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1 Equi-Pulse Formation Mr BOUSSION Stéphane Le Petit Meslier RUAUDIN Tel : Port : ou Internet : equipulse-formation.com DOSSIER D INSCRIPTION Monsieur Madame Mademoiselle * Adresse :.. Code postal :. Ville :. Téléphone :.. Mail :.. Né(e) le. à. Dépt. Situation familiale : célibataire / marié(e) / vie maritale * Enfants à charge :. Régime de sécurité sociale : Sécurité Sociale / MSA / Autre* :... A la caisse de : (Ville ou Département) Au titre de : assuré / ayant droit / étudiant / assuré personnel * N de sécurité sociale ou MSA :. Responsabilité civile : compagnie... N de contrat :.. (* entourez la réponse) Photo 1

2 Année Lieu Diplôme obtenu Dernière année de scolarité :. Classe:.. Brevet fédéral (le plus élevé) : Galop Année d obtention : Licence fédérale N :. Disciplines pratiquées : CSO : pratique de loisir / pratique en compétition (catégorie..) * DRESSAGE : pratique de loisir / pratique en compétition (catégorie..) * CCE : pratique de loisir / pratique en compétition (catégorie..) * AUTRE : pratique de loisir / pratique en compétition (catégorie..) * Brevets d animation : BAP ATE BAPAAT Autre * Année Nature et type (emploi, bénévolat, stage) Lieu (* entourez la réponse) 2

3 Les stagiaires sont assurés par Equi-Pulse Formation durant leur formation en : Responsabilité civile, pour les dommages causés à autrui dont ils seraient responsables dans le cadre de leur formation Les stagiaires doivent s assurer par eux même en : Assurance sociale (maladie et accident de la vie privé) Individuelle accident, pour les dommages qu il se causerait à lui-même ou dont il serait la victime dans le cadre des activités de formation (licence fédérale obligatoire) Complémentaire santé et accident Responsabilité civile pour tous les cas où leur responsabilité personnelle pourrait être engagée Vous devez être âgé de 18 ans le jour de l entrée en formation. Vous devez être en possession du galop 7 pour l inscription aux tests. Tout dossier incomplet ne sera pas traité et vous sera retourné. Le dossier complet doit nous parvenir avant le : - 6 Avril 2016 pour les tests du 11 Avril Juin 2016 pour les tests du 4 Juillet 2016 Un accusé de réception vous parviendra 3 jours après le dépôt de votre dossier. Tests des exigences préalables et d entrée en formation que vous avez choisi : Lundi 11 Avril 2016 ou Lundi 4 Juillet 2016 (Cocher la date des tests que vous avez choisi) Une convocation vous sera adressée précisant le déroulement des tests (déroulement des tests sur Formation du Mardi 23 Août 2016 au samedi 29 Juillet 2017 Demande d inscription Je soussigné(e). sollicite mon inscription aux tests de sélection organisés par le centre de Formation «Equi-Pulse Formation» pour l accès à la formation BPJEPS activités équestres 2016/2017. Attention : les tests de sélection peuvent durer deux jours (lundi et mardi) Fait à., le Signature du candidat : 3

4 Partie réservée à EQUI-PULSE FORMATION : Dossier reçu le :.. Dossier retourné le : Dossier reçu à nouveau le :.. Complet Incomplet Complet - Incomplet Partie réservée à l administration Pièces à joindre pour tous les candidats Dossier d inscription (4 pages ou chemise) Attestation de formation aux premiers secours (AFPS/PSC1) ou tout titre équivalent Certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l enseignement de l équitation (datant de moins de un mois) Curriculum vitae en deux exemplaires Une lettre de motivation manuscrite (explicitant votre projet professionnel) 10 timbres au tarif en vigueur autocollants et 5 timbres au tarif 20/50 grammes Chèque de participation aux frais de dossier pour les exigences préalables et les tests d entrée de 100 à l ordre de Equi-Pulse Formation (ce chèque restera acquis au Centre de Formation même si vous ne vous présentez pas à ces tests) Photocopie de votre attestation d assuré social en cours de validité (document papier) Photocopie de la carte nationale d identité (ou titre de séjour pour les étrangers) Photocopie de la licence fédérale de l année en cours Trois photos d identité (Nom et Prénom au dos) Attestation d assurance en responsabilité civile et attestation d assurance en individuelle accident pour les dommages que le stagiaire se causerait à lui-même ou dont il serait la victime dans le cadre des activités de formation Annexe 1 : situation socioprofessionnelle et justificatifs correspondants Pièces à joindre pour les candidats concernés Pour les Français de moins de 25 ans : Attestation de recensement et certificat individuel de participation à l appel de préparation à la défense Annexe 2 : équivalences Photocopie des diplômes donnant droit à des équivalences (voir annexe 2) Annexe 3 : demande d allègement Photocopie des diplômes motivant la demande d allègement (voir annexe 3) Photocopie de contrat de travail Attestation de l employeur vous autorisant à suivre la formation Attestation de prise en charge des frais pédagogiques 4

5 SITUATION SOCIOPROFESSIONNELLE Dernier emploi Profession : Nom de l employeur :. Adresse :.. Tel :.. Type de contrat : CDI / CDD / Autre (précisez).* Date de début de contrat : De fin :.... Accord de l employeur pour suivre la formation : oui / non * Prise en charge financière : oui / non, par (organisme) :.* Sans activité professionnelle Etudiant / demandeur d emploi * Inscrit à l ANPE : oui / non depuis le :.. * Numéro ANPE :.. Bénéficiaire Des ASSEDIC : oui / non * Du RMI : oui / non * D une Allocation Retour à l Emploi : oui / non * Avez-vous signé un PAP (Projet d Action Personnalisé) : oui / non * Envisagez-vous un autre financement : oui / non * Lequel?.. * Joindre les justificatifs pour toute réponse positive 5

6 EQUIVALENCES Voir les différents arrêtés disponibles auprès de votre DDJS, notamment : Arrêté du 9 août, Arrêté du 6 mai, arrêté du 16 janvier 2006 et annexe II Vous obtenez de En référence Année droit à d obtention Vous êtes titulaire à l entrée au BPJEPS activités équestres, mention «équitation» Test 1 : travail monté sur le plat Test 2 : travail monté à l obstacle Test 3 : travail non monté BEPA activités hippiques, «entraînement du cheval de compétition, support sports équestres», sous réserve de l obtention d une note supérieure ou égale à 12 à l épreuve de pratique professionnelle, épreuve du premier groupe, et à l épreuve F du deuxième groupe. à l entrée au BPJEPS activités équestres, mention «équitation» UF générale du BEATEP UC 1, UC 4 UF pédagogique du BEATEP UC 2, UC 3 Tronc Commun BEES 1 UC 1,2 et 3 Bac professionnel agricole UC 1, 2 et 3 Bac professionnel «conduite et gestion de l exploitation agricole, production du cheval» BAP CQPASA Autre (Préciser) UC 1, 2, 3, 5 et 7 UC 5 et 6 UC 5 et 6 Arrêté du 9 août Arrêté du 6 mai Arrêté du 6 mai Arrêté du 6 mai Arrêté du 9 août Arrêté du 9 août arrêté du 16 janvier 2006 arrêté du 16 janvier 2006 Autre (Préciser) Joindre les justificatifs pour chaque équivalence demandée VAE Avez-vous déposé une demande de validation d Acquis d Expérience (VAE) auprès des services de Jeunesse et Sport? oui non Si oui pour quels.. Cette demande doit être déposée avant les tests d entrée en formation pour être étudiée par le jury plénier initial de la session de formation. 6

7 ALLEGEMENT DE FORMATION Après consultation du référentiel de formation, vous pouvez formuler une demande d allègement de temps de formation qui sera étudiée lors du positionnement. Les allègements de dispensent pas de la certification de l UC concernée. Allègement demandé Diplôme ou autre compétence acquise motivant la demande Joindre les justificatifs des diplômes ou emplois antérieurs motivant la demande 7

N SIRET : 49530147500010

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