association est de 7 /personne ou de 15 pour une famille (valable du 1 er septembre 2014 au 31 août 2015). L école est adhérente et agréée par la Fédération Française des Ecoles de Cirque par conséquent, l élève doit prendre une licence annuelle d une valeur de 20. Elle permet de participer au fonctionnement de la F.F.E.C, de la F.R.E.C et d être assuré lors de ses activités. Le paiement de l adhésion et de la licence se fera sur un même chèque soit 27 établis à part des cotisations et toujours au nom de Pré en Bulles ; encaissement en février L association est conventionnée par l ANCV et accepte de ce fait les paiements des ateliers, adhésions et licences en «Chèques Vacances» et/ ou «Coupons sport». Date des ateliers : 26 cours sur l année Les ateliers de ST JEAN-POUTGE n ont pas lieu pendant les vacances scolaires, les jours fériés, et les mercredis ou les enfants auront écoles. Voici les dates prévisionnelles : (hors mercredi d école non connu). 1, 8, et 15 Octobre , 12, 19, et 26 Novembre , 10, et 17 Décembre , 14, 21 et 28 Janvier et 25 Février , 11, 18 et 25 Mars , 8 et 29 Avril , 20 et 27 Mai 2015 Pré en Bulles La Gravière IDRAC RESPAILLES Tel/Fax ecoledecirque.peb@gmail.com Site Internet :