Le Dépistage Mammographique

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1 Le Dépistage Mammographique (Femme non Mutée) avant 50 ans Pour Qui, Pourquoi? Dr Anne Tardivon Service de Radiologie Institut Curie, site Paris Et mes Remerciements à I. Thomassin- Naggara

2 Point de Référence On invite au dépistage des femmes de 50 ans pour un RA cumulé de K du sein de 2,6 à 10 ans Hors tranches d âge du dépistage, un RA équivalent pose la question - d un dépistage - de son rythme - voire des outils < 40 ans % ans 1. 8 % ans % ans %

3 Ce Qui est Simple Avant 50 ans mais A partir de Pas de Mammographie Systématique avant l âge de 40 ans (examen clinique normal)

4 Ce Qui est Simple Mammographie Avant 50 ans Au diagnostic de (antécédents personnels) - Cancer du sein RA de RL de 5-8% à 10 ans RA de cancer controlatéral de 4% à 10 ans Lésions Histologiques à Risque Métaplasie atypique RR = 1,7 (Pas de sur-risque significatif) Hyperplasie épithéliale atypique (RR de 3 à 5 Lobulaire) Risque + marqué pour HLA et pré- ménopausique. Cancer lobulaire in situ (non pléomorphe) RA de cancer de 7% à 10 ans => Mammographie ± Echographie tous les ans pendant 10 ans puis tous les 2 ans Page DL et al. Lancet 2003; 361: Chuba PJ et al. JCO 2005; 23: Collins LC et al. Cancer 2007; 109: 180-7

5 Ce Qui est Simple Mammographie Avant 50 ans ATCD familiaux avec avis onco- génétique -Femme concernée indemne -Tests génétiques BRCA négatifs (86%) -Le risque sera à diviser par 2 pour l apparentée au 1 er degré (fille) de la femme concernée -Histoire familiale à ré- évaluer périodiquement! - Suivi comme mutation avérée (RA >30%) - ou Mammographie ± Echographie tous les ans à partir de 35 ans ou 5 ans avant âge le + jeune de cancer chez une apparentée 1 er degré.

6 Plus Problématique Les antécédents familiaux lights La densité mammaire Le risque de FDR combinés. (se x en théorie) Extension du DO?

7 Antécédents Familiaux «Lights» Quand débuter? Méta-analyse de 74 études Risque Relatif [95%, IC] 1 apparentée au 1er degré 2.1 [2 2.2] Mère atteinte 2 [ ] Sœur atteinte 2.3 [ ] Fille atteinte 1.8 [1.6 2] Mère et sœur atteintes 3.6 [2.5 5] 1 apparentée au 2 degré 1.5 [ ]

8 Quid d un ATCD Familial de Cancer du Sein? Méta- analyse d Oxford Avec incidence Française Lancet 2001;358: Âge au diagnostic du 1er degré atteinte Age de la femme considérée ans ans > 60 ans ans RR = 2 RR = 2.3 RR = ans RR = 2.2 RR = 1.6 RR = ans RR = 1.4 RR = 1.5 RR = 1.4 Mammographie à partir de 40 ans - si ATCD de cancer du sein au 1 er degré avant 55 ans

9 Antécédents Familiaux «Lights» La HAS propose (A VALIDER) de débuter la surveillance radiologique 5 ans avant l âge du diagnostic de K du sein le plus jeune chez apparentées 1 er degré Une mammo ± écho sera réalisée annuellement avant l âge de 50 ans A partir de 50 ans, une mammo ± écho sera proposée annuellement ou tous les 2 ans (dépistage organisé). IRM discutée ponctuellement

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11 La Densité Mammaire

12 DENSITE MAMMAIRE Densité mammaire Mendelson : Echographie C.Lehman : IRM mammaire Densité type A Densité type B Densité type C Densité type D

13 Densité Mammaire et Risque de Cancer Catégorie de Référence < 5% RR =1 5-24% 25-49% 1.79 [ ] 2.11 [ ] 50-74% > 75 % 2.92 [ ] 4.64 [ ] McCormack VA et al Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15(6):

14 Est-ce que la catégorie référence < 5% reflète non seulement - une méthodologie irréprochable mais également - un type standard de densité chez les femmes? France N % Densité ,3 Type ,5 Type ,7 Type ,4 Type ,6 Non connue ,1

15 Personne n est parfait! Non! Je suis un homme!

16 Femme avant 50 ans Densité Mammaire de type 3 => RR de 1,62 Densité Mammaire de type 4 => RR de 2,04

17 Seins très Denses avant 50 ans Mammographie Annuelle? Si Mammographie à partir de 40 ans (seins extrêmement denses) Si rythme annuel, cancer détecté moins évolué mais au prix d un nombre important de faux +

18 Les Outils Mammographie numérique Prevalent round Recall rate B Cancers/ 1000 Incident rounds Recall rate B Cancers/ 1000 Type of cancers FF Digital M 4,4% 6,8 2,1% 6,1 High- grade DCIS Invasive with Ca+ Film- Screen 2,6% 5,6 1,3% 5,2

19 Sein Dense & Echographie? Etudes Année Augmentation du taux de détection (n/1000) Maestro Kaplan Crystal De Felice Corsetti Hooley Leong Girardi Parris Les cancers découverts étaient MG occultes, de petite taille, N- et <T2 NB: La majorité des études publiées ont été réalisées en mammographie analogique

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21 Forte Densité et ATCD familiaux Méta- analyse d Oxford Avec incidence Française Lancet 2001;358: Âge au diagnostic du 1er degré atteinte Age de la femme considérée ans ans > 60 ans ans RR = 2 RR = 2.3 RR = 1.7 Densité type 3 (RR = 1,62) RR = 3,2 RR = 3,7 Densité type 4 (RR = 2,04) RR = 4 RR= 4, ans Densité type 3 (RR =1,35) Densité type 4 (RR= 1,51) ans Densité type 3 (RR = 1,35) Densité type 4 (RR = 1,51) RR = 2.2 RR = 1.6 RR = 1.6 RR = 1.4 RR = 1.5 RR = 1.4

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23 Dépistage Organisé A partir de 40 ans? 67% de cette tranche d âge En dépistage individuel (ayant déjà eu une mammographie)

24 Dépistage Organisé A partir de 40 ans?

25 - Dépistage à partir de 40 ans? - Pop Française entre ans = Seins très denses = 55% Environ en plus en 2030s: - 3%

26 Essais Dépistage ans versus non dépistage RR de mortalité par cancer du sein (IC 95%) HIP: Health Insurance Plan of greater New- York 0.78 ( ) Kopparberg 0.72 ( ) CNBSS ( ) Malmö / Nyström 0.73 ( ) Stokholm/ Nyström 1.47 ( ) Östergötland/ Nyström 1.05 ( ) Gothenberg / Bjurstam 0.70 ( ) Essai Age 0.83 ( ) TOTAL 0.85 ( )

27 Quel Bénéfice? Essai Age Essai prospectif randomisé Inclusion ans avec suivi sur 10 ans Diminution du RR de mortalité par K de 17% 0,18 décès/1000 (D) versus 0,22/1000 (ND) Si on tient compte des femmes non pas invitées au dépistage (dilue le bénéfice attendu) mais l ayant eu (1/3 pas venues) et que l on fait la même hypothèse dans le groupe non dépisté Diminution du RR de 24%

28 40 49 ans 1,8 décès/ 1000 (chiffre 2010) Réduction de la mortalité de 20% Sur 10 ans de suivi Femmes dépistées Quel Bénéfice? En Absolu Pour éviter un décès par cancer du sein, il faut suivre 2500 femmes

29 Considérons une ville où habitent 1000 femmes âgées de ans. Si ces femmes sont suivies jusqu à l âge de 79 ans (soit quasiment 30 ans) et qu un programme de dépistage organisé n est pas disponible ; 67 femmes auront un cancer du sein et 30 en mourront. Maintenant considérons une autre ville (même population) et dans laquelle un programme de dépistage est proposé. Ces femmes seront invitées tous les 2 ans pour une mammographie et ce durant 20 ans. Dans l hypothèse où elles y participent toutes: 21 à 23 décès par cancers du sein sont attendus au lieu de 30 (gain de 7-9 vies) - 4 des femmes diagnostiqués avec un cancer seront des cas de sur- diagnostics sachant qu il n est pas possible aujourd hui de différencier un cancer qui serait devenu par la suite agressif d un cancer qui n aurait finalement pas fait parler de lui. - Les faux positifs représentent le second inconvénient du dépistage ; il s agit en fait de lésions bénignes qui vont être à l origine d un rappel* voire de prélèvements. Ainsi sur cette période de 20 ans: femmes sur 1000 seront au moins une fois inquiétées à tort en étant rappelées pour des compléments d imagerie et - 30 subiront des biopsies pour une lésion bénigne.

30 40 ans Interrogatoire (ATCD) Mammographie (densité) FDR identifié(s) Pas de FDR Antécédents familiaux Les 2 * Seins très denses STOP Onco Génétique Mammo/ Echo Tous les ans * IRM? Mammo/ Echo Tous les 2 ans Dépistage organisé 50 ans Ménopause Dépistage organisé

31 TOMOSYNTHESE

32 Tomosynthèse Bientôt? + 1,9 à 2,7 cancers/ 1000 femmes Diminution du taux de rappel 15-17% Probable diminution des indications d écho Problématique Française Système décentralisé Beaucoup d appareils (2317 en 2009) 3020 femmes / appareil soit 1510 / an soit 32 femmes / semaine (46S) et par appareil => Ré- organisation de l offre?

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