La formalisation et l apprentissage du raisonnement clinique en formation initiale de masseurkinésithérapeute, pratique professionnelle?

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1 Université de Rouen UFR SCIENCES DE L'HOMME ET DE LA SOCIETE Département des Sciences de l Education Mémoire de MASTER 2 PROFESSIONNEL Métiers de la formation, parcours Ingénierie et conseil en formation La formalisation et l apprentissage du raisonnement clinique en formation initiale de masseurkinésithérapeute, une identification des savoirs de la pratique professionnelle? Delphine GUYET Numéro étudiant : Sous la direction de M. le Pr Jean-Luc RINAUDO septembre 2013

2 REMERCIEMENTS Au terme de la rédaction de ce mémoire, après une année riche d enseignements, à tout point de vue, mes remerciements s adressent tout particulièrement à : -Monsieur le Pr Jean Luc RINAUDO pour la qualité de son accompagnement dans la «juste» distance, à la fois de proximité et de distance, de soutien et d autonomie et qui, telle la balise d un phare, a toujours été un point de repère. Il m a permis d «attraper un grain de sable, mon grain de sable, au fond de la mer et de le montrer au monde, sous un certain éclairage, tout en le soutenant.» -M. Jean SIGNEYROLE, Directeur de l IFMK de la Fondation qui, par son exigence dans le travail au quotidien, encourage à aller toujours plus près (en soi), plus loin (en connaissances), plus profond (dans la compréhension), plus haut (en distanciation). -La Fondation EFOM Boris DOLTO, par l intermédiaire de son Directeur Général, M. LAGUENS Franck pour le financement de cette formation. -Mes collègues, les intervenants et les étudiants de l IFMK et les collègues de la Fondation EFOM Boris DOLTO pour leurs échanges et confrontations constructifs, sources de questionnement perpétuel. -Les membres du Bureau et du Conseil d Administration de l Association des Réseaux Bronchiolite (ARB) Ile de France pour le partage de cette aventure humaine et professionnelle, de ces grandes idées et beaux projets du réseau du passé et de l à-venir : en particulier Mr Christian FAUSSER pour sa bienveillance, Thierry CARME pour son amitié, ainsi que Didier EVENOU, Dr Sydney SEBBAN. (Sans oublier un ancien membre qui a quitté le réseau, Dominique PELCA.) -Les professionnels Masseur-Kinésithérapeute qui se sont prêtés aux jeux des entretiens et ont accepté d accorder de leur temps si précieux, et sans qui cette étude n aurait pu avoir lieu. -Mes proches pour leur soutien indéfectible de tous les instants. Et une pensée pour Claude VINCON qui, le premier, m a encouragé à «entrer en» formation.

3 Attestation d authenticité Je, soussigné : GUYET Delphine Etudiante de : Master de deuxième année sciences de l éducation mention professionnelle métiers de la formation ingénierie et conseil en formation ici Etablissement : Université de Rouen Certifie que le texte soumis ne comporte aucun passage ou schéma copié sans qu il soit fait explicitement référence aux sources selon les normes de citation universitaires. Fait à Paris le 12 septembre 2013 Signature de l étudiant(e). Delphine GUYET Tout plagiat réalisé par un étudiant constitue une fraude au sens du décret du 13 juillet 1992 relatif à la procédure disciplinaire dans les EPCSCP. La fraude par plagiat relève de la compétence de la section de discipline de l Université. En général la sanction infligée aux étudiants qui fraudent par plagiat s'élève à un an d'exclusion de tout établissement d'enseignement supérieur. Tout passage ou schéma copié sans qu il soit fait explicitement référence aux sources, selon les normes de citation universitaires, sera considéré par le jury ou le correcteur comme plagié.

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5 SOMMAIRE 1 INTRODUCTION PARTIE 1 : CONTEXTE DE LA RECHERCHE LE CHOIX DE LA THEMATIQUE DES PROFESSIONS PARAMEDICALES EN EVOLUTION LE MASSEUR-KINESITHERAPEUTE : PARTIE 2 : LE CORPUS THEORIQUE LE RAISONNEMENT CLINIQUE LA PROFESSIONNALISATION PARTIE 3 : DEMARCHE DE LA RECHERCHE L HYPOTHESE : ORIENTATION METHODOLOGIQUE DE LA RECHERCHE: LA DEMARCHE CLINIQUE L OUTIL D ENQUETE LES ENTRETIENS CHOIX DE LA «POPULATION» IMPLICATION DE L APPRENTI CHERCHEUR PARTIE 4 : ANALYSE ET RESULTATS LES ENTRETIENS : ANALYSE LONGITUDINALE ANALYSE TRANSVERSALE : THEMATIQUE SYNTHESE DES RESULTATS ; VERIFICATION DE L HYPOTHESE LIMITES DE L ETUDE PARTIE 5 : PRECONISATIONS ET PERSPECTIVES D EVOLUTION : PRECONISATIONS PROFESSIONNELLES PERSPECTIVES D EVOLUTION CONCLUSION : BIBLIOGRAPHIE TABLE DES MATIERES SOMMAIRE DES ANNEXES

6 1 Introduction Masseur kinésithérapeute de profession depuis 20 ans, après un parcours libéral et hospitalier nous travaillons comme responsable pédagogique dans un institut de formation initiale. Notre institution, la Fondation EFOM Boris DOLTO, reconnue d utilité publique, regroupe différents instituts de formation dans le domaine de la formation paramédicale couvrant un large secteur depuis la préparation aux concours d entrée dans les différents instituts, la formation initiale (masso-kinésithérapie (MK), pédicurie-podologie, ostéopathie) jusqu au champ de la formation continue. L IFMK est un institut de formation initiale en MK, profession paramédicale régie par le Ministère de la Santé. La formation est réglementée (Code de Santé Publique et dispositions diverses) et contrôlée par les services de l Etat et le conseil régional de l Ile-de-France au moment des conseils pédagogiques réguliers au cours desquels le projet pédagogique et le dispositif pédagogique sont présentés. L IFMK privilégie une approche de la formation «en phase» avec la situation clinique rencontrée par les étudiants pour une meilleure préparation à la vie professionnelle. Cette approche pédagogique prend en compte l évolution de l activité professionnelle marquée, semble-t-il, par le passage d un applicateur technique à celui d un concepteur et réalisateur d un projet de réadaptation. L apprentissage du raisonnement clinique (ARC) semble être un élément fondamental de cette évolution en lien avec l activité, les savoirs, les méthodes, les demandes du terrain. Responsable pédagogique des étudiants de deuxième année, nous développons des actions nouvelles chaque année, d autres sont consolidées. Certaines de ses actions sont sans doute en rapport avec le raisonnement clinique, mais elles ne sont pas valorisées en ce sens. Le contexte de la «réingénierie» des études va entrainer des modifications pédagogiques ; de nouvelles orientations pédagogiques sont déjà en place ou en cours de mise en application. A ce jour les textes législatifs sont en attente de parution. Ainsi dans le cadre de la réingénierie des études, une UE «raisonnement clinique 3.3» apparait. Notre institution, par l intermédiaire de notre Directeur d institut, tuteur de notre stage professionnel, nous a demandé de développer un modèle de compréhension du raisonnement clinique en masso-kinésithérapie lors du stage réalisé pour la mission du master 2 professionnel

7 Nous cherchions à savoir ce qu était le raisonnement clinique du masseur-kinésithérapeute, son modèle conceptuel, son apprentissage, son enseignement, ses difficultés, son évaluation, son intérêt d autant plus que la consultation des programmes réglementaires 1 des études de MK permet de constater qu aucune description de cours ne fait mention spécifiquement du raisonnement clinique,avant l apparition de cette UE dans le cadre des futurs nouveaux programmes d études. Le raisonnement clinique n est, semble-t-il, pas défini ni modélisé pour la masso-kinésithérapie française. Il n est pas explicitement enseigné alors que le métier est dans un contexte d évolution professionnelle, avec une explosion des connaissances fondamentales nécessaires à acquérir, et une expansion des champs de pratiques possibles. Face à ce «vide» dans les écrits français à propos du raisonnement clinique en massokinésithérapie, des questions se posent : qu est-ce qui caractérise le raisonnement clinique en masso-kinésithérapie? En quoi son apprentissage en formation initiale participerait à la professionnalisation des étudiants, puisque «exercés au raisonnement clinique, et à la réflexion critique, les professionnels formés sont compétents, capables d intégrer plus rapidement de nouveaux savoirs et savent s adapter à des situations variées 2»? Qu est ce qui caractérise la pratique professionnelle en masso-kinésithérapie? Ce mémoire est structuré en cinq parties. Dans une première partie, nous nous proposons de présenter le contexte de la recherche à travers l exposé de notre choix de la thématique, les évolutions des professions de santé actuelles, et la présentation du masseur kinésithérapeute. Dans une deuxième partie, nous présenterons le corpus théorique au sujet du raisonnement clinique et de la professionnalité. Une troisième partie nous permettra de présenter la démarche de la recherche : l hypothèse, l orientation démarche clinique de la recherche, l outil d enquête, les entretiens, le choix de la population ainsi que les implications de l apprenti-chercheur. Dans une quatrième partie, nous exposerons les analyses thématiques longitudinales et transversales des entretiens ainsi que les résultats obtenus. Une cinquième partie sera l objet de préconisations professionnelles, en lien avec la mission et de perspectives d évolution dans ce contexte. Quel est le contexte? 1 Arrêté du 05 septembre DGOS, groupe de supervision (2012) annexe III : le référentiel de formation, version du 13 juillet 2012, p 1-3 -

8 Partie 1 : Contexte de la recherche Dans cette partie nous présentons le choix de la thématique, le contexte en évolution des professions de santé et le masseur kinésithérapeute. 2 Le choix de la thématique Le souhait d approfondir le thème du raisonnement clinique en masso-kinésithérapie est issu de situations vécues : trois se situent au niveau interne à notre institution, une autre au niveau réglementaire de la profession et une dernière rencontrée lors de notre exercice professionnel de MK. Dans une volonté de favoriser l alternance intégrative, nous avons mis en place auprès des étudiants de deuxième année dont nous avons la responsabilité pédagogique, des travaux dirigés (TD) intitulés «de régulation de stage». L alternance intégrative est le principe de la formation initiale des MK puisque, dès la deuxième année du cursus, les étudiants alternent cours théoriques et pratiques à l IFMK et pratiques professionnelles en stage. L objectif de ce TD est de faire verbaliser les étudiants au sujet des patients et situations cliniques rencontrés le matin sur le lieu de stage, à partir d une consigne simple : «Vous avez vu des patients ce matin en stage. Parlez-nous de l un de ces patients». La mise en place a été un peu intuitive, en se servant du modèle de l entretien d explicitation de Vermeersch. Les résultats obtenus nous ont surpris à plusieurs titres. Souvent les étudiants se rendent compte, à l issue du TD, que le problème du patient n est pas identifié, patient auquel ils ont pourtant prodigué des soins le matin même. Parfois la pathologie du patient n est pas connue, son évolution théorique probable non plus, ce qui pose souci pour produire une proposition de traitement masso-kinésithérapique. L attendue de l intervention masso-kinésithérapique n est de ce fait souvent pas entrevue. A la question «parleznous de votre rôle dans cette situation clinique auprès de ce patient», nous laissons régulièrement les étudiants sans voix, et parfois en grande interrogation. Et pourtant leur intérêt porté à ce type de TD est grand ainsi qu ils l expriment dans notre enquête de satisfaction annuelle inhérente à la démarche qualité iso 9001 v.2008 dans laquelle l IFMK est engagé. La deuxième situation a été vécue lors de l accompagnement d étudiants, dans le cadre d un des dossiers thérapeutiques qu ils ont à réaliser, à partir d une situation de soin rencontrée en stage. L objectif de ce dossier est de formaliser une démarche thérapeutique depuis la rencontre du patient jusqu à la mise en œuvre des moyens masso-kinésithérapiques adaptés et pertinents à la situation clinique du patient et aux contextes

9 Les étudiants sont souvent en difficulté : quelles informations recueillir? Pour quoi la recueillir et dans quel but? Ainsi cette année, une étudiante de troisième année à quelques mois de son diplôme d état, avait pris en soin, en tant que stagiaire, un enfant atteint de bronchiolite au sein d un cabinet libéral. Lors de la présentation orale du dossier, au cours d un TD de régulation, la description de la situation clinique révélait la présence de signes de gravité à la fin de la première séance de traitement. Des signes cliniques figurants parmi les critères d hospitalisation du nourrisson, qui induisaient une exclusion à la prise en charge, selon les critères définis par la conférence de consensus nationale de prise en charge de la bronchiolite 3, étaient présents lors de la deuxième séance réalisée. Manifestement, ces signes échappaient à l étudiante. Elle n arrivait pas à mettre en lien, semble-t-il, l examen clinique réalisé avec l enfant, les indices recueillis, les signes cliniques théoriques de gravité décrits et le tableau clinique habituel théorique de la maladie, alors qu elle était pourtant en capacité de les restituer isolément au niveau théorique. Elle avait les savoirs théoriques fondamentaux nécessaires et n avait, à priori, pas réussi à les mobiliser et utiliser dans l action. Combien d aller-retour théorie/pratique, reprenant un à un tous les indices recueillis, a-telle dû réaliser pour parvenir un matin à dire : «si j avais à reprendre cet enfant en charge, je n agirais pas de la même manière. Je ne réaliserais pas la deuxième séance pour telles et telles raisons et, dès la fin de la première séance, je l orienterai vers une consultation médicale urgentiste en raison de signes de gravité déjà présents». Comment avaient-ils (l étudiante et son tuteur) pu «passer à côté» de la situation clinique alors que devant leurs yeux et sous leurs doigts, tout était présent? Quels liens, quelles représentations ne s étaient pas mis en place? La troisième situation peut être représentée par le suivi pendant l été des étudiants de fin de troisième année n ayant pas réussi lors de la session du Diplôme d Etat (DE) de juin et qui doivent représenter leur mémoire à la session de septembre. Régulièrement, les commentaires du jury pour ces candidats ajournés, indiquent une situation clinique non comprise, une représentation de la situation non perçue et ne semblant pas faire sens pour l étudiant. Ce suivi pendant l été est un temps que nous trouvons très riche, temps d accompagnement de l étudiant dans sa démarche d acceptation de l échec puis d ouverture à de nouvelles perspectives, temps fort de déconstruction, modélisation, reconstruction, compréhension du cas clinique. Cette régulation estivale produit régulièrement «le saut qualitatif» (VIAL). A travers cette «régulation», l étudiant futur professionnel a réalisé un travail sur lui-même, et alors qu il considérait au départ cet échec du DE «comme une punition», il ressent cela comme un temps très profitable d apprentissage, comme une chance. Une autre posture professionnelle personnelle et même 3 Haute Autorité de Santé, (2000) conférence de consensus sur la prise en charge d une première bronchiolite - 5 -

10 corporelle semble se dessiner. Que s est-il passé? L étudiant a-t-il pris conscience de son identité professionnelle, de son rôle sociétal auprès du patient? A-t-il mieux appréhendé une situation complexe? A-t-il pu modéliser cette situation pour se la représenter et pour la comprendre? (LE MOIGNE) A-t-il mis en place son raisonnement clinique? A-t-il donné du sens à son activité? Une quatrième dimension est liée au contexte actuel de la réingénierie des études de massokinésithérapie dont le projet d arrêté et de décret est en cours. Cette réforme devait s appliquer en septembre A ce jour, par une décision gouvernementale en mars 2013, l application a été repoussée à septembre 2014 après remaniement du projet actuel. Dans le cadre de cette réingénierie, dans la maquette provisoire du futur référentiel de formation, une unité d enseignement (UE) «apprentissage du raisonnement clinique UE 3.3» apparait. Elle compte pour la validation de la compétence 1 : «évaluer une situation de soin et établir un diagnostic MK». Cette UE rentre dans le domaine des sciences et techniques de la masso-kinésithérapie. Or la consultation du programme réglementaire 4 actuel des études de MK permet de constater qu aucune description de cours ne fait mention spécifiquement du raisonnement clinique, avant l apparition de cette UE dans le cadre des futurs nouveaux programmes d études. D autre part, la lecture de la fiche UE du futur programme de réingénierie des études ne semble pas permettre de (re)connaître le modèle conceptuel utilisé. Le raisonnement clinique étant implicite dans les programmes de formation en massokinésithérapie, nous cherchions à savoir ce qu était le raisonnement clinique du masseurkinésithérapeute, son modèle conceptuel, son apprentissage, son enseignement, ses difficultés, son évaluation, son intérêt d autant plus qu il reste un concept abstrait sans être considéré comme un objet d apprentissage. Il y a peu d outils pour soutenir le développement du raisonnement clinique en kinésithérapie et évaluer sa progression dans une perspective de développement de l expertise professionnelle. Ceci peut se refléter chez certains étudiants qui peuvent ressentir des difficultés dans l apprentissage de cette compétence, notamment dans l organisation des données cliniques, dans l adaptation du bilan MK à chaque patient, dans l identification des problèmes cliniques, dans la résolution des problèmes cliniques et la prise de décisions pertinentes, comme nous venons de le voir dans les situations professionnelles décrites ci-dessus. Et, il est reconnu que la compréhension des processus de raisonnement clinique est essentielle pour soutenir son apprentissage dans une discipline donnée 5. 4 Arrêté du 05 sept 89 5 EVA, K. W. (2005). Ce que tout enseignant devrait savoir concernant le raisonnement clinique. Pédagogie médicale, 6(4),

11 La dernière dimension est sans doute en lien avec notre activité professionnelle de masseur kinésithérapeute. Peut-être la thématique de raisonnement clinique est-elle liée à notre activité professionnelle de kinésithérapie respiratoire pédiatrique? Cette activité se déroulait au sein d un cabinet, mais aussi, en parallèle, dans un centre hospitalier universitaire pédiatrique comprenant à la fois un service d urgence, un service d hospitalisation et un service de réanimation néonatale spécialisé dans l accueil des très grands prématurés. Et à chaque fois, quel que soit le lieu d exercice, des décisions argumentées devaient être prises. Apres l évaluation de l état clinique, devons-nous ou non faire la séance? Quelle est la balance bénéfice/risque pour chaque séance pour cet enfant dans ce contexte singulier? Quelles informations transmettons-nous au médecin, sachant que nous n avons pas le même «langage», ni la même notion de la gravité? Comment mettonsnous en mots «scientifiques» notre évaluation, notre intuition, les sensations sous les doigts, l impression ressentie lors de la «mise en mouvement 6» de l enfant au cours de la séance 7, pour que le médecin ait, en sa possession, toutes les informations pour adapter au plus près le traitement du malade 8? L explicitation de sa propre pratique est-elle une manière de mettre en évidence les savoirs professionnels mis en œuvre dans l action? Cette démarche thérapeutique rendue possible par la place privilégiée et la confiance accordée au sein de l équipe médicale, peut être vue comme les prémisses du raisonnement clinique en kinésithérapie, même si ce terme de raisonnement clinique n est apparu qu en 2011 dans une note de synthèse sur «MK et éducation thérapeutique», note rédigée par le Conseil National de l Ordre des MK (CNOMK) 9. Au niveau réglementaire, le diagnostic MK est apparu en 2002 dans le décret d actes du MK 10, sans que le programme de la formation initiale n ait pour autant été modifié. 3 Des professions paramédicales en évolution 3.1 Profession de santé Sous le terme «professions de santé», sont regroupés les seuls professionnels médicaux et paramédicaux dont le droit d exercice et les actes sont réglementés par une disposition législative 11, leur mission est des soigner des malades et de participer à des actions de santé publique Elles 6 La «mise en mouvement» correspond à la réalisation de gestes techniques d accélération du flux expiratoire, par le MK, au niveau du thorax et de l abdomen de l enfant pendant une séance de désencombrement. 7 FAUSSER VINCON (1998) kinésithérapie respiratoire, IV -15 éd. Lamarre, Paris 8 Décret d actes du MK (2000) art 2 9 CNOMK (2011) Mk et éducation thérapeutique, note de synthèse. 10 Décret d acte du MK, (2000) 11 Ministère de la Santé - 7 -

12 rencontrent actuellement un problème sociétal majeur 12. Elles sont confrontées au ralentissement des effectifs des médecins 13, observé depuis 2005, «à l augmentation de la pénurie de professionnels masseur kinésithérapeutes de la fonction publique qui amènera à réaliser des choix sur les pathologies à traiter, 14». Par ailleurs, elles sont confrontées non seulement aux enjeux de chronicité des maladies et au vieillissement de la population dans les années futures mais aussi aux enjeux politiques avec les plans maladies rares, les plans cancers, et aux enjeux financiers avec le déficit que l on connait de la sécurité sociale, ce qui amènent les pouvoirs publics à s appuyer sur une politique de sécurité et de qualité des soins dans un souci d efficience 15. Le système de santé tel qu il est construit au niveau de l organisation des soins, de l organisation hiérarchique des professions de santé et de l organisation des lieux de production du soin, valorise plus la délivrance des soins hospitaliers curatifs centrés sur la pathologie prenant peu en compte la personne soignée, que les aspects relationnels, les accompagnements des patients dans leur prise en charge quotidienne de leur maladie. Pourtant ce modèle de santé curatif en négligeant le Care 16 qui est défini comme «le prendre soin», l attention à autrui et à ses besoins, a montré ses limites au niveau des coûts humains et financiers Accords de Bologne C est dans ce contexte que de nouveaux modèles de professionnels de santé, basés sur un autre paradigme essaient d émerger par l intermédiaire notamment de la réingénierie des études initiales et de son universitarisation. La formation initiale, ensemble d activités permettant de faire acquérir connaissances et compétences liées à l exercice d un métier ou d une profession, se réalise dorénavant, pour certaines professions telles les infirmières,les pédicure-podologues en partenariat avec l université permettant une reconnaissance européenne, dans le cadre des accords de Bologne, des formations et des crédits ECTS alloués. Ce processus de réingénierie des professions paramédicales répond aussi à la politique européenne. «Au Conseil Européen de Lisbonne au printemps 2000, l Union Européenne s est fixée des objectifs stratégiques afin de faire progresser les systèmes d éducation et de formation européens» 18. Cette stratégie s articulant au processus de Bologne (accords du 19 juin 1999) visait la création d un espace européen d enseignement 12 ONEM (2009) le masseur kinésithérapeute, Ministère de la santé 13 FAUVET L, DREES) (2012) Les médecins au 1 er janvier 2012 Études et résultats n 796, 14 ONEM (2008) Etude prospective des métiers de la fonction publique hospitalière, monographie masseur kinésithérapeute, oct. 15 HAS 16 MARTIN (2008) Qu est-ce que le social care? Une revue de questions, Revue française de Socio-Economie, 2 : ROTHIER-BAUTZER (2012) Formation des soignants en France : la difficile émergence des nouveaux modèles, les tribunes de la santé, 3 n 36, p SAUVAGEOT Claude, DALSHEIMER Nadine (2008), La situation éducative de la France comparée à celle d autres pays de l Union européenne ou de l OCDE, Education et formations, n o 78, novembre, p

13 supérieur en Ces accords ont institué une mise en perspective commune dans le système Licence-Master-Doctorat (LMD) des formations paramédicales afin d harmoniser les diplômes et les cursus de formation, de garantir une assurance-qualité de celles-ci, de faciliter les possibilités de transferts d étudiants entre les pays européens et, enfin, de permettre la mobilité des professionnels de santé. 3.3 Réingénierie des études des professions de santé Ainsi après les infirmières en 2009, les pédicures-podologues, les ergothérapeutes, les manipulateurs radio en 2012, les masseurs kinésithérapeutes (MK) seraient concernés par la réingénierie de leurs études dans un avenir proche, les travaux sont en cours. Les réformes se font toutes suivant la même configuration, celle d'un programme de formation en trois ans, correspondant à un niveau Licence, et se structurant sur le mode de l alternance entre l institut de formation en masso-kinésithérapie (IFMK) et les établissements cliniques ou hors cliniques. Cette réingénierie s inscrit dans un processus d universitarisation des formations initiales des professions de santé 19, dans une recherche de reconnaissance d une discipline propre, (notamment pour les infirmières), cette dernière étape faisant suite à la reconnaissance de la profession, d actes spécifiques et la création d un ordre professionnel Réingénierie des études initiales de masso-kinésithérapie Le mode de construction de la réingénierie des études masso-kinésithérapiques utilise un schéma méthodologique identique au référentiel infirmier 21 appliqué par les groupes de travail de la Direction Générale de l Offre de Soins, au Ministère des Affaires Sociales et de la Santé. Depuis un «référentiel d activités», est élaboré un «référentiel de compétences», à partir duquel se construit le «référentiel de formation». Cela devrait entrainer des modifications majeures dans la manière d envisager la formation dans les IFMK notamment le passage d'un enseignement modulaire, à une formation pour et par les compétences, structurée autour de l étude de situations professionnelles et selon trois paliers d apprentissage : comprendre, agir, transférer. Ces trois termes sont définis de la manière suivante par le groupe de travail de la DGOS : ««Comprendre», l étudiant acquiert les savoirs et savoir-faire nécessaires à la compréhension des situations. «Agir», l étudiant mobilise les savoirs et acquiert la capacité d agir et d évaluer son action. «Transférer», l étudiant 19 FOURDRIGNIER (2009) Professionnaliser les métiers du sanitaire et du social à l université : une mission impossible?, Formation emploi, n 108, p GATTO (2005), Enseigner la santé, l Harmattan, Paris,234p 21 Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au Diplôme d Etat Infirmier (bulletin Officiel Santé-Protection sociale-solidarités n 2009/7 du 15 aout 2009) - 9 -

14 conceptualise et acquiert la capacité de transposer ses acquis dans des situations nouvelles 22». Comment définir un masseur-kinésithérapeute? 4 Le masseur-kinésithérapeute : En septembre 2009, une étude de l Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (ONDPS) a décrit le métier et la formation des MK: 80 % des MK ont un statut libéral, 20 % un statut salarié. Au 1 er janvier , la population de masseur kinésithérapeute est d environ professionnels, sont libéraux et sont salariés. La population est constituée de femmes pour hommes. Le niveau actuel reconnu par le Répertoire National des Certifications Professionnelles est le niveau III. Le programme de formation actuel date de 1989 et n a pas été reformé depuis cette date. Seules quelques modifications concernant le diplôme d'etat se sont produites. La réforme est donc attendue par la profession depuis un temps certain. 4.1 L Evolution de la profession de masseur kinésithérapeute : des «pratiques populaires» à un diplôme d état Le terme MK apparait vers 1880, il provient des «pratiques populaires 24» La première Ecole Française d'orthopédie et de Massage (l'efom) a été ouverte en 1889 sous la direction du Dr Archambaut. 25 Cette école est devenue la fondation EFOM en 2010 et l IFMK dans laquelle nous professons est l évolution historique de cette école. Le décret du 27 juin 1922 institue les brevets de Capacité Professionnelle de masseur médical permettant de porter le titre de Praticien Diplômé d'etat. C'est en 1924 qu'est reconnue une spécialisation en massage pour les infirmières après une année de formation dispensée en cours privé par des médecins. Le premier syndicat des masseurs en France est créé en 1924 par l'association des Anciens Elèves de l EFOM, association fondée en Un Arrêté du 6 décembre 1924 publié au JO établit un programme type pour les études. Il est complété en 1926 par un arrêté précisant les conditions d'admission et les notations à l'examen d'état des infirmiers, infirmières, masseurs, etc DGOS groupe de supervision (2012) version du 13/07/ SICART D (2013) Les professions de santé au 1er janvier 2013, Document de travail, Série Statistiques, n 183, Drees, août. 24 REMONDIERE (1999) Le geste et la plume, Paris, Septentrion, p MONET (2009) La naissance de la kinésithérapie, Paris, Glyphe,421p

15 La loi n du 30 avril 1946 a créé le diplôme d état de masseur kinésithérapeute. Ce diplôme d état a été créé alors que des praticiens techniciens exerçaient déjà leur art de pratiques techniques manuelles médicales sous le contrôle des médecins. «Il 26 apparait utile d établir pour deux professions une réglementation et un statut. Il faut en effet réserver l exercice des professions de [gymnaste médical et de pédicure], à de véritables professionnels qui collaborent avec le corps médical. Cette réglementation assurerait l efficacité des traitements, et enlèverait toute chance d erreurs, et écarteraient les pratiques irrégulières qui, sous le couvert de massage, servent à la prostitution clandestine». C est donc dans un contexte particulier que cette profession est créée. En 60 ans la profession s organise et évolue de «pratiques particulières»ou «pratiques populaires» à une recherche de technicité reconnue validée. Pour les 10 prochaines années, l ONEM 27 voit une évolution particulière du métier de MK. «L exercice de la kinésithérapie évolue vers une ingénierie fine de prestations exigeant l expérimentation de cette ingénierie dès la formation. Cela demande un enseignement fondé sur l acquisition de connaissances fondamentales contextualisées, l apprentissage du raisonnement clinique, l évaluation systématique de cette ingénierie dans sa globalité (examen, diagnostic, intervention). Mais aussi l acquisition de compétences de communication particulièrement du point de vue singulier et spécifique du kinésithérapeute et des résultats de sa prestation à l équipe pluri professionnelle. Cela implique le développement des Nouvelles technologies de l information et de la communication, de l Apprentissage par Problème et l Apprentissage du raisonnement Clinique. Mais aussi l apprentissage du positionnement professionnel» 4.2 Une définition de la profession par un environnement législatif et réglementaire La profession de MK est née en même temps que la Sécurité Sociale en Elle a alors sa compétence propre reconnue et énoncée dans un Décret de Compétence. La loi n du 30 avril 1946 a réglementé l'exercice des professions de masseur gymnaste médical, par l'arrêté du 6 mai 1947 réglementant l'exercice des professions de masseur-gymnaste médical et de pédicure, et le Décret n du 7 juillet 1947 relatif à la réglementation de la profession de masseur gymnaste médical. La durée des études est fixée à deux ans. «Nul ne peut exercer la profession de masseur kinésithérapeute, c est- à-dire pratiquer le massage et la gymnastique médicale, s il n est français et muni du diplôme d état de masseur-kinésithérapeute [ ]. Lorsqu ils agissent dans un ONEM (2008) Monographie Masseur-Kinésithérapeute 19/

16 but thérapeutique, les masseurs- kinésithérapeutes ne peuvent pratiquer leur art que sur ordonnance médicale 28.» Jusqu en , il était possible d avoir ce diplôme par équivalence. Ce diplôme 30 pouvait être obtenu sans condition par les détenteurs de diplômes suivants : diplôme d infirmier masseur (décret du 27 juin 1922), diplôme de masseur médical (décret du 9 février 1944,) diplôme d état d éducation physique pour les gymnastes médicaux (obtenu avant 1938). D autres diplômes pouvaient être reconnus par équivalence après des années de pratique. C est donc un ensemble de praticiens et de pratiques qui sont regroupés sous cette appellation. A ce jour, le Code de la Santé Publique (Articles L à L et R à R ) définit l exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute (MK) et les actes professionnels relatifs à ce métier de la manière suivante:«la profession de masseur kinésithérapeute consiste à pratiquer habituellement le massage et la gymnastique médicale. La définition du massage et de la gymnastique médicale est précisée par un décret en Conseil d Etat, après avis de l Académie nationale de médecine. Lorsqu ils agissent dans un but thérapeutique, les masseurkinésithérapeutes pratiquent leur art sur ordonnance médicale et peuvent prescrire, sauf indication contraire du médecin, les dispositifs médicaux nécessaires à l exercice de leur profession 31». 4.3 Le décret d actes des MK Le Décret n du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute a été modifié le 08 août 2004.Ce décret fixe les modalités d exercice de la profession, les traitements auxquels il peut participer, les techniques qu il peut utiliser, les actes qu il peut réaliser seul, et les actes qu il doit pratiquer, avec la présence d un médecin à proximité. (Annexe 1). L article 6 précise que «le masseur-kinésithérapeute est habilité à procéder à toutes évaluations utiles à la réalisation des traitements». Le MK doit procéder à un bilan diagnostic qu il doit régulièrement réévaluer. D après le Répertoire National des Métiers 32, les principales activités du MK sont définies comme étant l examen clinique, le recueil de données et le bilan kinésithérapique, l établissement des objectifs du programme de traitement et des soins de rééducation et de réadaptation à mettre en œuvre, la réalisation de techniques de kinésithérapie en individuel ou en collectif, l information et 28 Art 2 loi du 30 avril URPS MK Midi Pyrénées, Historique de la profession de MK, 30 REMONDIERE R (1996) Le geste et la plume, septentrion, p CNOMK (2012) le référentiel du masseur- kinésithérapeute 32 REPERTOIRE DES METIERS, La fiche métier 1A503 p

17 l éducation de la personne et de son entourage, la rédaction du dossier patient en massokinésithérapie et d une fiche de synthèse, la transmission d informations écrites et orales pour assurer la traçabilité et le suivi des soins 33. Le masseur kinésithérapeute effectue donc un raisonnement clinique même si celui-ci n est pas encore inscrit dans les textes réglementaires L évolution du RC à travers les textes réglementaires de la profession MK L inscription du diagnostic MK date de «Dans le cadre de la prescription médicale, il établit un bilan qui comprend le diagnostic kinésithérapique et les objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et des techniques qui lui paraissent les plus appropriés. 35» Dans l Article R du Code de Santé Publique (Créé par Décret n du 3 novembre art. 1) «le masseur-kinésithérapeute élabore toujours son diagnostic avec le plus grand soin, en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s'il y a lieu, de concours appropriés». Dans l Article R (Modifié par Décret n du 29 juillet 2009 art. 1) «Dans l'exercice de son activité, le masseur-kinésithérapeute tient compte des caractéristiques psychologiques, sociales, économiques et culturelles de la personnalité de chaque patient, à tous les âges de la vie. Le masseur-kinésithérapeute communique au médecin toute information en sa possession susceptible de lui être utile pour l'établissement du diagnostic médical ou l'adaptation du traitement en fonction de l'état de santé de la personne et de son évolution. Dans le cadre de la prescription médicale, il établit un bilan qui comprend le diagnostic kinésithérapique et les objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et des techniques qui lui paraissent les plus appropriés.» A ce jour, cependant, aucune définition professionnelle du diagnostic MK n est unanimement retenue. Pourtant, le bilan diagnostic engage la responsabilité professionnelle du professionnel qui devient responsable des actes qu il exécute en application de son bilan diagnostic. L indépendance du MK dans l exercice de son art a été renforcée par l arrêté du 22 février 2000 qui a modifié l arrêté du 6 janvier 1962 fixant la liste des actes médicaux pouvant être pratiqués par des auxiliaires médicaux qualifiés et uniquement sur prescription du médecin mais en dehors de celui- 33 ONEM (2008) étude prospective des métiers de la fonction publique hospitalière, Monographie Masseur- Kinésithérapeute 5/31 34 JONES,JENSEN,EDWARDS,(2008)Clinical reasoning in physiotherapy, in HIGGS JONES, clinical reasoning in health profession, 3eme edition, UK Elsevier, p Décret n du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession de masseurkinésithérapeute, art

18 ci. En retirant les termes «qualitative» et «quantitative» qui se rapportaient à la prescription médicale, cette abrogation rend les MK responsables de la gestion de leur activité, la réalisation du diagnostic MK devient donc indispensable. 4.5 Le bilan diagnostic MK Le décret n du 08 Octobre 1996 relatif aux actes et à la profession de masseur kinésithérapeute introduisait la notion de diagnostic kinésithérapique. Les évolutions successives de 2000 et de 2004 de ce décret des actes confirment et renforcent ce concept de diagnostic kinésithérapique. Pourtant, sa définition ne fait pas consensus au sein de la profession, ainsi plusieurs visions et définitions coexistent. La définition du diagnostic MK fournie par l'association Française de Recherche en Kinésithérapie (AFREK) 36 est : " un processus d'analyse des déficiences et incapacités observées et/ou mesurées. C'est un processus d'évaluation du pronostic fonctionnel dont les déductions permettent de choisir les actes de kinésithérapie à mettre en œuvre». Le CNOMK, à la lecture de l article R alinéa 2 du code de la santé publique, propose la définition suivante : «le diagnostic kinésithérapique s analyserait en une évaluation par le masseur kinésithérapeute, dans le cadre de la prescription médicale, de l état du patient. Combiné avec les objectifs de soins, il permettrait par la suite au praticien de choisir les actes et techniques nécessaires au traitement du patient 37.» Pour la Haute Autorité de Santé (HAS) 38, dans son référentiel du dossier du patient en massokinésithérapie, «le diagnostic kinésithérapique permet à partir des renseignements médicaux, de l examen masso-kinésithérapique et du projet du patient de formuler la problématique à partir de laquelle déterminer les éléments à traiter en priorité. En fonction du diagnostic kinésithérapique, le masseur-kinésithérapeute établit la stratégie thérapeutique, préventive et éducative». Pour Dufour et coll., «le diagnostic kinésithérapique identifie l hypothèse pathomécanique et ses conséquences structurelles, fonctionnelles et situationnelles 39». Pour Delplanque 40, «le diagnostic a pour finalité d établir une représentation de la situation clinique et de son évolutivité mais aussi d évaluer les ressources de la kinésithérapie à en modifier le pronostic ou, tout au moins, à permettre au patient de réaliser son projet de vie». 36 AFREK, site internet 37 CNOMK (2008) bulletin officiel de l ordre, n 3, février-page ANAES (2000) le dossier du patient en masso-kinésithérapie, mars, p DUFOUR (2009) Masso-kinésithérapie et thérapie manuelle pratiques, Paris, Masson, p ANTONELLO, DELPLANQUE (2009) Comprendre la kinésithérapie respiratoire, Paris, Masson, p

19 Pour Wills 41, «le diagnostic est une démarche inductive, déductive et prédictive, qui fait constamment l aller et retour entre le malade, les théories et les pratiques médicales et kinésithérapiques pour mieux inscrire la rééducation dans le projet de soin.» Pour Garnier 42,«le diagnostic kinésithérapique étant considéré comme le résultat d un processus de raisonnement clinique qui aboutit à une identification des déficiences existantes ou potentielles, des limitations fonctionnelles et des possibilités/incapacités qui vont guider l intervention kinésithérapique». Pour Gedda 43, le diagnostic MK est «le résultat de l interaction entre le projet du patient et les conclusions des bilans. ( ) Il déclare la problématique gestuelle d une personnalité humaine» Pour Plas 44, «le diagnostic kinésithérapique est l hypothèse retenue déterminant la kinésiopathie et la décision de l intervention kinésithérapique adaptée.» C est la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) qui définit la forme du bilan diagnostic ainsi que son contenu. Un exemplaire formalisé du document à remplir est fourni sur le site de la Caisse nationale d assurance maladie (AMELI). Ce document permet d assurer la traçabilité de l information éclairée donnée au patient et remplit un rôle de transmissions écrites dans le cadre de la loi du 4 mars 2002 du droit à l information des malades. Un travail de formalisation du diagnostic MK serait sans doute à effectuer, à l instar de ce qui est fait dans la profession infirmière avec la ANADI 45, qui a entériné une définition du diagnostic infirmier Un métier en voie de professionnalisation Pour le CNOMK, «la masso-kinésithérapie (physiotherapy)* est une discipline de santé, une science clinique de l humain et un art. Elle est centrée sur le mouvement et l activité de la personne. La masso-kinésithérapie, exercée dans un but thérapeutique ou non, intervient à partir d un diagnostic kinésithérapique et de l évaluation concomitante à l acte, notamment au moyen de techniques éducatives, manuelles et instrumentales. Elle favorise le maintien ou l amélioration de la santé physique, psychique et sociale, la gestion du handicap et le mieux-être des personnes 47.» 41 WILLS (1999) Réflexion sur la notion de diagnostic kinésithérapique, kiné scientifique, 389, GARNIER, VIEL (2003) Kinésithérapie rénovée, paris, Spek, 43 GEDDA (1999) du diagnostic masso-kinésithérapique, kiné scientifique, 389, PLAS (2001) document pédagogique école de kinésithérapie de Grenoble 45 ANADI : association nord américaine des diagnostics infirmiers. 46 CARPENITO (2006) diagnostics infirmiers, Paris, Masson, 5eme éd.p 7 47 Conseil national de l Ordre des Masseurs-Kinésithérapeutes (2011) Masseurs-kinésithérapeutes et éducation thérapeutique, Note de synthèse

20 Une évolution dans la définition de la profession est à noter. En effet, dans la définition proposée par le CNOMK, sont inscrites les deux notions suivantes : la réalisation d un diagnostic, ainsi que l inscription de la profession dans la référence mondiale de l OMS : la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la Santé (CIF ou CIH-2 ; 2000) qui fait suite à la classification internationale des handicaps: déficiences, incapacités et désavantages (CIH). Cette classification du fonctionnement humain (CIF 2000) est basée sur le modèle systémique du handicap, c est la recherche d une vie indépendante dans une société accessible. La CIF est composée de trois entités : le trouble de santé, le patient avec son activité, ses limitations, ses restrictions et les facteurs environnementaux et personnels qui interviennent. La CIF a donc une triple approche : une approche environnementale, une approche basée sur les Droits de l Homme et une approche individualisée. La société est responsable de l identification et de l élimination des difficultés individuelles et des barrières sociales et psychologiques. Cette définition de la profession a encore évoluée puisqu en 2012, le CNOMK propose la définition suivante : la masso-kinésithérapie est «une discipline de santé et une science clinique. Elle est centrée sur le mouvement et l'activité de la personne humaine à tous les âges de la vie, que ce soit dans un but thérapeutique ou pour favoriser le maintien ou l'amélioration de la santé physique, psychique et sociale, la gestion du handicap et le mieux-être des personnes. Les interventions de masso-kinésithérapie s'inscrivent dans les politiques de santé et participent aux actions de santé publique. Tenant compte de l'activité des autres professions de santé, la masso-kinésithérapie met au cœur de sa pratique le patient et vise à le rendre coauteur dans la gestion de ses capacités fonctionnelles, de son autonomie et de sa santé 48». Le rôle social du masseur kinésithérapeute est précisé, ainsi que son mode de collaboration avec le patient 49. Serait-ce l inscription de la profession française dans le modèle conceptuel de raisonnement clinique proposé par les physiothérapeutes nord-américains? 4.7 La formation initiale : cadre réglementaire L exercice de la profession de MK est soumis à l obtention du diplôme d état de MK qui atteste de la capacité à réaliser les actes tels qu ils sont décrits dans le décret d actes de la profession de (Annexe 1). 48 CNOMK (2012) Le référentiel du masseur- kinésithérapeute,12 octobre, p9 49 EDWARDS, JONES (2007) La classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) compréhension et application par le raisonnement clinique, kinésithérapie la revue (71) : Décret no du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession de masseurkinésithérapeute modifié le 08 septembre

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