La cicatrisation après lésion du tendon et de la fibre musculaire. Déductions thérapeutiques. Dr C.J.Arnal CRF Pasteur TROYES

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1 La cicatrisation après lésion du tendon et de la fibre musculaire Déductions thérapeutiques Dr C.J.Arnal CRF Pasteur TROYES

2 PLAN Les collagènes Le tendon, la jonction musculo-tendineuse et ostéotendineuse Vascularisation, innervation Localisations pathologiques des lésions La rupture des fibres Pour réfléchir sur nos pratiques L accident d hyper-utilisation tendineuse Pour conclure

3 QUE PEUVENT APPORTER LES CONNAISSANCES BIOLOGIQUES A NOTRE PRATIQUE DE RÉÉDUCATEURS?

4 Tous les tissus conjonctifs de l organisme (os, peau, cartilages, vaisseaux ) contiennent du collagène

5 Les collagènes : Il en existe plus de 19 types (la plupart sont des constituants mineurs très spécialisés): - le type I le plus représenté: c est le collagène «solide» et fonctionnel - le type III: collagène de remplissage, peu solide - le type X: collagène très dur, très résistant, non fonctionnel Les fibroblastes assurent le renouvellement du collagène

6 Les collagènes: Sont organisés de manière différente suivant les tissus ce qui leur apporte leurs caractéristiques (organisation tridimensionnelle) Tendons et ligaments sont formés d épais faisceaux de fibres parallèles organisées au hasard dans un même plan Dans le cartilage l alignement se fait en arcades d où la solidité Dans l os l arrangement est hélicoïdal autour des canaux haversiens

7 Les collagènes Plus d un tiers sont présents dans les tissus sous forme de longues fibrilles dont l alternance est caractéristique des bandes claires et sombres en ME Une fois rassemblées les fibres collagènes ont une résistance considérable à l étirement Le renouvellement métabolique est faible sauf dans l os (durant la croissance synthèse et dégradation alternent à grande vitesse)

8 Certaines conditions influencent le renouvellement du collagène Soit perte de collagène: - lors de la privation alimentaire - Lors de l immobilisation - Lors de l hypogravité - Lors des traitements cortisoniques prolongés Soit excès de collagène: Essentiellement lors de la phase inflammatoire initiale de la cicatrisation que ce soit pour la peau, les tendons, les ligaments, etc (largement irréversible si pas d action rapide )

9 Le tendon : sa constitution

10 Le tendon est formé de trois éléments: -l endoténon : le plus profond au contact des cellules tendineuses -L épiténon : réseau de collagène dense, forme une fine gaine de tissu conjonctif entourant le tendon qui se continue: vers l extérieur : par le paratendon = péritendon vers l intérieur : avec l endoténon -le paraténon paraténon : enveloppe de tissu conjonctif lâche recouvrant le tendon = espace de glissement permettant le libre mouvement du tendon par rapport aux tissus voisins.

11 L ENDOTENON Fin réseau réticulaire de tissu conjonctif formant un enchevêtrement de fibrilles de collagène qui se lient avec celles du tendon Recouvre chaque fibre tendineuse et la relie en faisceau Rôle: - lier les fibres - permettre aux faisceaux de fibres de glisser les unes par rapport aux autres - véhiculer les vaisseaux sanguins et lymphatiques, les nerfs vers la profondeur du tendon

12 La jonction musculo-tendineuse Transmet les forces générées par les protéines contractiles aux protéines du tissu conjonctif Les fibres de collagène s insèrent dans les excroissances terminales des cellules musculaires

13 LA JONCTION MUSCULO-TENDINEUSE

14 La jonction ostéo-tendineuse Les fibres périphériques du tendon se mêlent aux fibres du périoste Les fibres centrales pénètrent la corticale et se perdent dans la trame osseuse Au tendon succède: - une bande cartilagineuse - Puis une bande fibro-cartilagineuse minéralisée - Jusqu à ce que le collagène de type I se confonde avec celui de la matrice osseuse.

15 La vascularisation Elle est pauvre (limite la cicatrisation si blessure) Elle provient: - des vaisseaux issus du muscle essentiellement - des vaisseaux issus du tissu osseux et du périoste - des vaisseaux entourant le tendon au niveau de la gaine fibreuse (paraténon)

16 L innervation Des mécano-récepteurs renseignent sur les pressions (Ruffini), les tensions (Vater-Paccini) et les positions (Golgi) Des nocicepteurs détectent la douleur

17

18 LA RUPTURE DES FIBRES MUSCULAIRES Le phénomène est similaire dans son déroulement pour les fibres tendineuses

19 POUR COMPRENDRE NOTRE PRATIQUE à J3 : phase inflammatoire - Extrême désorganisation des fibres musculaires - Début d apparition du collagène III peu solide - Pas d AINS mais COMPRESSION CRYOTHERAPIE PHYSIOTHERAPIE

20 JOUR 3

21 à J5 : phase de reconstruction cellulaire - Apparition du collagène de type I «solide» - Les myoblastes pénètrent le collagène - Ils se transforment en myotubes - Début de cicatrisation : E.M.S., KABAT, Travail en traction dès J4-J5 + excentrique précoce (étirements passifs doux) - Évite cicatrice fibreuse qui enroule le muscle - FRAGILITÉ +++ DE LA LÉSION (pas de mémoire) - On a un début d organisation de la lésion

22 Jour 5

23 à J17 : phase de modelage - Poursuite de la phase de reconstruction cellulaire - Le collagène a régressé en myofibrilles,début d alignement des myofibrilles - Le travail analytique, les étirements, la pliométrie pourront avoir été débutés dès J14 et devront être poursuivis

24 Jour 17

25 à J30 : - LES MYOFIBRILLES SONT DEVENUES DES FIBRES MUSCULAIRES QUI SONT ALIGNÉES - INSISTER SUR LE TRAVAIL PROPRIOCEPTIF - LA COMPÉTITION PEUT ÊTRE REPRISE (la reprise du sport se fait en général quand il reste moins de 20% de tissu vulnérable)

26 Jour 30

27 Se souvenir que : - Absence de douleurs ne veut pas dire absence de lésions - Absence de douleurs ne signifie pas guérison totale

28 RUPTURE DE FIBRES TENDINEUSES (FYFE et STANISH, LIU et al. 1995) PHASE INFLAMMATOIRE MIGRATION DES FIBROBLASTES VERS LE FOYER LESE CRYOTHERAPIE ET PHYSIOTHERAPIE MATURATION DES FIBROBLASTES MAJOREES PAR LE TRAVAIL EN TRACTION EN L ABSENCE DE SOLLICITATIONS MECANIQUES SYNTHESE DE COLLAGENE X PHASE DE RECONSTRUCTION CELLULAIRE PHASE DE MODELAGE 3 Jour 5 Jour 17 Jour SYNTHESE DE COLLAGENE DE TYPE III SYNTHESE DE COLLAGENE DE TYPE I ALIGNEMENT DES FIBRES SYNTHETISEES EMS puis KABAT Dès 40 à 60 % de la FORCE MAX coté sain FACILITEE PAR LE TRAVAIL EN TRACTION 20 semaine CICATRISATION ACHEVEE (CONSTITUTION HISTOLOGIQUE NORMALE) PROPRIOCEPTION Puis PLIOMETRIE

29 L accident d hyper-utilisation tendineuse (schéma général) 3 périodes : les microtraumatismes à répétition, la blessure et les soins, la reprise du sport Le seuil douloureux Le pourcentage de tissu lésé La période de blessure potentielle (douleurs+/-) La reprise du sport (il reste moins de 20% de tissu vulnérable)

30

31 POUR CONCLURE (si l on veut ) Importance à connaître les éléments histologiques de la cicatrisation musculo-tendineuse pour bien suivre la démarche thérapeutique Les protocoles de traitement «courts» utilisés ne font pas prendre de risque à nos patients si nous sommes rigoureux dans notre stratégie thérapeutique La «nature» nous a donné des moyens d alarme et de réparation simples: utilisons les correctement!!!

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