SÉNOLOGIE 1. Éditorial. Dépistage du cancer du sein: prise en charge des lésions infracliniques suspectes

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1 N 1 MARS 2005 Éditorial Dr. Marie-Paule Bersani La mortalité par le cancer du sein décroît en France grâce aux progrès thérapeutiques mais surtout grâce à un dépistage précoce des lésions cancéreuses. Aujourd hui, le dépistage des cancers du sein est organisé sur l ensemble du territoire français. Étant inscrit dans la loi du 23 décembre 1998, il s est déployé depuis le 24 janvier La convocation des patientes, la circulation des données, l évaluation de la campagne sont prises en charge par les centres de gestion, structures de statuts variables. Les radiologues sont les acteurs centraux pour la réalisation, l interprétation des mammographies, le choix et la mise en route de procédures complémentaires: échographies, IRM, biopsies percutanées. La conduite à tenir face à la découverte d une lésion infra clinique a beaucoup évolué ces dernières années. Les gynécologues doivent êtres prêts à assurer le suivi des anomalies si une surveillance simple est préconisée, mais également à savoir prendre des décisions de prélèvement percutané ou d excision chirurgicale selon le cas, soit directement avec la patiente, soit au sein de comités médicaux multidisciplinaires. Pour ce faire, il est fondamental que les images mammographiques et échographiques élémentaires ainsi que la classification Bi-RADS de l ACR soient familières aux cliniciens. De même, les indications et limites des techniques complémentaires doivent être bien appréhendées pour caractériser une lésion, en faire le bilan locorégional pré-thérapeutique et le suivi post-thérapeutique. SOMMAIRE SÉNOLOGIE 1 Dix-huitièmes journées pyrénéennes de gynécologie: Tarbes 1 er et 2 octobre Session du Cercle Pyrénéen de gynécologie: Pau. Dépistage du cancer du sein: prise en charge des lésions infracliniques suspectes Président: Pr. Pierre Mares, Professeur au CHU de Montpellier, Chef de service de gynécologie de Nîmes Éditoral: Dr. Marie-Paule Bersani 1 Mammographie. Prise en charge interventionnelle: cyto-ponctions microbiopsies et macrobiopsies par aspiration. Dr. Jean-Yves Séror, centre de radiologie Duroc, Paris 2 Toutes ces données ont fait l objet d une session lors des dix-huitièmes journées pyrénéennes de gynécologie de Tarbes. Il nous a semblé opportun, compte tenu de la qualité de cette journée, de la publier et de la diffuser le plus largement possible afin que les gynécologues puissent participer activement au suivi de leurs patientes. IRM: indications, résultats et avenir. Dr. Daniel Bersani, chef de service d Imagerie Médicale, CH de Pau 6 Sein: cancer de l intervalle. Pr. Patrice Taourel, CHU de Montpellier 10 Épidémiologie du cancer du sein Incidence 1 femme sur nouveaux cas recensés en France en % des cancers (1 cancer chez la femme) Mortalité décès par an 19% des décès chez la femme (1 cause de décès par cancer féminin) 40% des décès prématurés (avant 65 ans) INSERM - Régistre des cancers français FRANCIM 2000 Évolution L incidence du cancer du sein est en augmentation constante d environ 2% par an: nouveaux cas en en 2000 Durant la même période le mortalité est restée stable Ces résultats sont à mettre en parallèle avec: un diagnostic plus précoce Une prise en charge thérapeutique mieux adaptée INSERM - Régistre des cancers français FRANCIM 2000 Sommaire de la lettre n 2 à paraître Prise en charge des lésions ACR III: conduite à tenir. Dr. Martine Boisserie-Lacroix, service de radiologie, CHU Saint-André Bordeaux Échographie interventionnelle du sein: état de l art et nouvelles techniques. Pr. Bruno Fornage, professeur d onco-radiologie, Université de Houston, Texas (USA) B C

2 Mammographie. Prise en charge interventionnelle : cyto-ponctions microbiopsies et macrobiopsies par aspiration JY Séror, B Niro, F Scetbon, C Ghenassia-Vidal, L Rousseau, M-A Vié. Paris Le cancer du sein reste la première cause de mortalité par cancer chez la femme. Son incidence reste élevée avec nouveaux cas par an et décès. En l absence de tout moyen de prévention primaire, le diagnostic précoce des lésions de petites tailles au stade infra clinique est un des éléments les plus significatifs qui apporte un gain pronostique significatif et une réduction de mortalité par cancer (85% de survie pour les tumeurs de moins de 1 cm). C est dire l importance des méthodes de dépistage, objectif prioritaire de santé publique qui a conduit de nombreux pays dont la France à la généralisation des campagnes de dépistage de masse pour toutes les régions. La mammographie permet à la fois la découverte de nombreuses lésions infra-cliniques et en cas de symptôme clinique une approche morphologique. Les circonstances de prescription des mammographies sont multiples et variées: dépistage de masse ou individuel en dehors de tout signe fonctionnel, anomalie clinique et enfin dans certaines circonstances médicales: procréations médicalement assistées ou en cas de traitement hormonal substitutif de la ménopause. À l issue de l analyse complète du dossier sénologique (analyse de l image, confrontation des images obtenues par différentes techniques aux clichés antérieurs et corrélation à l examen clinique, à l histoire de la maladie et contexte familial) une évaluation du risque de malignité doit être faite. C est le principe même de l évaluation ACR (American College of Radiology) dont le but est d établir un score radiologique de malignité BI-RADSTM (Breast Imaging Reporting and Data System). Cette classification a été adaptée en France par l ANAES. Elles permet de donner une impression globale et une stratégie qui doit être clairement énoncée dans le compte rendu : identifier le type de lésion bénigne (ACR 2) et proposer une surveillance de routine ; affirmer que le risque de malignité est inférieur à 2 % (ACR 3) et ne nécessite, en principe, aucun geste complémentaire mais une surveillance à court terme ; mettre en place une stratégie de diagnostic complémentaire en cas d anomalie ambiguë ou indéterminée (ACR 4) ou suspecte de malignité (ACR 5). En pratique, l utilisation de toute classification n est pas toujours aussi si simple ni reproductible et l on assiste à des variations inter observateurs parfois importantes. Ces variations sont essentiellement retrouvées dans les groupes intermédiaires ACR3 et ACR4. La dernière version (ver 4.0) de la classification BI-Rads de PAGE 2 MARS 2005 l ACR tient compte de ces difficultés et propose un réduction de la VPP pour le groupe ACR 3 de 5% à 2%, l élargissement de la VPP du groupe ACR4 de 2% à 95% avec des grades intermédiaires (A, B et C) avec un risque croissant de malignité. Dans notre expérience chaque fois qu il existe une hésitation entre une anomalie BiRADS 3 et 4, la stratégie conseillée doit être la plus interventionniste (BiRads 4). Apprécier la place de lõim agerie interventionnelle L imagerie interventionelle représente une étape importante pour le diagnostic du cancer du sein. Il est donc essentiel pour prévenir certaines errances diagnostiques de bien en connaître les indications, principes techniques et limites de ces examens. Savoir interpréter les résultats reste également une étape fondamentale surtout en cas de bénignité ; le résultat bénin doit être significatif et concordant. Il est essentiel de valider la corrélation entre le résultat cyto-histologique et l indication initiale (+++). Les différents acteurs (Radiologue et clinicien) doivent se poser la même question : les résultats des examens réalisés sont-ils significatifs? Le diagnostic cyto-histologique prend toute sa valeur en cas de concordance avec la mammographie. Cette concordance est indispensable en cas de réponse cyto-histologique de bénignité pour permettre d opter pour une surveillance (ANAES 1998, oct janv : prise en charge des lésions mammaires en première Intention). Le choix de la technique la plus adaptée représente une étape essentielle dans la prise en charge des anomalies. Trois types de problèmes se posent en pratique : le type de prélèvement à réaliser: cytologie et histologie ; Pronostic à long terme Est lié directement à la taille de la lésion au moment de sa découverte: taille inférieure à 10mm ganglions non envahis taux de survie à 5 ans: 96% La mammographie permet de découvrir des lésions à un stade infra clinique à partir de 5mm, ce qui équivaut à une avance diagnostique de 2 ans La prise en charge thérapeutique est plus précoce avec amélioration du taux de guérison Mann G.B. Ann. Surg. Onco.1999;6:591-8 D

3 le type de guidage à proposer pour le prélèvement : mammographique ou échographique, plus rarement IRM ; sauter l étape diagnostique mini invasive et proposer une chirurgie diagnostique et /ou thérapeutique d emblée. La cytoponction La cytologie a largement participé à l essor de l imagerie interventionnelle mais son insuffisance pour les prélèvements guidés par mammographie a très rapidement été démontrée. Les limites de cette technique sont rapportées au mode de guidage stéréotaxique. Sous contrôle échographique la cytologie (Ponction Écho Guidée) est une technique très intéressante en particulier comme filtre simple, efficace, fiable et peu onéreux après dépistage, mais à condition de respecter plusieurs impératifs et d en connaître les limites. Le taux de faux négatifs est estimé moins de 10% (0,2% -11,4%) pour les lésions de moins de 10 mm selon les auteurs et le type d image cible 24. Enfin si certains ont souvent avancé le risque de faux positif celuici reste exceptionnel (0,25%) et possible dans des circonstances cliniques particulières (adénofibrome très cellulaire chez une femme très jeune ou enceinte). CLICHÉ A CLICHÉ B Les macrobiopsies avec aspiration Technique utilisée en France depuis les années 98-99, de nombreuses équipes internationales et Françaises ont montré l efficacité et la fiabilité de cette technique. Cette technique a largement été développée par Breast Care (Johnson and Johnson) avec le Mammotome. Différentes versions techniques et surtout différents calibres d aiguilles ont été successivement proposés (14 Gauge, 11 Gauge et 8 G Gauge). Récemment un pistolet avec aiguille de 10 Gauge Vacora (Laboratoires BARD) a été introduit sur le marché. Quelque soit le calibre de l aiguille, c est le concept d aspiration qui différencie les macrobiopsies des microbiopsies. Les microbiopsies: valeurs et limites Les microbiopsies, techniques déjà utilisées pour d autres organes et permettant des prélèvements histologiques, ont été utilisées en sénologie sous contrôle stéréotaxique ou échographique. Les microbiopsies réalisées avec un pistolet automatique trouvent toute leur dimension dans l exploration des lésions nodulaires sous échographie. Leurs indications ont encore augmenté avec l essor du ganglion sentinelle et la nécessité de diagnostic d infiltration des lésions malignes. C est un examen fiable, facile, permettant un diagnostic histologique. Par contre sous mammographie ces indications sont plus limitées Notons qu exceptionnellement en présence de lésions très fibreuses et très dures, y compris en cas de lésions malignes CLICHÉ A. MICROCALCIFICATIONS RONDES À SURVEILLER :ACR 3 CLICHÉ B. MICROCALCIFICATIONS POLYMORPHES CERTAINES VERMICULAIRES ACR 5 (carcinome lobulaire infiltrant) la pénétration de l aiguille peut être très difficile. Dans ces cas les biopsies en bordure de lésion peuvent être informatives. De même certaines lésions très mobiles ou de petites tailles (inférieure à 4 mm peuvent être difficiles à explorer surtout en l absence de contraste suffisant. L exploration des ganglions axillaires est une indication limite, la cytoponction représentant un alternative fiable et techniquement moins risquée. Enfin comme tout prélèvement guidé, il existe un risque de faux négatif en cas de prélèvement hors de la cible. Un contrôle de la position de l aiguille dans la lésion, dans les deux plans de l espace limite ce risque. PAGE 3 MARS 2005

4 Nous ne rappellerons pas en détail la technique mais simplement les points essentiels Examen ambulatoire sous anesthésie locale; Examen rapide non douloureux et bien toléré ; Cicatrice de 2 mm sans point de suture ; Temps total de l examen 1 heure (prélèvement : minutes) ; Fiabilité de l examen ; Intérêt thérapeutique dans les lésions bénignes de moins de 10 mm avec exérèse complète dans 80 à 90% des cas ; Des prélèvements de très bonne qualité pour l interprétation anatomo-pathologique ; L absence de difficulté d interprétation mammographique ultérieure ; La possibilité de laisser en fin de procédure un clip opaque pour guider une reprise chirurgicale. À coté de ces avantages, certaines difficultés et limites des macrobiopsies assistées par aspiration doivent être rappelées Limites de ciblage L aspect et la répartition des lésions en mammographie: microcalcifications diffuses et peu nombreuses ou surdensité floue non systématisée sur les clichés de repérage obliques ; La topographie de certaines lésions (prolongement axillaire, lésions très superficielles ou profondes en avant de la paroi thoracique) ou des seins trop plats en compression (20 mm minimum) ; Des micro calcifications trop fines pour être visualisées. Les principaux incidents que nous avons constatés sont rares et mineurs Le risque d hématome indépendant de la qualité de la compression 3 et 7 % ; La présence d une suffusion hémorragique immédiate, rendant parfois difficile l évaluation de la lésion résiduelle. Un contrôle au 8 ème jour est réalisé. Le coût du matériel (tables dédiées et sondes de prélèvements). Ce dernier point est en partie réglé par le remboursement des CPAM de l examen. Gérer la prise en charge des résultats La gestion des résultats avec corrélation entre le résultat histologique et le dossier sénologique initial est une étape essentielle, car elle permet d identifier les faux négatifs ou les sous estimations. Idéalement ce contrôle qualité devra être normalisé. Il ne faut jamais considérer que le diagnostic donné par le pathologiste, particulièrement pour les lésions bénignes, signifie que la lésion correspondante est à l origine du signe radiographique et représentative de celle-ci. C est une démarche supplémentaire. Simple surveillance en cas de bénignité avec prélèvements concordants et significatifs. Un prélèvement bénin sera représentatif s il explore au minimum 50% d une lésion homogène en imagerie. Dans ces cas d exérèse incomplète avec résultat bénin, un contrôle à 6 mois est impératif. La réalisation de plus de 20 prélèvements, avec aiguille de 11 Gauge, permet une exérèse complète du signal radiologique de moins de 10 mm dans 85% des cas. Reprise chirurgicale recommandée pour certaines anomalies histologiques: hyperplasie atypique canalaire ou lobulaire, toutes les néoplasie lobulaires, les lésions papillaires et les radial scar surtout si ces anomalies ont une traduction macroscopique radiologique, de même les lésions fibro-épithéliales à type d adénofibrome associé à des anomalies d hyperplasie atypique pouvant sous estimer un CIC dans un adénofibrome. Reprise chirurgicale indispensable en cas de malignité, même si le signal a été complètement retiré par macrobiopsie (information à donner à la patiente au cours de la consultation de faisabilité). Des lésions résiduelles de carcinomes in situ ou invasives sont retrouvées dans 73 % des cas. Dans ce cas le dossier doit être reclassé ACR 6 dans l attente de la chirurgie définitive. Reprise chirurgicale indispensable en cas de discordance entre histologie et VPP de l anomalie initiale (ACR 4C et ACR 5). En cas de reprise chirurgicale la description de la cicatrice de mammotome (cavité de prélèvement sans se contenter du trajet) dans le compte rendu de la pièce opératoire est un élément de fiabilité essentiel et obligatoire. Le problème du taux de faux négatifs après macrobiopsie avec aspiration est important à connaître mais reste peu élevé. Dans notre expérience il est de 1,2% (8/653). Dans la littérature il est de 0,9% (5/560). Enfin, nous noterons un taux de sous-évaluation (20%) des hyperplasies atypiques versus cancer. Ce résultat recommande une reprise chirurgicale de ces foyers. Indications actuelles des macrobiopsies Les indications actuelles des macrobiopsies avec aspiration semblent actuellement bien définies : en fonction du degré de suspicion de l image ; en fonction du type d image ; en fonction du contexte. En fonction du degré de suspicion de l image Notre objectif avec ces méthodes de biopsies est triple : 1. En cas de lésion probablement bénigne (ACR 3): confirmer ce diagnostic avec une fiabilité proche de la chirurgie. En fait paradoxalement ce groupe devrait être réduit en raison de la nouvelle VPP de ce groupe (<3%) Cette procédure permet dans 80% des cas d éliminer complètement le signal symptôme en cas de bénignité et éviter toute intervention chirurgicale. 2. En cas de foyer ambigu (ACR 4) : Il s agit de l indication majeure des macrobiopsies diagnostiques. Elles permettent un diagnostic de bénignité avec une valeur prédictive négative supérieure à 95 % des cas et d opérer 60 % à 70 % de cancers. 3. En cas de forte suspicion de malignité (ACR5 ou ACR4C): L indication est diagnostique et stratégique : réduire le nombre de temps opératoires, en cas de lésion étendue ou multifocale en proposant une mastectomie d emblée. En cas de lésion infiltrante, réaliser une exploration de creux axillaire d emblée ou par méthode du ganglion sentinelle. PAGE 4 MARS 2005

5 En fonction du type d image Si l indication reine des macrobiopsies avec aspiration sous stéréotaxie est l exploration des microcalcifications (97% dans notre expérience) en raison de l absence d examen extemporané, les autres anomalies mammographiques peuvent également bénéficier de cette technique. Les lésions nodulaires ou les sur densités qui n ont pas de traduction échographique. Dans ce cas un clip de repérage en fin de procédure sera fréquemment positionné pour la validation et la fiabilité du site de biopsie Les images de convergences sans centre clair ou les images de désorganisations architecturales ne sont pas de très bonnes indications, car souvent difficiles à repérer sur les incidences de stéréotaxie avec risque de faux négatif. Par ailleurs il existe des difficultés d analyse histologique des lésions répondant à ces images mammographiques (radial scar, adénose sclérosante, carcinome très bien différencié). Enfin rappelons le risque classique d association à un carcinome tubuleux mais également à une hyperplasie atypique ou un carcinome in situ ou infiltrant (30%). Brenner propose dans une étude portant sur 152 lésions de radial scar confirmées par biopsie une simple surveillance sans reprise chirurgicale en l absence d atypie, avec au moins 12 prélèvements et en cas de concordance avec l image radiologique initiale. Pour notre part la biopsie chirurgicale d emblée ou après micro ou macrobiopsie si elle correspond à une anomalie macroscopique est la règle. Comme nous l avons souligné précédemment, ces indications peuvent varier en fonction des observateurs et des difficultés de classifications. La confrontation multidisciplinaire permet très probablement de limiter ces risques. En fonction du contexte Bien entendu l évaluation du risque de malignité de l image est combinée aux facteurs de risque individuels de la patiente. Sans entrer dans les détails, rappelons que les principaux facteurs sont : Les antécédents familiaux (en particulier si multiples et au premier et au second degré) Les antécédents personnels à fortiori s il s agit de lésions malignes ou de lésions d hyperplasie avec atypie. Nous avons déjà évoqué la question du traitement hormonal substitutif qui même s il ne constitue pas d emblée un facteur de risque, n en constitue pas moins un facteur de préoccupation légitime du médecin et de la patiente. C est pourquoi en pratique de nombreuses lésions ACR3, malgré leur forte présomption de bénignité sur l imagerie, sont explorées par un geste complémentaire pour confirmer définitivement la bénignité. Conclusion La mise en place des stratégies actuelles de dépistage (de masse ou individuelle) conduira de plus en plus à la découverte de lésions infra-cliniques. Cette découverte, toujours angoissante pour la patiente (et parfois pour le médecin), doit être gérée par une stratégie adaptée à chaque situation. Il faut savoir classer l image comme non significative et ne pas poursuivre les investigations. Devant certaines images même minimes poursuivre les investigations soit par un complément d imagerie, soit par des explorations à visée cytologique ou histologique. L introduction des classifications, l amélioration de l imagerie a permis de rendre plus objective cette stratégie de choix. Parallèlement la multiplication des examens disponibles a également conduit à une inflation d examens parfois coûteux et inquiétants pour la patiente avec un risque de déboucher sur une sur-surveillance inutile. C est tout le problème de la sensibilité des examens et de leur spécificité qui est posé à travers ces choix. Schématiquement si les lésions nodulaires seront majoritairement explorées par un prélèvement écho-guidé, les microcalcifications seront très largement explorées sous contrôle stéréotaxique par macrobiopsie avec aspiration. Dans cette démarche de limiter le nombre de biopsies chirurgicales, le nombre de faux négatifs devra être réduit au maximum, grâce à l utilisation d une conduite diagnostique rigoureuse, d une normalisation des impératifs techniques des prélèvements et de la mise en place de structures multidisciplinaires qui permettront de prendre une décision collégiale sans perdre en sensibilité (c est à dire en traitant des lésions de plus en plus précoces et de ne pas laisser se développer une inflation d examens inutiles). La création d U.C.P (Unité Concertation Pluridisciplinaire) recommandée par le Plan cancer du 24 Mars 2003 répond à ces objectifs de qualité. PAGE 5 MARS 2005

6 Place de l IRM en aval du dépistage du cancer du sein : résultats, indications, avenir Dr. Daniel BERSANI, service d Imagerie Médicale, CH Pau À ses débuts, du fait de sa grande sensibilité, l IRM mammaire est apparue comme une technique prometteuse, avec l espoir de pouvoir enfin visualiser les 5 à 15 % de cancers radio-occultes échappant à la mammographie. Un certain nombre d écueils sont rapidement apparus et qui n ont pas été résolus. Le transfert de cette technologie vers la pratique quotidienne en a été retardé. Il n y a toujours pas d uniformisation des critères d interprétation et des indications. Les systèmes de repérage sous IRM sont complexes et le parc de matériel installé est insuffisant,source de difficultés d accès à la technique. Afin de déterminer la place de l IRM en aval du dépistage du cancer du sein en 2004, il convient de reprendre les résultats des publications les plus récentes, de cerner les indications, et d essayer de prévoir le devenir de cette technique. I - Performance de l IRM mammaire A. Problème de la caractérisation tissulaire L IRM est reconnue comme une technique à forte sensibilité, estimée globalement entre 94 et 100%, mais à spécificité moyenne comprise entre 75 et 86 %. Ces chiffres doivent être nuancés en fonction du type histologique des lésions malignes découvertes. La sensibilité globalement élevée chute à 76 % pour les carcinomes canalaires in situ et il existe un certain nombre de faux négatifs en cas de carcinome lobulaire infiltrant, de carcinome mucineux, colloïde, ou de carcinome canalaire fibreux. Quant à la spécificité, déjà moyenne, elle chute en cas de carcinome canalaire in situ à %. Il existe des disparités entre les résultats publiés par les différentes équipes, qui peuvent s expliquer par un certain nombre de biais. L IRM est une technique complexe, et les résultats dépendent largement de la puissance du champ, des séquences utilisées, et des types d antennes mises en place. Les résultats sont variables également en fonction du modèle d interprétation retenu, des indications plus ou moins larges, de la population explorée (femmes à risque à seins denses, ou indications plus larges), ainsi que du type histologique des lésions découvertes (majorité de formes infiltrantes ou de forme in situ). Cependant, l ensemble des études s accorde pour reconnaître à l IRM la plus haute sensibilité et la plus haute valeur prédictive négative des techniques à notre disposition. L échographie a une meilleure spécificité et sa valeur prédictive positive est plus élevée. Quand une caractérisation tissulaire est nécessaire, à savoir dans les lésions ACR IV ACR V, et dans un certain nombre de lésions ACR III, la biopsie percutanée ou chirurgicale est la technique de référence. La sensibilité et la VPP de ces techniques avoisinent les 99 à 100 %. B. Interprétation : analyse de la prise de contraste Deux écoles se sont longtemps opposées, et continuent à se développer parallèlement. L une privilégie les critères morphologiques, faisant appel à une résolution spatiale élevée ; l autre, les critères dynamiques, faisant appel à une résolution temporelle élevée. Cependant sur les nouvelles machines ces deux modes sont ou seront disponibles simultanément. Les critères morphologiques sont aujourd hui bien définis et rapportés dans un lexique. Ils sont calqués sur les descriptions mammographiques de la lésion, mais pour ce qui concerne l IRM, ils s appliquent à la prise de contraste de l anomalie, et non à la lésion elle même. On retiendra que la prise de contraste peut apparaître : sous forme nodulaire, et l on étudiera alors l aspect des contours, la forme, la plage de la prise de contraste (homogène ou non), et le type de rehaussement (en anneau, centrifuge ou centripète, avec ou sans septa); ou sous d autres formes, suivant un trajet ou territoire galactophorique (prise de contraste linéaire ou segmentaire), ou sans systématisation galactophorique (prise de contraste régionale). Les critères morphologiques à valeur prédictive la plus élevée de malignité méritent d être rappelés. Pour les prises de contraste nodulaires (CLICHÉ 1), les contours irréguliers (VPP de 77 à 95%), la forme irrégulière (VPP 80 à 83%), le rehaussement en anneau (79 à 92 %) sont fortement suspects. Pour les autres types de prises de contraste, les formes canalaires et linéaires (CLICHÉ 2), ont une VPP comprise entre 79 et 92 %. Parallèlement se sont développés des critères dynamiques. On étudie l intensité de la prise de contraste, à savoir le rehaussement dans les 2 à 3 premières minutes après injection, et l évolution du signal dans le temps: persistant, stabilisé en plateau, ou diminuant (lavage ou wash out). L association de ces critères permet de définir trois types de courbes : bénin, douteux, suspect. Ces critères dynamiques ont des VPP moyennes (entre 47 et 77 %), par contre des VPN élevées (entre 87 et 94 %). Aussi, l ensemble des auteurs s accordent pour utiliser ces critères dynamiques en deuxième intention devant des anomalies morphologiquement douteuses. Le lavage, wash out des anglo-saxons, a une VPP intéressante, dans les carcinomes canalaires infiltrants, mais ce signe n est retrouvé que dans 9 % des carcinomes canalaires in situ, ce qui limite son utilisation. C. Les modèles d interprétation Différents modèles d interprétation se sont développés. Il ont pour finalité d augmenter la spécificité sans diminuer la sensibilité. PAGE 6 MARS 2005

7 Pour ce faire, les auteurs combinent les différents critères morphologiques et dynamiques en proportion variable, le plus souvent sous forme de score, en tenant compte de la VPP, plus rarement sous forme d arbre décisionnel à VPN élevée. Pour les classifications par score multifactoriel, à chaque critère morphologique et dynamique est attribuée une valeur, ce qui permet de définir 5 niveaux à VPP croissante. Ces niveaux sont calqués sur ceux de la classification BI-RADs de l ACR (American College of Radiology) utilisés en mammographie dans le cadre du dépistage organisé. D autres équipes ont développé un modèle d interprétation à VPN élevé, sous forme d arbre décisionnel. Lorsque la VPN est supérieure ou égale à 95 %, les auteurs considèrent que le bilan peut s arrêter, ce qui est le cas lorsque aucune lésion n est retrouvée sans ou après produit de contraste, lorsqu il existe des lésions nodulaires à bord mousse, des lésions nodulaires à bords lobulés et les septas ne se rehaussant pas, ou sans septa si la lésion a un rehaussement nul ou minime. D. Les faux négatifs et positifs Il existe un certain nombre de facteurs d erreur qui sont maintenant bien connus. Les faux négatifs peuvent être liés à des problèmes techniques (artéfacts de mouvements et défaut de soustraction), au rehaussement des tissus avoisinants pouvant masquer des lésions sous-jacentes, à la taille de la lésion (inférieure à 5 mm, limite actuelle de la résolution spatiale en IRM), et à sa nature histologique. Les faux positifs peuvent être dus à des invaginations mamelonnaires, à un rehaussement inflammatoire péri-kystique, à une galactophorite, à des ganglions intra-mammaires, à certains types de fibroadénome, à certaines mastopathies fibro-kystiques et lésions inflammatoires. CLICHÉ 1. PRISE DE CONTRASTE ANNULAIRE, DE CONTOURS ET DE FORMES IRRÉGULIERS. CARCINOME CANALAIRE INFITRANT. CLICHÉ 2. PRISE DE CONTRASTE LINÉAIRE ET SEGMENTAIRE. CARCINOME CANALAIRE IN SITU AVEC FOYER D INFILTRANT. CLICHÉ 3. BILAN D EXTENSION : ATTEINTE DU GRAND PECTORAL. CLICHÉ 4. BILAN D EXTENSION D UNE LÉSION MALIGNE RÉTRO MAMELONNAIRE PROFONDE : LOCALISATION SATELLITE RETRO MAMELONNAIRE SUPERFICIELLE NON VISIBLE AU BILAN ÉCHO MAMMOGRAPHIQUE INITIAL. CLICHÉ 1 CLICHÉ 2 CLICHÉ 3 CLICHÉ 4 PAGE 7 MARS 2005

8 CLICHÉ 5. ANOMALIE ARCHITECTURALE STELLAIRE VISIBLE UNIQUEMENT SUR UNE INCIDENCE MAMMOGRAPHIQUE (CC). PRISE DE CONTRASTE NODULAIRE, DE FORME ET CONTOURS IRRÉGULIERS, INTENSE PRÉCOCE ET BRUTALE (CARCINOME CANALAIRE INFILTRANT). II - Indication de l IRM en aval du dépistage du cancer du sein L IRM mammaire n a pas sa place comme technique de caractérisation tissulaire. Devant des lésions ACR IV ACR V, et pour certaines lésions ACR III, le recours à la biopsie percutanée ou chirurgicale est indispensable. A. En cas de doute mammographique L IRM mammaire peut être intéressante en cas de doute mammographique, l échographie étant normale et la clinique négative. On peut retenir deux situations: une image suspecte retrouvée sur une seule incidence (CLICHÉ 5); une image douteuse évolutive entre deux contrôles mammographiques. L IRM permettra alors de confirmer ou non la lésion. Cependant, elle ne doit pas remplacer le bilan mammographique complémentaire centré (compression dosée, agrandissement), et le complément par échographie haute fréquence. Sa VPN élevée est intéressante dans cette indication pour éliminer une lésion infiltrante, en rappelant cependant qu il existe un certain nombre de faux négatifs. B. Bilan d extension locale d un cancer du sein CLICHÉ 5 Devant des lésions T1 et T2, confirmées par biopsie percutanée chirurgicale, l IRM peut être utilisée en vue de la prise en charge thérapeutique. Elle permettra un bilan morphologique précis de la tumeur principale (sa taille, sa topographie, ses rapports avec le pectoral (CLICHÉ 3) et le mamelon) et de rechercher des lésions satellites synchrones (CLICHÉ 4), multifocales, multicentriques, ou du sein contro-latéral. Ces lésions sont retrouvées dans 30 à 70% des cas en histologie. L IRM présente la plus grande sensibilité dans ce type d indication (sensibilité de l IRM 81 % contre 63 % au couple écho-mammo). Il est toujours difficile de déterminer si la lésion est multifocale ou multicentrique. En effet, il n existe pas de limite anatomique précise dans le sein. Sur le plan pratique, il convient, lors de l interprétation, de dénombrer les lésions, mesurer leur taille, et la distance par rapport à la lésion principale. Il faut savoir qu il existe un certain nombre de faux positifs. Ces lésions doivent être confirmées par biopsie avant chirurgie mutilante. La prise en charge n est modifiée que dans 7% des cas par l IRM, et le bénéfice escompté en années de survie n a jamais été chiffré. On retiendra, dans cette situation, l intérêt de l IRM en cas de seins denses à la mammographie et/ou hétérogènes à l échographie. C. Réponse au traitement néo-adjuvant Après mise en route d une chimiothérapie pré-opératoire, il est important de connaître l efficacité de ce traitement. L IRM permet de l estimer en termes morphologiques, par l évolution de la taille de la lésion, mais également par l évolution de l angiogénèse. La fonte tumorale peut se faire sous deux formes: concentrique de bon pronostic, dendritique de mauvais pronostic. Des reconstructions dans les trois plans de l espace sont intéressantes pour estimer le volume réel de la lésion avant et après traitement. Ces données permettront alors de proposer soit un traitement chirurgical conservateur aux patientes dont le reliquat tumoral est faible, soit la modification de la ligne thérapeutique en cas de réponse insuffisante. D. Recherche de récidive locale d un cancer du sein Le taux global de récidive est estimé de 5 à 10 % à 5 ans après traitement conservateur par tumorectomie. L IRM ne doit pas se faire en routine, mais est indiquée uniquement en cas de doute radiologique et/ou clinique. L IRM est la technique qui a la plus grande sensibilité (93 à 100 %), et la plus grande spécificité (88 à 100%). Cependant, il existe un certain nombre de faux positifs : réactions inflammatoires, et exceptionnellement foyers de stéatonécrose se rehaussant. Il faut individualiser une indication particulière, celle de l IRM précocement si la tumorectomie est incomplète, afin de faire un bilan local précis et de détecter un reliquat tumoral. Les récidives locales existent également après mastectomie, avec ou sans reconstruction, le taux est estimé entre 0,2 et 1% des femmes par an. Ces patientes peuvent être surveillées par mammographie, en sachant qu il existe des faux positifs de la mammographie, et que la VPP de la biopsie est faible dans ces indications. L IRM apparaît donc comme une technique intéressante dans ce suivi. PAGE 8 MARS 2005

9 E. Hors dépistage, et dans le cadre d un suivi individuel 1. Évaluation des prothèses en silicone Les patientes porteuses de prothèses en silicone seront toujours explorées en première intention par mammographie numérique et échographie. En cas de doute, l IRM permettra de rechercher les ruptures de prothèses intra ou extra-capsulaires. L IRM permet également de bien visualiser le développement de lésions primitives ou de récidives (sensibilité élevée, spécificité limitée du fait de granulomes graisseux chroniques et de processus inflammatoires). 2. Les femmes à risque génétique avéré Les femmes à risque génétique posent un problème de surveillance. Elles représentent 5 à 10 % de la population porteuse d un cancer du sein, et ont un risque élevé de développer un cancer du sein de 80 à 90% en cas de mutation génétique BRCA1, de 60 à 80% en cas de mutation génétique BRCA2. Dans plus de 50%, le cancer sera découvert avant 50 ans. Il faut donc débuter la surveillance tôt, entre 25 et 30 ans. La mammographie se heurte à deux écueils : des seins denses chez ces femmes jeunes, et des tissus plus sensibles aux actions des rayons X. L IRM évite ces deux obstacles. Sa sensibilité et sa spécificité sont largement supérieures au couple échographie /mammographie, ce qui permet le diagnostic plus précoce de cancer du sein chez ce type de patiente. Il faut connaitre deux particularités de l IRM dans cette situation rendant l interprétation difficile : Le cancer peut prendre l aspect d un fibroadénome en cas d anomalie sur le gène BRCA1. Les critères dynamiques sont intéressants à prendre en compte, et si nécessaire une biopsie doit être réalisée. Le rehaussement hormonalement induit chez ces femmes jeunes peut masquer des lésions (faux négatifs), ou simuler des lésions (faux positifs). 3. Bilan de localisations secondaires En cas de découverte de lésions secondaires (adénopathies axillaires, localisations osseuses), si la clinique, la mammographie et l échographie sont négatives, l IRM a sa place. Elle sera positive dans 56 à 86% des cas, ce qui permettra un choix adéquat du traitement, à savoir conservateur ou mastectomie.une échographie de deuxième intention, guidée les données topographiques de l IRM, retrouvera la lésion dans 57% des situations. 4. Anomalie clinique isolée Il existe une anomalie clinique et le couple échographie mammographie est normal ou non contributif (seins radiologiquement denses, absence d anomalie focale échographique). On peut retenir deux situations cliniques: un écoulement mammelonnaire unilatéral et galactographie non réalisable ; une anomalie à la palpation avec bilan classique non concluant. Si l IRM est négative, sa haute valeur prédictive négative permettra d éliminer avec une forte probabilité une pathologie maligne infiltrante. Le suivi de ces patientes devra être bien entendu maintenu. III - Avenir de la technique L avenir de l IRM mammaire dépend des évolutions techniques (séquences dynamiques en suppression de graisse, logiciels de plus en plus performants), de l uniformisation des critères d interprétation par un lexique commun, d une classification type BI-RADs IRM. D autres axes de développement se font, vers la spectroscopie protonique par IRM, et par la recherche de l extension ganglionnaire avec le développement d antennes et l utilisation de produits de contraste dédiés. Pour que l IRM prenne sa place dans l arsenal des techniques d imagerie, des systèmes de biopsie simple sous IRM doivent être développés. Ils permettront la caractérisation par biopsie, de prises de contrastes de découverte fortuite à l IRM, non vues à l échographie et à la mammographie initiales. Cette situation se retrouve dans 16 à 46 % des études, pour des lésions dont la taille est comprise entre 7,1 à 16 mm. Sur le plan pratique, il convient, dans un premier temps, de refaire une échographie, guidée par le résultat de l IRM. Elle retrouvera la lésion dans 57% des cas. Si la relecture mammographique et l échographie de deuxième intention guidée par l IRM est négative, et si la suspicion IRM est forte, la biopsie ou repérage sous IRM est indispensable. En conclusion L IRM mammaire apporte des informations supplémentaires, qui ne peuvent être obtenues avec les techniques conventionnelles. Dans l avenir, l IRM devrait être un outil supplémentaire, incontournable comme l échographie aujourd hui. L IRM émerge comme la technique additionnelle la plus prometteuse à ce jour. Pour se développer, il convient de repositionner les indications cliniques, de définir les conditions techniques optimales, de divulguer et appliquer le lexique d image et les critères d interprétation, et surtout de développer un système simple de localisation et de biopsie. PAGE 9 MARS 2005

10 Cancer de l intervalle Pr. Taourel, CHU Montpellier Le cancer de l intervalle se définit comme un cancer survenant après un dépistage négatif et avant le tour suivant programmé, le dépistage étant négatif soit parce que la mammographie a été négative, soit parce qu elle a été positive mais avec des examens complémentaires jugés négatifs. Les cancers de l intervalle incluent les cancers invasifs aussi bien que les carcinomes canalaires in situ. Le taux de cancer de l intervalle est un des critères principaux de qualité d un dépistage et il varie dans les différents programmes européens centralisés autour de 1/1000 femmes dépistées. M.-C. Wagnon a réalisé une revue de la littérature complète à paraître dans le Journal Le Sein, étudiant ces taux de cancer de l intervalle et montrant qu il était de 9,4 cancers de l intervalle pour femmes dépistées dans l expérience suédoise, de 15,8 cancers de l intervalle dans l expérience du Royaume Uni, de 9,6 cancers de l intervalle dans l expérience hollandaise et de 7,8 cancers de l intervalle dans l expérience de Colombie Britannique. Cette définition des cancers de l intervalle est bien acceptée mais présente un certain nombre d incertitudes gênant l analyse des chiffres de la littérature : la définition ne définit pas un délai déterminé entre deux tours de dépistage ; le taux effectif de cancer de l intervalle ne peut être évalué qu avec un registre des tumeurs fiable avec un traçage performant des patientes. Le fait qu il existe un seul registre des tumeurs avec des données démographiques précises au Luxembourg explique sans doute un taux de cancers de l intervalle élevé (22 cancers de l intervalle pour femmes dépistées) ; le principal écueil de la définition du cancer de l intervalle est qu elle regroupe plusieurs situations différentes: le cancer de l intervalle vrai pour lequel le signal radiologique absent au départ n est présent que lorsque le cancer est objectivé par la clinique ou un autre moyen diagnostique. Les clichés de dépistage sont donc négatifs même à la relecture et les clichés de diagnostic sont positifs ; le cancer de l intervalle avec signaux a minima sur la radiologie de dépistage ; le faux négatif des cancers de l intervalle dans lequel le cancer a été découvert entre deux vagues de dépistage car il y a eu une erreur de lecture ou une erreur technique sur la mammographie de dépistage ; le cancer dit occulte où il n y a pas de signal en mammographie tant sur la mammographie de dépistage que sur la mammographie réalisée au moment du diagnostic fait par la clinique ou par tout autre moyen diagnostique. Ces différentes catégories regroupent des tumeurs différentes et surtout posent des problèmes diagnostiques différents puisqu il s agira d éviter les faux négatifs des cancers de l intervalle, de réfléchir sur les signes a minima présents dans certains cancers de l intervalle et d analyser les caractéristiques des cancers occultes et des cancers d intervalle vrais. I - Les faux négatifs des cancers de l intervalle Il s agit soit d erreur dans la technique de réalisation de la mammographie, soit d erreur dans l interprétation de la mammographie. Cette erreur ne peut être affirmée que lors d une relecture en aveugle qui se fera sans la connaissance du siège du cancer et non pas dans le cadre d une relecture rétrospective qui est une analyse de la mammographie de dépistage avec la connaissance de la localisation du cancer. La relecture en aveugle doit être effectuée à partir d un set composé des mammographies antérieures au diagnostic (faux négatifs de l intervalle) auquel on ajoutera des mammographies normales en proportion variable selon les études et parfois des faux positifs. Cette relecture est en règle réalisée par un panel d observateurs et le taux de cancer jugé visible varie en fonction du nombre de lecteurs retenus. Dunkan en 1995, observe un taux de cancer jugé visible allant de 56 % en cas de lecture unique à 4 % si l on exige un consensus de 6 lecteurs. En fait, pour s affranchir des variations inter-observateurs, la formule statistiquement retenue par Warren Burhenne est de retenir comme faux négatif des cancers vus par la majorité d un panel de lecteurs (3 sur 5). Ces faux négatifs des cancers de l intervalle représentent environ 20 à 30 % des cancers de l intervalle. Diminuer ce taux de faux négatif constitue un des principaux objectifs des nombreuses formations en mammographie. Ces faux négatifs peuvent être en rapport avec des erreurs techniques, des erreurs dans la détection ou des erreurs dans l interprétation. Erreur technique Les facteurs importants de qualité en mammographie sont bien connus et incluent notamment l inclusion d une quantité optimale de tissus mammaires avec un bon positionnement de la patiente tant pour la réalisation du cliché de face que du cliché en oblique, une exposition adéquate, un contraste élevé, une résolution élevée, une bonne compression et l absence d artéfacts. Parmi ces facteurs, c est le mauvais position- PAGE 10 MARS 2005

11 FIGURES 1 SÉNOLOGIE 1 nement de la patiente qui est le facteur le plus significatif à l origine de cancers de l intervalle. L importance des contrôles de qualité et d une technique optimale de réalisation de mammographies ne doit plus être rappelée car bien connue. Rappelons cependant que ce manque de qualité technique a également une forte implication médico-légale puisque responsable de la majorité des condamnations liées à un cancer manqué. Erreur de détection les cancers non détectés sont en rapport dans 30 % des cas environ avec des microcalcifications et dans 70 % des cas avec un autre signal. Les micro-calcifications sont plus difficiles à détecter dans les seins denses. Lorsque le signal du cancer n est pas celui de micro-calcifications, les causes de non détection peuvent être en rapport avec le siège du cancer ou avec des images subtiles. Pour le siège du cancer, dans la série de Bird, les cancers manqués siègent plus fréquemment en limite de glande ou dans les régions profondes du sein. Pour l aspect de la lésion, les cancers manqués sont de façon significative pour Goergen moins denses et plus souvent vus sur une seule incidence. D autre part, certaines images ayant une valeur prédictive positive inférieure à 20 % sont difficiles à mettre en évidence. Il s agit de distorsions architecturales sans masse définie et sans condensation centrale et des asymétries de densité mammaire. Les distorsions architecturales sont une présentation radiologique fréquente des faux négatifs de cancer de l intervalle. Burel, dans une série de mammographies étudient 90 cancers de l intervalle dont 20 faux négatifs et retrouvent dans 55 % de ces faux négatifs une distorsion architecturale. D autres études retrouvent des taux inférieurs avec dans l expérience du dépistage de Loire Atlantique un taux de 22 % de faux négatifs se présentant sous forme d une distorsion architecturale simple. Les distorsions architecturales isolées sont d autre part un mode de révélation classique du carcinome lobulaire infiltrant qui se présente sous cette forme dans 16 à 20 FIGURES 1a ET 1b ERREUR DE DÉTECTION D'UN CANCER DU SEIN DU SILLON SOUS-MAMMAIRE DROIT. FIG 1a FIG 1b FIG 1c FIG 1d FIGURES 1c ET 1d 9 MOIS PLUS TARD, MASSE CLINIQUE INFÉRO-INTERNE DROITE AVEC LÉSION ÉVIDENTE EN MAMMOGRAPHIE. % des cas selon les auteurs. Les asymétries localisées de densité mammaire sont également une cause de faux négatif de cancer de l intervalle. Aussi, même si la valeur prédictive positive de telles images est faible (sans doute inférieure à 5 %), il faudra pratiquer une échographie à la recherche d un substratum lésionnel à cette asymétrie de densité. Enfin, certaines localisations sont souvent le siège de cancer manqué comme la graisse pré-pectorale ou le sillon sousmammaire (FIGURES 1). Par ailleurs, la mise en évidence d une anomalie (bénigne ou maligne) expose au risque d analyse moins rigoureuse du reste des plages mammaires et de la baisse de sensibilité des lecteurs. C est la satisfaction of search des anglosaxons expliquant, par exemple, des faux négatifs dans le diagnostic d une multifocalité ou d une multicentricité. Erreurs d interprétation Il s agit dans ce cadre d anomalie individualisée, mais interprétée comme une variante de la normale ou comme une image construite ou bien interprétée comme une lésion bénigne de façon certaine (ACR 1 ou 2). Il est difficile, sur les études publiées, de savoir si une anomalie subtile (rupture architecturale, asymétrie de densité, opacité vue sur une indicence) est une erreur de détection ou une erreur de caractérisation avec la lésion interprétée comme une image construite. Dans certains cas, il existe manifestement une erreur de caractérisation parce que la lésion bien individualisée est d apparence strictement bénigne, décrite comme un kyste ou un ganglion intra-mammaire ou parce que l anomalie bien visualisée est stable. En effet, la stabilité d une lésion peut être une fausse sécurité, en particulier dans le cadre des micro-calcifications puisqu une étude, publiée il y a 10 ans maintenant, incluant 105 patients porteurs de micro-calcifications en rapport avec une pathologie maligne a retrouvé une stabilité des micro-calcifications sur un intervalle variant entre 8 et 63 mois chez 25 % des patients. PAGE 11 MARS 2005

12 II - Signes minimes au moment de la mammographie de dépistage Les signes minimes sont les anomalies visibles à l endroit où se développera le cancer mais d aspect totalement aspécifique qui ne sont individualisées que dans une lecture rétrospective avec connaissance de l évolution et de la localisation du cancer et qui ne sont pas détectées par la majorité des lecteurs en relecture en aveugle. Ces signes dits minimes correspondent à des micro-calcifications d allure typiquement bénigne ou à des répartitions un peu hétérogène du tissu fibroglandulaire. Même si dans certains cas, en projection de ces signes mammographiques minimes va se développer un cancer de l intervalle, arrêter ce type de lésion en mammographie ne semble pas raisonnable et induirait un manque de spécificité de la mammographie condamnant toute action de dépistage par la mammographie. En effet, ce type de signe (micro-calcifications peu nombreuses d allure bénigne, surdensité à bords flous vue sur une incidence) n avait une valeur prédictive positive que de 2/1000 dans une étude prospective suivant 382 patientes porteuses de 583 signes de ce type avec une médiane de suivi de 30 mois. III - Les cancers occultes Ces cancers occultes sont des cancers de l intervalle dans lesquels tant la mammographie de dépistage que la mammographie réalisée au moment du diagnostic sont négatives, même a posteriori. Le taux de cancers radiologiquement occultes varie dans la littérature mais semblent représenter environ 10 % des cancers de l intervalle. Une étude australienne cependant retrouve un taux important de cancers radiologiquement occultes puisque dans un programme de dépistage, il individualise CIRQUE DE GAVARNIE 120 patientes avec cancers radiologiquement occultes qui représentent 8 % des cancers vus dans le dépistage. Dans cette série, de façon habituelle, ces cancers radiologiquement occultes survenaient plus souvent chez des patientes de moins de 50 ans, chez des patientes ayant des seins denses et correspondaient dans 25 % des cas à des carcinomes lobulaires infiltrants exclusifs ou associés à des carcinomes canalaires infiltrants. La taille moyenne des tumeurs était de 15 mm mais avec, chez trois patientes, des tumeurs de plus de 7 cm non visualisées en mammographie. FIGURES 2 FIG 2a FIG 2c 2a, 2b CANCER OCCULTE MAMMOGRAPHIQUE SUR LES INCIDENCES CONVENTIONNELLES (FACE, OBLIQUE). LA LÉSION EST BIEN PALPÉE CLINIQUEMENT ET VISUALISÉE SUR LE PROFIL COMME SUR L'IRM. ELLE MESURE 22 MM DE DIAMÈTRE. FIG 2b FIG 2d Dans tous ces cas de cancer du sein à mammographie normale, le signe d alerte avait été clinique. Dans notre expérience, le signe d'alerte est clinique une fois sur deux (FIGURES 2), échographique isolé une fois sur quatre et IRM isolé une fois sur quatre. IV - Les cancers de l intervalle vrais Ces cancers sont survenus entre deux vagues de dépistage. La mammographie de dépistage est négative même a posteriori, alors que la mammographie réalisée au moment du diagnostic est positive. Au sein de cette population de cancers de l intervalle vrais, il est impossible de séparer les cancers qui étaient déjà présents au moment de la mammographie diagnostique mais qui ne sont pas individualisables en mammographie (seins denses, cancers lobulaires infiltrants, signes radiologiques subtiles ) des cancers qui se sont développés entre la mammographie de dépistage, et le moment où a été fait le diagnostic en règle générale par examen clinique, et donc qui ont une vitesse de croissance rapide. Les analyses publiées sur les cancers de l intervalle vrais mélangent donc évidemment ces deux entités. Elles retrouvent dans l ensemble pour ces cancers de l intervalle vrais une prédominance chez la femme jeune, un taux de cancer lobulaire infiltrant plus important, des index biologiques de prolifération élevés, un haut grade histologique, une absence d hormonodépendance et des tumeurs plus volumineuses que les tumeurs dépistées en mammographie. SÉNOLOGIE 1 Mars 2005 Conception et réalisation: JB Conseil +33 (0) Directeur de la publication: Étienne André Impression: SIA Lavaur N ISSN: en cours Dépôt légal: mars 2005 La bibliographie se situe sur le site référencé : PAGE 12 MARS 2005

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