Conditions pour les assurances selon la Loi sur le contrat d assurance (LCA) EGK-SUN

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1 Conditions pour les assurances selon la Loi sur le contrat d assurance (LCA) EGK-SUN Édition du

2 Table des matières Conditions Générales d Assurance relatives aux assurances complémentaires selon la Loi sur le contrat d assurance (CGA/LCA) PAGE 3 Conditions Complémentaires d Assurance EGK-SUN selon la Loi sur le contrat d assurance (CCA/LCA) PAGE 11 Liste hospitalière pour EGK-SUN 3 PAGE 22 Catalogue des prestations spéciales pour EGK-SUN PAGE 23 Conditions Générales de l Assurance EGK-Assistance conformément à la Loi sur le contrat d assurance (CGA/LCA) PAGE 25

3 Conditions 3 Générales d Assurance relatives aux assurances complémentaires selon la Loi sur le contrat d assurance (CGA/LCA) Édition du Table des matières Art. 1 Art. 2 Art. 3 Art. 4 Art. 5 Art. 6 Art. 7 Art. 8 Art. 9 Art. 10 Art. 11 Art. 12 Art. 13 Art. 14 Art. 15 Art. 16 Art. 17 Art. 18 Art. 19 Art. 20 Art. 21 Art. 22 Art. 23 Art. 24 Art. 25 Art. 26 Art. 27 Art. 28 Art. 29 Art. 30 Objet de l assurance Possibilités d assurance Personnes assurées Bases du contrat Informations préalables à la conclusion du contrat Domaine de validité territoriale Preneur d assurance et personnes assurées Fournisseurs de prestations reconnus Obligation de garder le secret Début, durée et fin de l assurance Résiliation par le preneur d assurance Renonciation à la résiliation Modification du contrat d assurance existant Adaptation des CGA Paiement des primes Modification du tarif des primes, franchise et quote-part Droit au remboursement des primes Conséquences du non-respect du devoir de déclaration Devoir de coopération et d annonce Obligation de paiement Accords sur les honoraires Définitions de la maladie, de l accident et de la maternité Exclusions de prestations Réserves Coïncidence de maladies, infirmités et accidents Surindemnisation et prestations de tiers Compensation et remboursement Interdiction de cession et de mise en gage Prescription For juridique et lieu pour procéder aux communications

4 4 Conditions Générales d Assurance relatives aux assurances complémentaires selon la Loi sur le contrat d assurance (CGA/LCA) Introduction Les présentes Conditions Générales d Assurance (CGA) sont valables pour toutes les assurances exploitées selon la Loi sur le contrat d assurance (LCA). Des détails relatifs aux différentes prestations de l assurance complémentaire respective ainsi que des dérogations aux CGA se trouvent dans les Conditions Complémentaires d Assurance (CCA) des catégories d assurance concernées. Des CGA séparées sont valables pour les assurances négociées. Sous la dénomination d assureur ou d EGK, il faut chaque fois comprendre EGK-Caisse de Santé. Les notions telles qu «ayant droit», «preneur d assurance», «proposant», etc., doivent être comprises aussi bien au féminin qu au masculin. Art. 1 Objet de l assurance Les assurances complémentaires à l assurance obligatoire des soins couvrent, selon les dispositions ci-après, les conséquences économiques de la maladie, de la maternité et de l accident pendant la durée du contrat. Art. 2 Possibilités d assurance 1. Le contrat peut englober les assurances suivantes: 1.1 EGK-SUN Complémentaire (SUN 5) 1.2 EGK-SUN 3 (SUN 3) EGK-SUN 2 (SUN 2) EGK-SUN 1 (SUN 1) EGK-SUN 9 (SUN 9) EGK-SUN Flex (SUN 4) 1.3 EGK-SUN-BASIC A1 EGK-SUN-BASIC A2 EGK-SUN-BASIC A3 EGK-SUN-BASIC A4 (Flex) EGK-SUN-BASIC M1 EGK-SUN-BASIC M2 EGK-SUN-BASIC M3 EGK-SUN-BASIC M4 (Flex) EGK-SUN-BASIC S1 EGK-SUN-BASIC S2 EGK-SUN-BASIC S3 EGK-SUN-BASIC S4 (Flex) 1.4 Assurance des frais de traitements hospitaliers F (qui existaient déjà avant le ) 1.5 EGK-Dent Assurance des soins dentaires 1.6 Assurance indemnités journalières 1.7 EGK-Trip Assurance voyages et vacances (assurance négociée) 1.8 EGK-Voyage Assurance voyages et vacances (uniquement frais de guérison) 1.9 EGK-ADI Assurance-accidents en cas de décès et d'invalidité (assurance négociée) 2. La police d assurance (attestation d assurance) mentionne les assurances souscrites. Art. 3 Personnes assurées 1. Les personnes assurées sont celles mentionnées nommément dans la police d assurance (attestation d assurance). 2. Les présentes CGA sont également valables pour les contrats d assurance collective conclus selon les dispositions de la Loi sur le contrat d assurance. Celui qui quitte l assurance collective d EGK a le droit de passer dans l assurance individuelle dans un délai de 30 jours après avoir été renseigné sur son droit de passage. Le droit de passage est également valable lorsque l assurance collective s éteint. Les assurés qui ont été transférés sont assurés dans la même proportion qu ils l étaient auparavant dans l assurance collective. EGK attire l attention des assurés sur le droit de passage au moment de la sortie de l assurance collective. Art. 4 Bases du contrat Le contrat d assurance est régi par les prescriptions de la Loi fédérale sur le contrat d assurance (LCA) pour autant que les conditions d assurance ne prévoient pas de dérogation. Art. 5 Informations préalables à la conclusion du contrat EGK informe naturellement le demandeur avant la conclusion du contrat d assurance de l identité d EGK et du contenu principal du contrat d assurance, notamment en ce qui concerne: a. les risques assurés, b. l ampleur de la couverture de l assurance, c. les primes dues et les autres devoirs de l assuré, d. la durée et la fin du contrat d assurance, e. le traitement des données personnelles, y compris le but et la nature du recueil des données, ainsi que les destinataires et la conservation des données. Ces indications sont transmises au demandeur sous forme écrite en liaison avec le formulaire de demande. Lors de contrats collectifs qui confèrent un droit à prestation direct à des personnes autres que l assuré, EGK veille à ce que l assuré communique à ces personnes l essentiel du contenu du contrat ainsi que ses modifications et sa résiliation. EGK établit une fiche d information à cet effet. Si EGK ne satisfait pas à son devoir d information confor-

5 5 mément à cette disposition, l assuré est en droit de résilier le contrat d assurance par déclaration écrite. La résiliation prend effet à son arrivée chez EGK. Ce droit de résiliation expire quatre semaines après que l assuré ait pris connaissance du non-respect du devoir et des informations ci-dessus mentionnées et, dans tous les cas, au plus tard deux ans après la conclusion du contrat. 4. L assurance expire: 4.1 au décès de la personne assurée; 4.2 en cas de résiliation par le preneur d assurance après l écoulement de la durée du contrat et respect du délai de résiliation selon l article 11. Art. 6 Domaine de validité territoriale Art. 11 Résiliation par le preneur d assurance Si une couverture plus étendue n est pas expressément autorisée par une assurance, celle-ci se limite à la Suisse. Art. 7 Preneur d assurance et personne assurées 1. Le preneur d assurance est le partenaire qui a conclu le contrat avec EGK. La personne dont le nom est mentionné sur la police d assurance est considérée comme la personne assurée. 2. L âge maximum pour la conclusion d une assurance et les éventuelles autres conditions sont indiqués dans les CCA correspondantes. Art. 8 Fournisseurs de prestations reconnus 1. Sont considérés comme des fournisseurs de prestations reconnus les personnes et les établissements qui sont reconnus comme tels par la législation fédérale sur l assurance-maladie (LAMal). 2. Les autres fournisseurs de prestations reconnus par EGK sont énumérés dans les CCA de chaque assurance. Art. 9 Obligation de garder le secret Sur demande d EGK, le proposant ou la personne assurée délient de l obligation de garder le secret tous les fournisseurs de prestations mentionnés à l article 8 qui prodiguent ou ont prodigué un traitement. Art. 10 Début, durée et fin de l assurance 1. La couverture d assurance débute à la date mentionnée dans le contrat ou dans une confirmation de proposition d assurance écrite émanant de l assureur. 2. La protection d assurance est par ailleurs basée sur les CCA de chaque assurance. 3. La durée d assurance minimale est d une année. La période d assurance dure respectivement du 1 er janvier au 31 décembre. En cas de conclusion de l assurance en cours d année civile, la prime est prélevée pour le reste de la période d assurance.à la date d échéance, de même qu à la fin de chaque année d assurance suivante, le contrat se prolonge tacitement d une année supplémentaire. 1. Le preneur d assurance peut résilier le contrat totalement ou uniquement pour certaines assurances pour chaque personne assurée, après une durée d assurance ininterrompue d une année, moyennant un délai de résiliation de trois mois pour la fin d une année civile. La résiliation a lieu à temps si elle parvient à EGK au plus tard le dernier jour du mois qui précède le début du délai de résiliation de trois mois. 2. Après chaque sinistre pour lequel EGK doit accorder des prestations, le preneur d assurance peut résilier le contrat dans les 14 jours qui suivent le paiement de l indemnisation ou la prise de connaissance correspondante. La couverture d assurance s éteint 14 jours après communication de la résiliation à EGK. EGK conserve son droit à la prime pour la période d assurance en cours si l assuré résilie le contrat durant l année qui suit la conclusion du contrat. 3. L assuré est en droit d annuler le contrat si le droit d exercer son activité est retiré à EGK. Si EGK fait faillite, le contrat prend fin lors de l ouverture de la faillite. 4. La résiliation du contrat doit être notifiée sous forme écrite. Art. 12 Renonciation à la résiliation EGK renonce expressément au droit que lui confère la loi de résilier le contrat à son échéance et de s en départir en cas de sinistre. Demeure toutefois réservé le droit de résiliation par EGK en cas de violation de l obligation de déclarer (réticence) au moment de la demande d assurance (article 18 des présentes CGA), en cas de fraude ou de tentative de fraude à l assurance. Art. 13 Modification du contrat d assurance existant 1. La conclusion ou le passage dans une catégorie supérieure sont soumis aux conditions relatives à la nouvelle conclusion d un contrat d assurance. 2. Le passage dans une catégorie d assurance inférieure est possible pour la fin d un semestre civil en respectant un délai de résiliation d un mois.

6 6 Conditions Générales d Assurance relatives aux assurances complémentaires selon la Loi sur le contrat d assurance (CGA/LCA) Art. 14 Adaptation des CGA 1. EGK est en droit d adapter les présentes CGA ainsi que les CCA de chaque assurance partiellement ou dans leur intégralité lorsque des développements médicaux onéreux ou des modifications dans le cercle des fournisseurs de prestations ou des formes de thérapie ou une modification des prestations de la LAMal le rendent nécessaire. 2. Si les Conditions Générales d Assurance ou les Conditions Complémentaires d Assurance des assurances sont adaptées durant la période d assurance, le preneur d assurance peut demander que le contrat soit prorogé selon les nouvelles conditions. Il doit, toutefois, accorder la prime nécessaire lorsqu une contre-prestation plus élevée est nécessaire pour l assurance selon les nouvelles conditions. EGK communique par écrit ces adaptations aux preneurs d assurance. Les preneurs d assurance qui ne sont pas d accord avec ces adaptations ont la possibilité de proroger les assurances antérieures pour la durée de la période d assurance aux conditions valables précédemment. Art. 15 Paiement des primes 1. Les primes sont payables d avance. Elles échoient à la date indiquée sur la facture. 2. Si le preneur d assurance ne donne pas suite à son obligation de paiement, il est sommé par écrit, avec mention des conséquences du retard, de régler son dû dans les 14 jours dès l expédition de la mise en demeure. Si la mise en demeure reste sans effet, l obligation de prestation dans les assurances complémentaires cesse une fois écoulé le délai de mise en demeure et EGK a, dès ce moment-là, la possibilité de se retirer du contrat. 3. Il n est pas possible de faire valoir un droit à des prestations pour les maladies, les accidents et leurs suites apparus durant la période de suspension de l obligation de verser des prestations, même si la prime est payée par la suite. Art. 16 Modification du tarif des primes, franchise et quote-part 1. EGK peut, pour le début de chaque année civile, fixer de nouveaux tarifs de primes, de nouvelles franchises ou quote-part sur la base du développement des coûts et du déroulement des sinistres. 2. EGK communique par écrit ces adaptations de primes, de franchises et de quote-part au preneur d assurance, y compris suite à un changement de groupe d âge. Les preneurs d assurance qui ne sont pas d accord avec la nouvelle réglementation peuvent résilier l assurance concernée ou l intégralité du contrat avec effet à la date de la modification. Si EGK ne reçoit pas de résiliation dans les 30 jours, elle considère que la nouvelle réglementation des assurances est acceptée. 3. En principe, EGK fixe les primes sur la base du domicile juridique valable, du sexe et de l âge de la personne assurée. Une adaptation des primes selon l âge effectif ou selon un autre domicile a lieu chaque fois pour le 1 er janvier de l année suivant l anniversaire ou le déménagement. Art. 17 Droit au remboursement des primes En cas de dissolution ou de fin anticipée du contrat, la prime est due uniquement pour la période allant jusqu à la fin du contrat. La résiliation du contrat en cas de sinistre par l assuré durant l année qui suit la conclusion du contrat est ici cependant exclue. Dans ce cas, le droit à la prime est conservé pour la période d assurance en cours. Art. 18 Conséquences du non-respect du devoir de déclaration 1. Si, lors de la conclusion du contrat, la personne assujettie à l obligation de déclaration a communiqué incorrectement ou dissimulé une situation de risques importante qu elle connaissait ou devait connaître et sur laquelle elle a été questionnée par écrit, l assureur est en droit de résilier le contrat par déclaration écrite. La résiliation prend effet à son arrivée chez l assuré. 2. Le droit à la résiliation s éteint quatre semaines après le moment où l assureur a connaissance du non-respect du devoir de déclaration. 3. Si le contrat est dissous par résiliation selon l alinéa 1, le devoir de prestation de l assureur est également supprimé pour les sinistres déjà survenus dont la survenance ou l ampleur subissait l influence des éléments à risques importants non communiqués ou communiqués sous forme erronée. Si le devoir de prestation a déjà été accompli, l assureur à droit au remboursement. Art. 19 Devoir de coopération et d annonce 1. Si des prestations d assurance sont demandées, tous les certificats médicaux, rapports, justificatifs et factures d établissements hospitaliers, de médecins et de personnel médical doivent être remis à EGK. Seules les factures originales sont reconnues. 2. Le preneur d assurance doit en outre se soumettre aux investigations ordonnées par EGK, en particulier aux examens médicaux raisonnables qui servent au diagnostic et à la fixation des prestations. Les mesures médicales qui représentent un danger pour la vie et la santé du preneur d assurance sont déraisonnables. EGK peut demander, à ses frais, l avis de personnes médicales et d autres experts, en particulier concernant l état de santé et l aptitude au travail du preneur d assurance.

7 7 3. L admission dans une division pour maladies aiguës d un établissement hospitalier ou dans une clinique psychiatrique doit être annoncée immédiatement à EGK mais au plus tard après cinq jours. En cas de séjour hospitalier prévisible et prévu, une annonce doit parvenir préalablement à EGK, à qui une demande de garantie de prise en charge des coûts doit être demandée. Des conditions de prise en charge complémentaires se fondent sur les dispositions de chaque assurance. 4. L assuré s engage à entreprendre tout ce qui est en son pouvoir dans la limite du raisonnable pour réduire le dommage et notamment à suivre les prescriptions du médecin. 5. Si le preneur d assurance ou l ayant droit viole les devoirs de coopération et d annonce par sa faute et, de ce fait, influence l étendue ou la constatation des suites de la maladie ou de l accident, EGK peut réduire ou refuser ses prestations en proportion, à moins que le preneur d assurance ou l ayant droit puisse prouver que le comportement contraire au contrat n a exercé aucune influence sur les conséquences et les constatations de la maladie ou de l accident. Art. 20 Obligation de paiement La personne assurée est en principe débitrice des honoraires vis-à-vis des fournisseurs de prestations. Elle accepte cependant les contrats passés entre EGK et les fournisseurs de prestations qui, en dérogation, prévoient le paiement direct aux fournisseurs de prestations. Art. 21 Accords sur les honoraires Les accords sur les honoraires passés entre les organismes de facturation et les personnes assurées ne lient pas EGK. Il n y a de prétention aux prestations que dans le cadre du tarif reconnu par EGK pour le fournisseur de prestations concerné. 2.1 les fractures; 2.2 les déboîtements d articulation; 2.3 les déchirures de ménisque; 2.4 les déchirures musculaires; 2.5 les froissements musculaires; 2.6 les déchirures de tendons; 2.7 les lésions de ligaments; 2.8 les lésions du tympan. 3. Les lésions corporelles au sens de l alinéa 2 mentionné ci-dessus ne représentent pas un dommage occasionné par un accident aux objets qui ont été implantés en raison d une maladie et qui remplacent une partie ou une fonction du corps. Pour ce qui est de la définition de l accident, EGK se réfère à la pratique LAA, compte tenu de la jurisprudence en vigueur. 4. Par maladie, on entend toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou qui provoque une incapacité de travail. 5. La grossesse et l accouchement ainsi que les complications de grossesse sont assimilées à la maladie pour autant que, lors de la naissance, la mère ait été assurée pour la maladie auprès d EGK durant au moins 270 jours et que la couverture d assurance n exclut pas, par une réserve, les prestations de maternité. Art. 23 Exclusions de prestations 1. Il n existe pas de couverture d assurance pour: Art. 22 Définition de la maladie, de l accident et de la maternité 1.1 les maladies et les accidents qui ont fait l objet d une réserve lors de la conclusion du contrat; 1. Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou provoque un décès. 2. Les lésions corporelles suivantes sont assimilées à un accident même si elles ne sont pas causées par une maladie ou une dégénérescence ou par un facteur extérieur de caractère extraordinaire: 1.2 les maladies, les accidents et leurs suites après l expiration de l assurance, et ce même si des prestations ont été accordées au cours de la durée d assurance; 1.3 les traitements et les opérations esthétiques; 1.4 les traitements des troubles de la fertilité; 1.5 les coûts d un traitement inefficace, inadéquat ou non-économique au sens de la loi sur l assurance-maladie;

8 8 Conditions Générales d Assurance relatives aux assurances complémentaires selon la Loi sur le contrat d assurance (CGA/LCA) 1.6 les traitements dentaires, pour autant qu une couverture ne soit pas expressément prévue par l une des assurances; 1.7 les maladies et accidents résultant de la consommation abusive d alcool, de médicaments, de drogues et de substances chimiques, si les assurés les consomment intentionnellement ou en commettant une faute grave et qui, de ce fait, ont provoqué l origine essentielle de la maladie ou de l accident; 1.8 l automutilation, le suicide ainsi que leurs tentatives. 2. Toutes les prestations d assurance sont refusées en cas de maladie ou d accident en relation avec les événements suivants: 2.1 service militaire à l étranger; 2.2 participation à des événements de guerre, actes de terrorisme et à une association de malfaiteurs; 2.3 participation à des rixes et bagarres, sauf si l assuré a été blessé par les protagonistes alors qu il n était pas en cause ou qu il portait secours à une personne sans défense; 2.4 dangers auxquels l assuré s expose en provoquant gravement autrui; 2.5 participation à des troubles; 2.6 effets de rayons ionisants et lésions résultant de l énergie atomique; 2.7 catastrophes naturelles telles que tremblements de terre, ruptures de barrages et chutes de météorites. 3. En cas de participation à des actes téméraires, les prestations d assurances peuvent être réduites en conséquence et refusées dans des cas particulièrement graves. Sont considérés comme actes téméraires les actes à l occasion desquels l assuré s expose à un danger particulièrement grand, sans prendre ni pouvoir prendre les mesures qui ramènent le risque à un niveau raisonnable. Les actions de sauvetage de personnes sont assurées même si, dans l absolu, elles devraient être considérées comme des actes téméraires. EGK se réfère à la pratique LAA concernant la définition des actes téméraires compte tenu de la jurisprudence en vigueur. 4. En fonction des CCA de chaque assurance, d autres prestations peuvent être exclues. Art. 24 Réserves 1. EGK peut exclure de l assurance, par une clause de réserve, les maladies ou les suites d accident existant au début de l assurance ou qui existaient antérieurement et qui, selon l expérience, sont sujettes à rechute. 2. EGK détermine la durée de la réserve et définit la réserve. 3. Avant l échéance de la réserve, l assuré peut fournir la preuve, à ses frais, qu une réserve existante n est plus justifiée étant donné qu elle ne représente plus un risque et demander sa suppression. Art. 25 Coïncidence de maladies, infirmités et accidents Si des maladies, des infirmités ainsi que des accidents survenus indépendamment de l événement assuré ont augmenté les conséquences de l événement assuré, les prestations d EGK seront réduites selon un jugement compétent dans une mesure correspondant à la part du facteur étranger. Art. 26 Surindemnisation et prestations de tiers 1. L assuré ne peut pas réaliser de gain sur la base de prestations d EGK ni en coïncidence avec des prestations de tiers. Lors du calcul de la surindemnisation, les prestations de même nature et poursuivant le même but auxquelles l ayant droit peut prétendre en raison du sinistre seront prises en considération. Toutefois, les prestations seront accordées en complément de celles des assureurs sociaux. Ce sont les règles de coordinations légales qui sont valables dans les relations avec les assureurs privés. En cas de double assurance au sens de l article 53 LCA, EGK assume la responsabilité dans la mesure du rapport entre sa somme d assurance et le montant total des sommes d assurance. 2. Les indemnités de tous les assureurs réunis ne peuvent pas dépasser les coûts effectifs. 3. Si un autre assureur réduit ou refuse ses prestations, la perte due à la réduction de l autre assureur ne sera pas remplacée. 4. Aucune obligation de prestation n existe si l assuré a, sans le consentement de l assureur, convenu avec un tiers tenu à prestation, au renoncement partiel ou total des prestations d assurance ou de dédommagement ou à une indemnisation sous forme de capital.

9 9 Art. 27 Compensation et remboursement 1. EGK peut compenser des prestations échues avec des créances contre les preneurs d assurance. 2. Les personnes assurées ainsi que les preneurs d assurance n ont aucun droit de compensation à l encontre d EGK. 3. Les prestations versées à tort par EGK doivent être remboursées par l assuré sur demande écrite d EGK. EGK possède un droit de compensation à ce sujet. Art. 28 Interdiction de cession et de mise en gage Les créances vis-à-vis d EGK ne peuvent être ni cédées, ni mises en gage par l assuré ni par le preneur d assurance. Art. 29 Prescription Les créances issues du contrat d assurance sont prescrites deux ans après la survenance du fait qui a fondé le devoir de prestation (art. 46 LCA). Art. 30 For juridique et lieu pour procéder aux communications 1. Pour toutes les actions en justice contre EGK relatives au présent contrat d assurance, sont compétents, au choix, soit les tribunaux du domicile suisse de la personne assurée, soit ceux du siège principal d EGK à Laufon. 2. Les communications émanant des assurés ou des preneurs d assurance doivent être adressées soit à l agence compétente d EGK ou au siège principal d EGK.

10 Conditions 10 Complémentaires d Assurance EGK-SUN selon la Loi sur le contrat d assurance (CCA/LCA) Édition du Table des matières Art. 1 Base juridique Art. 2 Possibilités d assurance Art. 3 Rabais de primes familiales Art. 4 Quotes-parts Art. 5 Admission prénatale Art. 6 Étendue des prestations Art. 7 Traitement hospitalier Art. 8 Traitement dans un hôpital pour soins aigus Art. 9 Frais de transport Art. 10 Cures balnéaires et de convalescence Art. 11 Séjours dans des hôpitaux psychiatriques Art. 12 Soins à domicile, aide familiale Art. 13 Étranger Art. 14 Exclusions des prestations Art. 15 Honoraires non conventionnels/limites maximales pour le logement, la pension et les soins généraux Art. 16 Prestations élargies et spéciales Art. 17 Suspension

11 11 Art. 1 Base juridique 1. Les CGA/LCA ainsi que la Loi fédérale sur le contrat d assurance font foi pour autant que les présentes Conditions Complémentaires d Assurance (CCA) ne contiennent pas de dispositions divergentes. 2. Conformément aux présentes Conditions Complémentaires d'assurance, toute personne n ayant pas encore 60 ans révolus peut présenter une demande de conclusion d une assurance complémentaire. Art. 2 Possibilités d assurance Les possibilités d assurance sont les suivantes: 1. EGK-SUN complémentaire (SUN 5) Prise en charge exclusivement des coûts des prestations élargies et spéciales selon article EGK-SUN 3 (SUN 3) (y compris prestations SUN 5) Service commun d un hôpital public ou privé pour soins aigus en Suisse (chambre à plusieurs lits) qui figure sur une liste cantonale des hôpitaux (si seuls des services communs sont mentionnés sur la liste, la couverture ne concerne que ces services). En outre, sont couverts les services communs des hôpitaux possédant des installations pour la médecine complémentaire qui figurent sur la liste séparée. 3. EGK-SUN 2 (SUN 2) (y compris prestations SUN 5) Service semi-privé d un hôpital public ou privé pour soins aigus en Suisse (chambre à deux lits). 4. EGK-SUN 1 (SUN 1) (y compris prestations SUN 5) Service privé d un hôpital public ou privé pour soins aigus en Suisse (chambre à un lit). 5. EGK-SUN 9 (SUN 9) (y compris prestations SUN 5) Service privé d un hôpital public ou privé pour soins aigus dans le monde entier (chambre à un lit). 6. EGK-SUN Flex (SUN 4) (y compris prestations SUN 5) Avant une hospitalisation, l assuré peut choisir librement dans quel service il désire être soigné, en observant, toutefois, les prescriptions suivantes: dans le cas d un séjour dans un service commun d un hôpital pour maladies aiguës: prestations selon SUN 3, sans quote-part; dans le cas d un séjour dans un service semi-privé d un hôpital pour maladies aiguës: prestations selon SUN 2, sous déduction pour chaque cas d une quote-part de 15 % des prestations SUN, à concurrence toutefois de CHF par année civile; dans le cas d un séjour dans un service privé d un hôpital pour maladies aiguës: prestations selon SUN 1, sous déduction pour chaque cas d une quote-part de 25 % des prestations SUN, à concurrence toutefois de CHF par année civile. Art. 3 Rabais de primes familiales 1. Lors d un recouvrement commun des primes pour tous les assurés vivant dans un même foyer, un rabais familial de 10 % est accordé à tous les assurés en question. Ce rabais familial ne s applique pas pour le produit EGK-SUN La condition en est qu au moins un des deux parents et un enfant soient assurés. 3. Le rabais est accordé jusqu à la fin de l année civile durant laquelle le plus jeune des enfants atteint l âge de 25 ans révolus. 4. Les enfants assurés avec au moins un de leurs parents sont exemptés de la prime de SUN 3. L exemption de la prime pour les enfants a lieu dans le cadre d un tarif spécifique qui s applique aux parents qui ont conclu une assurance prévoyant l exemption du service des primes pour leurs enfants. La conclusion de ce genre d assurance n a été possible que jusqu au 31 décembre 2002 et elle est maintenue dans le sens d une garantie des droits acquis. 5. Sont considérés comme enfants, au sens du chiffre 4, les assurés jusqu à l âge de 18 ans révolus. Art. 4 Quotes-parts 1. Dans les branches d assurance SUN 2, SUN 1 et SUN 9, l assuré peut convenir d une quote-part de CHF 1000., CHF ou CHF par année civile. 1.1 La quote-part sera déduite des frais qui doivent être pris en charge par cette catégorie d assurance et qui ne sont pas couverts par l assurance obligatoire des soins. Font toutefois exception à cette règle les prestations mentionnées à l article Dans la branche d assurance SUN 3, l assuré peut convenir d une franchise par année civile. 2.1 Cette quote-part s applique à toutes les prestations mentionnées à l article 16 des présentes CCA, à l exception du libre choix du médecin selon l article 16, alinéa 1.1.

12 12 Conditions Complémentaires d Assurance EGK-SUN selon la Loi sur le contrat d assurance (CCA/LCA) 2.2 La quote-part de la branche d assurance SUN 3 fait partie intégrante du tarif de primes et peut, dans le cadre d une modification tarifaire d EGK, être adaptée à l inflation déterminante pour l assurance-maladie. Une augmentation des montants des quote-parts correspond à une augmentation des primes. 3. Une augmentation du montant de la quote-part par le preneur d assurance est possible pour le début d une année civile moyennent un préavis d un mois. 4. Une réduction de la quote-part n est possible que jusqu à l âge de 60 ans; un rapport médical inhérent à l état de santé est en outre requis à l attention de l assureur. La réduction de la quote-part n est possible que pour le début d une année civile et est subordonnée aux dispositions des CGA/LCA relatives à l augmentation d assurance. Art. 5 Admission prénatale Dans le cas de la conclusion d un contrat prénatal, l enfant sera admis sans réserve dans SUN 3. La conclusion d une assurance prénatale est exclue pour toutes les autres variantes d EGK-SUN. Art. 6 Étendue des prestations En complément de l assurance obligatoire des soins, l assurance EGK-SUN accorde les prestations suivantes: 1. EGK-SUN 3 (SUN 3) (y compris prestations SUN 5) Frais de traitement et de séjour non couverts par l assurance obligatoire des soins en cas de séjour stationnaire dans tous les hôpitaux de Suisse pour patients aigus et mentionnés sur la liste cantonale des hôpitaux (au cas où n y figurent que des services particuliers, la couverture ne concerne que les services en question). En outre, sont couverts les frais relatifs aux services communs des hôpitaux selon l article 2, chiffre EGK-SUN 2 et 1 (SUN 2, SUN 1) (y compris prestations SUN 5) Frais de traitement et de séjour non couverts par l assurance obligatoire des soins en cas de séjour stationnaire dans les services respectifs de tous les hôpitaux de Suisse pour patients aigus. 3. EGK-SUN 9 (SUN 9) (y compris prestations SUN 5) 3.2 EGK-SUN 9 prend exclusivement en charge, en cas de maladie aiguë, l ensemble des frais supplémentaires résultant d un traitement médical ambulatoire nécessaire dans le monde entier, pour autant que lesdits frais ne représentent pas une prestation légale de l assurance obligatoire des soins selon la LAMal. 4. EGK-SUN Complémentaire (SUN 5) Cette catégorie d assurance prend exclusivement en charge les frais des prestations élargies et spéciales selon l article Accouchement dans une maternité Prise en charge des frais de traitement et de séjour préalablement garantis par EGK. 6. Accidents 6.1 Moyennant un supplément de prime, l assureur accorde, en cas d accident, les mêmes prestations qu en cas de maladie. 6.2 Sont également pris en charge les frais du premier achat de prothèses, lunettes, lentilles de contact, appareils acoustiques et accessoires orthopédiques si ceux-ci sont en relation directe avec un accident assuré. De plus, l assureur prend en charge les frais résultant de la location de mobilier thérapeutique durant 6 mois à compter de la date de l accident, à concurrence de CHF Si les accessoires susmentionnés sont endommagés ou détruits à la suite d un accident assuré qui nécessitait un traitement médical, l assureur prend en charge les frais de réparation ou même les frais de remplacement. Art. 7 Traitement hospitalier Est considéré comme traitement hospitalier le traitement médical aigu dans un hôpital qui, après appréciation médicale générale, nécessite un séjour stationnaire d au minimum 24 heures. Art. 8 Traitement dans un hôpital pour soins aigus 1. EGK-SUN prend en charge, dans le cadre des règles de coordination selon l article 26 CGA/LCA, les frais pour l examen et le traitement effectués par des médecins, les médicaments donnés ou prescrits, les analyses de laboratoire et les traitements effectués par du personnel paramédical. En outre, EGK-SUN rembourse les frais inhérents au logement, à la pension et aux soins de base. 3.1 Frais de traitement et de séjour non couverts par l assurance obligatoire des soins en cas de séjour stationnaire dans tous les hôpitaux du monde entier pour patients aigus.

13 13 2. L indemnisation de l assureur est déterminée en fonction des taux appliqués par l hôpital pour le service correspondant à la classe d assurance choisie (service commun, semi-privé ou privé [SUN 3, SUN 2, SUN 1, SUN 9]). Si l assuré se rend dans un service plus coûteux, l assureur ne prend alors en charge que les coûts inhérents à la classe assurée. 3. En cas d accouchement, les frais pour le nourrisson en bonne santé sont pris en charge par l assurance de la mère, aussi longtemps que celui-ci séjourne à l hôpital avec la mère, à condition toutefois que le nouveau-né soit assuré dès sa naissance auprès de l assureur pour l assurance obligatoire des soins. Art. 9 Frais de transport Les frais relatifs aux transports d urgence à l hôpital le plus proche effectués par des fournisseurs de prestations médicales sont pris en charge, par année, dans les limites suivantes: EGK-SUN 3 CHF au max. EGK-SUN 2 CHF au max. EGK-SUN 1 CHF au max. EGK-SUN Flex CHF au max. EGK-SUN 9 CHF au max. Les frais de transport dans des cliniques psychiatriques ainsi que les frais de recherche et de sauvetage ne sont pas pris en charge. Ne sont pas touchées par cette exclusion de prestations les personnes qui étaient assurées auprès d EGK avant le 1 er janvier 1997 dans le cadre d EGK-SUN et qui continuent d être assurées de façon ininterrompue auprès d EGK selon la Loi fédérale sur le contrat d assurance. Art. 10 Cures balnéaires et de convalescence Une ordonnance médicale doit être adressée à EGK 14 jours au plus tard avant le début de la cure. La garantie de prise en charge des coûts n est uniquement accordée qu après une sortie d hôpital ou suite à un traitement médical réitéré d au moins trois mois. Les contributions pour prestations de soins ci-après seront accordées durant 21 jours au plus: EGK-SUN 3 CHF 30. par jour au max. EGK-SUN 2 CHF 50. par jour au max. EGK-SUN 1 CHF 70. par jour au max. EGK-SUN Flex CHF 50. par jour au max. EGK-SUN 9 CHF 100. par jour au max. Ce droit existe pour les séjours effectués dans des stations thermales et rhumatismales reconnues, cliniques thermales, cliniques de convalescence et d altitude, sanatoriums pour asthmatiques et tuberculeux. Les contributions aux cures de bains ne peuvent être accordées qu à condition que le traitement soit effectué dans un établissement de cure thermale placé sous direction médicale, qu un examen médical d entrée ait lieu, que des mesures balnéothérapeutiques et physiothérapeutiques soient exécutées et qu un contrôle final soit établi avec rapport de sortie adressé au médecin ayant ordonné la cure. Si les prescriptions ci-dessus ne sont pas respectées, il n existe alors aucun droit aux prestations. Art. 11 Séjours dans des hôpitaux psychiatriques Pour les séjours cliniques effectués dans des hôpitaux psychiatriques, divisions psychiatriques d hôpitaux et sanatoriums pour maladies nerveuses, l assureur prend en charge la totalité des frais de traitement et de pension dans la classe d hôpital assurée durant 90 jours au plus, par période de deux années à compter de la première hospitalisation, en complément des prestations de l assurance obligatoire des soins. Si la durée de séjour est supérieure à 90 jours, 50 % des frais supplémentaires certifiés par la facture du fournisseur de prestations et non couverts par l assurance obligatoire des soins sont pris en charge pendant 90 jours supplémentaires, à concurrence des montants suivants: EGK-SUN 3 CHF 30. par jour au max. EGK-SUN 2 CHF 50. par jour au max. EGK-SUN 1 CHF 70. par jour au max. EGK-SUN Flex CHF 50. par jour au max. EGK-SUN 9 CHF 100. par jour au max. À partir du 181 e jour, plus aucune prestation ne sera prise en charge. Art. 12 Soins à domicile, aide familiale 1. Lorsque, sur la base d un certificat médical, un traitement temporaire au domicile du patient est médicalement indiqué et qu une incapacité de travail est certifiée, l assureur verse les prestations suivantes pour les soins à domicile, y compris les aides familiales: EGK-SUN 3 CHF 30. par jour au max. EGK-SUN 2 CHF 50. par jour au max. EGK-SUN 1 CHF 70. par jour au max. EGK-SUN Flex CHF 50. par jour au max. EGK-SUN 9 CHF 100. par jour au max. jusqu à 21 fois par année civile. Si les soins sont donnés par un parent, les prestations ne sont allouées que dans la mesure où le parent, en raison des soins qu il doit assumer, doit cesser complètement une activité occupée jusqu alors. 2. Sur demande spéciale au préalable, l assureur contribue également à la garde des enfants effectuée par le conjoint ou d autres aides durant un séjour hospitalier de l assuré tenant le ménage, à concurrence des montants suivants:

14 14 Conditions Complémentaires d Assurance EGK-SUN selon la Loi sur le contrat d assurance (CCA/LCA) EGK-SUN 3 CHF 30. par jour au max. EGK-SUN 2 CHF 50. par jour au max. EGK-SUN 1 CHF 70. par jour au max. EGK-SUN Flex CHF 50. par jour au max. EGK-SUN 9 CHF 100. par jour au max. jusqu à 21 fois par année civile. Si les soins sont prodigués par un parent, les prestations ne sont accordées que dans la mesure où le parent doit cesser complètement une activité occupée jusqu alors en raison de la garde des enfants qu il doit assumer. 3. Aides familiales suite à un accouchement à domicile ou un accouchement ambulatoire: pour un accouchement ambulatoire ou à domicile, les prestations suivantes sont versées durant 10 jours au plus: EGK-SUN 3 CHF 60. par jour au max. EGK-SUN 2 CHF 70. par jour au max. EGK-SUN 1 CHF 80. par jour au max. EGK-SUN Flex CHF 70. par jour au max. EGK-SUN 9 CHF 100. par jour au max. Art. 13 Étranger 1. En cas de maladie aiguë à l étranger et pour autant que l avis ait été donné à temps, l assureur accorde les prestations d assurance dans la limite des frais qui seraient occasionnés par des traitements au lieu de résidence suisse du membre, jusqu au limites maximales suivantes: EGK-SUN 3 CHF par jour au max., jusqu à CHF par cas EGK-SUN 2 CHF par jour au max., jusqu à CHF par cas EGK-SUN 1 CHF par jour au max., jusqu à CHF par cas EGK-SUN Flex CHF par jour au max., jusqu à CHF par cas Dans les limites susmentionnées, tous les frais tels que les honoraires, frais de traitement, de soins, de logement et de pension sont remboursés. 2. EGK-SUN 9 En cas maladie aiguë à l étranger, l assureur octroie, de par cette assurance et dans le cadre des présentes CCA, les prestations du pays dans lequel l assuré séjourne au moment de la survenance de la maladie ou de l accident. Art. 14 Exclusions des prestations 1. Seules seront prises en charge les prestations lors d hospitalisation dans des hôpitaux pour maladies aiguës; sont exclues les prestations pour maladies chroniques, pour patients gériatriques ou en réadaptation ainsi que pour patients n ayant plus un besoin imminent de rééducation en cas de séjour dans des homes pour personnes âgées, des maisons médicalisées, des hôpitaux ou des services hospitaliers ou établissements similaires. Sont également exclus des prestations les cures de désintoxication et les traitements dentaires. 2. Si un ou plusieurs séjours dans un hôpital pour soins aigus revêtent le caractère d un traitement de maladie chronique (en règle générale, après un séjour hospitalier de 90 jours consécutifs), les prestations faisant suite à ces 90 jours ne seront plus prises en charge par cette assurance. 3. Dans le cas de transplantations d organes, cette catégorie d assurance ne prend en charge, durant le séjour hospitalier, que les prestations des frais supplémentaires résultant d une chambre à deux lits ou à un lit, pour autant qu il s agisse de transplantations prises en charge par la Fédération suisse pour tâches communes des caisses de maladie, sur la base de forfaits par cas selon l assurance obligatoire des soins. Il est à tout moment possible de se procurer une liste actualisée des transplantations en question auprès de l assureur. Art. 15 Honoraires non conventionnels/limites maximales pour le logement, la pension et les soins généraux 1. Si en cas de traitements hospitaliers ou d opérations ambulatoires, les honoraires et autres frais sont facturés à des tarifs non conventionnels ou inhabituels, l assureur peut demander une réduction correspondante à l organe ayant établi la facture. À cet effet, l assuré remet les factures impayées à l assureur, et lui remet sur demande le pouvoir nécessaire pour ester en justice. L assureur alloue ensuite ses prestations selon les montants qui lui semblent appropriés dans de tels cas. En revanche, si l assureur ne demande aucune réduction, il devra rembourser intégralement les frais certifiés à concurrence de la couverture assurée. 2. Pour la couverture des frais de logement, de pension et de soins généraux, l assureur peut fixer des limites maximales qui couvrent en général les frais dans le service hospitalier concerné, mais qui empêchent que l assurance ne soit exploitée par le choix de chambres particulièrement luxueuses ou de cliniques de luxe. L assuré est informé des montants maximums dans le cadre d un avenant à son contrat d assurance.

15 15 Art. 16 Prestations élargies et spéciales 1.1 Libre choix du médecin: frais supplémentaires résultant du libre choix du médecin dans toute la Suisse en dehors du lieu de domicile ou de travail ou de leurs environs dans le cadre des tarifs usuels et contractuels en vigueur reconnus par les caisses de maladie. 1.2 Praticien-ne de naturothérapie dans toute la Suisse: prise en charge des frais à 80 %, pour autant que le traitement soit effectué par un-e praticien-ne de naturothérapie reconnu et enregistré par EGK. 1.3 Médicaments naturels tels que médicaments phytothérapeutiques, homéopathiques et anthroposophiques: prise en charge des frais à 80 % sur la base d une ordonnance d un médecin ou d un-e praticien-ne de naturothérapie, pour autant que le traitement soit effectué par un médecin ou un-e praticien-ne de naturothérapie reconnu et enregistré par EGK et que les prestations ne reviennent pas à la charge de l assurance obligatoire des soins. 1.4 Médicaments: les médicaments prescrits par un médecin, qui ne reviennent pas à la charge de l assurance obligatoire des soins, sont pris en charge à 50 %, à concurrence de CHF 480. par année civile. En sont exceptés les produits qui, selon la Liste des produits pharmaceutiques (LPPA), reviennent à la charge des assurés ou ceux dont la prise en charge est effectuée conformément à la réglementation spéciale prévue à l alinéa Psychothérapie: auprès d un psychologue diplômé: 20 séances à CHF 60. et 20 séances subséquentes à CHF 30., par année civile, durant trois ans au plus par période de 5 ans. 1.6 Les moyens prothétiques auxiliaires et de remplacement tels que les membres artificiels, corsets, bandages herniaires, supports plantaires, ectoprothèses, déambulateurs, cannes et béquilles sont pris en charge à raison de 50 % des coûts totaux, en complément aux prestations légales obligatoires et à concurrence de CHF 500. par année civile. 1.7 Examen médical préventif (bilan de santé): un examen par année civile est pris en charge, à concurrence de CHF Examen gynécologique préventif: en complément de l assurance obligatoire des soins, prise en charge de deux examens par période de trois ans. 1.9 Préparation à l accouchement/gymnastique postnatale: ces frais sont pris en charge à 50 % Trousse pour accouchées: prise en charge des frais. Matériel médical en cas d accouchement à domicile ou ambulatoire Conseils en allaitement: en complément des prestations de l assurance obligatoire des soins, les conseils en allaitement sont pris en charge à 50 % Applications thérapeutiques naturelles par les médecins: Les applications thérapeutiques naturelles (en particulier l homéopathie, la médecine anthroposophique, la médecine chinoise, la phytothérapie ainsi que la thérapie neurale) prodiguées par des médecins titulaires d une autorisation de pratiquer cantonale sont prises en charge à raison de 80 % Acupuncture Prise en charge des frais à 80 %. 2. Thérapies reconnues par l assureur: Pour les traitements ci-après et pour chaque méthode de thérapie individuelle, le droit aux prestations s élève au maximum à 12 séances par année civile, à CHF 70. la séance et en ce qui concerne la thérapie de groupe à CHF 35. par séance, pour autant que le traitement soit effectué par un thérapeute reconnu et enregistré auprès d EGK. 2.1 Massage des points d acupuncture 2.2 Méthode Alexander ou Eutonie Gerda Alexander 2.3 Thérapie de respiration 2.4 Training autogène ou yoga 2.5 Thérapie par les mélanges de fleurs de Bach 2.6 Massage du tissu conjonctif 2.7 Thérapie biodynamique 2.8 Biorésonance 2.9 Thérapie craniosacrale 2.10 Thérapie des couleurs 2.11 Méthode Feldenkrais 2.12 Réflexologie 2.13 Eurythmie curative ou thérapie par l art 2.14 Kinésiologie 2.15 Drainage lymphatique 2.16 Massage médical 2.17 Thérapie Medau (développement organo-rythmique des fonctions motrices) 2.18 Ostéopathie ou étiopathie 2.19 Polarité 2.20 Rolfing 2.21 Shiatsu 2.22 Sophrologie 2.23 Thérapie de Tomatis 2.24 Thérapie Trager 2.25 Massage vertébral

16 16 Conditions Complémentaires d Assurance EGK-SUN selon la Loi sur le contrat d assurance (CCA/LCA) La prestation maximale pouvant être requise s élève à CHF 70. par séance, pour 36 séances au plus par année civile pour 3 différentes méthodes au maximum. Il ne peut toutefois être fait valoir que 12 séances de la même thérapie. 3. Diverses prestations et thérapies: 3.1 Applications et activités à caractère médical visant au maintien de la santé, selon le catalogue des prestations spéciales de l assureur: sous la direction de personnes qualifiées et formées, à concurrence de CHF 500. par année civile. 3.2 Contrôle géobiologique de l habitat de l assuré: à concurrence de CHF 200. par année civile. 3.3 Conseil de santé et de diététique: à concurrence de CHF 200. par année civile. 3.4 Cures: mesures thérapeutiques relevant de la médecine naturelle, dans le cadre de cures sur ordonnance médicale, celle-ci mentionnant expressément les mesures prescrites: prise en charge de CHF 500. au maximum par année civile. 3.5 Analyse des oligo-éléments dans les cheveux: prise en charge des frais à concurrence de CHF 100. par année civile. 4. Dispositions complémentaires 4.1 En cas d affiliation d une durée inférieure à une année, les prestations sont assurées au prorata temporis pour l année civile en cours. 4.2 Est déterminante la date du traitement ou la date de l achat, de la livraison ou de la réception. Art. 17 Suspension 1. La suspension de l assurance est possible, sur demande préalable écrite du preneur d assurance, en cas de séjour à l étranger de plus de 6 mois, toutefois pour une durée de 3 ans au maximum. 2. Aussi longtemps que la couverture d assurance est suspendue, l assuré n a droit à aucune prestation de la part de l assureur. En cas de congé et de retour en Suisse à la suite d un séjour à l étranger, l assurance reste suspendue. Durant la période de suspension, la prime est remplacée par la prime de suspension. À la fin du séjour à l étranger, l assurance est remise en vigueur, sur demande écrite du preneur d assurance, au plus tôt dans les 30 jours qui suivent la réception de cette proposition par l assureur, pour le 1 er du mois suivant s il n existe aucun retard dans les paiements.

17 Liste 17 hospitalière relative aux Conditions Complémentaires d Assurance EGK-SUN selon la Loi sur le contrat d assurance (CCA/LCA) Édition du Liste détaillée relative aux éléments suivants: Art. 2 Possibilités d assurance 2. EGK-SUN 3 (SUN 3) (y compris les prestations SUN 5) a a Clinique Aeskulap, Brunnen a a Clinique Ita Wegmann, Arlesheim a a Clinique Lukas, Arlesheim a a Clinique Siloah, Gümligen a a Hôpital Paracelsus, Richterswil a a Hôpital régional, Langnau, division de la médecine complémentaire

18 Catalogue 18 des prestations spéciales relatif aux Conditions Complémentaires d Assurance EGK-SUN selon la Loi sur le contrat d assurance (CCA/LCA) Édition du Liste détaillée relative aux éléments suivants: Art. 16 Prestations élargies et spéciales 3.1 Applications et activités à caractère médical visant au maintien de la santé, jusqu à CHF 500. au maximum par année civile. 1. Thérapies Thérapies reconnues par EGK, selon l article 16, chiffre 2, auprès de thérapeutes non-reconnus ou thérapies n étant pas expressément reconnues par EGK, par exemple: Liste positive aaatlaslogie, peinture expressive aagymnastique de Bechterew, travail corporel biodynamique aabioénergétique aadeep Training aathérapie d équilibration énergétique aatraitement spirituel aathérapie d équitation pédagogique aaéquitation thérapeutique aathérapie de système pluridisciplinaire aaji Shin Do aatraitement magnétique médical, magnétopathie aathérapie par la peinture aadéveloppement organique des fonctions motrices aaastrologie psychologique, psychosynthèse aaqi Gong aarebalancing, thérapie de réincarnation, reiki aagymnastique pour rhumatisants aathérapie par la parole aatai Chi aavitalogie, conseils en thérapie de substances vitales Liste négative aaséances de gymnastique aaséances de danse aagymnastique de fitness aasport pour seniors aaséances de rythmique aaaérobic aacallanetic aasauna, bain de vapeur, piscine couverte aatheraplex-training ÆÆ 12 séances à CHF 20., par année civile. Cette prestation est accordée pour un maximum de 24 séances par année civile; elle ne sera toutefois valable que pour 12 séances relevant du même type de thérapie. Dans des cas exceptionnels, si le taux de facturation se situe en dessous de CHF 20. par séance, cette prestation peut également être accordée pour plus de 12 séances (CHF 240. au maximum). 2. Cours Cours à caractère de prévention de la santé CHF 100. par année civile (et non par cours) Liste positive aayoga aatraining autogène aaécoles du mouvement, du dos, de maintien aacuisine saine aaalimentation intégrale aaauto-guérison aaprévention de l ostéoporose aastretching Liste négative aacours de sport 3. Divers aacentre de fitness (entraînement de toute la musculation) ainsi que la gymnastique spécifique de maintien et gymnastique du dos ÆÆ Dans le cas de 36 séances d entraînement prouvées et confirmées par le centre, CHF 360. par année civile. aamédicaments sans ordonnance médicale tels que médicaments homéopathiques, anthroposophiques et phytothérapeutiques ÆÆ Jusqu à CHF 100. au maximum par année civile aaexamens de laboratoire (de médecine complémentaire) ÆÆ Jusqu à CHF 500. au maximum par année civile aavaccins (non obligatoirement à charge) ÆÆ Jusqu à CHF 200. au maximum par année civile aatest d électroacupuncture selon Voll ÆÆ 50 %, et CHF 500. au maximum par année civile aathérapie neurale selon Huneke ÆÆ Jusqu à CHF 500. au maximum par année civile aathérapies Kneipp ÆÆ Jusqu à CHF 500. au maximum par année civile aamélanges de fleurs de Bach ÆÆ Jusqu à CHF 50. au maximum par année civile aairrigation colonique ÆÆ Jusqu à CHF 400. au maximum par année civile Tous les thérapies, cours et examens mentionnés aux chiffres 1 à 3 sont limités, dans l octroi, à un montant total de CHF 500. par année civile.

19 Conditions 19 Générales de l Assurance EGK-Assistance conformément à la Loi sur le contrat d assurance (CGA/LCA) Édition du Table des matières Art. 1 Conditions générales Art. 2 La Centrale d'assistance d'egk-caisse de Santé Art. 3 Domaines d application Art. 4 Prestations d assistance Art. 5 Voyage de visite Art. 6 Prestations de service d EGK-Assistance Art. 7 Remboursement de frais de voyage Art. 8 Obligations en cas de sinistre Art. 9 Quelles sont les conséquences d une violation des obligations de renseignement et de comportement? Art. 10 Quand n y a-t-il pas de droit à une prestation? Art. 11 Prescription Art. 12 Définitions Art. 13 Quelles prestations sont versées en cas d assurance multiple? Art. 14 Validité en cas de doute Art. 15 Droit applicable Art. 16 Tribunal compétent Art. 17 Adresse de correspondance

20 20 Conditions Générales d Assurance EGK-Assistance conformément à la Loi sur le contrat d assurance (CGA/LCA) 1. Conditions générales 1.1 ELVIA, dont le siège se situe à Hertistrasse 2, 8304 Wallisellen, assure les prestations énoncées dans les dispositions d EGK-Assistance ci-dessous énumérées. ELVIA fournit ces prestations comme assurance qui intervient en aval des assurances sociales légales (assurancemaladie, assurance-accidents, etc.) et d éventuelles assurances complémentaires qui ne couvrent pas intégralement ces prestations. 1.2 Sont assurés les événements qui surviennent au cours de la période de validité de l assurance. Les événements qui se présentent après l expiration du contrat ne sont pas couverts par l assurance. 1.3 En l absence d indications particulières dans les dispositions ci-après, les prestations sont assurées sans limite de montant. 2. La Centrale d'assistance d'egk-caisse de Santé 2.1 En cas d urgences médicales ou d événements inattendus, l ayant droit peut demander de l aide par le biais de la Centrale d'egk-assistance, qui fonctionne tout au long de l année 24 heures sur 24, dans le cadre des dispositions suivantes. 2.2 Afin de pouvoir prétendre aux prestations de l assistance, il est impératif de signaler immédiatement la survenue d un événement ou d une maladie à la Centrale d'egk-assistance: Téléphone: Fax: Sur la base d un appel, EGK-Assistance prend toutes les mesures nécessaires, notamment les contacts requis, avec les médecins d EGK-Assistance, avec le médecin traitant sur place et, si nécessaire, avec le médecin de famille de la personne assurée, afin de procéder aux interventions appropriées. L appréciation médicale du type et de la gravité de l affection est réservée exclusivement aux médecins responsables d EGK-Assistance. Ceux-ci décident de l exécution des mesures d assistance médicale appropriées. 3. Domaines d application 3.1 Validité territoriale et temporelle A. L assurance est valable à partir du pendant la durée d assurance convenue dans la police d assurance dans le monde entier, les sinistres survenant en Suisse étant seulement couverts en dehors du domicile permanent de la personne assurée. En Suisse, l assurance n est pas valable pour les sinistres survenant pendant l exercice d une activité professionnelle, pendant des trajets de service ou lors de trajets pour se rendre au travail (aller/ retour). B. La durée est toujours fixée à respectivement une année civile; en conséquence, elle arrive systématiquement à expiration le 31 décembre de l année en cours. La prolongation de cette assurance est explicitement indiquée par une nouvelle police d assurance. La suppression de cette assurance est communiquée dans tous les cas aux assurés concernés par un courrier séparé. 3.2 Personnes assurées Sont considérées comme personnes assurées les personnes mentionnées sur la police d assurance au bénéfice d un des produits d assurance suivants: EGK-SUN 3 avec franchise EGK-SUN 2, EGK-SUN 4 (Flex), EGK-SUN 1ou EGK-SUN 9 EGK-SUN-BASIC A1, A2, A3 ou A4 (Flex) EGK-SUN-BASIC M1, M2, M3 ou M4 (Flex) EGK-SUN-BASIC S1, S2, S3 ou S4 (Flex) 4. Prestations d assistance 4.1 Transfert dans l hôpital approprié le plus proche Si la personne assurée tombe gravement malade ou est grièvement blessée pendant le voyage, ou en cas d aggravation inattendue d une affection chronique attestée médicalement, EGK-Assistance organise et paie, sur la base d un appel téléphonique et d un constat médical correspondant, le transfert dans l hôpital le plus proche approprié pour le traitement. Les frais de traitements ambulatoires ou stationnaires ne sont pas assurés par EGK-Assistance. 4.2 Rapatriement dans un hôpital au lieu de domicile avec accompagnement médical Si cela est nécessaire du point de vue médical, EGK-Assistance organise et paie, aux mêmes conditions que sous chiffre 4.1, un rapatriement avec accompagnement médical dans un hôpital approprié pour le traitement au domicile de la personne assurée. Les médecins d EGK-Assistance décident, sur la base du constat médical, du type de transport. 4.3 Rapatriement au lieu de domicile sans accompagnement médical Fondée sur un constat médical correspondant et en présence des conditions selon le chiffre 4.1, EGK-Assistance organise et paie le rapatriement sans accompagnement médical au domicile de la personne assurée. Les médecins d EGK-Assistance décident, sur la base du constat médical, du type de transport. 4.4 Rapatriement en cas de décès Si une personne assurée décède, EGK-Assistance assume les frais de crémation en dehors du pays de domicile ou les frais supplémentaires dans le cadre du respect de l accord international sur le transport des corps (consignes minimales telles que cercueil en zinc ou revêtement) ainsi que le rapatriement du cercueil ou de l urne au dernier domicile de la personne assurée. L élimination du cercueil en zinc est également couverte.