Dispositifs médicaux utilisés en vitrectomie. Agnès Henry, pharmacien hospitalier Hôpital de la Croix-Rousse HOSPICES CIVILS DE LYON

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1 Dispositifs médicaux utilisés en vitrectomie Agnès Henry, pharmacien hospitalier Hôpital de la Croix-Rousse HOSPICES CIVILS DE LYON

2 La Vitrectomie Acte chirurgical pratiqué sous anesthésie locale ou générale et destiné à retirer partiellement ou en totalité le corps vitré

3 Objectifs Optique Suppression des tractions vitréo-rétiniennes Création d un espace en vue d un tamponnement interne Diagnostic Trou maculaire Indications Membrane pré-maculaire Ablation des néovaisseaux sous-rétiniens Rétinopathie diabétique proliférante au stade de néovaisseaux, hémorragie et décollement de la rétine Décollement de la rétine

4 3 Techniques co-existent VITRECTOMIE avec suture: Technique en 20 Gauges (0.89mm) (1974) VITRECTOMIE transconjontivale sans suture: Technique en 25 Gauges (0.5mm) (2002) Technique en 23 Gauges (0.65mm) (2005)

5 20G 0,89 mm Avantages *Meilleure gestion du flux d aspiration *Gamme d instruments la plus complète Inconvénients Désinsertion de la conjonctive et sutures 25G 0,5 mm *Chirurgie sans suture *Moins de fuites post-opératoires *instruments plus souples et plus fragiles (difficultés pour travailler en périphérie) *courbe d apprentissage plus longue 23G 0,65 mm *Chirurgie sans suture *Meilleure rigidité des instruments / au 25G *débit d aspiration plus élevé / au 25G Tunnelisation des trocarts

6 Les dispositifs médicaux utilisés en vitrectomie

7 Les différentes étapes chirurgicales 20G 23 et 25G 1 Création des orifices d accès à la cavité vitréenne 2 Maintien de la pression intraoculaire par infusion de BSS 3 Illumination de la cavité vitréenne Désinsertion de la conjonctive Fixation du globe avec fils tracteurs Sclérotomies à l aide de trocarts Mise en place du terminal d infusion Mise en place de l endo-illumination ou de la lampe à fente Mise en place du système optique 4 Coupe et aspiration du gel vitréen Mise en place de la sonde de vitrectomie 5 Fermeture des orifices d accès Suture Enlèvement des trocarts

8 Sclérotomies Techniques en 25 et 23 G (transconjonctivale) Insertion de trocarts * Trocart monté sur un couteau avec lame : Technique One step * Trocart monté sur une tige à pointe mousse : Technique Two step * longueur 4mm, titane ou polyamide, col externe * Avec ou sans valve antireflux * La forme (biseau et finesse) de la lame est essentielle * Tunnelisation pour le 23G Bouchons ou plugs pour éviter une fuite du vitré

9 Mise en place de l infusion Objectif Maintenir une pression intraoculaire (PIO) constante Description du dispositif médical (20, 23 et 25G) -Tubulure d irrigation par gravité en silicone munie d un terminal d infusion de 4mm de longueur fixé à la sclère ( suture ou autobloquant) et connectée à un flacon de BSS sur la console. Un robinet 3V permet l arrêt de l irrigation et l injection d air, d huile de silicone ou de gaz. -Tubulure VGFI (Vented Gas Forced Infusion) Tubulure complémentaire connectée à la console et montée sur une aiguille destinée à percuter la bouteille de BSS contrôle précis et rapide de la pression d infusion par injection d air dans la bouteille de BSS

10 Mise en place de l endo-illumination Apport direct de la lumière dans la cavité vitréenne (# lampe à fente) Avantages Inconvénients absence de reflet; mouvements du globe oculaire indépendants de ceux du microscope, très bonne visualisation risque de phototraumatisme, mobilisation d une main du chirurgien, sclérotomie supplémentaire. Description du dispositif médical (20, 23 et 25G) -Fibre optique terminée par une sonde d illumination à faisceau divergent -Différentes formes : droite, grand champ, crochet -Modèle Chandelier -Nombreux modèles combinés à un instrument -reliée à une source Halogène

11 Mise en place du système optique Indication : visualisation de la cavité vitréenne Description -Matériau : silicone ou PMMA -Différentes formes *LENTILLE PLAN CONCAVE Vision centrale du pôle postérieur et du vitré *LENTILLE PRISMATIQUE (30 ) Vision de la périphérie rétinienne (Verre à 3 miroirs )

12 *LENTILLE BICONCAVE permet de visualiser l interface entre 2 fluides (ex : BSS et gaz) lors d échanges en fin d intervention. -Modes de fixation : -anneau de silicone autour de la lentille et utilisation d un manche maintenu et dirigé par l assistant. -support métallique fixé à l épisclère par suture -ventouse -Caractéristiques : -pouvoir discriminateur -transparence, géométrie -préhension de la lentille

13 Autres systèmes optiques Pour une vision panoramique -Lentilles grand champ Mini-Quad -moins de profondeur de champ que la lentille prismatique -nécessite un inverseur d image -Système optique grand champ non contact (OCULUS BIOM ) -pas de contact (stress) avec la cornée -absence de contamination -ne mobilise pas la main du chirurgien ou de l assistant -nécessite un inverseur d image

14 Mise en place et utilisation de la sonde de vitrectomie Objectifs : coupe et aspiration du vitré Description du dispositif médical (20, 23 et 25G) -manche prolongé d une canule à extrémité distale fermée, avec une fenêtre latérale. Cette canule abrite une lame cylindrique interne animée d un mouvement alternatif (guillotine ou rotatif) qui permet d obturer périodiquement la fenêtre. -le manche intègre : - 1 ou 2 lignes d envoi d air comprimé reliées à la console - 1 ligne d aspiration reliée à une cassette de récupération captive de la console. -Position de la fenêtre

15 Principe : Aspiration efficace (débit d aspiration élevé) du vitré tout en évitant les tractions sur la rétine (vitesse de coupe élevée). vitesse de coupe : de 750 à 2500 cpm, jusqu à 5000 cpm -1500cpm (25G); 2500cpm (23G); 5000 cpm (Qq soit le calibre) -dépend du mécanisme d ouverture et de fermeture de la fenêtre Pneumatique: - 1 simple ligne d air comprimé et un ressort (ex:accurus ) - 2 lignes d air comprimé (ex : ULTRAVIT ) Electromécanique Débit d aspiration fonction : -du vide paramétré sur la console (jusqu à -450mmHg) -du duty cycle (rapport temps d ouverture de la fenêtre sur temps total d un cycle (ouverture et fermeture)).

16 * 2 types de sondes : Duty cycle constant (ex : ACCURUS ) Vitrectomie périphérique Vitesse de coupe élevée (i.e:2500cpm en 23G) pour obtenir un faible débit d aspiration. Vitrectomie centrale Vitesse de coupe réduite (i.e : 1500cpm en 23G) pour obtenir un débit d aspiration maximal Duty cycle variable Nouveau Concept (ex : ULTRAVIT ) Pour une même dépression (-400 à -450mmHg) et une vitesse de coupe élevée (5000cpm quelque soit le calibre), possibilité de faire varier de duty cycle pour augmenter ou diminuer le débit d aspiration. -450mmHg ACCURUS 1800cpm 9cc/mn soit 200cps/cc ULTRAVIT 5000cpm 10cc/mn soit 500cps/cc (x2.5) moins de tractions vitréo-rétiniennes

17 Instruments complémentaires et gestes associés à la vitrectomie (hors endodiathermie, endolaser, endocryoapplication)

18 -MICRO-PINCES (20, 23 et 25G): Indications : pelage de membrane Description Formes : droites ou coudées, à plateau ou à griffes Eclairants ou non Ex : pince d Eckardt, de Tano -MICRO-CISEAUX (20, 23 et 25G) Indications : pour les membranes vasculaires fibro-prolifératives responsables de tractions tangentielles Description : -Formes : verticaux ou horizontaux, à angle droit ou courbes, 135 -Eclairants ou non -DISSECTEURS DE MEMBRANE (PICS) (20, 23 et 25G)

19 -CANULES D ASPIRATION ou BACKFLUSH (20, 23 et 25G) Indications : Drainage interne du liquide sous-rétinien et réalisation des échanges nécessaires à la mise en place du tamponnement interne (air, mélange gazeux, huile de silicone ). Description : Tube creux dont l extrémité distale pénètre dans la cavité vitréenne. Aspiration passive ou active (branchée sur la console) avec valve de contrôle de vide Contrôle précis de l aspiration par système de pression/contre-pression Différentes extrémités avec ou sans embout silicone PASSIVE ACTIVE

20 AGENTS DE TAMPONNEMENT INTERNE Indications : Assurer une force qui permet de remettre la rétine à plat en per-op ou en post-op en drainant le liquide rétinien à travers les déhiscences périphériques Tamponnement intraoculaire TRANSITOIRE Perfluorocarbone liquide PFCL (DECALINE, OCTALINE ) Densité : 1.94g/cm 3 (DECALINE). Tamponnement complet de la rétine contre la paroi Présenté en flacons de 3 à 5ml + aiguille 20G et seringue 5 ou 10ml Nécessite l utilisation d une canule à double-courant Toxicité mécanique (lésions anatomopathologiques de la rétine) dès la 48ème heure impose la réalisation d un échange en fin de chirurgie

21 Tamponnement intraoculaire PROLONGE -Gaz fluorés Gaz Taux d expansion Délai d expansion Temps de résorption totale SF6 X2 2jours 15 à 17j C2F6 X3 2 à 3j 30j C3F8 X4 2j 60j *Présentation : réservoir unidose stérile contenant 30ml (20g) de gaz non stérile et seringue de 50ml stérile montée sur un filtre 0.22µ +bracelet patient ou bouteille de 125g. -Huile de silicone (tamponnement à volume constant) Standard (Densité : 0.94g/cm 3 ), viscosité 1000cS et 5000cS) Lourde (Densité : 1.02g/cm 3, viscosité : 3300cS) Pour les lésions rétiniennes inférieures Réintervention nécessaire pour ablation dans un délai de 6 sem. à 3 mois Injecteur automatique

22 Conclusions Le choix de la technique est opérateur et pathologie dépendante Nombre pléthorique de références (20, 25 et 23G) Nécessité d une bonne préhension des instruments et d une possibilité de rotation sur 360 Matériel coûteux, fragile et difficile à nettoyer Commercialisé sous formes de packs UU 20G, 25G et 23G (i.e:infusion + cassette + trocarts + sonde de vitrectomie + fibre optique + bouchons + robinet 3 voies + cache écran stérile) et satellites restérilisables ou à UU (ex: microciseaux, backflushs)

23 Conclusions Axes de développement : Facilitation de la technique opératoire et amélioration de la sécurité de la procédure chirurgicale Dernières innovations technologiques : -amélioration de la rigidité des instruments 25G (25G plus ) -amélioration des systèmes d endo-illumination: -miniaturisation des fibres 20G 27G -source xénon, vapeur de Hg -système d identification de l instrumentation par radiofréquence (RFID) problème de la captivité des instruments avec la console Fournisseurs: BAUSH AND LOMB, DORC, ALCON, FCI, SYNERGETICS PHYSIOL