L IRM dans le. cancer du sein

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1 L IRM dans le cancer du sein J.P. BRETTES Hôpitaux Universitaires de Strasbourg FAFEM Alger 2009

2 IRM généralités Apport diagnostique de l IRM dynamique - injection d un produit de contraste le gadolinium - le diagnostic repose sur la prise de contraste Mise en évidence d une ANGIOGENESE tumorale Permet la détection de très petites lésions (seins denses) Seuil de détection : lésions de 4mm

3 IRM Le point de vue du RADIOLOGUE du CHIRURGIEN de l ONCOLOGUE

4 Le point de vue du RADIOLOGUE I. LA TUMEUR L extension tumorale Les performances de l IRM dans l évaluation des paramètres morphologiques des cancers du sein

5 Performances de l IRM dans l évaluation des paramètres morphologiques des cancers du sein LA TAILLE Taille tumeur : très bonne corrélation taille T et taille histologique meilleure que taille mammographique ou échographique Seins denses : supériorité nette de l IRM pour la taille 68% d estimation exacte vs 40% pour écho-mammographie CCIS avec micro-calcifications : taille écho-mammographique toujours sous-estimée - haut grade : meilleure corrélation taille avec IRM - bas grade : mauvaise corrélation TAOUREL S.F.S.P.M. 2006

6 IRM multicentricité multifocalité Corrélation IRM/anatomie pathologique après mastectomie IRM sensibilité 81% - cancers infiltrants 89% - cancers in situ 40% mammographie % 75% Cancers supplémentaires homo-latéraux détectés à l IRM IRM détecte 16% de cancers supplémentaires 6 à 34% (11 études) 2 fois sur 3 : lésions dans le même quadrant - LIBERMANN Clin. N. Am TAOUREL S.O.F.M.I.S. 2006

7 Caractéristiques des lésions détectées par l IRM 2 ème cancer -infiltrant ou in situ- retrouvé distant de la lésion primitive - de 1cm chez 59% des patientes 2cm 42% 3cm 17% Les études multicentriques définissent comme lésion supplémentaire une tumeur siégeant à plus de 2cm de la lésion principale SCHNALL J. Surg. Oncol. 2005

8 IRM bilatéralité Découverte d une lésion maligne bilatérale invasive ou in situ 4% Lee Radiology % Deurloo Eur. J. Cancer % Libermann Clin. N. Am. 2006

9 II. IRM performant Cancer lobulaire infiltrant Seins denses Femmes jeunes Doute diagnostique

10 IRM Pour quelles patientes l IRM est préférentiellement justifiée, dans la prise en charge d un cancer du sein localisé? 1) Cancer lobulaire infiltrant - CLI 5 à 10% des cancers mammaires Diagnostic difficile écho-mammographique Risque élevé multifocalité multicentricité bilatéralité Série comparant CLI vs CCI traitement conservateur Marges envahies : 49% CLI vs 24% CCI DILLON et coll. Am. J. Surg. 2006

11 IRM et CLI Marges envahies pour taille CLI > 15mm : IRM : meilleure estimation de taille corrélée à l histologie - 0,81 IRM - 0,34 mammographie - 0,27 échographie IRM : indispensable d où bilan d extension du CLI

12 IRM et seins denses mammographiques - densité liée au risque mammaire - multifocalité multicentricité - performances mammographiques IRM performances IDENTIQUES seins denses et seins clairs Seins denses : - sensibilité IRM 82% (élevée) - spécificité 93% - fiabilité 88%

13 IRM et femmes jeunes - recommandé aux femmes jeunes avant 40 ans - tumeurs grade élevé potentiel évolutif - lésions additionnelles plus fréquentes homolatérales et controlatérales

14 Intérêt et IRM et doute diagnostique Sur multifocalité et multicentricité - Doute sur rupture architecturale asymétrie de densité opacité sur une seule incidence intérêt IRM pour caractériser la lésion Sur évaluation Taille tumorale d un cancer invasif Taille tumorale, paramètre important dans : - choix du traitement conservateur (marges d exérèse) - dans recherche du ganglion sentinelle intérêt d IRM si discordance sur taille écho-mammographie

15 Les limites de l IRM : son manque de spécificité La VPP d un rehaussement supplémentaire varie de 38% à 90% (8 études) 20 à 40% des rehaussementss inattendus dans seins denses Mastectomies totales inutiles 8 à 10% gérer les rehaussementss VPP : 36% dans étude multicentrique européenne PERLET et coll. Cancer 2006

16 IRM : les exigences Obligation de preuve histologique devant tout rehaussement Biopsies sous IRM taux d échec : 4% taux de sous-estimation : 30% HCA/CCIS 5% invasifs IRM par radiologue formé dans un groupe de concertation pluridisciplinaire (RCP) IRM et hormones Cycle menstruel 1 ère partie du cycle (2 ème semaine J8 J14) THS - idem

17 IRM pour qui? IRM + utile.multicentricité central.bilatéralité.taille tumorale.détection intra-canalaires.femmes à risque : < 40 ans > 40 ans seins denses.détermination difficile du volume tumoral IRM - inutile.sein graisseux.indication déjà posée sur données cliniques et imagerie.jamais avant bilan standard comportant mammo-échographie.faire de l interventionnel sous IRM

18 IRM : impact sur la prise en charge chirurgicale Le point de vue du CHIRURGIEN

19 IRM : impact thérapeutique sur la décision CHIRURGICALE IRM modifie chez 26% des patientes le traitement chirurgical planifié - 19% pour lésions malignes - 7% pour lésions bénignes en élargissant la résection tumorale en indiquant un 2 ème geste de résection surtout en faisant réaliser une mastectomie BEDROSSIAN et coll. Cancer 2003 SALMON SFSFM 2006

20 IRM : impact thérapeutique Est-elle justifiée dans bilan pré-opératoire d un cancer du sein programmé avec traitement conservateur? IRM pré-opératoire permet : de rechercher une lésion associée au cancer de rechercher un cancer controlatéral semble diminuer les risquess de récidive de cancer du sein FISCHER Eur. Radiol. 2004

21 IRM : utile au chirurgien (4 situations) Cancer lobulaire infiltrant : résection en marges saines Choix : traitement conservateur ou non Adénopathie axillaire prévalente : IRM détecte dans 50% un cancer du sein Reconstruction par prothèse ou lambeaux IRM : sensibilité supérieure pour dépister lésion tumorale péri ou rétroprothétique et aspects cicatriciels R.J. SALMON. S.F.S.P.M. Lille 2006

22 Les récidives locales après traitement conservateur : sein irradié IRM contribue à différentier les cicatrices des récidives Récidives locales après traitement conservateur 1 à 2% par an - 75% dans le lit tumoral initial tumorectomie - absence de signes spécifiques échographie mammographie - diagnostic difficile après radiothérapie N. MORAKKABATI et coll. Radiology 2003 U. FISCHER Eur. Radiology 2004

23 Les cancers non visibles en IRM Taille : cancer < 4mm Grade : CCIS bas grade Histologie CLI à file indienne espacée Les récidives : - axillaires - intrapectorales

24 Place de l IRM dans le bilan d extension (BE) à la recherche de métastases Pas de BE avant confirmationn diagnostique BE à réaliser après évaluation des facteurs de risque BE examens courants : radios thorax, scintigraphie osseuse, échographie hépatique et pelvienne Ensuite : imagerie à la demande *scanner corps entier *IRM *PETScan à valider.sor J. LIBBEY Eurotext 2001.WEIR et coll. Breast 2005.CARDILLIO et coll. Ann. Oncol. 2007

25 IRM : Le point de vue de l ONCOLOGUE EVALUATION de la REPONSE THERAPEUTIQUE

26 RM valuation de la réponse sous chimiothérapie néo- djuvante Informations à la fois morphologique et cinétique Référence dans l évaluation de l extension locale bonne corrélation avec l histologie Détecte précocement la résistance à la chimiothérapie prédit la non réponse et la progression tumorale IRM supérieure au couple écho-mammographique.partridge et coll. Am. J. Roentgenol PADHANI et coll. Radiology 2006

27 Evaluation de réponse tumorale à la chimiothérapie néo-adjuvante IRM et cible thérapeutique évaluable Prédiction de réponse au traitement bonnes répondeuses vs mauvaises répondeuses Guide l éventuel traitement conservateur Sélection selon réponse tumorale : - complète - partielle : *fonte tumorale circonscrite (contour circonscrit) traitement conservateur *fonte tumorale dendritique (fractionnée) mastectomiee (marge + ) Evaluation pronostique selon la réponse MORAKKABATI Radiology 2003 FISCHER Eur. J. Radiol. 2004

28 Patientes à risque génétique Avec mutation du gène BRC - sensibilité IRM varie de 95 à 100%.nombreux cancers d intervalle.50% N + milial sans mutation démontrée du gène BRCA 1 IRM détecte peu de cancers supplémentaires dans cette population inconvénient IRM : surveillance biopsies inutiles Patientes à haut risque fam CA 1-2 LIEBERMANN : N.E.J.M ROBSON : JAMA 2004

29 Impact de l IRM sur la SURVIE N est pas connu Polémique sur effets négatifs possibles sur les traitements induits Il semble cependant que l IRM, avant les traitements, influence favorablement les taux de récidive locale en incitant à adapter les protocoles U. FISCHER Eur. Radiol. 2004

30 IRM conclusion I Place croissante de l IRM dans la gestion des cancers du sein Limitation des indications liée au manque d appareils En démarche diagnostique : d abord écho-mammographie jamais IRM d emblée mais doit être complémentaire le diagnostic de cancer dans un les méthodes habituelles sein dont l analyse est difficile par

31 IRM conclusion II IRM indispensable au chirurgien Déterminant pour les indications chirurgicales - intérêt modéré si mastectomie prévue - grand intérêt si traitement conservateur peut modifier cette indication - le diagnostic de récidive après traitement conservateur (sein irradié) IRM souhaité par les oncologues - l évaluation de la réponse après chimiothérapie néo- porteuses de la mutation adjuvante - la surveillance des patientes BRCA 1-2

32 En collaboration avec : Professeur J.P. BERGERAT Pôle d Onco-Hématologie Professeur I. NISAND Pôle de Gynécologie-Obstétrique Professeur A. WILK Pôle de Chirurgie Maxillo-Faciale, Morphologie et Dermatologie Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

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