Accompagnement des personnes âgées à domicile:

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1 Accompagnement des personnes âgées à domicile: Réseaux de santé gérontologiques et centres locaux d information et de coordination gérontologiques, deux acteurs complémentaires et incontournables IFSI Septembre 2010 Marie Bouchaud Directrice du réseau de santé Memorys Responsable du PPE/CLIC 5-6

2 Historique des réseaux de santé Dans les années 80, des initiatives spontanées de professionnels de santé naissent de la nécessité d'une prise en charge globale et coordonnée apparue avec les nouvelles pathologies comme le Sida, ou des populations spécifiques telles que les usagers de drogues et les personnes en situation précaire. Les professionnels de santé se rassemblent alors en réseaux «informels». Au début des années 90, des réseaux et des filières de soins (trajectoires) s organisent, orientés par plus de 20 textes réglementaires (lois, décrets, circulaires) liés à des pathologies spécifiques. En ce qui concerne les addictions, des réseaux ville-hôpital toxicomanie sont développés dans le cadre de la circulaire du 7 mars Des réseaux «alcool» sont mis en place à partir de la circulaire n 707 du 19 novembre Les éléments de caractérisation d'une filière sont : les "lieux de passage", la quantité d'aide et de soins apportée à chaque niveau, le temps de passage à chaque niveau, les coûts associés.

3 Historique des réseaux de santé En 1996, les ordonnances Juppé ont donné un cadre juridique aux réseaux de soins en en créant 2 catégories : les réseaux et filières de soins expérimentaux (article L du code de la Sécurité Sociale), dits «réseaux Soubie», agréés par le Ministre et permettant des dérogations tarifaires. les «réseaux hospitaliers» (article L du code de la Santé Publique), agréés par le Directeur de l'arh.

4 Historique des réseaux de santé En 1999, la circulaire du 25 novembre, n , relative aux réseaux de soins préventifs, curatifs, palliatifs ou sociaux, même si elle n a pas été réellement appliquée, va guider l évolution du cadre des réseaux. Ainsi, en 2002, une définition réglementaire et unique des réseaux de santé est donnée, dans l article L de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Les réseaux visent à "...favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d'évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations." " Ils sont constitués entre les professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé, des centres de santé, des institutions sociales ou médico-sociales et des organisations à vocation sanitaire ou sociale, ainsi qu'avec des représentants des usagers. "

5 Le Réseau de santé de Paris Centre Sud -Est Réseau de santé gérontologique intervenant sur les 1 er, 2 ème, 3 ème, 4 ème, 5 ème, 6 ème, 13 ème et 14 ème arrondissements de Paris

6 Genèse et historique du réseau Un constat démographique Une difficulté dans l exercice des médecins libéraux Une volonté d amélioration de la filière gériatrique Un souhait des patients et des familles Une difficulté de coordination de la prise en charge au domicile.

7 Un constat démographique Insee 2007 Hommes ans En % Pop. totale Femmes Hommes + de 75 ans En % Pop. totale Femmes Population totale 1 er ,65% ,67% ème 3 ème 4 ème 5 ème 6 ème 13 ème 14 ème ,41% ,59% ,54% ,95% ,78% ,96% ,06% ,35% ,44% ,53% ,77% ,01% ,22% ,67% TOTAL ,29% ,7%

8 La population concernée est celle des patients âgés de plus de 75 ans fragiles ou dépendants, et par dérogation entre 60 et 75 ans, vivant à domicile et présentant une situation médicale complexe, en particulier la présence de polypathologies, nécessitant une prise en charge médicale et sociale coordonnée pour le maintien à domicile. Il s agit potentiellement de personnes âgées de plus de 60 ans.

9 Un réseau de santé gérontologique en réponse aux difficultés ressenties par les médecins de ville: Difficultés de gestion des situations de crise Difficultés de la coordination autour du patient Insuffisance de la prévention Insuffisance de la formation en gérontologie

10 Le maintien au domicile : un souhait de la majorité des personnes âgées Un bon maintien à domicile repose sur : La volonté de la personne et de son entourage La qualité de l évaluation médico-psycho-sociale (EGS) La qualité de la coordination des différents intervenants Les soins à domicile permettent le plus souvent: De répondre au souhait de rester au domicile De contribuer à la qualité de vie D éviter certaines hospitalisations non justifiées

11 Une difficulté de coordination Difficulté de coordination d action dans la prévention, l évaluation et la prise en charge du patient âgé dépendant entre secteur sanitaire et secteur social, secteur hospitalier et secteur ambulatoire. Le réseau de santé gérontologique apparaît être un moyen efficace pour remédier à cette difficulté.

12 Le réseau: une réponse aux difficultés de prise en charge de la personne âgée dépendante Objectif général: Faciliter une prise en charge en ville coordonnée pour les sujet âgés de plus de 75 ans fragiles et dépendants en apportant un réel appui aux médecins de ville et aux équipes de proximité: en termes d évaluation médicale et médico-sociale en coordination avec les services existants afin de réaliser un plan personnalisé de santé (plan de soins et plan d accompagnement) qui sera prescrit par le médecin traitant, en termes de prévention, afin de faire diminuer le recours aux urgences et les hospitalisations non justifiées médicalement, en termes de formation pour les professionnels de santé afin de permettre l acquisition d une véritable culture gérontologique par les différents professionnels libéraux au domicile.

13 Cohérence avec les priorités de santé Rapport du Haut Comité de Santé Publique de 2002 mettant en évidence la fragmentation du système de santé entre les secteurs sanitaire/social, ville/hôpital, public/privé Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients et à la qualité du système de santé. Elle stipule que «les réseaux de santé ont pour objectif de favoriser l accès aux soins, la coordination, la continuité ou l interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires

14 Cohérence avec les priorités de santé La circulaire DHOS N du 18 mars 2002 relative à l amélioration de la filière de soins gériatriques qui précise «le réseau est une réponse pertinente à la prise en charge spécifique des personnes âgées fragiles. La circulaire DGAS/DHOS N du 16 septembre 2004 relative aux centres locaux d information et de coordination (CLIC) et aux réseaux de santé gérontologiques qui précise que «le réseau de santé gérontologique offre au CLIC une expertise médicale facilement mobilisable, une reconnaissance par les professionnels de santé». Le Schéma Régional d Organisation Sanitaire (SROS) relatif à la prise en charge des personnes âgées à l hôpital en Ile de France (juillet 2004) qui souligne la nécessité de mieux coordonner les acteurs d un même territoire.

15 Cohérence avec les priorités de santé Le Schéma Gérontologique de la Ville de Paris qui prévoit un axe spécifique à «l analyse de l offre de soins à domicile et coordination des réseaux et partenaires». Le plan Solidarité Grand Age qui comporte un ensemble de mesures visant à améliorer la qualité de la prise en charge des personnes âgées par le développement de la coordination des différents acteurs de santé, sociaux et médico-sociaux. A ce titre, le Plan prévoit de «poursuivre le développement des réseaux de santé «personnes âgées».

16 Cohérence avec les priorités de santé La circulaire DHOS/O2/O3/UNCAM/2007/197 du 15 mai 2007 relative au référentiel d organisation national des réseaux de santé «personnes âgées» précise que «les réseaux de santé «personnes âgées» répondent parfaitement à cet objectif». L organisation structurelle et fonctionnelle du réseau MEMORYS obéit aux principales caractéristiques d un réseau «personnes âgées» définies par ce référentiel national d organisation des réseaux de santé «personnes âgées».

17 Pour cela, le réseau fournit ses services autour de 6 axes : 1er axe - Assistance du médecin traitant pour l organisation et la coordination de la prise en charge au domicile tant en situation d urgence qu en situation de moyen terme par : - la possibilité d accéder facilement à une consultation d avis (apport d expertise), -l organisation de réunion de synthèse pour évaluer la situation du patient et faciliter l organisation de la prise en charge, -la mise en place d une coordination avec les services d intervention à domicile (aide et soins à domicile) et les services d urgence. 2ème axe - Assistance du médecin traitant pour l organisation du retour au domicile après hospitalisation : -patients admis aux urgences, dont l état après évaluation permet une prise en charge à domicile Eviter les hospitalisations non justifiées -patients hospitalisés dont l état après évaluation permet une prise en charge à domicile Favoriser le retour à domicile dans tous les cas possibles -patients ayant fait l objet d un diagnostic lors de leur admission à l hôpital de jour.

18 3ème axe - Assistance à l identification et à la mise en œuvre de solutions adaptées dans le moyen terme : orientation du patient vers des structures adaptées si nécessaire, conseils aux aidants familiaux et aux équipes médico-sociales de proximité. 4ème axe - Dans tous les cas et de manière continue : organisation d actions de prévention et de formation pour les professionnels de santé, les intervenants paramédicaux et médico-sociaux de ville. 5ème axe - Suivi des dossiers patients à des fins d évaluation, analyse des pratiques, mise à jour des protocoles de soins et organisation de l échange des bonnes pratiques cliniques. 6ème axe Avis psycho-gériatrique et intégration du patient dans un parcours de soins adaptés. Nouvel axe développé en 2010.

19 Naissance du réseau MEMORYS PORTE PAR L ASSOCIATION MEMORYS créée le 3 novembre 2005 (JO du 24/12/2005) Président : Docteur Jean-Constantin AMADEI DEPUIS 1997 : RESEAU «INFORMEL» MEDECINS LIBERAUX / BROCA / ASSOCIATIONS (AG13 et AGEPLUS) 2005: travail formel d un projet de réseau de santé avec 4 groupes de travail (formation, dossier patient/parcours du patient, évaluation, communication) 2006 : avis favorable au CRR du 9 mai novembre 2006 : début d activité 2008 : installation rue Vergniaud dans des locaux indépendants

20 Evaluation mutlidimensionnelle standardisée au domicile Etat somatique Autonomie Facteurs psychiques personnalité, résilience état psycho-thymique trajectoire de vie culture, valeurs Sujet âgé Facteurs économiques et sociaux ressources financières aides matérielles aides humaines Environnement familial communautaire technologique

21 Fonctionnement du réseau UN NUMERO DE TELEPHONE UNIQUE ( ) VERIFICATION DES CRITERES D INCLUSION * géographiques * médicaux ( réorientation / liens entre réseaux) accord du patient ou de son référent accord du médecin traitant (signature de la Charte) INCLUSION DANS LE RESEAU MEMORYS

22 LA POPULATION BENEFICIAIRE DU RESEAU CRITERES D INCLUSION 1 CRITERES GEOGRAPHIQUES : 1 er,2 ème, 3 ème, 4 ème, 5 ème, 6 ème, 13 ème, 14 ème 2- AGE > 75 ANS (par dérogation < 75 ans) 3- ACCORD DU PATIENT OU DU REFERENT LEGAL 4- ACCORD DU MEDECIN TRAITANT 5- CRITERES MEDICAUX * FRAGILITE OU DEPENDANCE * POLYPATHOLOGIE * SITUATION MEDICO-SOCIALE COMPLEXE RENDANT LE MAINTIEN A DOMICILE DIFFICILE * NECESSITE D UNE EVALUATION GLOBALE PLURI-DISCIPLINAIRE

23 PARCOURS DU PATIENT SIGNALEMENT/ INCLUSION EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE AU DOMICILE PLAN PERSONNALISE DE SANTE TRANSMIS AUX DIFFERENTS ACTEURS INTERVENANT AUPRES DU PATIENT COORDINATION DU SUIVI (REEVALUATION/ REUNION DE SYNTHESE SI NECESSAIRE)

24 PA FRAGILE OU DEPENDANTE AVEC DIFFICULTE DE PRISE EN CHARGE MEDECIN TRAITANT PERMANENCE TELEPHONIQUE MEMORYS CRITERES D INCLUSION OUI NON Avis d Expertise téléphonique Evaluation gériatrique standardisée au domicile Suivi Réévaluation EQUIPE DE COORDINATION 1 DIRECTRICE 3 MEDECINS GERIATRES 1 MEDECIN PSYCHOGERIATRE 1 PSYCHOLOGUE CLINICIENNE spécialisée en NEUROPSYCHOLOGIE 1 SECRETAIRE ADMINISTRATIVE 1 SECRÉTAIRE MÉDICALE Information Orientation Soutien psychologique HOPITAL PARTENAIRES SOCIAUX PPE-CLIC HAD PARTENAIRES ASSOCIATIFS

25 Les bénéfices apportés par le réseau MEMORYS 1) Pour la personne âgée fragile ou dépendante : -amélioration de la qualité des soins par une prise en charge pluridisciplinaire adaptée et coordonnée au domicile, -maintien au domicile favorisé en évitant les institutionnalisations brutales ou non préparées, -prévention des situations de crise permettant d éviter les passages par les Urgences et les hospitalisations non justifiées médicalement. 2) Pour le médecin traitant : -assistance dans la prise en charge des personnes âgées fragiles ou dépendantes présentant une situation médico-sociale complexe par l information sur les ressources gérontologiques du territoire, l apport d expertise, l évaluation clinique selon la méthodologie de l Evaluation Gériatrique Standardisée, l élaboration des protocoles de soins et du plan personnalisé de santé, - amélioration des relations avec le secteur hospitalier, - facilitation de l accès direct aux services hospitaliers adaptés aux patients, - accès facile aux données du dossier patient partagé tenu à jour, - formation.

26 3) Pour l entourage du patient : - soutien psychologique et accompagnement permettant de diminuer le fardeau, -accès facilité aux informations permettant une implication de meilleure qualité dans l accompagnement au quotidien du sujet âgé malade. 4) Pour les acteurs du secteur médico-social et social : - amélioration des relations avec le secteur sanitaire, - soutien et assistance dans la prise en charge des patients en situation complexe mettant en péril le maintien au domicile, -formation. 5) Pour le secteur sanitaire : - éviter les admissions aux urgences et les hospitalisations non justifiées, - éviter les erreurs d orientation au sein du secteur sanitaire en permettant un parcours de soins cohérent au sein de la filière hospitalière gériatrique, - faciliter le retour au domicile en cas d hospitalisation et permettre une diminution de la durée de séjour, - améliorer les relations avec le secteur médical libéral et le secteur médicosocial, - accès facilité au dossier patient partagé.

27 Après quatre ans de fonctionnement 1060 patients signalés et près de 750 patients inclus depuis fin patients en file active 492 patients sortis du réseau 200 signataires de la Charte Plus de 400 professionnels formés Durée moyenne de prise en charge : 159 jours

28

29 CONCLUSION 1- Place centrale du médecin traitant reste le référent médical du patient et de sa famille est le prescripteur du Plan Personnalisé de Santé (plan de soins et plan d aide) 2- MEMORYS ne se substitue pas à l offre de soins existante 3- Partenariat étroit avec les acteurs sanitaires et sociaux favorisant la complémentarité des interventions autour de la personne âgée accompagnée en particulier liens privilégiés avec les PPE/CLIC dans le respect de la configuration de chaque PPE 4- Liens et mutualisation avec les réseaux de proximité 5- Développement d actions spécifiques adaptées aux besoins des patients.

30 Les Centres Locaux d Information et de Coordination gérontologique Cadre réglementaire Un Exemple : PPE-CLIC 5-6

31 Textes de loi Circulaire du 6 juin 2000 relative à l expérimentation des CLIC. Circulaire du 18 mai 2001 relative aux centres locaux d information et de coordination (CLIC): modalités de labellisation et ses annexes. Circulaire du 16 septembre 2004 relative aux CLIC et aux réseaux de santé gérontologiques. Circulaire du 15 mai 2007 définissant les réseaux de santé gérontologiques et leurs liens avec les CLIC.

32 Définition Le CLIC est un guichet d accueil de proximité, de conseil d orientation destiné aux personnes âgées et à leur entourage. Il répond à une triple logique : Logique de proximité. Logique d accès facilité aux droits. Logique de réseau.

33 3 niveaux de label 1. Informer, orienter, faciliter les démarches et fédérer les acteurs locaux. 2. Label 1+évaluer les besoins, élaborer un plan d aide personnalisé, actions de prévention. 3. Label 2+mise en œuvre du plan d aide et de suivi. Observatoire de la vieillesse et des problématiques liées à la dépendance Animateur du territoire (actions de prévention, conférences, )

34 Le Point Paris Émeraude des 5 ème et 6 ème arrondissements CLIC label 3

35 Ses objectifs Favoriser une qualité de vie agréable aux personnes âgées de plus de soixante ans habitant dans les 5 ème et 6 ème arrondissements. Prévenir la dépendance des personnes âgées. Permettre une prise en charge cohérente des personnes âgées dépendantes par la coordination des intervenants sanitaires et sociaux.

36 Ses missions Conseil, orientation et aide à la décision. Étude de situations individuelles simples ou complexes. Mise en place d actions collectives en direction des usagers et des professionnels. Création d un observatoire des besoins.

37 Population du territoire ans : personnes + de 75 ans : personnes Total : Population : personnes personnes La population âgée représente 23% de la population totale.

38 Une équipe composée de : Une responsable Une coordinatrice Une secrétaire Un lieu d accueil ouvert du lundi au vendredi de 9h à 17h30 Au 48, rue Saint André des Arts PARIS

39 Son activité Conseil des personnes âgées, de leurs proches et des professionnels. Commissions de travail. Conférences grand public. Sessions d information pour les professionnels. Visites à domicile.

40 Son activité (suite) Visites de convivialité au domicile des personnes âgées. Implication dans la création du réseau de santé MEMORYS et mise en place d un partenariat étroit. Groupes de parole pour les aidants familiaux et professionnels. Participation MAIA Promotion de nouveaux projets.

41 Ses partenaires Le PPE est un lieu de coordination pour les professionnels. Il travaille en lien étroit avec les structures de prise en charge des personnes âgées intervenant sur son territoire : services sociaux, associations d aide et de soins médicode CNAV, à domicile, maisons de retraite, centre psychologique, équipe médico-sociale l A.P.A., hôpitaux, services tutélaires, CRAMIF, associations bénévoles,

42 Intervention du PPE par niveau de labellisation 3% 13% demande d'information, orientation demande d'évaluation sans prise en charge demande de prise en charge 84%

43 Statistiques annuelles 750 demandes 700 nouvelles personnes aidées 100 plans d aide Moyenne d âge des personnes concernées : 80 ans 200 visites à domicile

44 Besoins repérés Les personnes sollicitant l aide du PPE révèlent des besoins dans les domaines suivants (par ordre décroissant) : le soutien à domicile, plus particulièrement l aide à domicile, les établissements d hébergement, l aide administrative et financière (accès aux droits, APA, protection juridique, ), les soins infirmiers à domicile, les loisirs, l hospitalisation et les consultations médicales.

45 Une coopération étroite entre CLIC et réseau de santé favorise le décloisonnement des acteurs locaux et permet à chacune des structures d accomplir plus facilement l intégralité de ses missions. Le CLIC facilite l accès au grand public pour le réseau et facilite la mise en œuvre de l accompagnement social et médico-social. Le réseau de santé offre au CLIC une expertise médicale facilement mobilisable.

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